Додаток 3 до п 7 Правил медичної сертифікації авіаційного персоналу, крім членів льотного екіпажу заявка на отримання медичного сертифіката авіації icon

Додаток 3 до п 7 Правил медичної сертифікації авіаційного персоналу, крім членів льотного екіпажу заявка на отримання медичного сертифіката авіації




Скачати 121.75 Kb.
НазваДодаток 3 до п 7 Правил медичної сертифікації авіаційного персоналу, крім членів льотного екіпажу заявка на отримання медичного сертифіката авіації
Дата30.07.2012
Розмір121.75 Kb.
ТипДокументи




ДОДАТОК 3

до п.5.7 Правил медичної сертифікації

авіаційного персоналу, крім членів льотного екіпажу

ЗАЯВКА НА ОТРИМАННЯ МЕДИЧНОГО СЕРТИФІКАТА АВІАЦІЇ

Заповніть цю сторінку повністю великими друкованими літерами – За вказівками звертайтеся до інструкції

МЕДИЧНА ІНФОРМАЦІЯ КОНФІДЕНЦІЙНА

(1) Країна:

(2) Клас мед. сертифіката, на який подається заявка

перший другий інший

(3) Прізвище:

(4) Попереднє прізвище(а):

(12) Заявка початкова

поновлення/перевизнання

(5) Ім‘я, по-батькові:

(6) Дата народження:

(7) Стать

Чол.

Жін.

(13) Номер посилання:

(8) Місце і країна народження:


(9) Національність:

(14) Тип ліцензії для отримання:

(10) Адреса постійного проживання:


Країна:

Тел.:

(11) Поштова адреса (якщо відмінна):


Країна:

Тел.:

(15) Рід занять (основний):


(16) Роботодавець:


(17) Останній мед. огляд

Дата:

Місце:

(18) Авіаційна ліцензія(ї), якою володієте (тип): Номер: Країна видання:



(19) Умови/обмеження/зміни

ліцензії/мед. сертифіката Ні

Так Вкажіть:

(20) Чи було вам коли-небудь відмовлено у виданні мед. сертифіката авіації, припинено дію ліцензії або анульовано адміністрацією?

Ні Так Дата: Країна:

Деталізуйте:


(21) Загальний льотний час (год.):

(22) Льотний час з останнього мед. огляду (год):

(23) Літак, на якому працюєте в даний час:

(24) Чи траплялися катастрофи або аварії після останнього мед. огляду?

Ні Так Дата: Місце:

Деталізуйте:


(25) Тип польотів:


(26) Нинішня льотна робота

Однопілотна Багатопілотна

(27) Алкоголь – вкажіть тижневий прийом в одиницях:


(28) Чи приймаєте зараз ліки?

Ні Так Вкажіть препарат, дозу, дату початку і причину прийому:

(29) Ви палите? Ніколи Ні Дата припинення:

Так Вкажіть тип і кількість:

^ Загальна медична інформація: Чи ви маєте (коли-небудь мали) щось з наступного? Відмітьте ТАК або НІ в кожному запитанні. Деталізуйте позитивні відповіді в розділі приміток.

Так Ні Так Ні Так Ні ^ Лише для жінок Так Ні

101 Хвороби очей/операції на очах







112 Розлади мови, хвороби носа, горла







123 Малярія, інші тропічні хвороби







150 Гінекологічні захворювання, порушення менструального циклу







102 Чи носили ви окуляри/контактні лінзи







113 Травма голови або струс мозку







124 Позитивна ВІЛ-проба







114 Часті або сильні головні болі







125 Венеричні захворювання







151 Ви вагітні?







103 Чи змінювалося лікарське призначення окулярів/конт. лінз після останнього мед. огляду







115 Запаморочення/втрата свідомості







126 Лікування в лікарні







^ Сімейна інформація:

116 Втрата свідомості з будь-якої причини







127 Будь-які інші захворювання або травми







104 Сінна лихоманка, інша алергія







117 Неврологічні розлади; інсульт, епілепсія, конвульсії, параліч тощо







128 Відвідання лікаря після останнього мед. огляду







170 Серцеві захворювання







105 Астма, хвороби легень







171 Високий кров‘яний тиск







106 Хвороби серця, судин







118 Психологічні/психіатричні розлади







129 Відмова у страхуванні життя







172 Високий рівень холестерину







107 Високий/низький кров‘яний тиск







130 Відмова у виданні льотної ліцензії







173 Епілепсія







108 Камені в нирках або кров у сечі







119 Зловживання алкогольними напоями/наркотичними речовинами
















174 Психічні захворювання







109 Діабет, гормональні порушення







120 Спроба самовбивства







175 Діабет







110 Розлади роботи шлунку, печінки, кишечника







121 Укачування, яке потребує медикаментозного лікування







132 Медичне комісування з або до військової служби







176 Сухоти

177 Алергія/астма/екзема







111 Глухота, хвороби вух







122 Анемія/серповидно-клітинна анемія/інші захворювання крові







133 Призначення пенсії або коипенсації за травму або хворобу







178 Спадкові захворювання
















179 Глаукома










(30) Примітки: зазначте, якщо вказувалося раніше і з того часу не відбулося змін.






(31) Свідчення: Я цим свідчу, що уважно вказав вище наведені дані і на мою думку вони повні і правильні і що я не приховав відповідної інформації і не дав спеціально неправдивих даних. Я розумію, що якщо я надав неправдиві дані в зв‘язку з цією заявкою або приховав необхідну медичну інформацію, то адміністрація може відмовити у виданні мені медичного сертифікату або припинити дію будь-якого виданого сертифіката, не вдаючись до наступних дій, передбачених державним законодавством. ЗГОДА ВИГОЛОШЕННЯ МЕДИЧНОЇ ІНФОРМАЦІЇ: Я дозволяю всю інформацію, яка міститься в цьому бланку, а також будь-які або всі додатки, передати до Аеромедичної секції та, при необхідності, до Аеромедичної секції іншої країни; я визнаю, що ці документи або дані, які зберігаються в електронному вигляді, використовуватимуться для проведення медичної оцінки, стануть і залишатимуться власністю адміністрації за умови, що я або мій лікар зможемо мати доступ до них згідно з державним законодавством. Медична конфіденційність дотримуватиметься постійно.


Дата Підпис заявника Підпис АМЕ (свідка)

^ ІНСТРУКЦІЯ ДЛЯ ЗАПОВНЕННЯ БЛАНКА ЗАЯВКИ НА ОТРИМАННЯ

СЕРТИФІКАТА АВІАЦІЙНОЇ МЕДИЦИНИ

Бланк заявки, всі додані бланки звітів та звіти потребуються згідно з інструкціями ІКАО і будуть передані адміністрації (відділу авіаційної медицини). Медична конфіденційність дотримуватиметься постійно.

^ Заявник повинен особисто повністю заповнити всі пункти бланка заявки. Записи повинні виконуватися великими друкованими літерами кульковою ручкою і бути розбірливими. Докладіть зусиль, щоб зробити чіткі (розбірливі) копії. Якщо потрібно більше місця для відповідей на запитання, додайте чистий аркуш паперу, на якому повинна бути інформація, ваш підпис і дата підписання. Наступні пронумеровані інструкції відповідають пронумерованим запитанням бланка заявки.


ПРИМІТКА: Неповне заповнення бланка заявки і нерозбірливість записів означає те, що заявка не буде прийнятою. Подання неправдивої інформації або приховування відповідної інформації при заповненні бланка заявки може призвести до кримінальної відповідальності, анулювання цієї заявки і/або припинення дії будь-якого виданого медичного сертифікату.

1. Країна-член ОАВ, до якої подається заявка:

Вкажіть назву країни, до якої повинна бути надісланою ця заявка

^ 17. Останнє подання заявки:

Вкажіть дату (день, місяць, рік) і місце (місто, країну); початківці вказують “НЕ БУЛО”

2. Клас медичного сертифікату:

Відмітьте відповідне місце

Клас 1: професійний пілот

Клас 2: приватний пілот

Інші: всі інші застосування, напр. ДС, члени екіпажу

^ 18. Авіаційна ліцензія, якою володієте:

Вкажіть типи ліцензій, якими володієте, як відповідали в пункті 14. Вкажіть номер кожної ліцензії та країну, яка її видала. Якщо не володієте жодною ліцензією, вкажіть “НЕ МАЮ”

3. Прізвище:

Вкажіть своє прізвище

19. Умови/обмеження/зміни ліцензії/медичного сертифікату:

Відмітьте відповідне місце і деталізуйте умови / обмеження/ зміни вашої ліцензії / медичного сертифікату, напр. зір, кольоровий зір, запасний пілот тощо

^ 4. Попереднє прізвище:

Якщо ваше прізвище змінилося з будь-якої причини, вкажіть попереднє прізвище

20. Відмова у виданні медичного сертифіката або його анулювання:

Відмітьте “ТАК”, якщо вам було коли-небудь відмовлено у виданні мед. сертифікату або його анульовано, навіть якщо тимчасово. Якщо “ТАК”, вкажіть дату (дд/мм/рррр) і країну, де це сталося

5. Ім‘я, по-батькові:

Вкажіть своє ім‘я і по-батькові

^ 21. Загальний льотний час (год.):

Вкажіть свій загальний льотний час

6. Дата народження:

Вкажіть у порядку: день (дд), місяць (мм), рік (рррр),

напр. 22-08-1950

^ 22. Льотний час з останнього мед. огляду:

Вкажіть свій льотний час з часу проходження останнього мед. огляду

7. Стать:

Відмітьте відповідне місце

23. Літак, на якому нині працюєте:

Вкажіть назву свого літака, напр. Boeing 737, Cessna 150 тощо

^ 8. Місце народження:

Вкажіть місто і країну свого народження

24. Катастрофи/аварії літака:

Якщо “ТАК”, вкажіть дату (дд/мм/рррр) і країну, де сталася аварія/катастрофа

9. Національність:

Вкажіть назву країни свого громадянства

25. Тип польотів:

Напр. авіалінії, чартерні, сільськогосподарські, розважальні …

^ 10. Адреса постійного проживання:

Вкажіть поштову адресу постійного проживання, а також місцевий телефонний код і номер телефону

26. Нинішня льотна робота:

Вкажіть, чи ви літаєте САМІ (соло) чи ні

11. Поштова адреса:

Якщо відмінна від постійної адреси, вкажіть повну поштову адресу з телефонним кодом і номером телефону. Якщо ні, напишіть “ТА Ж”

^ 27. Чи ви палите?

Відмітьте потрібне місце. Ті, що палять, вказують тип (цигарки, сигари, люльки) і кількість (напр. 2 сигари в день, люлька – 1 унція на тиждень)

12. Заявка:

Відмітьте потрібне місце

28. Чи приймаєте зараз ліки?

Якщо “ТАК”, вкажіть детально назву, кількість і час прийому тощо. Додайте всі непризначені лікарем препарати

^ 13. Номер посилання:

Вкажіть номер посилання, наданий вам адміністрацією національної авіації. Початківці вказують “НЕ МАЮ”

29. Алкоголь:

Вкажіть тижневе вживання алкогольних напоїв, напр. 2 літри пива

^ 14. Тип ліцензії для отримання:

Вкажіть тип ліцензії, яку ви хотіли б отримати, виходячи з наступного списку:

Ліцензія транспортного пілота Пілот, що навчається

Ліцензія комерційного пілота/оцінка роботи з приладами

Ліцензія комерційного пілота

Ліцензія приватного пілота/оцінка роботи з приладами

Приватний пілот

Фіксоване крило/крило, що обертається/обидва

Інше – вкажіть

^ Загальна медична інформація

Всі пункти під номерами 101-159 включно повинні мати відповідь “ТАК” або “НІ”. Ви ПОВИННІ відмітити “ТАК”, якщо ви коли-небудь мали захворювання, і описати це захворювання і вказати приблизну дату в пункті 30. Примітки. Всі запитання важливі з медичної точки зору, навіть якщо вони здаються недоцільними. Пункти 101-159 стосуються безпосередньо сімейної мед. інформації, а пункти 170-173 повинні заповнюватися заявниками-жінками. Якщо інформація була вказана в попередній заявці і ваш стан не змінився, вкажіть “Попередньо зазначено. Змін немає”. Однак, ви можете знову відмітити “ТАК”. Не вказуйте випадкових звичайних хвороб, таких як простуда

^ 15. Рід занять:

Вкажіть рід своїх занять (роботи)

16. Роботодавець:

Якщо ви на даний момент працюєте пілотом, вкажіть назву країни, в якій ви працюєте. Якщо ви працюєте самостійно, вкажіть “самостійно”

^ 31. Свідчення і згода на отримання і виголошення інформації:

Не ставте свій підпис і дату на цьому свідченні без вказівки АМЕ, який повинен діяти як свідок і відповідно поставити свій підпис

ЗАЯВНИК МАЄ ПРАВО ВІДМОВИТИСЯ ВІД ПРОХОДЖЕННЯ БУДЬ-ЯКИХ ТЕСТІВ І ВИМАГАТИ ЗВЕРНЕННЯ ДО АДМІНІСТРАЦІЇ (АМС).

ОДНАК, ЦЕ МОЖЕ ПРИЗВЕСТИ ДО ТИМЧАСОВОЇ ВІДМОВИ У ВИДАННІ МЕДИЧНОГО СЕРТИФІКАТА.

Директор департаменту

сертифікації авіаційного персоналу

та навчальних закладів О.І.Лісняк


Схожі:

Додаток 3 до п 7 Правил медичної сертифікації авіаційного персоналу, крім членів льотного екіпажу заявка на отримання медичного сертифіката авіації iconДодаток 7 до п 19 Правил медичної сертифікації авіаційного персоналу, крім членів льотного екіпажу Зразок бланка медичного сертифіката
Скорочений текст повний текст наведено в оав-ллс 105, підчастинахБіВ та Додатках 1-18
Додаток 3 до п 7 Правил медичної сертифікації авіаційного персоналу, крім членів льотного екіпажу заявка на отримання медичного сертифіката авіації iconНаказ №243 Зареєстровано в Міністерстві Юстиції України „ 19 квітня 2007р за №393/13660 Про затвердження Правил медичної сертифікації авіаційного персоналу, крім членів льотного екіпажу
Стратегії інтеграції України до Європейського Союзу” та наказу Державіаслужби від 27. 03. 2006 №223 „Про застосування в цивільній...
Додаток 3 до п 7 Правил медичної сертифікації авіаційного персоналу, крім членів льотного екіпажу заявка на отримання медичного сертифіката авіації iconПро затвердження Правил видачі свідоцтв члена льотного екіпажу, бортпровідника та співробітника із забезпечення польотів
Правових актів, що регулють діяльність цивільної авіації України у відповідність до законодавства Європейського Союзу та на виконання...
Додаток 3 до п 7 Правил медичної сертифікації авіаційного персоналу, крім членів льотного екіпажу заявка на отримання медичного сертифіката авіації iconРозпорядження Місце постійного розташування підрозділу
Національного авіаційного університету у галузі безпілотної авіації» прошу Вас до 28. 02. 2013 року надіслати на адресу нвцба «Віраж»...
Додаток 3 до п 7 Правил медичної сертифікації авіаційного персоналу, крім членів льотного екіпажу заявка на отримання медичного сертифіката авіації iconРозпорядження Місце постійного розташування підрозділу
Національного авіаційного університету у галузі безпілотної авіації» прошу Вас до 28. 02. 2013 року надіслати на адресу нвцба «Віраж»...
Додаток 3 до п 7 Правил медичної сертифікації авіаційного персоналу, крім членів льотного екіпажу заявка на отримання медичного сертифіката авіації iconДодаток 8 до Правил прийому до внту в 2014 році
Всеукраїнських конкурсів-захистів науково-дослідницьких робіт учнів – членів ману за секціями наукових відділень Малої академії наук...
Додаток 3 до п 7 Правил медичної сертифікації авіаційного персоналу, крім членів льотного екіпажу заявка на отримання медичного сертифіката авіації iconДисертації: Формування англомовної складової професійної компетентності майбутнього авіаційного персоналу з технічного обслуговування повітряних суден
Проведений аналіз педагогічних умов формування англомовної складової професійної компетентності майбутнього авіаційного персоналу...
Додаток 3 до п 7 Правил медичної сертифікації авіаційного персоналу, крім членів льотного екіпажу заявка на отримання медичного сертифіката авіації iconЗаявка на участь у семінарі
«Актуальні питання проведення аудиту систем управління безпечністю харчової продукції та сертифікації аудиторів з сертифікації систем...
Додаток 3 до п 7 Правил медичної сертифікації авіаційного персоналу, крім членів льотного екіпажу заявка на отримання медичного сертифіката авіації iconПроведення медичних оглядів працівників Національного авіаційного університету
Центр культури І мистецтв, науково-технічна бібліотека, видавництво, Державний музей авіації
Додаток 3 до п 7 Правил медичної сертифікації авіаційного персоналу, крім членів льотного екіпажу заявка на отримання медичного сертифіката авіації iconПерелік освітньо-кваліфікаційних рівнів та напрямів підготовки (спеціальностей), за якими оголошується прийом на навчання, ліцензовані обсяги та нормативні терміни навчання Освітньо-кваліфікаційний рівень бакалавра
Додаток 1 до Правил прийому до Промислово-економічного коледжу Національного авіаційного університету в 2013 році
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи