Методичні вказівки для лікарів-інтернів терапевтів роботи за темою icon

Методичні вказівки для лікарів-інтернів терапевтів роботи за темою




Скачати 205.38 Kb.
НазваМетодичні вказівки для лікарів-інтернів терапевтів роботи за темою
Дата27.08.2012
Розмір205.38 Kb.
ТипДокументи



Методичні вказівки для лікарів-інтернів терапевтів роботи за темою:


« ІНФЕКЦІЙНИЙ ЕНДОКАРДИТ. СУЧАСНІ ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ. ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА. ТАКТИКА ЛІКУВАННЯ.»


Донецьк 2008

Актуальність теми

В останнє десятиріччя зросла частота інфекційного ендокардиту. Складність діагностики первинного (особливо на ранніх етапах розвитку захворювання) і вторинного ендокардиту, вага перебігу і частота несприятливих результатів визначають актуальність цієї проблеми. Своєчасна діагностика й активна антибактеріальна терапія в ряді випадків дозволяють поліпшити прогноз захворювання й уникнути несприятливого результату.

Загальна мета – уміти діагностувати первинний і вторинний інфекційний ендокардит і призначити лікування.

Конкретні цілі

Вихідний рівень знань – умінь

Уміти:

1. Виділити основні синдроми інфекційного ендокардиту на підставі даних скарг, анамнезу, фізикальних методів дослідження. Поставити попередній діагноз

1. Збирати й оцінювати скарги, анамнез, робити фізикальне обстеження кардіологічних хворих (кафедра госпітальної терапії)

2. Скласти схему діагностичного пошуку, інтерпретувати результати лабораторних та інструментальних досліджень.

2. Визначати необхідний обсяг і послідовність лабораторних і інструментальних методів дослідження, інтерпретувати їхні результати(кафедра госпітальної терапії)

3. Провести диференційну діагностику за допомогою діагностичних алгоритмів і сформулювати остаточний діагноз

3. Розпізнавати синдроми в кардіології, виділяти ведучий синдром (кафедра госпітальної терапії)

4. Обґрунтувати і скласти план лікування хворого з інфекційним ендокардитом

4. Застосовувати групи лікарських засобів етіологічної, патогенетичної і симптоматичної терапії в кардіології (кафедра госпітальної терапії, фармакології)

5. Визначити міри первинної і вторинної профілактики захворювання, прогноз, провести експертизу працездатності.

5. Провести експертизу працездатності в клініці внутрішніх хвороб (кафедра госпітальної терапії).



Для того, щоб ви могли усвідомити, чи відповідає вихідний рівень ваших знань і умінь необхідному, пропонується виконати ряд завдань. Правильність рішення завдання 1 перевірте за еталонами відповідей, інші вирішите самостійно.


Завдання 1.

Хвора К., 75 років, протягом 27 років страждає на гіпертонічну хворобу, стенокардію напруги. Звернулася до лікаря зі скаргами на посилення задишки при фізичному навантаженні (підйомі на 2-3 поверх), збільшення набряклості гомілок, болю в передсерцевій ділянці, що виникають при ходьбі на 300 м, ваги в правому підребер'ї, загальну слабкість. Загальний стан середньої ваги.. Шкірні покриви бліді, акроціаноз. Відзначається набряклість гомілок і ступней. Над легенями везикулярне дихання, одиничні вологі дрібнопухирчасті хрипи в нижніх відділах легенів. Межі відносної тупості серця права – на 0,5 см вправо від краю груднини, верхня – 3 ребро, ліва – по передній пахвовій лінії. Діяльність серця ритмічна, тони приглушені, на верхівці інтервальний систолічний шум, проводиться вліво, систолічний шум іншого тембру вислуховується над аортою. АТ 170/90 мм рт. ст., ЧСС – 52 на хв. Живіт при пальпації м'який, безболісний, печінка нижче краю реберної дуги на 7 см. На ЕКГ – ознаки гіпертрофії лівого шлуночка. На ЕхоКГ – ознаки мітральної недостатності, ущільнення і фіброз стінок аорти. Виставлений діагноз: ІХС: стенокардія напруги, ФК ІІ, атеросклеротичний кардіосклероз, атеросклеротична недостатність мітрального клапану, атеросклероз аорти. Гіпертонічна хвороба ІІ ст.

1.Як змінені перкуторні межі серця у хворої?

1.1. Зміщені вправо.

1.2. Зміщені вліво.

1.3. Зміщені нагору.

1.4. Зміщені вліво і нагору.

1.5. Зміщені вправо і вліво.

2. Який синдром визначає вагу стану хворої?

2.1.Гостра лівошлуночкова недостатність

2.2. Артеріальна гіпертензія.

2.3. Застійна серцева недостатність.

2.4. Синдром недостатності мітрального клапану.

2.5. Синдром недостатності аортального клапану

3. Яка ваша тактика гіпотензивної терапії ?

3.1. Призначення -адреноблокаторів.

3.2. Призначення антагоністів кальцію групи верапамілу.

3.3. Призначення антагоністів кальцію групи ділтіазему.

3.4. Призначення інгібіторів АПФ.

3.5. Призначення тіазидових діуретиків.

Еталон відповідей: 1,2; 2,3; 3.4, 3,5.

Завдання 2.

Хвора Д., 23 років, звернулася до лікаря зі скаргами на задишку, що виникає при фізичному навантаженні, серцебиття, тупий, ниючий біль в ділянці серця, загальну слабкість, зниження працездатності. 2 роки тому після перенесеної ангіни відзначалися субфебрилітет, задишка, біль у колінних і ліктьових суглобах. Хворій виставлений попередній діагноз: Ревматизм, зворотний ревмокардит з формуванням пороку серця, Н1. На момент огляду загальний стан задовільний. Шкірні покриви звичайного кольору. Периферичних набряків немає. Над легенями везикулярне дихання. Границі відносної серцевої тупості не зміщені. Діяльність серця ритмічна, на верхівці 1 тон посилений, що ляскає; ритм перепела; мезодіастолічний шум, акцент 2 тону на легеневій артерії. АТ 130/80 мм рт. ст., ЧСС – 78/хв Живіт при пальпації м'який, безболісний, печінка біля краю реберної дуги. На ЕКГ – атріовентрикулярна блокада 1 ступеня.

1. Який синдром є у хворої?

1.1. Синдром аортального стенозу.

1.2. Синдром недостатності мітрального клапану.

1.3. Синдром недостатності аортального клапану.

1.4. Синдром мітрального стенозу.

1.5. Синдром недостатності трикуспідального клапану.

2. Що показано для уточнення діагнозу?

2.1. Проведення рентгенологічного дослідження органів грудної клітки.

2.2. Проведення ЕхоКГ.

2.3. Проведення проби Майстра.

2.4. Проведення радіоізотопної сцинтіграфії.

2.5. Проведення велоергометрії.

3.Що показано для профілактики подальшого розвитку хвороби?

3.1.Застосування НПЗП курсами ( навесні і восени ).

3.2.Застосування НПЗП протягом цілого року.

3.3.Сезонна біцилінопрофілактика ( навесні і восени ).

3.4.Біцилінопрофілактика протягом всього року.

3.5.Сезонна біцилінопрофілактика і застосування НПЗП ( навесні і восени).

Завдання 3

У хворого А.,18 р., слюсар, через 14 днів після перенесеної ангіни з'явилися загальна слабість, лихоманка до 38.0, біль, почервоніння і припухання правого, а через кілька днів - лівого колінного суглоба, через тиждень зміни у вищевказаних суглобах пройшли, однак подібні зміни з'явилися в гомілковостопних суглобах. Об-но: на шкірі бічної поверхні груди висипання рожевого кольору, кільцеподібної форми, з нерівними контурами, фарбування слабшає від периферії до центра. Гомілковостопні суглоби дефігуровані, гіпереміровані, шкіра над ними гаряча на дотик, хворобливі при пальпації, колінні суглоби зовні не змінені. Ліва границя серця по лівої СКЛ. На верхівці тони приглушені, I тон = II тонові, систоличний шум, що випливає за першим тоном, помірковано проводиться уздовж лівого краю грудини. Живіт без особливостей. У легенях подих везикулярний. Аналіз крові: Ер – 3.6 Т/л, Нв – 122 г/л, ШОЕ – 45 мм/г, Л–9,8 Г/л, е-3, п-3, с-46, л-25, м-13. На ЕКГ: Синусова тахікардія, 98 уд/хв, атріо-вентрикулярна блокада I ступеня.

1. Які зміни шкіри мають місце в хворого?

1.1. Кільцеподібна еритема

1.2. Вузлики Ослера

1.3. Вузлики Бушара.

1.4. Дискоїдна еритема

1.5. Геморагичний сип

2. Чим у даному випадку обумовлений суглобовий синдром?

2.1. Інтоксикацією

2.2. Аутоімуним запалення

2.3. Гнійним запаленням

2.4. Віковими особливостями

2.5. Запаленням м'язів і зв'язувань

3. Ваш попередній діагноз?

3.1. Ревматизм.

3.2. Хвороба Рейтера

3.3. Ревматоїдний артрит

3.4. Системний червоний вовчак

3.5. Системна склеродермія.

4. Які з приведених лабораторних аналізів необхідно провести для уточнення активності процесу?

4.1. Загальний білок крові, протеїнограма

4.2. Титр анитистрептококових антитіл

4.3. Рівні трансаміназ сироватки крові

4.4. Рівні білірубіна крові

4.5. СРБ

5. Ваша тактика ведення хворого?

5.1. Госпіталізація в ревматологічне відділення і строгий постільний режим

5.2. Амбулаторне лікування

5.3. Денний стаціонар

5.4. Санаторно-курортне лікування

5.5. У лікування не має потреби

6. Який препарат є засобом першого кроку, у лікуванні даного хворого?

6.1. Протималярійні препарати

6.2. Глюкокортикоїди

6.3. Цитостатики

6.4. Антибіотики пеніцилінового ряду

6.5. Антибіотики тетрациклінового ряду

7. Як профілактичний захід хворому показане використання:

7.1. Антибіотиків (до 1 року) тетрациклінового ряду

7.2. Біциліно-терапія

7.3. Тривалої терапії глюкокортикоїдами

7.4. Цитостатична терапія

7.5. Тривала терапія протималярійними препаратами

8. Як оцінити працездатність хворого?

8.1. Стійко втрачена

8.2. Знижена

8.3. Тимчасово втрачена

Література для самоконтролю

Інформацію, що необхідна для формування базисних знань-умінь, можна знайти в наступних матеріалах:

  1. Маслов Ю.С. Пропедевтика внутренних болезней., СПб., Специальная литература, 1998, с. 60-158.

  2. Шкляр В.С. Диагностика внутренних болезней К., Вища школа, 1972, с. 158-341.

  3. Комаров Ф.И. и др. Диагностика и лечение внутренних болезней., М., Медицина, 1991, Т.1, с. 300-331.

  4. Шулутко Б.И. Внутренние болезни, Санкт-Петербург, 1994, Т.1, с.21-29.

  5. Комиссаров И.В., Абрамец И.И., Самойлович И.М., Харин Н.А.Фармакология. – Донецк, - 1999. – С.227-239


Зміст навчання

Інформацію, необхідну для засвоєння знань-умінь, можна знайти в наступних літературних джерелах:

1. Е. Браунвальд и др., Внутренние болезни. М. Медицина. – 1995 г., Т.5, с. 257-270.

2. Моисеев С.В., Инфекционный эндокардит: диагностика, профилактика и лечение, Клиническая фармакология и терапия, 1999 г., №8, с.63-71.

3.Симоненко В.Б., Колесников С.А. Инфекционный эндокардит: современное течение, диагностика, принципы лечения и профилактики, Клиническая медицина, 1999г., №3, с. 44-49.

4..Гогин Е.Е., Тюрин В.П. Рецидивирующие и повторные инфекционные эндокардиты – причины и предпосылки, Терапевтический архив, 1998 г., №6 с. 32-35.

5. Лекції за темою.

6.Граф логічної структури (додаток 1)

7.Алгоритм диференційної діагностики (додаток 2).

Теоретичні питання, що повинні засвоїти лікарі - інтерни

1. Клінічні прояви інфекційного ендокардиту.

2. Перебіг різних варіантів інфекційних ендокардитів.

3. Класифікація інфекційних ендокардитів.

4. Діагностичні критерії інфекційного ендокардиту.

5. Діагностика інфекційного ендокардиту ( лабораторна, мікробіологічна, інструментальна ).

6. Етіологія інфекційних ендокардитів .

7. Патогенез інфекційних ендокардитів. Лікування інфекційного ендокардиту.

8. Профілактика інфекційного ендокардиту.

9. Прогноз, трудова експертиза при інфекційному ендокардиті.


Після засвоєння питань до теми пропонується переходити до рішення навчальних задач


Навчальні задачі

Задача № 1

Хворий Р., 25 років, 2,5 місяці тому (після лікування у стоматолога ) відзначив підвищення температури по вечорах, що супроводжувалася ознобами, пітливістю. Катаральних явищ не було. Лікувався амбулаторно протягом тижня, а потім у стаціонарі без ефекту. Приєдналися слабкість, головний біль, серцебиття, задишка, температура до 39-40 з великими розмахами. 2 тижня тому – різкий біль в лівій половині живота, здуття живота протягом останніх 2-3 діб. 5 діб тому – гостре порушення мозкового кровообігу з розладом мови і правобічним геміпарезом. Під час огляду: загальний стан середньої ваги, хворий блідий, пульсація сонних артерій. Над легенями дихання везикулярне, розсіяні вологі хрипи в нижніх відділах легенів. Межі відносної тупості серця розширені вліво. На верхівці тони збережені, короткий систолічний шум, без ірадіації, на аорті ослаблений 2 тон, уздовж лівого краю груднини вислуховується протодіастолічний шум. Пульс високий, швидкий. 96 на хв. АТ 160\70 мм рт ст. Живіт м'який, хворобливий у лівому підребер'ї. Селезінку пропальпувати не вдається. Печінка виступає з-під краю реберної дуги на 1,5 см. В аналізі крові: Нв-56м\л, Л-10,2 М\л, е.-1, п.-6, с.-80, л.-11, м.-2, ШОЕ-36 мм на годину. В аналізі сечі: уд.вага-1018, білка-0,098ммоль\л, Л.-2-3 у п\зр., Ер. – 3-5 у п\зр.

1.Який порок серця сформувався у хворого ?

1.1. Мітральна недостатність.

1.2. Мітральний стеноз.

1.3. Аортальна недостатність.

1.4. Аортальний стеноз.

1.5. Трикуспідальна недостатність.

2. Які додаткові методи показані для уточнення діагнозу у хворого?

2.1. ЕКГ у динаміці, загальний аналіз крові.

2.2. Загальний аналіз крові, С-реактивний білок.

2.3. .ЕхоКГ, посів крові на стерильність.

2.4. Радіоізотопна сцинтіграфія міокарда, ревмопроби.

2.5. Велоергометрія, загальний аналіз крові.

3. Сформулюйте остаточний діагноз?

3.1.Неревматичний міокардит.

3.2 Ревматизм, первинний ревмокардит.

3.3 Інфекційний ендокардит.

3.4 Системний червоний вовчак, ендокардит Лібмана-Сакса

3.5 Тромбоемболія легеневої артерії.

4. Які ускладнення виникли у хворого?

4.1. Тромбоемболія судин селезінки.

4.2. Тромбоемболія судин головного мозку.

4.3. Геморагічний інсульт.

4.4. Гломерулонефрит.

4.5. Інфаркт нірки.

5. Яка Ваша тактика призначення медикаментозної терапії для хворого?

5.1. Нестероїдні протизапальні засоби

5.2. Преднізолон

5.3. Антибіотики групи тетрацикліну

5.4. Сульфаніламіди

5.5. Антибіотики групи цефалоспоринів.

6. Що показано хворому з метою вторинної профілактики після видужання ?

6.1.Постійний прийом антибіотиків.

6.2.Постійний прийом сульфаніламідів.

6.3.Постійний прийом нестероїдних протизапальних засобів.

6.4.Прийом антибіотиків перед і під час інвазивних утручань.

6.5.Прийом антибіотиків при наявності вогнищ інфекції в організмі.

Еталони відповідей : 1,3; 2.3., 3.3; 4.1, 4.2., 4.4., 5.5, 6.4, 6.5.

Задача № 2.

Хвора Т., 29 років, скаржиться на неприємні відчуття в ділянці серця, перебої в роботі серця, припухлість і біль в суглобах рук і ніг, загальну слабкість, пітливість, підвищення температури тіла до 38 - 390 з ознобами. Занедужала 3 тижні тому після гострого гаймориту. В анамнезі алергія на пеніцилін. Об'єктивно: загальний стан важкий. Шкірні покриви бліді. Пальпіруються одиничні підщелепні лімфовузли до 1 см у діаметрі, безболісні. Межі серця не змінені. Тони серця аритмічні, екстрасистолічна аритмія. На верхівці 1 тон ослаблений, систолічний шум, що проводиться вліво до пахвової западини. Гомілковостопні суглоби припухлі, рух в них різко обмежений у зв’язку з болем. Живіт м'який, печінка + 2 см, чуттєва при пальпації. Пальпірується селезінка на 1,5 см нижче реберного краю. Набряків немає. На ЕКГ: шлуночкова екстрасистолія.

1.Який синдром обумовлює вагу стану хворої?

1.1. Синдром лімфоаденопатії;

1.2. Суглобовий синдром;

1.3.Гепатолієнальний синдром;

1.4. Синдром аритмії (шлуночкова екстрасистолія);

1.5. Інтоксикаційний синдром.

2.Ваш попередній діагноз ?

2.1. Інфекційний ендокардит з поразкою мітрального клапану.

2.2. Ревматизм, недостатність мітрального клапана.

2.3. Системний червоний вовчак: ендокардит Лібмана - Сакса.

2.4. Ревматоїдний артрит з поразкою серця.

2.5. Неревматичний міокардит.

3. Які додаткові методи показані для обстеження хворого?

3.1. ЕКГ у динаміці, загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові., загальний аналіз сечі.

3.2. Загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові, посів крові на стерильність.

3.3. Загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові, загальний аналіз сечі, рентген органів грудної клітки.

3.4. Радіоізотопна сцинтіграфія міокарда, загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові

3.5. Велоергометрія, загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові

4. Ваша тактика ведення хворої?

4.1.Спостереження вдома.

4.2.Госпіталізація в терапевтичне відділення

4.3.Госпіталізація в ревмокардіологічне відділення

4.4.Госпіталізація в реанімаційне відділення

4.5.Лікування в денному стаціонарі.

5. Які препарати показані хворій?

5.1. Антибіотики групи макролідів, антиаритмічні засоби.

5.2. Антибіотики групи левоміцетину, антикоагулянти.

5.3, Сульфаніламіди, інгібітори АПФ.

5.4. Нестероїдні протизапальні засоби, нітрати.

5.5. Глюкокортикоїди, петльові діуретики.

Задача № 3.

Хвора Ж., 27 років, танцюристка, скаржиться на щоденні підйоми температури тіла до 39оС з тіпанкою, задишку в спокої, виражену загальну слабість, анорексію, що прогресують протягом 2 тижнів. За місяць до появи лихоманки був зроблений аборт. Стан важкий, шкіра бліда, з іктеричним відтінком, одиничні петехії на кон’юнктивальних складках, положення в постелі з піднятим узголів'ям. ЧСС 90 за хвилину, АТ 130/45 мм рт.ст., ЧДР 25 за хвил. Межі серця зміщена на всі боки на 1 см. Діяльність серця ритмічна, на верхівці І тон послаблений, грубий систолічний шум на верхівці, проводиться вліво, у II міжребер'ї праворуч – II тон ослаблений, протодіастолічний шум. Печінка на 2 см виступає з-під реберної дуги. Селезінка виступає на 2 см реберної дуги. Набряків нема.

1. Які синдроми обумовлюють важкість стану хворої?

1.1. Ангінальний синдром

1.2. Інтоксикаційний синдром

1.3. Лівошлуночкова СН

1.4. Правошлуночкова СН

1.5. Тотальна СН

2. Визначте клінічну стадію та функціональний клас СН у хворого?

2.1. Н 1, ФК2

2.2. Н 2А, ФК2

2.3. Н 2А, ФК 3

2.3. Н 2Б, ФК 3

2.4. Н2Б, ФК4

2.5. Н3, ФК 4

3. Яке захворювання, більш імовірно, призвело до СН?

3.1. Ревматизм з ураженням мітрального клапану

3.2. Ревматизм з ураженням аортального клапану

3.3. Ревматизм з ураженням мітрального та аортального клапанів

3.4. Інфекційний ендокардит з ураженням аортального клапану

3.5. Інфекційний ендокардит з ураженням мітрального клапану

3.6. Інфекційний ендокардит з ураженням мітрального та аортального клапанів

4. Який прогноз для працездатності хворої?

4.1. Сприятливий

4.2. Сумнівний

4.3. Відносно сприятливий

4.4. Несприятливий

Задача № 4

Хворий Г., 39 років, вважає себе хворим протягом 2 років, коли через 1 місяць після оперативного лікування (імплантації мітрального клапану з приводу ревматичного пороку) - з'явилася задишка, підвищення температури тіла до 38 – 39о з ознобами, пітливістю. В даний час турбує задишка, біль в передсерцевій області, гострий зубний біль. Об-но: блідий, шкіра волога. У легенях - везикулярне дихання. Аускультативно - тони ритмічні, на верхівці на тлі мелодії роботи штучного клапана вислуховується грубий систолічний шум, що проводиться вліво. ЧСС 100 на хв., АТ 130/80 мм.рт.ст. Живіт - без особливостей. ЕхоКГ: маються додаткові щільні з елементами фіброзу утворення до 4мм в ділянціі кільця штучного клапана і по всьому периметрі, що перешкоджають його закриттю і сприяють виникненню регургітації 2 ступеня.

Для вторинної профілактики перед відвідуванням стоматолога хворому показаний прийом:

1. Левоміцетіну.

2. Амоксіциліну.

3. Тетрацикліну

4. Бісептола.

5. Карбеніциліна


Короткі методичні вказівки до самостійної роботи інтернів на занятті

Лікарі-інтерни беруть участь в ранковій конференції. На конференції заслуховується доповідь чергового лікаря. Звертається увага на важких хворих з даною патологією. Підсумок підводить завідувач кафедри.

На початку заняття шляхом тестового контролю визначається початковий рівень знань-умінь лікарів-інтернів. При необхідності проводиться корекція знань-умінь викладачем.

Потім лікарями-інтернами здійснюється курація хворих за темою заняття: опит, огляд, фізикальне обстеження хворих, ознайомлення та інтерпретація додаткових методів дослідження, постановка діагнозу, призначення лікування, невідкладних заходів, розв'язання питань тактики, профілактики, лікарської трудової експертизи. Лікарі-інтерни працюють самостійно під контролем викладача. Після чого проводиться клінічний розбір хворих, що самостійно курировали за темою заняття. Куратори докладають результати свого дослідження, свої висновки. Проводиться обговорення в групі лікарів-інтернів під керівництвом викладача. При необхідності обговорюються деякі теоретичні питання.

Далі здійснюється тестовий підсумковий контроль. Підводяться підсумки заняття, оповіщаються результати контролю знань-умінь.


Технологічна карта практичного заняття




Етапи

Час

Хвил

Учбові посібники

Місце проведення занять

Засоби навчання

Устаткування

1

Ранкова конференція. Доповідь чергового лікаря. Обговорення хворих, що надійшли і важких хворих

30

Хворі, історії хвороби.

Слайдоскоп.

Конференц-зал.

2

Визначення вихідного рівня знань-умінь

20

Тестові завдання за темою




Навчальна кімната

3

Семінар – клінічний розбір

90

Таблиці, малюнки, схеми, історії хвороб, алгоритми





Навчальна кімната,

палати

4

Курація хворих, клінічний розбір

155

Хворі, історії хвороби, дані лабораторних і інструментальних досліджень




Палати, навчальні кімнати

5

Тестовий підсумковий контроль

15

Тести для підсумкового контролю




Навчальні кімнати

6

Підведення підсумків заняття.

10







Навчальні кімнати.


У зв'язку з рубіжним і підсумковим тестовим контролем, що проводиться на кафедрі, приводяться для рішення ряд тестів (Додаток 3).


Додаток 3

Підсумковий тестовий контроль.

Тест № 1.

Хворий Н., 18 років, який вживає внутрішньовенно наркотики, став відзначати протягом місяця слабкість, пітливість, похудання, періодичні підйоми температури до 38 - 390, задишку, перебої в роботі серця. Об'єктивно: блідий з ціанотичним відтінком. Шкіра волога. Зниженого харчування. Пульсація шийних вен. У легенях везикулярне дихання. Межі серця розширені вправо на 1 см. Діяльність серця аритмічна, екстрасистолічна аритмія. На верхівці тони приглушені. Над мечоподібним відростком вислуховується систолічний шум, що підсилюється на вдиху. ЧСС - 110 на хв., аритмічний, екстрасистолія. АТ 110/70 мм.рт.ст. Живіт м'який, печінка на 4 см нижче реберного краю. Пастозність гомілок.

Ваш попередній діагноз?

А.. Ревматизм. Недостатність трикуспідального клапану.

В. Інфекційний ендокардит з поразкою трикуспідального клапану.

С. Системний червоний вовчак із поразкою серця.

Д. Дилатаційна кардіоміопатія.

Е. Легеневе серце.

Тест № 2.

Хвора Л., 32 років, скаржиться на серцебиття, слабкість, озноби з підвищенням температури до 38,50, нічні поти, носові кровотечі. Занедужала біля місяця тому після аборту.Об'єктивно: виражена блідість шкіри і слизистих. На тулубі невеликі геморрагії. Шкіра волога. У легенях везикулярне дихання. Межі серця: розширені вліво на 1,5 см Діяльність серця ритмічна, на верхівці І тон ослаблений, систолічний шум, що проводиться вліво, у 5 к. - протодіастолічний шум, акцент 2 тону на легеневій артерії. Набряків немає.

ЕхоКГ: по краю передньої стулки мітрального клапану і некоронарогенних стулок аортального клапану - утворення до 2 мм без самостійної рухливості.

Ваш остаточний діагноз?

А.. ІХС : стенокардія напруги. Атеросклеротичний кардіосклероз.

В. Ревматизм .Недостатність мітрального й аортального клапанів.

С. Інфекційний ендокардит з поразкою мітрального й аортального клапанів

Д. Системний червоний вовчак із поразкою серця.

Е. Вузликовий періартерііт з поразкою серця.

Тест № 3.

Хворий К., 67 років, скаржиться на біль у правому підребір'ї, задишку, підйоми температури до 390 з ознобами, пітливість. В анамнезі - хронічний гепатит. За рекомендацією лікаря неодноразово в домашніх умовах одержував инфузії эсенціале. Останній курс лікування - 2 місяці тому. Об-но: блідий з ціанотичним відтінком. Позитивний венний пульс. У легенях везикулярне дихання. Тони серця ритмічні, приглушені. Над мечоподібним відростком - систолічний шум, який посилюється на вдиху. Позитивний симптом Риверо-Карвало. Межі серця розширені вправо на 1,5 см. Живіт м'який, печінка + 6 см, щільна, чуттєва при пальпації. Селезінка + 2 см. Набряклість гомілок.

ЕхоКГ: на 3-х стулчастому клапані - рухливі утворення до 4мм ,пухкі.

Ваш діагноз?

А. Інфекційний ендокардит з поразкою 3-х стулчастого клапана.

В. ІХС.

С. Ревматизм . Недостатність трикуспідального клапана.

Д. Системний червоний вовчак із поразкою серця.

Е. Хвороба Такаясу.

Тест №4

Хвора Д., 42 років, скаржиться на неприємні відчуття в ділянці серця, перебої в роботі серця, припухлість і біль в суглобах рук і ніг, загальну слабкість, пітливість, підвищення температури тіла до38 - 390 з ознобами. Занедужала 3 тижні тому після гострого гаймориту. Об-но: шкіра бліда. Межі серця не змінені. Тони серця аритмічні, часта екстрасистолічна аритмія. На верхівці 1 тон ослаблений, систолічний шум, що проводиться вліво до пахвової западини. Гомілковостопні суглоби припухлі, рух в них різко обмежений із-за болю. Живіт м'який, печінка + 2 см, чуттєва при пальпації. Набряків немає .Діагностований інфекційний ендокардит. У крові : Haemophilus parainfluenzae. На ЕКГ - шлуночкова екстрасистолія.

Який препарат найбільше показаний хворій?

А. Цефтріаксон.

В. Пеніцилін.

С. Ампіцилін

Д. Тетрациклін

Е. Левоміцетін.

Тест №5

Хворий М., 42 років, на риболовлі поранив палець руки гачком. Лікувався у хірурга з приводу панарицію. Рань загоїлася. Через 3 тижні після переохолодження став відзначати підйоми температури до 38 - 390 з ознобами. Лікувався з приводу респіраторного захворювання. Температура знизилася до норми. Через тиждень знову відзначав підйом температури до 390 з ознобами, нічними потами, з'явилася задишка, серцебиття, набряки на ногах. Об-но: блідий. У легенях везикулярне дихання, у нижніх відділах ослаблене, дрібнопухирчасті хрипи. Ліва межа серця зміщена на 2 см вліво. Тони ритмічні, на верхівці І тон ослаблений, систолічний шум, що проводиться вліво. Акцент 2 тону на легеневій артерії. ЧСС - 100 на хв., АТ 110/70 мм.рт.ст. Живіт м'який, печінка + 5 см, чуттєва при пальпації. Пастозність гомілок. Хворий був госпіталізований до стаціонару, де діагностували інфекційний ендокардит. Наступного дня після надходження стан хворого різко погіршився: підсилилася задишка при мінімальному фізичному навантаженні, з'явилася задишка в спокої, серцебиття, АТ 100/40 мм рт. ст., ЧСС 110 на хв., при аускультації серця наростання інтенсивності систолічного шуму. Діагностоване різке наростання ступеня виразності мітральної регургітації унаслідок перфорації передньої стулки мітрального клапану.

Ваша тактика?

А.. Призначення нітросорбіду.

В. Призначення роваміцину.

С. Призначення цефтріаксона.

Д. Призначення дігоксина.

Е. Ургентне оперативне лікування

.

Схожі:

Методичні вказівки для лікарів-інтернів терапевтів роботи за темою iconВнутрішньогоспітальна пневмонія актуальність теми
Методичні вказівки для самостійної роботи лікарів – інтернів терапевтів за темою
Методичні вказівки для лікарів-інтернів терапевтів роботи за темою iconВібраційна хвороба. Хвороби, викликанні переохолодженням
Методичні вказівки для самостійної роботи лікарів – інтернів терапевтів за темою
Методичні вказівки для лікарів-інтернів терапевтів роботи за темою iconМетодичні вказівки для лікарів інтернів терапевтів за темою
«Клінічна фармакологія нестероїдних протизапальних засобів, глюкокортикоїдів, цитостатиків.»
Методичні вказівки для лікарів-інтернів терапевтів роботи за темою iconМетодичні вказівки для лікарів інтернів терапевтів за темою
«Клінічна фармакологія нестероїдних протизапальних засобів, глюкокортикоїдів, цитостатиків.»
Методичні вказівки для лікарів-інтернів терапевтів роботи за темою iconМетодичні вказівки для лікарів-інтернів терапевтів за темою
Бронхіальна астма та її ускладнення приступ бронхіальної астми. Астматичний статус.”
Методичні вказівки для лікарів-інтернів терапевтів роботи за темою iconМетодичні вказівки для лікарів-інтернів терапевтів за темою
Синдром нічного апное. Дихальна недостатність. Класифікація діагностичні критерії”
Методичні вказівки для лікарів-інтернів терапевтів роботи за темою iconМетодичні вказівки для лікарів-інтернів терапевтів за темою
Бронхіальна астма та її ускладнення приступ бронхіальної астми. Астматичний статус.”
Методичні вказівки для лікарів-інтернів терапевтів роботи за темою iconІмунотропний вплив вірусів та бактерій опортуністичні інфекції. вплив антибактеріальних препаратів на імунну систему методи імунопрофілактики
Методичні вказівки для самостійної роботи лікарів – інтернів терапевтів за темою
Методичні вказівки для лікарів-інтернів терапевтів роботи за темою iconМетодичні вказівки для лікарів інтернів терапевтів за темою
Спондилоартрити. Анкілозуючий спондилоартрит. Псоріатичний артрит. Реактивні поліартрити. Хвороба Рейтера
Методичні вказівки для лікарів-інтернів терапевтів роботи за темою iconМетодичні вказівки для лікарів-інтернів терапевтів за темою
Хронічне обструктивне захворювання легень. Класифікація. Критерії бронхіальної обструкції. Програми лікування. Покази до госпіталізації....
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи