Методичні вказівки для лікарів-інтернів за темою icon

Методичні вказівки для лікарів-інтернів за темою




Скачати 136.02 Kb.
НазваМетодичні вказівки для лікарів-інтернів за темою
Дата27.08.2012
Розмір136.02 Kb.
ТипДокументи













Методичні вказівки для лікарів-інтернів за темою

«Гломерулонефрити: гострий швидкопрогресуючий. Діагностичні критерії. Лікування. Соціально-професійна реабілітація хворих»










Донецьк – 2008




Актуальність теми


Гломерулонефрити розглядаються як двостороннє негнійне запалення нирок, найчастіше імунної природи з переважною поразкою клубочків і можливим залученням у патологічний процес інших ниркових структур.

Гломерулонефрити залишаються головною причиною розвитку термінальної стадії ниркової недостатності, що вимагає замісної терапії програмним гемодіалізом або трансплантацією нірки, однак вартість цих методів лікування залишається високою, тому актуальною є рання діагностика, активне виявлення і тривале лікування хворих у доазотемічну стадію захворювання.


^ Загальна мета - уміти діагностувати і лікувати гострий та швидкопрогресуючий гломерулонефрити.

Конкретні цілі

Вихідний рівень знань-умінь

Уміти:

1.Виявити синдроми гострого та швидкопрогресуючого гломерулонефритів на підставі скарг, даних анамнезу, об'єктивного обстеження хворого.

1.Збирати й оцінювати скарги й анамнез, проводити фізикальне обстеження в хворих з патологією нирок (кафедра госпітальної терапії).

2. Поставити попередній діагноз.

2. Виділити головний синдром при захворюваннях нирок (кафедра госпітальної терапії).

3. Скласти план інструментального і лабораторного дослідження хворого; інтерпретувати їхні результати.

3. Інтерпретувати результати лабораторного дослідження в хворих з патологією нирок (кафедра госпітальної терапії).

4. Провести диференціальну діагностику гострого та швидкопрогресуючого гломерулонефритів, сформулювати остаточний діагноз.

4. Розпізнавати синдроми, що вказують на патологію нирок (кафедра госпітальної терапії).

5. Визначити тактикові ведення хворого, призначити лікування гострого та швидкопрогресуючого гломерулонефритів, здійснювати контроль його ефективності

5. Вибирати групи засобів етіологічного, патогенетичного і симптоматичного лікування хвороб нирок (курс клінічної фармакології).

6. Провести вторинну профілактику гломерулонефритів, прогресування ХНН, провести експертизу працездатності.

6.Провести експертизу працездатності в клініці внутрішніх хвороб.



Для того щоб ви могли усвідомити, чи відповідає вихідний рівень ваших знань і умінь необхідному пропонується виконати ряд завдань. Правильність рішення завдань 1 перевірте згідно з еталоном відповідей, який наведено нижче, інші вирішіть самостійно.

Завдання № 1


Хвора Д., 30 років скаржиться на уперше виниклий гострий біль у правій половині тулуба з іррадіацією в лівий фланк живота і пахову область, трохи прискорене сечовипускання, нудоту на висоті болю, мочу з домішкою крові, підвищення температури до 37,4ос.

Виділіть головний синдром?

1. Сечовий.

2. Гіпертермічний.

3. Болючий.

4. Діспепсичний.

5. Інтоксикаційний.

Еталон відповіді:3.

Завдання2


Хвору П., 40 років, протягом року турбує періодично виникаюча після фізичних перенавантаження і переохолоджень біль у поперековій області. В аналізі сечі: питома вага 1018, білок 0,06 г/л, лейкоцити 1/2 у п/з., еритроцити 1-2 у п/з.

Оцініть характер протеїнурії?

1. Клубочкова.

2. Канальцева.

3. Ортостатична.

4. Супраренальна.

5. Інфраренальна.

Завдання3


У хворої А., 36 років, що спостерігається з приводу хронічного пієлонефриту з'явився біль у поперековій області, підвищилася температура до 37,8ос, прискорене сечовипускання. В аналізі сечі: питома вага 1020, білок 0,12 г/л, лейкоцити ? у п/з., еритроцити 0-1 у п/з. Стан розцінений як загострення хронічного пієлонефриту.

Яку групу лікарських засобів доцільно призначити хворої?

1. Нестероїдні протизапальні засоби.

2. Антітромбоцитарні засоби.

3. Глюкокортикоїдні гормони.

4. Цитостатики.

5. Антибактеріальні.

Еталон відповіді: 5.

Завдання4


У хворої М., 55 років, з'явився гострий біль у поперековій області ліворуч з іррадіацією в пахову область, прискорене сечовипускання з відходженням сечі бурого кольору, слабість. Температура 36,6о С. АТ 120/70 мм рт. ст. В аналізі сечі: питома вага 1022, білок 0,06 г/л, лейкоцити 1-2 у п/з., еритроцити до цілого поля зору, незмінені. Запідозрено ниркову кольку.

Які скарги характерні для нападу сечокам’яної хвороби?

1. Біль.

2. Дизурія.

3. Лихоманка.

4. Гематурія.

5. Слабість.

Завдання5


У хворого М., 32 років установлений діагноз хронічного пієлонефриту в стадії загострення. В аналізі сечі: питома вага 1020, білок 0,12 г/л, лейкоцити 40-50 у полі зору. Сечовина крові 7,0 ммоль/л.

Яке лікування показане хворому?

1. Внутрішньовенне краплинне введення гемодезу.

2. Антибіотики.

3. Нестероїдні протизапальні препарати.

4. Імуномодулятори.

5. Амінохінолинові похідні.

Завдання6


Хвора С., 47 років, машиніст баштового крана, що знаходиться на лікуванні в нефрологічному відділенні з діагнозом: хронічний пієлонефрит, ХНН 1, скаржиться на головний біль, запаморочення, слабість, симетричні болі, що ниють в поперековій області. Спостерігається в нефролога з дитинства. Підвищення АТ протягом 3-х років до 200/100 мм рт. ст. Шкірні покриви бліді. Над легенями везикулярний подих. Діяльність серця ритмічна 80 уд/хв., акцент 2 тони на аорті, АТ 180/100 мм рт.ст. Ан. сечі: пит. вага 1010,білок 0,2 г/л, лейкоцити 40-50 у п/з., еритроцити 1-2 у п/з. Сечовина 10 ммоль/л, креатинин 0,140 ммоль/л.

Проведіть експертизу працездатності?

1. Працездатність збережена.

2. Працездатність непохитно втрачена.

3. Працездатність знижена.

4. Працездатність тимчасово втрачена.

Еталон відповіді: 2

Завдання7


Хворий А., 46 років, пред'являє скарги на спрагу, швидку стомлюваність і загальну слабість. Спостерігається в нефролога з дитинства. Протягом цього року лікувався по лікарняному листі протягом 120 днів. При огляді шкірні покриви бліді. Над легенями везикулярний подих. Тони ритмічні, акцент 2-го тону над аортою, 80 у хвилину, АТ 150/100 мм рт.ст. Креатинин крові 300 мкмоль/л. В ан. сечі: пит. вага 1005, білок 0,06, лейкоцити 10-20 у п/з., еритроцити 0-1 у препараті.

Проведіть експертизу працездатності?

1. Хворий повинний бути оглянутий у ЛКК із продовженням лікування амбулаторно по квитку непрацездатності.

2. Хворий повинний бути спрямований на ЛКК для наступного переведення на полегшену працю.

3. Хворий повинний бути виписаний для продовження амбулаторного лікування.

4. Хворий повинний бути виписаний з відділення до праці на його настійну вимогу.

5. Хворий повинний бути спрямований на ЛКК, а потім - МСЕК.

Література для самоконтролю


Інформацію, необхідну для заповнення знань вихідного рівня можна знайти в наступних літературних джерелах:

  1. Діагностика і лікування внутрішніх хвороб. Під. ред. Ф.І. Комарова, М.: Медицина.-1996.-Т.2.- С.251-283.

  2. Голубченко О.К. Внутрішні хвороби: посібник до практичних занять. – Київ.: Вища школа, 1998.-С.138-150.

  3. Наказ МОЗ Украини № 455 від 13.11.01.- Баланс.-2002.-№1-2.-С.43-50.

  4. Білоусов Ю. Б., Мойсеєв В. И., Лепахін В. К. Клінічна фармакологія і фармакотерапія. - М.: Універсум, 1993. - С. 172-208.

Зміст навчання


Інформацію, необхідну для засвоєння знань-умінь, можна знайти в наступних літературних джерелах:

  1. Гломерулонефрит. Під ред. А.И. Дядика, Київ, Здоровий я, 1991.-С.23-180.

  2. Тареєва І.Є. Нефрологія (керівництво для лікарів), М.: Медицина, 1995.-т.1.-С.152-234.-т.2.-С.5-77.

  3. Дядик А.І. Гострий гломерулонефрит //Арх. клин. експ. мед.-1992.-N1.-С.70-75.

  4. Дядик А.І. Підгострий гломерулонефрит // Арх. клин. експ.мед.-1994.-N1.-С.89-93.

  5. Лекції по даній темі.

  6. Граф логічної структури теми (див «Додаток № 1).

  7. Діагностичний алгоритм (див «Додаток № 2»).

Теоретичні питання, що повинне засвоїти лікар-інтерн:


  1. Клінічна картина гострого та швидкопрогресуючого гломерулонефритів. Ускладнення гломерулонефритів.

  2. Методи лабораторних і інструментальних досліджень, що використовуються для діагностики гломерулонефритів.

  3. Диференціальна діагностика гломерулонефритів із хронічним пієлонефритом, вторинним амілоїдозом нирок, нефропатією вагітних, сечокам’яною хворобою.

  4. Загальні принципи лікування гострого та швидкопрогресуючого гломерулонефритів (немедикаментозні рекомендації і медикаментозна терапія при різних клінічних і морфологічних варіантах плину захворювання, показання до застосування і режими призначення патогенетичного і симптоматичного лікування).

  5. Етіологія та патогенез гострого та швидкопрогресуючого гломерулонефритів.

  6. Групи лікарських препаратів, застосовуваних у патогенетичної (глюкокортикоїдні гормони і імунодепресанти) і симптоматичної (діуретики, антігіпертензивні засоби) терапії гломерулонефритів: механізми дії, терапевтичні дози, побічні ефекти, ускладнення.

  7. Вторинна профілактика, лікарсько-трудова експертиза при гломерулонефритах.


Після засвоєння питань до теми переходьте до рішення навчальних задач.

Навчальні задачі

Задача № 1


Хворий К., 36 років надійшов у клініку зі скаргами на набряки нижніх кінцівок, задишку при фізичному навантаженні, загальну слабість, зменшення об’єму сечі до 300 мл за добу. Занедужав після переохолодження. АТ 160/90 мм рт.ст. Загальний білок крові 62 г/л, холестерин крові 4,8 ммоль/л, сечовина крові 5,6 ммоль/л, креатинин крові 0,07 ммоль/л. Аналіз сечі: питома вага 1023, білок 0,8 г/л, Л - 1-2 у п/з., Ер. 4-5 змінені в п/з., гіалинові циліндри 1-2 у п/з., зернисті циліндри 5-6 у п/з.

Виділіть головний синдром?

1. Нефротичний

2. Сечовий

3. Нефритичний

4. Уремічний

5. Гіпертензивний

Еталон відповіді: 3.

Задача № 2


Хворий К., 28 років скаржиться на інтенсивний головний біль, нудоту, загальну слабкість, підвищення АТ до 190/110 мм рт.ст.. В аналізі сечі: білок 1,2 г/л, Ер. - 10-12 змінені в п/з. В аналізі крові ШОЕ-20мм/година, протягом 3-х місяців динаміка сечовини крові від 5,5 до 25,8 ммоль/л.

Ваш попередній діагноз?

1. Швидкопрогресуючий гломерулонефрит.

2. Гострий гломерулонефрит, класичний варіант.

3. Хронічний гломерулонефрит, ізольований сечовий синдром.

4. Хронічний пієлонефрит, симптоматична гіпертензія.

5. Інтерстиціальний нефрит.

Задача № 3


Хворий Ф., 44 роки надійшов у клініку зі скаргами на відходження сечі бурого кольору, головний біль, підвищення артеріального тиску до 160/100 мм. рт. ст. 3 тижні тому переніс ОРВІ, при проф.осмотрі 3 міс.тому – здоров, змін в ан.крові та сечі нема. В аналізі крові: Ер.-4,5 Т/л, Нв-140г/л, ШОЕ-12 мм/годину, сечовина 5,0 ммоль/л, креатинин 0,07 ммоль/л. У загальному аналізі сечі: пит. вага 1020, білок 1,5 г/л, еритроцити змінені до 40-50 у п/з., лейкоцити – 1-2 у п/з., гіалинові циліндри 5-6 у п/з. Добова протеїнурія 2,5 г. При УЗИ: нирки звичайної форми, розмірів і положення, ЧЛС не розширені.

Ваш діагноз?

1. СКХ, вторинний хронічний пієлонефрит

2. Гострий пієлонефрит.

3. Гіпертонічна хвороба.

4. Хронічний пієлонефрит.

5. Гострий гломерулонефрит

Задача № 4


У хворого П., 18 років протягом 2-х років в аналізах сечі виявляється протеїнурія до 1 г/л. У загальному аналізі крові: Ер. - 4,9 Т/л, Нв-120 г/л, ЦП-0,9, Л- 5,9М/л, е-2%, п-2%, с-56%, л-37%, м-7%, ШОЕ - 7 мм/годину. Загальний білок 70 г/л. Аналіз сечі: пит. вага. 1025, білок 1,6 г/л, Л- 1-2 у п/з., Ер. - змінені 4-5 у п/з., гіалинові циліндри 2-3 у п/з. Добова протеїнурія 1,75 р. При УЗД: нирки звичайної форми, розмірів і положення, ЧЛС не розширені.

Який характер протеїнурії в хворого?

1. Ортостатичний.

2. Клубочковий.

3. Інфраренальний.

4. Супраренальний.

5. Канальцевий.

Задача № 5


Хворий М., 37 років, машиніст баштового крана, що знаходився на лікуванні в нефрологічному відділенні з діагнозом: гострий гломерулонефрит, скаржиться на помірний головний біль. Об-но: шкірні покриви бліді. Над легенями везикулярний подих. Діяльність серця ритмічна 80 уд/хв., акцент 2 тони на аорті, АТ 180/100 мм рт.ст. Заг. ан. сечі: пит. вага 1020, білка нема лейкоцити 1-2 у п/з., еритроцити 1-2 у п/з.. Сечовина 6,7 ммоль/л, креатинин 0,08 ммоль/л.

Проведіть експертизу працездатності?

1. Працездатність збережена.

2. Працездатність непохитно втрачена.

3. Працездатність знижена.

4. Працездатність тимчасово втрачена.

5. Потребує тимчасового переводу на полегшену працю

Задача № 6


У хворого И., 39 років, після інтенсивного переохолодження з'явилася слабість, головний біль, задишка, набряки обличчя, відходження сечі бурого кольору. Головний біль біля 3-х років. За мед. Допомогою не звертався. При аускультації над легенями везикулярний подих. Діяльність серця ритмічна, 78 уд/хв., АТ 160/110 мм рт. ст. В аналізі крові ШОЕ-20мм/годину, у клінічному аналізі сечі: питома вага 1025, білок 1,6 г/л, Л - 1-2 у п/з., Ер. - змінені 20 у п/з., циліндри зернисті одиничні в п/з.

Поставте попередній діагноз?

1. Гострий гломерулонефрит, класичний варіант.

2. Гострий піелонефрит.

3. Хронічний гломерулонефрит.

4. Гіпертонічна хвороба.

5. Гострий цистит.

Задача № 7


Хворий Ж., 25 років скарг немає. Більше 6 років назад, переніс гострий гломерулонефрит. Останні 4 роки артеріальний тиск 120/80 мм. рт. ст. В аналізі сечі: питома вага 1025, білка – немає, Л - 1-3 у п/з., Ер. - 0-1 у п/з. Сечовина крові 4,5 ммоль/л.

Які курорти показані хворому?

1. Не показані ніякі.

2. Курорти з хлоридно-натрієвими водами.

3. Грязьові курорти.

4. Кліматичні курорти.

5. Курорти з питними мінеральними водами.

Задача № 8


У хворого П., 17 років через 2 тижні після ангіни з'явилися масивні набряки ніг, стегон, попереки, задишка, головний біль. Артеріальний тиск 140/90 мм рт. ст. В аналізі сечі: питома вага 1020, білок 7,4 г/л, лейкоцити - 1-2 у п/з., еритроцити 0-1 у п/з.. Установлений діагноз гострого гломерулонефриту.

Ваша тактика?

1. Госпіталізація в спеціалізоване нефрологічне відділення.

2. Госпіталізація в терапевтичне відділення.

3. Госпіталізація в денний стаціонар.

4. Лікування в денному стаціонарі.

5. Лікування вдома.

Задача № 9


При профобстеженні в хворого Г., 23 років в аналізі сечі виявлений білок 0,6 г/л, лейкоцити - 1-2 у п/з., еритроцити 5-6 у п/з., зернисті і гіалинові циліндри 3-4 у п/з., артеріальний тиск 120/80 мм рт.ст. При УЗД: нирки звичайної форми, розмірів і положення, ЧЛС не розширені.

Яке додаткове обстеження необхідно провести хворому для уточнення діагнозу?

1. Комп'ютерну томографію.

2. Екскреторну урографію.

3. Оглядову рентгенографію нирок.

4. Цистоскопію.

5. Пункціонну біопсію нирки.

Короткі методичні вказівки до роботи інтернів на практичному занятті



Лікарі-інтерни беруть участь у ранковій конференції. На конференції заслуховується доповідь чергового лікаря. Звертається увага на важких хворих з даною патологією. Підсумок підводить завідувач кафедрою.

На початку заняття шляхом тестового контролю визначається вихідний рівень знань-умінь лікарів-інтернів. При необхідності проводиться корекція знань-умінь викладачем.

Потім лікарями-інтернами здійснюється курація хворих по темі заняття: опитування, огляд, фізикальне обстеження хворих, ознайомлення й інтерпретація додаткових методів дослідження, постановка діагнозу, призначення лікування, невідкладних заходів, рішення питань тактики, профілактики, лікарсько-трудової експертизи. Лікарі-інтерни працюють самостійно під контролем викладача, що здійснює корекцію умінь і навичок що навчаються. По закінченні курації проводиться клінічний розбір хворих по темі заняття. Куратори доповідають результати свого дослідження, свої висновки. Проводиться обговорення в групі лікарів-інтернів під керівництвом викладача.

Далі проводиться підсумковий тестовий контроль. Підводяться підсумки заняття, оголошуються результати контролю знань-умінь.

Технологічна карта практичного заняття

Етапи

Час

Мін

Навчальні посібники

Місце проведення занять

Засоби навчання

Устаткування

1

Ранкова конференція. Доповідь чергового лікаря. Обговорення що надійшли і важких хворих

30

Історії хвороби, листки призначень, журнал передачі важко хворих.

Слайдоскоп.

Конференц-зал.

2

Визначення вихідного рівня знань-умінь

20

Тестові завдання по темі

Навчальна кімната

3

Курація хворих

90

Історії хвороби, дані лабораторних і інструментальних досліджень

Палати

4


Клінічний розбір

155

Історії хвороби, графи, алгоритми, таблиці, схеми

Палати, навчальні кімнати

5

Підсумковий тестовий контроль

15

Тести для підсумкового контролю

Навчальні кімнати

6

Підведення підсумків заняття.

10

Навчальні кімнати.


У зв'язку з рубіжним і підсумковим тестовим контролем, які проводяться на кафедрі, як приклад, наводяться для рішення ряд тестів (додаток 3).

Додаток № 3

Тестові завдання

Тест № 1


Хворий А., 35 років, звернувся зі скаргами на набряки, гомілок. Артеріальний тиск 190/120 мм рт. ст. 3 місяці тому назад при лікування у травматолога в ан.сечі без патології. В заг. ан. сечі: пит. вага - 1020, білок 5,6 г/л, лейкоцити 5-6 у п/з., еритроцити змінені до 10 у п/з., гіалинові циліндри 1-2 у п/з., зернисті циліндри 1-2 у препараті, загальний білок -57 г/л, сечовина крові 15,3 ммоль/л, холестерин крові 7,2 ммоль/л, креатинин крові 0,15 ммоль/л.

Ваш попередній діагноз?

А. Хронічний гломерулонефрит, нефротичний синдром.

В. Хронічний пієлонефрит у стадії ремісії.

С. Хронічний гломерулонефрит, ізольований сечовий синдром.

D. Швидкопрогресуючий гломерулонефрит.

E. Хронічний пієлонефрит у стадії загострення.

Тест № 2


У хворого І., 22 років з гострим гломерулонефритом, класичним варіантом в ан. сечі: пит. вага 1020, білок 1,5 г/л, лейкоцити 2-3 у п/з., еритроцити 0-1 у п/з. Сечовина крові 7,3 ммоль/л. Креатинин крові 0,09 ммоль/л.

Який вид терапії варто вважати патогенетично обґрунтованим?

А. Глюкокортикоїдні гормони.

В. Петльові діуретики.

С. Інгібітори АПФ.

D. Антибіотики.

E. Антікоагулянти.

Тест № 3


Хворий С., 38 років надійшов у клініку зі скаргами на відходження сечі бурого кольору, головний біль, підвищення артеріального тиску до 190/100 мм. рт. ст., нудоту, загальну слабкість. 4 місяці тому при профосмотрі в ан.крові та сечі без патології. В аналізі крові: Ер.-3,3 Т/л, Нв-101 г/л, ШОЕ-32 мм/годину, сечовина 25,0 ммоль/л, креатинин 0,197 ммоль/л. У загальному аналізі сечі: пит. вага 1020, білок 5,5 г/л, еритроцити змінені до 1/2 п/з., лейкоцити – 1-2 у п/з., гіалинові циліндри 5-6 у п/з. Добова протеїнурія 6,5 г. При УЗИ: нирки звичайної форми, розмірів і положення, ЧЛС не розширені.

Ваш діагноз?

1. СКХ, вторинний хронічний пієлонефрит

2. Гострий пієлонефрит.

3. Гіпертонічна хвороба.

4. Швидкопрогресуючий гломерулонефрит.

5. Гострий гломерулонефрит

Схожі:

Методичні вказівки для лікарів-інтернів за темою iconМетодичні вказівки для лікарів інтернів офтальмологів Ι циклу за темою
Це супроводжується формуванням помутнінь. Офтальмоскопічно помутніння здаються чорними, але при дослідженні на щл виявляється їхнє...
Методичні вказівки для лікарів-інтернів за темою iconМетодичні вказівки для лікарів інтернів офтальмологів 2 циклу за темою
Це супроводжується формуванням помутнінь. Офтальмоскопічно помутніння здаються чорними, але при дослідженні на щл виявляється їхнє...
Методичні вказівки для лікарів-інтернів за темою iconМетодичні вказівки для лікарів інтернів офтальмологів Ι циклу за темою
Це супроводжується формуванням помутнінь. Офтальмоскопічно помутніння здаються чорними, але при дослідженні на щл виявляється їхнє...
Методичні вказівки для лікарів-інтернів за темою iconВнутрішньогоспітальна пневмонія актуальність теми
Методичні вказівки для самостійної роботи лікарів – інтернів терапевтів за темою
Методичні вказівки для лікарів-інтернів за темою iconМетодичні вказівки для лікарів інтернів терапевтів за темою
«Клінічна фармакологія нестероїдних протизапальних засобів, глюкокортикоїдів, цитостатиків.»
Методичні вказівки для лікарів-інтернів за темою iconМетодичні вказівки для лікарів інтернів терапевтів за темою
«Клінічна фармакологія нестероїдних протизапальних засобів, глюкокортикоїдів, цитостатиків.»
Методичні вказівки для лікарів-інтернів за темою iconВібраційна хвороба. Хвороби, викликанні переохолодженням
Методичні вказівки для самостійної роботи лікарів – інтернів терапевтів за темою
Методичні вказівки для лікарів-інтернів за темою iconМетодичні вказівки для лікарів-інтернів терапевтів за темою
Синдром нічного апное. Дихальна недостатність. Класифікація діагностичні критерії”
Методичні вказівки для лікарів-інтернів за темою iconМетодичні вказівки для лікарів-інтернів терапевтів за темою
Бронхіальна астма та її ускладнення приступ бронхіальної астми. Астматичний статус.”
Методичні вказівки для лікарів-інтернів за темою iconМетодичні вказівки для лікарів-інтернів терапевтів за темою
Бронхіальна астма та її ускладнення приступ бронхіальної астми. Астматичний статус.”
Методичні вказівки для лікарів-інтернів за темою iconМетодичні вказівки для лікарів інтернів терапевтів за темою
Спондилоартрити. Анкілозуючий спондилоартрит. Псоріатичний артрит. Реактивні поліартрити. Хвороба Рейтера
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи