Донецький державний медичний університет ім. М. Горького icon

Донецький державний медичний університет ім. М. Горького




Скачати 159.44 Kb.
НазваДонецький державний медичний університет ім. М. Горького
Дата27.08.2012
Розмір159.44 Kb.
ТипДиплом


Донецький державний медичний університет ім. М. Горького

Кафедра терапії факультету післядипломної освіти


Методичні вказівки до самостійної роботи лікарів-інтернів терапевтів за темою:


ДИХАЛЬНА НЕДОСТАТНІСТЬ. ЛЕГЕНЕВА ГІПЕРТЕНЗІЯ.

ЛЕГЕНЕВЕ СЕРЦЕ


Донецьк – 2004


Актуальність теми

Хвороби легень є однією з основних причин захворюваності, складаючи від 5 до 20% стосовно всього дорослого населення і займають 3е-4е місце серед причин смерті.

Хронічні неспецифічні захворювання легень приводять спочатку до дихальної недостатності, а потім до патологічних станів, що характеризується стійким підвищенням систолічного тиску в легеневій артерії. Це є однією з причин формування хронічного легеневого серця, що приводить до інвалідизації хворих, а надалі – до прогресування недостатності кровообігу і летальному результатові. У зв'язку з цим проблема залишається актуальної.

^ Загальна мета – уміти діагностувати дихальну недостатність, легеневу гіпертензію, легеневе серце, призначити відповідне лікування.


Конкретні цілі

Вихідний рівень знань - умінь

Уміти:
^

1. Виділяти основні синдроми дихальної недостатності та легеневого серця на підставі даних скарг, анамнезу, фізикального дослідження. Поставити попередній діагноз.

^

1. Збирати й оцінювати скарги й анамнез, робити фізикальне обстеження хворих з патологією дихальної системи. (каф. госпітальної терапії).

^

2. Визначати необхідний обсяг лабораторних і інструментальних методів, інтерпретувати їхні дані.

2. Оцінювати дані лабораторних і інструментальних методів дослідження. (каф. госпітальної терапії).

^

3. Проводити диференціальну діагностику хвороб, що супроводжуються розвитком дихальної недостатності та легеневого серця. Сформулювати остаточний діагноз.

^

3. Розпізнати синдроми в пульмонології (каф. госпітальної терапії).

4. Обґрунтувати і скласти план лікування хворого при дихальної недостатності та легеневому серці

^

4. Обрати групи засобів етіологічної, патогенетичної і симптоматичної терапії в пульмонології (кафедра фармакотерапії, госпітальної терапії).

5. Проводити експертизу працездатності, визначити прогноз, намітити програму профілактики і реабілітації хворих при наявності дихальної недостатності та легеневого серця.

^

5. Провести експертизу працездатності в клініці внутрішніх хвороб (кафедра госпітальної терапії)



Для того, щоб ви могли усвідомити, чи відповідає вихідний рівень ваших знань і умінь необхідному, пропонується виконати ряд знань. Правильність рішень ряду з них перевірте по еталону, що приведений нижче, інші вирішите самостійно.


^ Завдання №1.

Хворий Л. 66 років, скаржиться на кашель з важко відхаркувальним мокротинням, задишку з утрудненим видихом, серцебиття, набряки на ногах. Хворіє протягом 23 років. Об'єктивно: визначається дифузійний ціаноз, виражено набрякання шийних вен, над легенями – коробковий звук, аускультативно – на всьому протязі розсіяні сухі і різноманітні вологі хрипи. Тони серця глухі, ЧСС 118 у хв. Печінка виступає на 5 см. з-під реберної дуги. На нижніх кінцівках набряки.

ЕКГ – гіпертрофія правого передсердя і правого шлуночка.

Лікар діагностував у хворого легенево-серцеву недостатність.

  1. Яке захворювання легень привело до розвитку хронічного легеневого серця в даному випадку?

1.1 Осередкова пневмонія.

1.2 Крупозна пневмонія.

1.3 Хронічний обструктивний бронхіт.

1.4 Сухий плеврит.

1.5 Спонтанний пневмоторакс.

      1. Яке дослідження необхідно провести хворому в першу чергу для підтвердження діагнозу?

2.1 Рентгенівське дослідження грудної клітки.

2.2 Бронхоскопію.

2.3 УЗД печінки.

2.4 Ехокардіоскопію

2.5 Комп'ютерну томографію грудної клітки.

      1. Які основні скарги є ведучими для даного захворювання?

3.1 Кашель із мокротинням.

3.2 Серцебиття.

3.3 Набряки.

3.4 Задуха з утрудненим видихом.

3.5 Тривалість захворювання.

      1. Які засоби етіо-патогенетичної терапії необхідно застосовувати в даному випадкув першу чергу?

4.1 Антибіотики.

4.2 Сульфаніламіди.

4.3 Відхаркувальні засоби.

4.4 Серцеві глікозиди

4.5 Сечогінні.

Еталон відповідей: 1.3; 2.1; 3.4; 4.1.

Завдання № 2

У пульмонологічне відділення доставлений хворий з вираженою задишкою, ЧДР 42 у хв. Подих поверхневий, ціаноз, кашель з мокротинням. Цілеспрямований розпит допоміг установити, що захворювання збіглося за часом з аспірацією напередодні в нічний час стороннього тіла (зубний протез). Запідозрено ателектаз нижньої долі правої легені.

1. Яке ускладнення розвилося в хворого в даній ситуації?

1.1. Гостра дихальна недостатність.

1.2. Тромбоемболія легеневої артерії.

1.3. Аспираційна пневмонія.

1.4. Гострий бронхіт.

1.5. Спонтанний пневмоторакс.

2. Якою буде Ваша тактика?

2.1. Провести ЕКГ дослідження

2.2. Провести ЕХОКГ дослідження

2.3. Провести рентгенографію легень

2.4. Провести фіброгастродуоденоскопію

Завдання №3

Хвора Л., 43 років, продавець, що страждає ожирінням III ступеня, раптово відчула біль, що давить, за грудиною, серцебиття, задишку. Об'єктивно – виражений дифузійний ціаноз, набряклі шийні вени, у епигастральної області – “правошлуночковий” поштовх, задишка, ЧДР 46 у хв, пастозність гомілок. Діяльність серця ритмічна, акцент другого тону на легеневою артерією, ЧСС 118 у хв, АТ 90/60 мм рт.ст. Печінка на 3 см нижче реберної дуги. Окружність правої гомілки на 3 см більше лівій.

ЕКГ – синусова тахікардія, синдром SIQIII, депресія сегмента STI-II, і підйом сегмента STIII. У грудних відведеннях – неповна блокада правої ніжки пучка Гиса.

  1. Який тип серцевої недостатності розвився в хворого?

1.1 Лівостороння серцева недостатність.

1.2 Правостороння серцева недостатність.

1.3 Тотальна серцева недостатність.

  1. Для чого характерні виявлені електрокардіографічні зміни?

2.1 гіпертрофії лівого шлуночка.

2.2 інфаркту міокарда.

2.3 гемодинамичного перевантаження правого шлуночка.

2.4 гіпертрофії лівого передсердя.

2.5 гіпертрофії правого передсердя.

Завдання № 4

Хворий Ш., 59 років, вчитель, скаржиться на задишку при мінімальному фізичному навантаженні, кашель з невеликою кількістю слизуватого мокротиння, який турбує більш 15 років. Курить багато років. Рік тому назад помітив набряки на ногах, важкість у правому підребір’ї. Об-но: стан середньої ваги. Теплий ціаноз кінцівок та слизової. Над легенями коробковий відтінок перкуторного звуку, ослаблений везикулярний подих, сухі хрипи. Тони серця приглушені, пульс 106 у хв. Печінка на 6-8 см нижче реберної дуги. Набряки гомілок. На ЕКГ: кут a=1000, у відведеннях III, аVF, V1-2 високі зубці R з депресією ST до 0,5 мм косонисхідного характеру та двофазні Т (-/+), у лівих грудних відведеннях глибокі зубці S, ширина QRS=0,08”.

1. Про що свідчать ЕКГ-зміни?

1.1. Гіпертрофія лівого шлуночка

1.2. Гіпертрофія правого шлуночка з

1.3. Блокада правої ніжки пучка Гиса.

1.4. Блокада лівої ніжки пучка Гиса.

1.5. Блокада задньої гілки лівої ніжки пучка Гиса.

1.6. Гострий інфаркт без Q заднього та високих відділів передньої стінки

2. Які синдроми найбільш значущі в даному випадку?

2.1. Бронхообструктивний

2.2. Гострий коронарний синдром

2.3. Лівошлуночкової серцевої недостатності

2.4. Правошлушночкової серцевої недостатності

2.5. Дихальної недостатності

3. Які групи ліків показані хворому?

3.1. В- адреноблокатори

3.2. В2-адреноміметики

3.3. Антибіотики

3.4. Петльові діуретики

3.5. Антагоністи альдостерона

3.6. Інгібітори АПФ

4. Як оцінити працездатність хворого?

4.1. Не порушена

4.2. Тимчасово втрачена

4.3. Стійко втрачена

4.4. Стійко втрачена, потребує стороннього нагляду


Література для самоконтролю.

Інформацію, необхідну для поповнення знань вихідного рівня можна знайти в наступних літературних джерелах:

  1. Децика Ю.І. Пропедевтика внутрішніх хвороб. – Київ.: Здоров'я, 1998. – с.77-113.

  2. Децика Ю.І. Пропедевтика внутрішніх хвороб. – Київ.: Здоров'я, 1998. – с. 209-210.

  3. Голубченко О.К. Внутрішні хвороби: посібник до практичних занять. – Київ.: Вища школа, 1998. – с.6-13

  4. Бєлоусов Ю. Б., Моїсеєв В. І., Лепахин В. К. Клінічна фармакологія і фармакотерапія. - М., Универсум, 1993. - С. 172-208.

  5. Приказ МОЗ Украины № 455 от 13.11.01.- Баланс.-2002.-№1-2.-С.43-50.


Зміст навчання

Інформацію, необхідну для засвоєння знань-умінь, можна знайти в наступних літературних джерелах:

  1. Палеев Н.Р. Хвороби органів подиху (керівництво для лікарів). – М.: Медицина, 1989. Т – III. – с. 245-287, 358-361

  2. Лекції по темі.

  3. Граф логічної структури теми (Додаток 1)

  4. Алгоритм з теми (Додаток 2)


Теоретичні питання, до теми, що повинний засвоїти інтерн:

    1. Клінічна картина і класифікація гострої дихальної недостатності.

    2. Клінічна картина і класифікація легеневої гіпертензії.

    3. Клінічна картина і класифікація легеневого серця.

    4. ЕКГ - діагностика і рентгенологічні особливості при легеневій гіпертензії, легеневому серці.

    5. Диференціальна діагностика хронічного легеневого серця.

    6. Етіологія і патогенез дихальної недостатності і легеневої гіпертензії.

    7. Патогенез гострого і хронічного легеневого серця.

    8. Лікування гострої дихальної недостатності.

    9. Особливості лікування, профілактика, прогноз і експертиза працездатності при легеневому серці.


Після засвоєння питань до теми переходите до рішення навчальних задач.


Навчальні задачі.

Задача №1

Хворий Р., 32 років, госпіталізований з діагнозом крупозна пневмонія нижньої долі правої легені з явищами інтоксикації і синдромом гострої дихальної недостатності. При огляді визначається ціаноз шкірних покривів. Аускультативно праворуч бронхіальний подих, ЧДР 38 у хв. Тони серця приглушені, пульс 122 у хв, АТ 95/60 мм рт.ст. Органи черевної порожнини без патології.

  1. Яка причина появи дихальної недостатності при гострій пневмонії?

1.1 Рестриктивні порушення.

1.2 Дистрес-синдром.

1.3 Перфузійні порушення.

1.4 Дифузійні порушення.

1.5 Обструктивні порушення.

  1. Враховуючи наявність ціанозу у хворого, як можливо прогнозувати ступінь зниження насичення артеріальної крові киснем?

2.1 нижче 70%.

2.2 до 95%.

2.3 до 90%.

2.4 до 85%.

2.5 від 84 до 70%.

  1. Як у хворого дихальна недостатність відрізняється від хронічного легеневого серця?

3.1 відсутністю ЕКГ і рентгенологічних ознак гіпертрофії правого шлуночка серця.

3.2 малою ефективністю серцевих глікозидів.

3.3 порушенням вентиляції по обструктивному або рестриктивному типі.

3.4 перевагою гіпертрофії лівого шлуночка над гіпертрофією правого.

3.5 характером задишки.

Еталон відповіді до задачі №1:1.1; 2.1; 3.1.

Задача №2

Хворий Б., 63 років, пред'являє скарги на кашель з гнійним мокротинням, загальну слабість, вагу в правому підребер'ї, набряки на ногах. Кашель турбує хворого протягом 12-15 років. Набряки на ногах відзначає більш 2-х років. Об'єктивно: стан хворого відносно задовільний. Виражений ціаноз губ та кінцівок. Над легенями жорсткий везикулярний подих, всюди сухі свистячі хрипи і хрипи, що дзижчать. ЧДР 28 за хв. Діяльність серця ритмічна, акцент другого тону на легеневій артерії, пульс 92 у хв, АТ 145/90 мм рт.ст. Печінка на 10 см. виступає з-під краю реберної дуги. На ЕКГ – гіпертрофія правого передсердя і повна блокада правої ніжки пучка Гиса.

  1. Ваш діагноз?

1.1. Хронічний обструктивний бронхіт в ст. загострення. Хронічне легеневе серце Н2Б.

1.2. Ішемічна хвороба серця. Н2Б.

1.3. Бронхіальна астма, хронічне легеневе серце, Н2Б.

1.4. Бронхоектатична хвороба. Хронічне легеневе серце Н2Б.

1.5. Первинна легенева гіпертензія. Хронічне легеневе серце Н2Б.

2. Який ступінь дихальної недостатності за клінічними даними має місце у хворого?

2.1. ДН 0

2.2. ДН 1

2.3. ДН 2

2.4. ДН 3

  1. Яке дослідження дає змогу уточнити наявність та ступінь важкості дихальної недостатності?

3.1 Дослідження функції зовнішнього дихання .

3.2. Пікфлоуметрія

3.3. Пікфлоуметрія з атропіном

3.4. Пікфлоуметрія з добутаміном

3.5. Пульмоновазографія

Задача № 3

Хворий В., 58 років, скаржиться на задишку при помірному фізичному навантаженні з утрудненим видихом, що зникає після відкашлювання мокротиння. Уперше задишка з'явилася три роки тому назад на тлі загострення хронічного бронхіту і стійко зберігається дотепер. Об'єктивно помірний ціаноз. При аускультації легень – ослаблений везикулярний подих, на цьому тлі прослуховуються сухі свистячіхрипи і хрипи, що дзижчать. Діяльність серця прискорена. Живіт м'який, безболісний. При дослідженні функції зовнішнього подиху проба Вотчала-Тиффно знижена до 48%.

  1. Яке захворювання є причиною задишки?

1.1 Бронхіальна астма

1.2 Хронічний обструктивний бронхіт

1.3 Простий бронхіт.

1.4 Ішемічна хвороба серця.

1.5 Міокардит.

  1. Яка причина появи дихальної недостатності у хворого?

2.1 Обструкція бронхів.

2.2 Тахікардія.

2.3 Кашель.

2.4 Виділення харкотиння.

2.5 Фізичне навантаження.

  1. Які причини привели до вентиляційної недостатності у хворого?

3.1 Обтураційні порушення.

3.2 Рестриктивні порушення.

3.3 Змішані порушення.

Задача № 4

Хворий Ч., 58 років, надійшов у відділення для обстеження з діагнозом хронічний обструктивний бронхіт у стадії загострення, емфізема легень, ДН 2. АТ 145/85 мм рт ст

На ЕКГ – гіпертрофія правого передсердя і неповна блокада правої ніжки пучка Гиса.

За даними реопульмонограми прекапілярна легенева гіпертензія.

1. Про що свідчать дані реопульмонографії?

1.1. Вторинна артеріальна легенева гіпертензія.

1.2. Бронхоспазм.

1.3. Важка інтоксикація.

1.4. Гіпервентиляція легень.

1.5. Венозна легенева гіпертензія.

2. Що потрібно додати до діагнозу хворого з урахуванням даних ЕКГ?

2.1. ІХС: блокада правої ніжки пучка Гіса

2.2. Гіпертонічна хвороба 2ст., гіпертрофія міокарда

2.3. Хронічне легеневе серце

2.4. Гостре легеневе серце

3. Які лікарські препарати показані хворому?

3.1. Антибіотики

3.2. Відхаркувальні

3.3. Інгібітори АПФ

3.4. Сечогінні

3.5. Нітрати

Задача № 5

Хворий В., 36 років скаржиться на задишку, біль у правій половині грудної клітки при диханні, лихоманку до 39О, кашель з іржавим мокротиням, герпес на губах. Занедужав гостро 3 дні тому. Об-но стан важкий. Крила носа беруть участь в акті подиху. Над правою половиною грудної клітки тупий звук, там же подих бронхіальне дихання, звучна крепітація, частота подихів 30 у хв. Права половина грудної клітки відстає в акті дихання. Тони серця приглушені, пульс 106 у хв, регулярний. АТ 80/60 мм рт ст. В аналізах крові: лейкоцити –12,6 Г/л з паличкоядерним зсувом до 15 % паличкоядерних лейкоцитів; ШОЕ – 57 мм/год.

1. Яка основна причина гострої дихальної недостатності?

1.1. Позагоспітальна вірусна пневмонія

1.2. Позагоспітальна вогнищева зливна пневмонія.

1.3. Позагоспітальна дольова (крупозна) пневмонія.

1.4. Позагоспітальна аспіраційна пневмонія

1.5. Масивна тромбоемболія легеневої артерії.

1.6. Спонтанний пневмоторакс

1.7. Респіраторний дістрес синдром

2. Який ступінь дихальної недостатності у хворого?

2.1. ДН 0

2.2. ДН 1

2.3. ДН 2

2.4. ДН 3

3. Які препарати показані хворому?

3.1. Бронходилататори

3.2. Відхаркувальні

3.3. Антибіотики

3.4. Сульфаніламіди

3.5. Нестероїдні протизапальні

4. Які ще лікувальні заходи потрібні хворому?

4.1. Зволожений кисень

4.2. Плазмаферез

4.3. Форсований діурез

4.4. Штучна вентиляція легень

4.5. Допмін інфузійно з реополіглюкіном

5. Як оцінити прогноз і працездатність хворого?

5.1 Прогноз сприятливий, працездатність знижена

5.2. Прогноз відносно сприятливий, працездатність тимчасово втрачена

5.3 Прогноз відносно сприятливий, працездатність стійко втрачена

5.4. Прогноз несприятливий, працездатність стійко втрачена


Короткі методичні вказівки до роботи лікарів-інтернів на практичному занятті


Лікарі-інтерни беруть участь у ранковій конференції. На конференції заслуховується доповідь чергового лікаря. Звертається увага на важких хворих з даною патологією. Підсумок підводить завідувач кафедрою.

На початку заняття шляхом тестового контролю визначається вихідний рівень знань-умінь лікарів-інтернів. При необхідності проводиться корекція знань-умінь викладачем.

Потім лікарями-інтернами здійснюється курація хворих по темі заняття: опитування, огляд, фізикальне обстеження хворих, ознайомлення й інтерпретація додаткових методів дослідження, постановка діагнозу, призначення лікування, невідкладних заходів, рішення питань тактики, профілактики, лікарсько-трудової експертизи. Лікарі-інтерни працюють самостійно під контролем викладача, який здійснює корекцію практичних навиків. Після чого проводиться клінічний розбір самостійно курируємих хворих по темі заняття. Куратори доповідають результати свого дослідження, свої висновки. Проводиться обговорення в групі лікарів-інтернів під керівництвом викладача. При необхідності обговорюються деякі теоретичні питання.

Далі здійснюється тестовий підсумковий контроль. Підводяться підсумки занять, оголошуються результати контролю знань-умінь.

Технологічна карта практичного заняття

Етапи

Час

Мін

Учбові посібники

Місця проведення занять

Засоби навчання

Устаткування

1

Ранкова конференція. Доповідь чергового лікаря. Обговорення що надійшли і важких хворих

30

Хворі, історії хвороби.

Слайдоскоп.

Конференц-зал.

2

Визначення вихідного рівня знань-умінь

20

Тестові завдання по темі


Навчальна кімната

3

Семінар – клінічний розбір

90

Таблиці, малюнки, схеми, історії хвороб, алгоритми



Навчальна кімната,

палати

4

Курація хворих, клінічний розбір

155

Хворі, історії хвороби, дані лабораторних і інструментальних досліджень


Палати, навчальні кімнати

5

Тестовий підсумковий контроль

15

Тести для підсумкового контролю


Навчальні кімнати

6

Підведення підсумків заняття.

10



Навчальні кімнати.



У зв’язку з тим, що на кафедрі проводиться рубіжний та підсумковий контроль, в якості прикладу, наводимо декілька тестів (додаток 3).

Додаток 1

Граф логічної структури теми: ”Дихальна недостатність. Легенева гіпертензія. Легеневе серце.”



Додаток 2


Додаток 3

Підсумковий тестовий контроль.

Тест №1

Хворий В. 72 років надійшов зі скаргами на задишку з утрудненим видихом у спокої, кашель із мокротинням, що важко виділяється, серцебиття. Протягом 20 років неодноразово лікувався з приводу загострення хронічного обструктивного бронхіту. Об'єктивно: дифузійний "сірий" ціаноз. Визначається набрякання шийних вен. Над легенями коробковий перкуторний звук, аускультативно маса розсіяних сухих і звучних дрібно- і средньопухирчастих вологих хрипів. Тони серця глухі, тахікардія. В епігастральной області визначається правошлуночковий поштовх. Печінка збільшена на 6 см, хвороблива. Набряки на нижніх кінцівках. На ЕКГ – зубець P "pulmonale", ознаки гіпертрофії правого шлуночка.

Ваш діагноз?

А. Хронічний обструктивний бронхіт ДН 1. Хронічне легеневе серце, Н2А.

В. ІХС: атеросклеротичний кардіосклероз, синусова тахікардія, Н2Б.

С. Хронічний обструктивний бронхіт ДН 2. Хронічне легеневе серце, Н2Б

D. Міокардит. Тотальна серцева недостатність

Е. ІХС: атеросклеротичний кардіосклероз, синусова тахікардія, Н2А.

Тест №2

У хворого З. 58 років під час кашлю з'явився інтенсивний біль у правій половині грудної клітки яка супроводжувалася ціанозом, тахікардією (пульс – 132 у хв), задишкою, падінням артеріального тиску до 90/60 мм рт.ст. Об'єктивний стан важкий. Перкуторно праворуч над грудною кліткою коробковий звук, дихальні шуми не прослухуються, частота подихів 42 у хв. Пульс ритмічний, ЧСС 112 у хв. Органи черевної порожнини без патології. На ЕКГ: ознаки перевантаження правого передсердя і правого шлуночка.

Ваш діагноз?

А. Тромбоемболия легеневої артерії, ускладнення: гостре легеневе серце.

В. Ексудативний плеврит, ускладнення: гостре легеневе серце.

С. Інфаркт міокарда. Гостра серцева недостатність

D. Крупозна пневмонія, ускладнення: гостре легеневе серце

Е. Спонтанний пневмоторакс; ускладнення: гостре легеневе серце.

Тест№3

Хворий Д., 33 років, відчуває задишку в спокої без кашлю і мокротиння. На видиху хворий прикриває рот і роздуває щоки. В анамнезі не було хронічного бронхіту, але є вказівки на наявні в родині неспецифічній хвороби легень (у батька і брата). Об'єктивно: колір шкіри рожевий, чіткі фізикальні симптоми емфіземи. При рентгенологічному дослідженні легені великих розмірів, тотально світлі з буллами у верхніх відділах, у нижніх відділах – збідніння легеневого малюнка, низьке стояння діафрагми. Хворому рекомендоване обстеження на виявлення дефіциту а1-антитрипсина.
Ваш діагноз?

А. Хронічний бронхіт, вторинна емфізема легень

В. Первинна емфізема легень, обумовлена дефіцитом (1-антитрипсина.
С. Бронхоектатична хвороба, вториння емфізема легень

D. Первинна легенева гіпертензія.


Е. Ідіопатичний фіброзуючий альвеолі, емфізема.


Схожі:

Донецький державний медичний університет ім. М. Горького iconРічний план закупівель на 2012 рік (зі змінами) Донецький національний медичний університет ім М. Горького Код за єдрпоу 02010698
Донецький національний медичний університет ім М. Горького Код за єдрпоу 02010698
Донецький державний медичний університет ім. М. Горького iconЗбірка методичних рекомендацій для курсантів кафедри
Донецький державний медичний університет ім. М горького Кафедра комбустіології, пластичної хірургії І урології фпо
Донецький державний медичний університет ім. М. Горького iconМіністерство охорони здоров'я України Донецький національний медичний університет ім. М. Горького Київський національний медичний університет ім. А. А. Богомольця
Автори: Нагорна Н. В., Волосовець О. П., Острополець С. С., Бордюгова О. В., Дудчак О. П., Марченко К. М
Донецький державний медичний університет ім. М. Горького iconДонецький державний медичний університет ім. М. Горького
Сучасний лікар повинен поєднувати знання базових методів клінічного, лабораторного обстеження хворих І нових досягнень інструментальної...
Донецький державний медичний університет ім. М. Горького iconМетодичні вказівки до практичних занять передатестаційного циклу Донецький державний медичний університет ім. М. Горького
Автори: Н. В. Нагорна, С. С. Острополець, Н.І. Олімпієва, Г.І. Баєшко, О. В. Бордюгова, Л. В. Єрмоліна, В. М. Соколов, О. П. Дудчак,...
Донецький державний медичний університет ім. М. Горького iconМетодичні вказівки до практичних занять циклу тематичного удосконалення Донецький державний медичний університет ім. М. Горького
Автори: Н. В. Нагорна, С. С. Острополець, Н.І. Олімпієва, Г.І. Баєшко, О. В. Бордюгова, Л. В. Єрмоліна, В. М. Соколов, О. П. Дудчак,...
Донецький державний медичний університет ім. М. Горького iconДонецький національний медичний унiверситет ім. М. Горького
Науковий відділ Донецького національного медичного університету ім. М. Горького просить надрукувати у Вашому журналі статтю ??Ф....
Донецький державний медичний університет ім. М. Горького iconДонецький національний медичний унiверситет ім. М. Горького
Науковий відділ Донецького національного медичного університету ім. М. Горького надсилає І просить прийняти до публікації І участі...
Донецький державний медичний університет ім. М. Горького iconРічний план закупівель на 2012 рік (зі змінами) Донецький національний медичний університет ім М. Горького Код за єдрпоу 02010698
move to 850-14505
Донецький державний медичний університет ім. М. Горького iconМіністерство охорони здоров’я україни донецький національний медичний університет ім. М. Горького
Ся вузу. Як приклад, підтримання належного стану ся в своєму структурному підрозділі
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи