Міністерство охорони здоров΄я україни icon

Міністерство охорони здоров΄я україни




Скачати 384.04 Kb.
НазваМіністерство охорони здоров΄я україни
Дата28.08.2012
Розмір384.04 Kb.
ТипАвтореферат

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ΄Я УКРАЇНИ


НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ імені П. Л. ШУПИКА


КОРЖ ВАЛЕРІЙ ІВАНОВИЧ




УДК 616.314-089.29-633-071




КЛІНІКО-ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ

ВДОСКОНАЛЕНОЇ ТЕХНОЛОГІЇ ВИГОТОВЛЕННЯ ПОВНИХ ЗНІМНИХ ПРОТЕЗІВ НА ВЕРХНЮ ЩЕЛЕПУ


14.01.22 – стоматологія


Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук




Київ – 2011




^

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому Національному медичному університеті імені М. Горького МОЗ України




Науковий керівник

доктор медичних наук, професор, Заслужений діяч науки і техніки України ^ Павленко Олексій Володимирович,

Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України, Інститут стоматології, кафедра стоматології, завідувач
^

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, Заслужений діяч науки і техніки України

Неспрядько Валерій Петрович,

Національний медичний університет імені О. О. Богомольця МОЗ України,

^

кафедра ортопедичної стоматології, завідувач




доктор медичних наук, професор

Жадько Сергій Ігоревич,

ДУ «Кримський державний медичний університет ім. С. І. Георгієвського», кафедра ортопедичної стоматології, завідувач


Захист відбудеться „16” грудня 2011 р. о 13ºº годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.09 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України за адресою: м. Київ, вул. М. Пимоненка, 10-а.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.




Автореферат розісланий „____”_______________2011 р.







^

Учений секретар


спеціалізованої вченої ради О. М. Дорошенко





____________________________________________

Підписано до друку 07.11.2011 р. Формат 60х90/16.

Ум. друк. арк. 0,9. Обл.-вид. арк. 0,9.

Тираж 100. Зам. 19.

____________________________________________

«Видавництво “Науковий світ”»®

Свідоцтво ДК № 249 від 16.11.2000 р.

м. Київ, вул. Боженка, 17, оф. 414.

200-87-13, 200-87-15, 050-525-88-77

E-mail: nsvit@mail.ru


^
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Дослідження вітчизняних і закордонних авторів показали, що протягом життя надання зубопротезної допомоги потребує кожна людина. Протезування хворих при повній втраті зубів на сучасному етапі розвитку ортопедичної стоматології являє собою складну проблему створення протезів, повноцінних у функціональному й прогностичному відношеннях (В.П. Неспрядько, 2009; О.В. Павленко, В.І. Біда, О.М. Дорошенко, 2011).

Встановлена чітка закономірність щодо збільшення кількості виготовлення повних знімних протезів серед населення нашої країни, серед них 15 % осіб віком від 40 років і старше потребують встановлення повних знімних протезів на верхню щелепу.

Пошуки можливостей підвищення ефективності ортопедичного лікування хворих з повною втратою зубів – покращення фіксації і стабілізації протезів, скорочення термінів адаптації до них, зменшення кількості ускладнень, збереження опорних тканин протезного ложа є актуальним завданням і на сьогоднішній день (М.М. Рожко, 1996; В.І. Гризодуб, 2001).

З літературних джерел відомо багато методів, які містять у собі клінічні й лабораторні етапи виготовлення повних знімних протезів на верхню щелепу (С.І. Жадько, 1986; Б.П. Марков, 1997). З розвитком атрофії альвеолярних відростків після видалення зубів проблема повноцінної фіксації і стабілізації повних знімних протезів ще досить не повністю вирішена. Наряду із складними анатомо-топографічними умовами, які виникають в ротовій порожнині при відсутності зубів, доволі часто зустрічаються недоліки у виготовленні протезів, що робить неможливим користування ними. Одним із провідних факторів під час виготовлення повних знімних протезів, що надалі буде суттєво впливати на їх якість, є отримання функціонального відбитка, який дозволить рівномірно розподілити жувальний тиск на тканини протезного ложа і тим самим прискорити адаптацію до знімних протезів та попередити атрофію альвеолярних відростків (М.И. Садыков, 2002).

Як і раніше, дискусійним залишається питання вибору методу отримання функціонального відбитку та створення надійного клапану у дистальному краї базису верхнього протеза.

Звідси випливає доцільність проведення наукових досліджень щодо підвищення якості ортопедичного лікування хворих із беззубими верхніми щелепами із використанням нових технологій під час виготовлення знімних конструкцій зубних протезів.

^ Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота є фрагментом етапної теми НДР кафедри ортопедичної стоматології Донецького національного медичного університету ім. М. Горького «Особливості лікування щелепно-лицьової області ортопедичними конструкціями осіб с дефектами зубних рядів при соматичній патології», (державний реєстраційний номер 0103U007859). Автор є безпосереднім виконавцем фрагмента роботи.
Мета дослідження: підвищення ефективності ортопедичного лікування хворих із повною відсутністю зубів на верхній щелепи шляхом розробки та клініко-експериментального обґрунтування застосування удосконаленої методики виготовлення індивідуальної відбиткової ложки для отримання функціонального відбитку.
Для досягнення мети були визначені наступні завдання:
  1. Вивчити потребу в ортопедичному лікуванні беззубої верхньої щелепи повними знімними протезами мешканців м. Донецька й області.

  2. Провести якісну оцінку повних знімних протезів на верхню щелепу, що виготовляються за традиційною технологією.

  3. Розробити оригінальну конструкцію індивідуальної відбиткової ложки для отримання функціонального відбитку з беззубої верхньої щелепи із урахуванням індивідуального стану слизової оболонки ротової порожнини.

  4. Експериментально обґрунтування доцільність використання та перевагу застосування запропонованої методики по відношенню до традиційної.

  5. Провести порівняльну клінічну характеристику повних знімних протезів, що виготовляються традиційно та за оригінальною технологією.

Об'єкт дослідження: повний знімний пластинковий протез верхньої беззубої щелепи, виготовлений за запропонованою та загальноприйнятою методиками.

Предмет дослідження: розробка, обґрунтування та оцінка ефективності протезування беззубої верхньої щелепи з використанням запропонованої індивідуальної камерної ложки для зняття функціонального відбитку.

Методи дослідження:

• епідеміологічні – для вивчення потреби в ортопедичному лікуванні беззубої верхньої щелепи та визначення причин втрати зубів; вивчення ускладнень, які виникають при використанні повних знімних протезів та їх якісних показників;

• клінічні – загальні, спеціальні – вивчення жувальної ефективності за допомогою функціональних методів, функціональної стійкості до вертикального навантаження повних знімних протезів, виготовлених за загальноприйнятою та запропонованою методикою;

• експериментальні – дослідження розподілу тиску відбиткової маси під час отримання відбитка з тензометричної моделі беззубої верхньої щелепи, сили функціонального присмоктування відбитків і базисних пластин;

• лабораторні – вивчення зміни рельєфу протезного ложа в залежності від конструкції індивідуальної ложки, порівняльна морфометрія гіпсових моделей беззубої верхньої щелепи;

• статистичні – для визначення достовірності отриманих результатів.

^ Наукова новизна отриманих результатів. Вперше розроблено методика виготовлення камерної індивідуальної ложки та отримання диференційованого відбитку в залежності від анатомо-фізіологічного стану протезного ложа беззубої верхньої щелепи, що дозволить покращити фіксацію повних знімних протезів.

Експериментально розроблена конструкція тензометричної моделі беззубої верхньої щелепи та методика вивчення розподілу відбиткової маси в залежності від конструкції індивідуальної ложки із використанням комп´ютерного аналізу цифрового зображення.

Виявлена залежність фіксації протеза в залежності від способу отримання функціонального відбитка: запропонованою та стандартною індивідуальними відбитковими ложками.

На підставі планіметричного дослідження встановлена залежність ступеня атрофії альвеолярних відростків та зміни показників рельєфу протезного ложа при користуванні протезами, під час виготовлення яких отримували відбитки стандартними та запропонованими індивідуальними відбитковими ложками.

^ Практичне значення отриманих результатів. Для практичного застосування запропоновано новий метод виготовлення камерної індивідуальної ложки та спосіб отримання функціонального диференційованого відбитку з беззубої верхньої щелепи. Розроблена та клінічно доведена ефективність методики виготовлення повних знімних протезів із використанням камерної індивідуальної ложки на верхню щелепу із різним ступенем атрофії альвеолярних відростків, що дозволило підвищити амортизуючи можливості базису повного знімного протеза і більш рівномірного розподілу тиску базису протеза на протезне ложе.

Результати досліджень впроваджено в навчальний і лікувальний процес кафедр ортопедичної стоматології і стоматології ФПО Донецького Національного медичного університету імені М.Горького та в практичну діяльність стоматологічних поліклінік ЦМБ № 1, № 2, 3, 4, 5, 6, та 7 м. Донецька, стоматологічних клінік ТОВ «Доктор Міла» м. Запоріжжя, ортопедичних відділень Донецької, Харківської, Луганської, Запорізької обласних стоматологічних поліклінік.

^ Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним дослідженням автора. Автором було особисто здійснено літературний пошук, систематизовано та проаналізовано наукову літературу за обраною темою, проведено клінічні та лабораторні дослідження. Самостійно зібрано клінічний матеріал, проаналізовано та узагальнено отримані результати, проведено статистичний аналіз. Під керівництвом наукового керівника сформульовані мета та завдання дисертаційного дослідження, а також основні положення дисертації, висновки та практичні рекомендації. Наукові публікації, текст дисертації та автореферат написані автором особисто.

Експериментальна частина дослідження виконана в лабораторії метрології науково-дослідної частини Донецького Національного технічного університету.

Тензометрична модель беззубої верхньої щелепи і гнатодинамометр, за пропозицією автора, виготовлені в лабораторії автоматики Донецького НДІ шахтної автоматики (директор інституту Антипов В.А., завідувач лабораторією Узнародов І.Г.).

^ Апробація результатів дисертації. Обговорення результатів дисертаційної роботи відбулося на засіданні співробітників профільних кафедр стоматологічного факультету Донецького національного медичного університету ім. М.Горького. Матеріали дисертації доповідалися на
III міжнародній медичній конференції студентів і молодих вчених «Медицина – здоров΄я – ХХI сторіччя» (м. Дніпропетровськ, 2002 р.), на обласній науково-практичній конференції Донецької обласної стоматологічної асоціації (м. Маріуполь, 2008 р.), на III (Х) з′їзді асоціації стоматологів України (м. Полтава, 2008 р.), на науково-практичній конференції Донецького відділення Асоціації стоматологів України «Сучасні технології лікування та профілактики у практичній стоматології» (м. Донецьк, 2009 р.), на науково-практичній конференції «Порушення оклюзійних взаємовідношень та методи їх корекції» (м. Полтава, 2010 р.).

Публікації. За темою дисертаційної роботи опубліковано 12 праць, з яких 5 у виданнях, ліцензованих ВАК України, 5 – у матеріалах тез наукових конференцій, отримано 1 авторське посвідчення на винахід і 1 патент на винахід.

^ Обсяг і структура роботи. Дисертація викладена на 145 сторінках комп’ютерного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, 2 розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел, що містить 235 посилання (160 написаних кирилицею та 75 – латиницею). Робота ілюстрована 25 рисунками та 32 таблицями.

^ ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали та методи клінічних досліджень. Для вирішення поставлених завдань в роботі використані епідеміологічні, клінічні, експериментальні, лабораторні та статистичні методи досліджень.

Для визначення потреби у виготовленні повних знімних протезів мешканців м. Донецька і Донецької області проведений аналіз статистичних даних форми № 039–4/у в обласній стоматологічній поліклініці за період 2001–2010 рр.

Потребу визначали як співвідношення числа звернень до загального числа осіб дорослого населення у відсотках. З огляду на мету справжнього дослідження, нами був проведений аналіз статистичних даних про кількість знімних протезів, що виготовляються. До уваги бралося число відвідувань населення, кількість видалених зубів через ускладнений карієс, захворювання тканин пародонту та інші причини.

Для виявлення основних причин ускладнень, що виникають в процесі користування повними знімними протезами, було проаналізовано 96 історій хвороб пацієнтів віком від 48 до 72 років, що звернулися з метою консультації і скаргами на незадовільне виготовлення знімних ортопедичних конструкцій на верхній щелепі у різних стоматологічних поліклініках Донецької області за період 2001–2010 рр.

Клінічна оцінка ортопедичного лікування повними знімними протезами на верхній щелепі проводилася за спеціально розробленим тестом «БОКАУ» за 4-х бальною системою: Т1-відмінно; Т2 – добре; Т3 – задовільно; Т4 – незадовільно.

З метою визначення якісних показників повних знімних протезів, виготовлених за звичайною методикою, нами було проведено порівняльну морфометрію 472 гіпсових моделей беззубих верхніх щелеп. Вивчався стан як безпосередньо знімних протезів, так і стан тканин протезного ложа. Як критерії якості протезів оцінювалися: конструкція, фіксація, стабілізація протезів, поломки (2 і більше разів), відповідність внутрішнього рельєфу знімних протезів рельєфу протезного ложа.

Стан протезного ложа вивчався методом порівняння рельєфу альвеолярних відростків гіпсових моделей щелеп на момент дослідження з гіпсовими моделями, виготовленими за внутрішнім рельєфом протезів, що відповідало рельєфу на клінічному етапі здачі останніх.

Морфометрію проводили за допомогою копіювального апарата.

На наступному етапі роботи для рішення поставлених завдань проведено комплекс клінічних і параклінічних обстежень та ортопедичне лікування 232 хворих віком від 55 до 82 років, що потребували виготовлення повних знімних протезів на верхню щелепу (38,3 % чоловіків і 61,7 % жінок), яким було виготовлено 96 повних знімних протеза за загальноприйнятою (контрольна група) і 136 протезів за запропонованою (основна група) методикою. Остання передбачала отримання функціональних відбитків за допомогою камерної індивідуальної ложки (авторське свідоцтво № 1151239 від 22.12.1984 р.). Схема камерної ложки наведена на рисунку 1.







А – А Б – Б


Рис. 1. Схема камерної ложки: Б – Б – трансверзальний переріз;
А – А – сагітальний переріз

За типом атрофії альвеолярного відростка за класифікацією Шредера та за типом слизової оболонки порожнини рота за класифікацією Суплє пацієнти основної і контрольної груп були поділені на три підгрупи в кожній групі.

Розподіл пацієнтів в залежності від типу альвеолярного відростка та типу слизової оболонки представлені в таблиці 1.

^ Таблиця 1

Клінічна характеристика хворих основної та контрольної групи


^ Атрофія альвеоляр-ного відростка

Всього

Тип слизової оболонки

I

II

III

абс

%

абс

%

абс

%

Основна група

I

45

17

37,77

20

44,44

8

17,77

II

59

15

25,42

23

38,98

21

35,59

III

32

12

37,50

11

34,37

9

28,12

^ Контрольна група

I

32

12

37,5

14

43,75

6

18,75

II

41

18

43,9

16

39,02

7

17,07

III

23

8

34,78

9

39,13

6

26,08


Обстеження хворих проводили відповідно до розробленої схеми із використанням загальних і спеціальних методів дослідження. Загальні методи дослідження включали аналіз скарг хворих, анамнез хвороби і життя, наявність або відсутність супутніх захворювань.

Для визначення функціональної ефективності повних знімних протезів використали жувальну пробу за Рубіновим і гнатодинамометрію, яку проводили у день фіксації протезів та через 5, 10 і 30 діб після введення протеза до порожнини рота.

Для оцінки ефективності фіксації функціональних відбитків та пластмасових базисів, виготовлених за ними, у однієї тієї ж особи із 136 осіб основної групи, за згодою пацієнтів, отримували 2 функціональних відбитка за загальноприйнятою і запропонованою методиками. Силу фіксації функціональних відбитків і пластмасових базисів досліджували за допомогою динамометра ДЦ-20 (рацпропозиція № 4765 від 29.09.87 р).

Для дослідження інтенсивності і характеру атрофії альвеолярних відростків верхньої беззубої щелепи рельєф гіпсових моделей щелепи досліджували у день отримання відбитків та через 3, 6 і 12 місяців після протезування. Отримані гіпсові моделі вивчили за допомогою копіювального апарата, запропонованого В.М.Павленко.

Експериментальне вивчення впливу конструкції індивідуальної ложки (ложки-базису і модифікованої) на величину й характер розподілу тиску, що здійснюється відбитковим матеріалом, проводили із використанням тензометричної моделі беззубої верхньої щелепи з імітаторами кісткової основи й слизової оболонки (патент на корисну модель № 39203, 2009 р). Пристрій оснащений набором знімних імітаторів слизової оболонки, виконаних з еластичного матеріалу – пластмаси МП-01.

Під час проведення дослідження відбиток з моделі щелепи знімали стандартною ложкою силіконовою відбитковою масою й відливали гіпсову модель. Першу індивідуальну ложку виготовляли за загальною методикою, другу – за власною. Зовнішнє навантаження на відбитковий матеріал було постійним – 2 кГс. З однією й тією ж індивідуальною ложкою проводилося по три випробування в ідентичних умовах. Тиск, який виникав під час отримання відбитків, вимірювалися за допомогою тензометричних датчиків, що були встановлені в 5 ділянках базису протеза або відбиткової ложки: 1 – в ділянці
11 зуба, 2 – по серединній лінії на відстані 1,5 мм від різцевого сосочка в ділянці твердого піднебіння, 3 – по серединній лінії на відстані 1,5 мм від дистального краю базису протеза, 4 – в області піднебінного скату і 5 – в ділянці 16 зуба. Показники датчиків реєструвалися відразу ж після навантаження відбиткової маси, через 30 секунд, 1, 3 і 5 хвилин. Зміна опору передавалася на аналого-цифровий перетворювач фірми «Pico Technology Limited» типу АДС-16 з використанням драйверів цієї фірми. Приклеювання тензометрів проводилась згідно інструкцій лабораторії автоматики Донецького НДІ шахтної автоматики.

Достовірність результати клінічних і експериментальних досліджень математично аналізували за допомогою методу варіаційної статистики з використанням критерію t Ст'юдента-Фішера.


^ РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ

Як показали епідеміологічні дослідження, загальна потреба в протезуванні населення м. Донецька і Донецької області становить 89,02±1,01 %. Відзначається тенденція до «омолодження» населення, якому показане знімне протезування. Якщо у віці 15-34 років потреба в повному протезуванні складає 9,28±1,14 %, то в групі 35-54 років – 38,14±2,56 %, а у віці 55 років і більше – 91,2±1,99 %.

Більше третини пацієнтів (37,49 %) потребують видалення зубів під час відвідування стоматологічних поліклінік і кабінетів.

Основними причинами втрати зубів є ускладнений карієс – 31,09 %, та патологія тканин пародонту – 6,29 %. Аналіз отриманих даних вказує на те, що найпоширенішим недоліком під час користування повними знімними протезами на верхній щелепі є їх незадовільна фіксація через відсутність кругового замикаючого клапана у 71,8 % випадків, незадовільна стабілізація виявлена у 56,7 %, поломки протезів (2 і більше разів) – у 47,6 % хворих. Причому, найбільша кількість ускладнень спостерігається у пацієнтів із
ІІІ-м типом атрофії альвеолярних відростків за Шредером і становить 67,7 %. Це пояснюється складними анатомічними умовами в порожнині рота: вираженою атрофією відростка, пласким піднебінням, низьким прикріпленням перехідних складок.

Поломки протезів, які становлять 28,1 % від усіх ускладнень, можна пояснити, перш за все, помилками в постановці зубів, а також, як наслідок, балансуванням протезів. Частота поломок протезів на верхній щелепі вище за наявності природних зубів-антагоністів і мостоподібних протезів.

Експериментальні дослідження по вивченню впливу конструкції індивідуальної ложки (ложки-базису і модифікованої) на величину й характер розподілу тиску, що здійснюється відбитковим матеріалом із використанням тензометричної моделі беззубої верхньої щелепи, показали, що на момент полімеризації тиск під камерною ложкою у всіх точках був однаковим і становив 24,72±1,0г/см² (табл. 2). На відміну від цього, тиск під стандартною ложкою – базисом був неоднаковим як за величиною, так і за характером розподілу. На гребенях альвеолярних відростків та м′якого піднебіння показники тиску під ложкою – базисом на 29,37 % перевищували аналогічні показники під камерною ложкою, а в області м′якого піднебіння та піднебінного схилу альвеолярного відростка його показники були значно нижчими, ніж на гребнях альвеолярного відростка та твердого піднебіння і становили 8,69±0,01г/см² та 10,18±0,014г/см².

^ Таблиця 2

Вплив конструкції індивідуальної ложки на розподіл

тиску відбиткової маси (г/см²)


Час, сек.

Камерна ложка

Ложка-базис

Датчики

Датчики

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

17,38±

0,43

16,57±

0,21

8,69±

0,11

11,14±

0,09

18,56±

0,13

21,72±

0,05

19,16±

0,04

23,45±

1,11

12,17±

1,01

20,17±

1,05

5


19,67±

0,07

21,17±

0,35

12,04±

0,75

14,10±

0,022

20,51±

0.56

20,09±

0,72

22,13±

0,16

17,89±

1,45

18,15±

0,17

20,10±

0,51

10

21,72±

0,14

18,45±

1,04

15,11±

1,17

19,17±

0,07

20,17±

0,01

20,05±

0,05

20,01±

0,55

15,18±

1,02

14,11±

1,01

20,00±

0,07

15


21,72±

0,01

21,17±

0,32

20,17±

1,01

20,11±

0,07

21,72±

1,05

24,51±

0,05

24,51±

0,53

10,61±

0,11

11,71±

0,08

24,51±

1,09

20


24,72±

0,22

24,72±

1,05

24,72±

0,05

24,72±

0,17

24,72±

0,15

24,51±

0,11

24,51±

0,75

8,69±

1,05

10,18±

1,00

24,51±

0,08

180


24,72±

0,43

24,72±

0,21

24,72±

0.56

24,72±

1,11

24,72±

1,02

34,51±

0,17

34,51±

0,51

8,69±

1,09

10,18±

0,01

34,51±

0,09


Таким чином, якщо в момент полімеризації тиск відбиткової маси на тензометричну модель під камерною ложкою розподілявся рівномірно по всьому протезному ложу, то під стандартною ложкою-базисом – нерівномірно,
і становив 25,15 % від загального тиску в області м'якого піднебіння і 29,49 % – на піднебінних скатах альвеолярних відростків.

Результати досліджень по вивченню змін рельєфів тканин протезного ложа в залежності від конструкції індивідуальної відбиткової ложки показали значну різницю у параметрах, що вивчаються, в основній і контрольній групі хворих. Зареєстрована достовірно менша зміна площі рельєфу протезного ложа у хворих, яким виготовляли повні знімні протези, виконані із використанням камерної ложки, у порівнянні з ложкою – базисом. При цьому показники зміни рельєфу становили, відповідно, 1064,55 ± 2,117 мм2 і 1202,8 ± 2,434 мм2
(р < 0,05).

Порівняльна характеристика ступеня атрофії альвеолярних відростків була проведена у хворих, яким виготовляли повні знімні протези за стандартною та запропонованою методиками, через 1 рік після початку користування ортопедичними конструкціями. Аналіз планіметричних характеристик до протезування та через 1 рік після початку користування протезами показав суттєву відмінність отриманих результатів. У хворих основної групи з І типом атрофії альвеолярного відростка площа поперечного перерізу моделі до протезування склала 1108,7±2,5 мм2, а через рік –
1094,3±2,1 мм2 (р > 0,05), що вказує на практичну відсутність атрофічних змін альвеолярного відростку за рік користування протезами. У пацієнтів із II типом атрофії до протезування параметр, що вивчається, становив до протезування та через рік після користування протезами, відповідно, 1076,1 ± 2,08 мм2
і 1058,5 ± 2,047 мм2 (р > 0,05). У осіб із ІІІ типом атрофії цей показник, відповідно, досягав 1040,2 ± 1,845 мм2 та 1022,6 ± 1,656 мм2(р > 0,05).

На відміну від основної, у хворих контрольної групи протягом року відбулася тенденція до атрофії альвеолярних відростків. Так, у пацієнтів із
I типом альвеолярного відростка площа поперечного розпилу моделей до протезування та через рік після користування протезами складала, відповідно, 1380,6 ± 2,8 мм2 і 1212,0 ± 2,6 мм2, що склало суттєво достовірну різницю
(р < 0,05). Аналогічна тенденція спостерігалася і у хворих із ІІ і ІІІ типом атрофії альвеолярного відростка. У осіб із атрофією II і ІІІ типу ці показники склали, відповідно, до початку протезування та через 1 рік після нього –
1340,8 ± 2,1 мм2 та 1204,6 ± 2,08 мм2 (р < 0,05) і 1022,6±1,65 мм2 та
1156,5±1,98 мм2 (р < 0,05).

Отже, користування повними знімними протезами, виготовленими із використанням камерної індивідуальної відбиткової ложки, дають змогу попередити атрофію альвеолярних відростків.

Результати визначення сили присмоктування функціональних відбитків, отриманих за допомогою різних відбиткових ложок показали, що сила присмоктування відбитків, виготовлених із застосуванням камерної ложки перевищували аналогічні показники відбитків, виготовлених із застосуванням стандартної ложки, на 11–25 %. Найкраща функціональна присмоктуваність спостерігалася у хворих основної групи з I типом атрофії альвеолярного відростка та І типом слизової оболонки за Суплє – 8,5±0,54 кг. У хворих із аналогічними топографо-анатомічними умовами в порожнині рота контрольної групи функціональна присмоктуваність відбитків становила 7,5±0,52 кг, що достовірно відрізнялося (р < 0,05) від показників основної групи. Аналогічні закономірності відмічені і у пацієнтів з ІІ і ІІІ типом атрофії альвеолярних відростків.

Ефективність функціональної присмоктуваності пластмасових базисів, виготовлених за допомогою індивідуальної камерної ложки на 7–24 % перевищувала таку при використанні стандартної індивідуальної ложки-базису. Найкращі показники отримані у пацієнтів основної групи із І типом атрофії кісткової тканини і І типом слизової оболонки.

Аналіз вивчення жувальної ефективності протезів, виготовлених за загальноприйнятою і власною технологіями показав, що жувальна ефективність зростала протягом року після початку їх використання у хворих обох груп (табл.3). Разом із тим, необхідно відмітити різницю у динаміці зростання цих показників у хворих основної і контрольної груп.

^ Таблиця 3

Коефіцієнт жувальної ефективності пацієнтів основної та контрольної

груп за даними фізіологічних жувальних проб

(М±м,%)


Термін користу-вання

протезом (міс)

^ Тип слизової оболонки за Суплє

1 тип

2 тип

3 тип

основна група


контрольна група


основна група


контрольна група


основна група


контрольна група


І тип атрофії альвеолярного відростка за Шредером

День фіксації

63,0±1,51

49,2±2,41

58,0±1,51

43,2±0,45

53,0±1,51

49,2±2,45

1 місяць

82,9±0,55

56,4±1,63

80,3±0,55

51,4±1,63

81,0±0,55

56,4±1,13

3 місяця

84,8±0,23

69,8±1,93

82,1±0,28

69,8±1,03

84,3±0,23

62,2±1,23

24 місяця

86,9±1,51

73,1,±1,20

84,9±1,55

76,9±1,21

86,9±1,01

76,9±1,17

ІІ тип атрофії альвеолярного відростка Шредером

День фіксації

62,0±1,41

45,2±2,48

45,0±1,29

42,2±1,09

52,0±1,55

47,7±2,44

1 місяць

72,2±1,27

53,4±0,25

69,7±1,05

57,4±0,23

78,9±1,22

55,4±0,25

3 місяця

82,8±1,02

69,8±1,30

72,8±0,05

69,8±1,20

80,8±0,20

69,8±0,30

24 місяця

79,9±1,01

79,9±1,01

82,9±1,06

73,9±1,05

82,9±1,18

76,9±1,20

ІІІ тип атрофії альвеолярного відростка Шредером

День фіксації


62,0±1,41


45,2±2,48


55,0±1,61


42,2±0,45


55,0±1,61


42,2±0,45

1 місяць

78,2±0,55

58,4±1,63

80,7±0,51

57,4±1,60

77,9±0,55

55,4±1,23

3 місяця

82,8±0,23

69,8±1,93

82,8±0,23

69,8±1,93

81,8±0,23

69,8±1,93

24 місяця

86,9±1,01

79,9±1,01

84,9±1,41

73,9±1,21

76,9±1,20

73,9±1,21

У пацієнтів контрольної групи із І типом атрофії альвеолярного відростка і І типом податливості слизової оболонки жувальна ефективність зросла протягом року користування протезами від 49,2 ± 2,4 % до 73,1±1,2 %
(р < 0,05). У хворих основної групи із аналогічними анатомічними умовами порожнини рота жувальна ефективність зросла за аналогічний період з 63,0±1,5 % до 86,9±1,5 % (р < 0,05).

Аналогічна тенденція спостерігається у хворих із ІІ і ІІІ типом атрофії альвеолярного відростка і різним типом слизової оболонки. При цьому слід відмітити, що у хворих, яким виготовляли повні знімні протези за власно запропонованою методикою, адаптація до протезів наступала значно раніше порівняно із пацієнтами, яким виготовляли протези за загальноприйнятою технологією. У пацієнтів основної групи відмічався більш високий показник жувальної ефективності уже через місяць після початку користування протезами, що вказує на їх високу функціональну цінність. Через 12 місяців від початку користування протезами у пацієнтів основної групи час жувального періоду скоротився із 37,2 ±0,21 сек. до 32,5±0,15 сек. (р < 0,05). Час жувального періоду у пацієнтів основної групи через 24 місяці від початку користування протезами скоротився на 9 сек. порівняно із хворими контрольної групи (р < 0,05). У хворих контрольної групи тільки у 6,7 % осіб показники жувальної ефективності перевищували 86 %. У більшості обстежених указаної групи (60 %) показники жувальної ефективності не перевищували 80 %, що свідчить про недостатню стійкість протезів під час відкушування і пережовування їжі. Стосовно основної групи хворих, показники жувальної ефективності протезів у 82,2 % осіб перевищували 80 %, із них у 30,6 % осіб жувальна ефективність була вищою за 85 %.

Вивчення функціональної стійкості повних знімних протезів до вертикального навантаження за допомогою гнатодинамометра показало наступні результати. В ході дослідження встановлено, що в основній групі хворих із І типом атрофії альвеолярного відростка протез перекидався при силі накусування у фронтальній ділянці 21,1±0,6 кг, а у бічній – 35,3±1,5 кг.
В контрольній групі хворих із аналогічним типом атрофії альвеолярного відростка протез перекидався при силі накусування 7,5±0,8 кг та 14,4±1,2 кг відповідно до фронтальної і бічної ділянки.

Таким чином, аналіз отриманих результатів лікування хворих із беззубими верхніми щелепами показав високу функціональну ефективність запропонованого методу ортопедичного лікування повними знімними протезами із використанням камерної індивідуальної ложки для отримання функціонального відбитку, який полягав у підвищенні функціональної цінності протезів, скорочення термінів адаптації до них та зменшення кількості ускладнень, що виникають при ортопедичному лікуванні даного контингенту хворих.


ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі теоретично узагальнено і обґрунтовано нове рішення актуальної проблеми сучасної стоматології – підвищення ефективності ортопедичного лікування хворих із повною відсутністю зубів на верхній щелепі шляхом розробки та клініко-експериментального обґрунтування застосування вдосконаленої методики виготовлення індивідуальної відбиткової ложки для отримання функціонального відбитка.

1. Загальна потреба в протезуванні населення м. Донецька і Донецької області становить 89,02±1,01 %. Потреба у виготовленні повних знімних протезів у осіб 15-34 років становить 9,28±1,14 %, у осіб 35–54 років – 38,14±2,56 %, а у віці 55 років і більше – 91,2±1,99 %. Більше третини пацієнтів (37,49 %) потребують видалення зубів під час відвідування стоматологічних поліклінік і кабінетів. Основними причинами втрати зубів є ускладнений карієс – 31,09 %, та патологія тканин пародонту – 6,29 %.

2. Найпоширенішими недоліком під час користування повними знімними протезами на верхній щелепі є: незадовільна фіксація через відсутність кругового замикаючого клапана у 71,8 %; незадовільна стабілізація у 56,7 %; поломки протезів (2 і більше разів) – у 47,6 % хворих. Причому, найбільша кількість ускладнень спостерігається у пацієнтів із ІІІ-м типом атрофії альвеолярних відростків за Шредером.

3. Розроблено оригінальну конструкцію індивідуальної відбиткової ложки і методику отримання диференційованого функціонального відбитка, яка враховує анатомо-фізіологічний стан протезного ложа. Виготовлення камерної індивідуальної ложки не потребує спеціального обладнання і матеріалів і може бути виконане як одномоментно, так і у лабораторних умовах.

4. Експериментально доведено на тензометричній моделі, що під впливом зовнішнього навантаження на момент полімеризації відбиткової силіконової маси її тиск на тензометричну модель під камерною ложкою розподіляється рівномірно по всьому протезному ложу, а під ложкою-базисом – нерівномірно,
і складає 25,18 % від загального тиску на м’якому піднебінні і 29,49 % на піднебінних скатах альвеолярних відростків.

Ефективність фіксації відбитків та пластмасових базисів, отриманих за допомогою камерної індивідуальної ложки, на 11-25 % перевищує показники, отримані при використанні ложки-базису.

5. Клінічно доведено, що тільки у 6,7 % осіб контрольної групи жувальна ефективність перевищувала 86 %. В основній групі жувальна ефективність понад 85 % спостерігалась у 30,6±1,0 % хворих. Стійкість до вертикального навантаження протезів у основній групі склало у фронтальній ділянці
21,1 ± 0,6 кг, у бічних – 35,3 ± 1,5 кг. У контрольній групі досліджуваний параметр склав відповідно в цих областях – 7,5 ± 0,8 кг і 14,4±1,2 кг.


^ ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

  1. При ортопедичному лікуванні хворих із беззубими верхніми щелепами необхідно враховувати анатомо-фізіологічні особливості протезного ложа.

2. Удосконалена методика отримання диференційованого відбитку дає можливість покращити фіксацію повних знімних протезів, особливо при складних клінічних умовах: III типі атрофії альвеолярних відростків за Шредером і III типі стану слизової оболонки за Суплє.

3. Для зменшення атрофічних процесів в області альвеолярного гребеня доцільно виготовляти повні знімні протези за диференційованими відбитками.

4. Для одержання диференційованих функціональних відбитків з верхньої щелепи необхідно застосовувати індивідуальні ложки із додатковим восковим шаром на внутрішній поверхні і восковими оклюзійними валиками, що розташовані на її зовнішній поверхні. Після припасування індивідуальної ложки з використання функціональних проб за Herbst додаткову воскову пластинку необхідно видалити, розмістити силіконову масу та отримати функціональний відбиток під тиском власних жувальних м’язів.

6. Для досягнення об’ємного краю функціонального відбитку необхідно окантовувати краї індивідуальної ложки (не менш ніж 3 мм), при цьому у якості окантовучого матеріалу використовувати термопластичні матеріали.

7. У якості заключного відбиткового матеріалу віддавати перевагу силіконовим відбитковим матеріалам.

8. Припасовку індивідуальної ложки, визначення центральної оклюзії, отримання функціональних відбитків проводити в одне відвідування хворим лікаря-стоматолога.

^ СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

  1. Авторське свідоцтво на винахід № 1151239, СРСР, МПК А 61 С 9/00. Спосіб виготовлення індивідуальної відбиткової ложки / В.М. Павленко, Г.І. Зинов’єв, А.Г. Комлев, В.М. Василенко та В.І. Корж – Заявка № 3688304; Заявл. 16.11.1983: Опубл. 23.04.1985, Бюл. № 15. Участь здобувача полягає у проведенні патентно-інформаційного пошуку, розробці методики та клінічних досліджень.

  2. Павленко В. М. Способ изготовления индивидуальной ложки
    / В. М. Павленко, Г. И. Зиновьев, А. Г. Комлев, В. М. Василенко, В. И. Корж // Информационное письмо. – Киев, 1987. Особистий внесок здобувача полягає у пошуку прототипу та його описі, розробці методики.

  3. Клёмин В. А. Методики изготовления индивидуальных ложек по ДонМИ / В. А. Клёмин, В. М. Павленко, В. И. Корж // Современная стоматология. – 2003. – № 4. – С. 110–112. Участь здобувача полягає у написанні статті.

  4. Патент на корисну модель № 39203, України, МПК G 09 F 13/00. Пристрій для моделювання зубних протезів / В.І. Корж, Д.В. Корж, Г.В. Карцева – Заявка № u200811588; Заявл. 29.09.2008: Опубл. 10.02.2009, Бюл. №3. Участь здобувача полягає у проведенні патентно-інформаційного пошуку, розробці методики та клінічних досліджень.

  5. Корж В. І. Пристрій для моделювання зубних протезів / В. І. Корж. Д. В. Корж, Г. А. Карцева // Промислова власність. Офіційний бюлетень 33.Книга 1, 2009. – С. 55 – 59. Особистий внесок здобувача полягає у розробці конструкції пристрою.

  6. Корж В. И. Нуждаемость в протезировании и причины утраты зубов
    / В. И. Корж // Вестник гигиены и эпидемиологии. – 2008. – Т. 12, № 1. – С. 171–175. Дисертантом були оброблені статистичні дані на основі звіту обласної стоматології, написана стаття.

  7. Корж В. И. Изменения рельефа протезного ложа в зависимости от снятия функциональных слепков / В. И. Корж, Д. В. Корж // Сб. тезисов III междунар. медицинской конф. студ. и молодых ученых «Медицина-Здоровье-XXI столетия». – Днепропетровск, 2002. – С. 245. Участь здобувача полягає у проведенні лабораторних досліджень, аналізі результатів, написанні статті.

  8. Корж В. И. Распределение давления оттискной массы на тензометрической модели беззубой верхней челюсти / В. І. Корж // Питання експериментальної та клінічної медицини. – 2008. – Вип. 12, т. 1. – С. 262–267. Автором особисто проведено збір літературних джерел, стоматологічне обстеження пацієнтів, здійснено статистичну обробку отриманих результатів, написання статті.

  9. Корж В. И. Исследование состояния протезного ложа беззубой верхней челюсти во времени методом планиметрическогою измерения гипсовых моделей / В. И. Корж, Д. В. Корж, А.В. Карцева // Материалы III (Х) съезда Ассоциации стоматологов Украины. – Полтава, 2008. – С. 390. Участь здобувача полягає у проведенні лабораторних досліджень, аналізі результатів, написанні статті.

  10. Корж В. И. Изменения рельефа протезного ложа в зависимости от снятия функциональных слепков / В. И. Корж, Д. В. Корж // Сборник тезисов III междунар. медицинской конф. студ. и молодых ученых «Медицина-Здоровье-XXI столетия». – Днепропетровск, 2002. – С. 245. Дисертантом досліджено вплив конструкції індивідуальної ложки на зміну рельєфу протезного ложа, написана стаття.

  11. Корж В. І. Використання камерної індивідуальної ложки для зняття функціонального відбитка з верхньої щелепи / В. І. Корж //Сучасна стоматологія. – 2007. – № 1. – С. 182–184. Автором особисто проведено збір літературних джерел, стоматологічне обстеження пацієнтів, здійснено статистичну обробку отриманих результатів, написання статті.

  12. Корж В.И. Усовершенствованная технология изготовления полных съемных протезов на верхнюю челюсть / В. И. Корж // Український стоматологічний альманах. – 2010. – № 4. – С. 84–85. Автором особисто проведено збір літературних джерел, стоматологічне обстеження пацієнтів, здійснено статистичну обробку отриманих результатів, написання статті.

  13. Клемин В. А. Методики изготовления индивидуальных ложек по ДонМИ / В. А. Клемин, В. И. Корж // Дентал Юг. – 2006. – № 4 (39). – С. 28-–9. Дисертант є співавтором у написанні статті.



АНОТАЦІЯ

Корж В. І. Клініко-експериментальне обґрунтування вдосконаленої технології виготовлення повних знімних протезів на верхню щелепу. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.22 – стоматологія. – Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2011.

Дисертація присвячена проблемі відновлення цілісності зубного ряду при повній втраті зубів шляхом розробки удосконаленої технології виготовлення індивідуальної відбиткової ложки та зняття диференційованого функціонального відбитку та проведення клінічного контролю ефективності запропонованих методів у віддалені строки спостереження. Було обстежено та проліковано 232 пацієнта з повною відсутністю зубів на верхній щелепі з різним ступенем атрофії альвеолярних відростків та різними типами слизової оболонки.

Експериментальними дослідженнями по вивченню розподілу відбиткової маси на тензометричній моделі під час отримання відбитку встановлено, що тиск під камерною ложкою розподіляється рівномірно, на відміну від цього, тиск під ложкою-базимои розподіляється нерівномірно і становить 25,18 % від загального тиску на м´якому піднебінні та 29,49 % на піднебінних схилах альвеолярних відростків.

Доведена ефективність відновлення цілісності зубних рядів при повній втраті зубів на верхній щелепі методом удосконаленої технології з використанням камерної індивідуальної ложки впродовж 12 місяців, що відповідає високим критеріям якості протезування. Оскільки результати гнатодинамометричних, морфометричних та жувальних показників свідчать про допустиме збільшення жувального навантаження на протезне ложе, дана конструкція камерної ложки та методика зняття диференційованного функціонального відбитку є ефективним методом відновлення зубних рядів при повній відсутності зубів на верхній щелепі та може бути рекомендована для практичної охорони здоров´я як метод вибору.

Ключові слова: беззуба верхня щелепа, повний знімний протез, індивідуальна ложка, функціональний відбиток.


АННОТАЦИЯ

Корж В. И. Клинико-экспериментальное обоснование усовершенствованной технологии изготовления полных съемных протезов на верхнюю челюсть. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22 – стоматология. – Национальная медицинская академия последипломного образования имени П. Л. Шупика МЗ Украины. – Киев, 2011.

Диссертация посвящена проблеме восстановления целостности зубного ряда при полной потере зубов на верхней челюсти полными съемными протезами путем разработки усовершенствованной технологии изготовления индивидуальной оттискной ложки и снятия дифференцированного функционального оттиска и проведения клинического контроля эффективности предложенных методов в отдаленные сроки наблюдения. Было обследовано и пролечено 232 пациента с различной степенью атрофии альвеолярных отростков и различной степенью податливости слизистой оболочки. Были проанализированы данные статистических отчетов по областной стоматологической поликлинике за период с 2001 по 2010 год.

По результатом эпидемиологических исследований, пациенты, впервые обратившиеся в стоматологические поликлиники г. Донецка и области, нуждаются в изготовлении полных съемных протезов 16,08 % случаев. Причиной потери зубов были в 60,04 % – осложненный кариес, в 18,6 % – заболевания тканей пародонта. В 82,85 % случаях при изготовлении полных зубных протезов используются индивидуальные ложки. Наиболее распространенными недостатками во время пользования полными съемными протезами на верхней челюсти были: неудовлетворительная фиксация из-за отсутствия краевого замыкающего клапана у 71,8 %; неудовлетворительная стабилизация у 56,7 %; поломки протезов (2 и более раза) – у 47,6 % больных. Наибольшее количество осложнений наблюдали у пациентов с ІІІ-м типом атрофии альвеолярных отростков по Шредеру.

Оценку эффективности использования предложенной конструкции камерной индивидуальной ложки провели в эксперименте на тензометрической модели беззубой верхней челюсти. Экспериментально доказано, что во время полимеризации силиконового оттискного материала давление последнего на тензометрическую модель под камерной ложкой распределяется равномерно, а под ложкой-базисом – неравномерно, и составляет 25,18 % от общего давления на мягком небе и 29,49 % на небных скатах альвеолряных отростков.

Клиническая эффективность предложенного способа изготовления индивидуальной ложки подтвердилась полученными результатами исследования вертикальной устойчивости протезов методом гнатодинамометрии, изучения эффективности фиксации пластмассовых базисов, сравнительной оценки жевательной эффективности протезов, планиметрического изучения рельефов протезного ложа при пользовании протезами, изготовленными с помощью традиционных и предлагаемым методик.

Установлена клиническая эффективность в отдаленные сроки наблюдения разработанных усовершенствованных методик изготовления протезов у больных с различной степенью атрофии альвеолярных отростков и состояния слизистой оболочки.

Доказана эффективность восстановления целостности зубного ряда при полной потере зубов на верхней челюсти методом усовершенствованной технологии с использованием камерной ложки на протяжении 12 месяцев.

Усовершенствованная технология получения дифференцированного оттиска позволяет улучшить фиксацию полных съемных протезов, особенно при сложных анатомо-физиологических условиях полости рта: III типе атрофии альвеолярных отростков по Шредеру и III типе состояния слизистой оболочки по Суппле.

Ключевые слова: беззубая верхняя челюсть, полный съемный протез, индивидуальная ложка, функциональный оттиск.


SUMMАRY

Korzh V. I. Clinical and experimental verification of improved technology of complete dentures on the upper jaw. – Manuscript.

Thesis for the degree of candidate of medical sciences in specialty 14.01.22 –Stomatology. – National Medical Academy of Postgraduate Education of P. L. Shupyk of the Ministry of Health of Ukraine, Kyiv, 2011.

The thesis is devoted to restoring the integrity of the dentition by full dentures in cases of complete loss of teeth on upper jaw through the development of advanced technology of making personal impression trays and taking differentiated functional impression with estimating clinical effectiveness by proposed control methods in the later periods of observation. Were examined and treated 232 patients with complete absence of teeth on upper jaw with varying degrees of atrophy of the alveolar processes and varying degrees of complaisant of the mucosa.

In carrying out the mathematical estimation of the distribution of the impression material on tensometric model of the upper jaw found that the pressure under chamber tray has been even distribution, under the tray – basis is 25.18 % of the total pressure on the soft palate and 29.49 % on the palatine slopes of the alveolar process.

The high efficiency of restoration of the dentition in cases of complete loss of teeth on the maxilla has been proved by advanced technology with the use of chamber personal tray for 12 months that correspond to the high standards of quality prosthetics. Since the results of gnathodynamometric, morphometric, and chewing indicators suggest about the permissible increase the chewing load on prosthetic basis. This design of chamber tray and method of making of differential functional impression is effective in restoring the integrity of the dentition especially under adverse conditions with significant atrophy and a few complaisant of the mucosa.

Key words: toothless upper jaw, full dentures, personal tray, a functional impression.

Схожі:

Міністерство охорони здоров΄я україни iconМіністерство охорони здоров'я України
Міністерство охорони здоров'я України, Київ, 1994 р.) та "Програми виробничої та переддипломної практики" за спеціальністю 11020101...
Міністерство охорони здоров΄я україни iconМіністерство охорони здоров'я України
Міністерство охорони здоров'я України, Київ, 1994 р.) та "Програми виробничої та переддипломної практики" за спеціальністю 11020101...
Міністерство охорони здоров΄я україни iconМіністерство охорони здоров'я україни
Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської
Міністерство охорони здоров΄я україни iconЛекція: “ Правові основи організації охорони здоров'я
Міністерство охорони здоров‘я україни вднзу «українська медична стоматологічна академія» Кафедра соціальної медицини, організації,...
Міністерство охорони здоров΄я україни iconМіністерство охорони здоров’я України Національн ий медичн ий університет ім ені О. О. Богомольця Головне управління охорони здоров’я Ки ївської міської держа вної а дміністрації Науково-практичний семінар
Начальник Головного управління охорони здоров’я Київської міської державної адміністрації
Міністерство охорони здоров΄я україни iconМіністерство охорони здоров’я України Національний медичний університет імені О. О. Богомольця Головне управління охорони здоров’я Київської міської державної адміністрації Науково-практичний семінар
Начальник Головного управління охорони здоров’я Київської міської державної адміністрації
Міністерство охорони здоров΄я україни iconМіністерство охорони здоров’я України Національний медичний університет імені О. О. Богомольця Головне управління охорони здоров’я Київської міської державної адміністрації Науково-практичний семінар
Начальник Головного управління охорони здоров’я Київської міської державної адміністрації
Міністерство охорони здоров΄я україни iconМіністерство охорони здоров’я україни
Пропедевтики дитячих хвороб. Програми навчальної дисципліни для студентів вищих медичних закладів освіти III-IV рівнів акредитації”...
Міністерство охорони здоров΄я україни iconМіністерство охорони здоров’я України
Дитяча неврологія”, схваленої Кординаційною науково-методичною радою з післядипломної освіти лікарів І провізорів при Головному управлінні...
Міністерство охорони здоров΄я україни iconМіністерство охорони здоров'я україни донецький національний медичний університет ім. М. Горького збірник алгоритмів стоматологічних маніпуляцій
Рекомендовано цмк з вищої медичної освіти Міністерства охорони здоров`я України як навчальний посібник для студентів стоматологічних...
Міністерство охорони здоров΄я україни iconМіністерство охорони здоров`я України Міністерство охорони здоров’я України дз ”Луганський державний медичний університет”
«Актуальні питання експериментальної, клінічної медицини та фармації», яка відбудеться 25-26 жовтня 2012 р у Дз ”Луганський державний...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи