Методические указания для студентов медицинских и стоматологичекого факультетов для освоения практичеких навыков по офтальмологии icon

Методические указания для студентов медицинских и стоматологичекого факультетов для освоения практичеких навыков по офтальмологии




Скачати 275.92 Kb.
НазваМетодические указания для студентов медицинских и стоматологичекого факультетов для освоения практичеких навыков по офтальмологии
Дата02.06.2013
Розмір275.92 Kb.
ТипМетодические указания

Министерство здравоохранения Украины

Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

Кафедра офтальмологии


МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ МЕДИЦИНСКИХ

И СТОМАТОЛОГИЧЕКОГО ФАКУЛЬТЕТОВ ДЛЯ ОСВОЕНИЯ ПРАКТИЧЕКИХ НАВЫКОВ ПО ОФТАЛЬМОЛОГИИ


Донецк – 2012 г.

УДК: 617.7(075.8)

ББК: 56.7

методические указания для студентов медицинских и стоматологического факультетов для освоения практических навыков по офтальмологии: методические указания / Павлюченко К.П. и др. – Донецк, 2012. – 21 с.

В соответствии с законом Украины «Про вищу освіту» одним из основных принципов государственной политики в отрасли высшего образования является интеграция системы высшего образования Украины в мировую систему при сохранении и развитии достижений и традиций украинской высшей школы.

Программа действий относительно реализации положений Болонской декларации в системе высшего образования и науки Украины утверждена приказом МОН Украины от 23.01.2004 г., № 49.

Методические указания составлены в соответствии с реализацией плана перехода обучения студентов медицинских и стоматологического факультетов по стандартам ECTS в учебных заведениях III-IV уровня аккредитации.

Методические указания рекомендованы в печать 22.03. 2012г. Ученым советом ДонНМУ, протокол заседания №3

Рецензенты:

1.Л.А. Сухина, д.мед.н., профессор, зав. кафедры офтальмологии ФИПО ДонНМУ им. М. Горького.

2. Р.В. Басий, координатор учебно-методического отдела, доцент кафедры анатомии человека ДонНМУ им. М. Горького.


^ Павлюченко К.П.

Зыков И.Г.

Олейник Т.В.

Могилевский С.Ю.

Иващенко С.Е.

Черняева С.Н.

Павлюченко А.К.

Коробова А .В.


ДонНМУ им. М. Горького


ВВЕДЕНИЕ


Данные методические указания, предназначены для освоения практических навыков студентами 3 курса стоматологического и 4 курса медицинских факультетов в ходе занятий на модуле «Офтальмология». Цель изучения офтальмологии – конечные цели определяются на основе ОПП, подготовки врача по специальности. Причем речь идет не только о теоретических знаниях, но и умениях. Как, например: использовать этико-деонтологические принципы при обследовании и лечении пациентов; определять этиологические факторы развития глазных заболеваний; ставить предварительный диагноз и т.д. Также необходимо уметь проводить дифференциальный диагноз со сходными заболеваниями и определять тактику лечения больного. Кроме того, студенты должны освоить определенное количество практических навыков, что имеет особо важное значение для будущих врачей семейной медицины. Контроль освоения практических навыков и умений проводится на каждом занятии. Перечень навыков и умений соответствует необходимому, при сдаче 1-го этапа модульного контроля. Контроль проводится преподавателем в учебной комнате в присутствии студентов всей группы. Навыки демонстрируются студентами друг - на друге либо на тематических больных (после получения предварительного согласия пациентов). В учебной комнате имеется необходимое оборудование (таблицы Ландольта, оптотипы Поляка, набор для подбора очков, скиаскопические линейки, полихроматические таблицы Рабкина, настольная лампа, зеркальный офтальмоскоп, лупа 13D и 20D, щелевая лампа, тонометр Маклакова, 4-х точечный прибор, периметр Ферстера) и материалы (бинты, вата, схемы полей зрения, раствор Фурациллина, раствор Колларгола, раствор Тропикамида).

Создание данных методических указаний вызвано необходимостью повышения качества освоения практических навыков студентами, что является одним из важных разделов конечной цели преподавания дисциплины.


Содержание:


Исследование цветоощущения по полихроматическим таблицам

Е.Б. Рабкина…………………………………………….…………………..........7

Исследование остроты зрения по таблицам Ландольта и Поляка……………8

Исследование поля зрения на периметре Ферстера…………………………...9 Исследование поля зрения контрольным методом……………………………10 Определение характера зрения ………………………………………………...11 Осмотр при фокальном освещении ……………………………………………12 Осмотр в проходящем свете ……………………………………………………13 Исследование век ………………………………………………………………..14 Пальпаторная офтальмотонометрия …………………………………………...15 Исследование рефракции глаза субъективным и объективным методами...16

Измерение угла косоглазия по Гиршбергу ……………………………………17 Исследование слезопродукции …………………………………………………18 Исследование слезооттока…………………………..…………………………..18

Подбор очковой коррекции при аметропиях и пресбиопии………………….19


АКТУАЛЬНОСТЬ


Представленные практические навыки являются актуальными для будущего врача. Так, нарушения зрительных функций, которые выявляются в ходе их исследования, помогают в диагностике ряда внутренних болезней, знание причин патологии зрительных функций, в ряде случаев может помочь предупредить развитие заболевания. Умение обследовать орган зрения необходимо в диагностике заболеваний нервной системы, патологии лор-органов, печени, авитаминозов, ряда инфекционных болезней, паразитарных заболеваний.

Умение осматривать веки, необходимо в диагностике инфекционных,  неврологических, паразитарных заболеваний. Исследование реакции зрачка на свет, определение подвижности глазных яблок очень важны при диагностике неврологических и нейрохирургических заболеваний.
Представление о такой методике, как офтальмоскопия необходимо врачам любого профиля для понимания картины глазного дна, описанной при консультации больных офтальмологом. Будущий врач семейной медицины должен не только уметь офтальмоскопировать, но и отличать патологию от нормы.
Очень важными являются навыки, необходимые для диагностики глаукомы, неотложных состояний в клинике глазных болезней и катаракты, в связи с их распространенностью и возможностью развития необратимой слепоты при этих болезнях, входящих в перечень дополнения «Неотложные состояния» ОКХ.
Травма органа зрения является одной из актуальных проблем офтальмологии в связи с ее распространенностью в промышленности, сельском хозяйстве, быту, среди взрослых и детей, и очень актуальна как неотложное состояние, требующее особого внимания.

Авторы надеются, что методические указания помогут студентам в освоении офтальмологических практических навыков и использовать их в будущей практической деятельности врача.


^ Цель (общая):


уметь выбирать из жалоб, данных анамнеза сведения, отражающие патологию органа зрения; составить индивидуальную схему диагностического поиска; провести необходимые исследования функций и состояние структур глаза и придатков; интерпретировать полученные результаты; поставить предварительный диагноз и провести дифференциальную диагностику со сходной патологией; определить тактику лечения больного.


^ Конкретные цели обучения:

уметь:

выбирать из жалоб, данных анамнеза сведения, отражающие нарушения  зрительных функций. Выявить наиболее информативные признаки аномалий рефракции, аккомодации и косоглазия при объективном исследовании больного. Исследовать рефракцию глаза субъективным методом. Исследовать основные зрительные функции глаза. Составить индивидуальную схему диагностического поиска согласно диагностическому алгоритму, интерпретировать данные дополнительных и инструментальных методов исследований для определения характера поражения органа зрения, ведущих зрительных путей и центров коры головного мозга. Проводить осмотр окружающих орбиту  частей лица, век и слезных органов. Выявлять патологические изменения. Определять уровень слезопродукции и функцию слезоотведения. Исследовать методом фокального освещения конъюнктиву, роговицу, переднюю камеру глаза, радужку. Исследовать методом проходящего света состояние хрусталика и стекловидного тела и интерпретировать полученные данные. Определять уровень внутриглазного давления пальпаторно. Измерять угол косоглазия и исследовать характер зрения.  Выявлять наиболее информативные признаки патологии, полученные при объективном исследовании больного.

Поставить предварительный диагноз, провести дифференциальную диагностику со сходными заболеваниями и определить тактику лечения пациента.


^ Исследование цветоощущения по полихроматическим

таблицам Е.Б. Рабкина


В основе построения таблиц лежит принцип уравнения яркости и насыщенности. Каждая таблица состоит из кружков основного и дополнительного цветов. Из кружков основного цвета разной насыщенности и яркости составлена цифра или фигура, которая легко различима нормальным трихроматом и не видна пациентам c нарушениями цветовосприятия.

1. Исследуемый сидит спиной к источнику освещения (окну или лампам дневного света).

Уровень освещенности должен быть в пределах 500-1000 лк.

2. Таблицы предъявляют с расстояния I метра, на уровне глаз исследуемого, располагая их вертикально.

3. Длительность экспозиции каждого теста таблицы 3-5 секунд, но не более 10 секунд. Если исследуемый пользуется очками, то он должен рассматривать таблицы в очках.

4. Для выявления врожденной патологии исследование проводят бинокулярно; для выявления приобретенной патологии исследуют поочередно правый и левый глаз.

Оценку результатов исследования по полихроматическим таблицам Е.Б. Рабкина проводят в следующей последовательности.

1) Все таблицы (25) основной серии названы правильно - у исследуемого нормальная трихромазия.

2) Неправильно названы таблицы в количестве от I до 12 аномальная трихромазия.

Основной признак, позволяющий отличить аномальную трихромазию от дихромазии – правильное чтение одной или нескольких таблиц из группы: 3,7,8,9,11,12,13,16-19.

4) Для точного определения вида и степени цветоаномалии результаты исследования по каждому тесту регистрируют и согласуют с указаниями, имеющимися в приложении к таблицам Е.Б. Рабкина. Пациента направляют к офтальмологу.


Исследование остроты зрения по таблицам

Ландольта и Поляка

^ Оптотипы Ландольта

1. Пациент садится на расстоянии 5 метров от таблицы Ландольта. Исследование проводят попеременно: сначала правого (OD), зачем левого (OS) глаза. Второй глаз закрывают щитком (листом бумаги, ладонью).

2. Знаки таблицы предъявляют в течение 2-3 с. Следят за тем, чтобы указка не мешала пациенту определять направление разрезов в оптотипах.

3. Остроту зрения характеризуют знаки наименьшего размера, которые исследуемый различает. При чтении первых 7 строк ошибок быть не должно, начиная с 8-й строки, одной ошибкой в строке пренебрегают (острота зрения указана в каждом ряду справа от оптотипов).

Пример регистрации данных: Visus OD = 1,0; Visus OS = 0,6.

4. При остроте зрения менее 0,1 (исследуемый не видит с расстояния 5 метров 1-й строки таблицы) следует подвести его на расстояние (d), с которого он сможет назвать знаки 1-го ряда (нормальный глаз различает знаки этого ряда с 50 м; D = 50 м). Расчет по формуле Снеллена:

Visus = d / D,

где Visus (Vis, V) - острота зрения; d - расстояние, с которого исследуемый читает 1-й ряд;

D - расчетное расстояние, с которого детали знаков данного ряда видны под углом зрения в 1 минуту (оно указано в каждом ряду слева от оптотипов). Удобнее демонстрировать раздвинутые пальцы руки врача с разных расстояний, т.к. угловые размеры толщины пальцев примерно соответствуют размерам разрезов колец 1-го ряда. Больной должен правильно определить количество показываемых пальцев.

5. Если пациент различает пальцы с расстояния 50 см - Visus =0,01; при счете пальцев на более близком расстоянии - Visus = счет пальцев у лица. Это является минимальным форменным зрением.

6. Если исследуемый не может сосчитать пальцы, но видит движение руки у лица, то данные об остроте зрения записываются следующим образом: Visus OS = движению руки у лица.

7. Самой низкой остротой зрения является способность глаза отличать свет от темноты; это проверяется в затемненном помещении при освещении глаза ярким световым пучком. Если исследуемый видит свет, то острота зрения равна светоощущению (Visus OD = 1/∞, или perceptio lucis). Наводя на глаз пучок света с разных направлений (сверху, снизу, справа, слева), проверяют, как сохранилась способность отдельных участков сетчатки воспринимать свет. Правильные ответы указывают на правильную проекцию света (Visus OD = l/∞ proectio lucis certa). Если пациент не может определить локализацию источника света, хотя бы с 1-й стороны - Visus = l/∞ proectio lucis incerta. При отсутствии светоощущения - Visus = 0.

^ Оптотипы Поляка

используют при Visus менее 0,1. Они представляют собой кольца Ландольта либо параллельные полосы разных размеров, наклеенные на картон. Каждый оптотип имеет заранее рассчитанные расстояния до больного с соответствующим значением Visus. Острота зрения определяется с точностью до 0,01. Подобная точность необходима для определения динамики Visus у пациентов с низким зрением, для решения вопросов об установлении группы инвалидности по зрению и в случаях аггравации и симуляции.


^ Исследование поля зрения на периметре Ферстера


Периметрия - это метод исследования поля зрения на сферической поверхности с целью определения его границ.

Исследование проводят при помощи специальных приборов - периметров, имеющих вид дуги или полусферы. Широко распространен недорогой периметр Ферстера. Это дуга 180°, покрытая с внутренней стороны черной матовой краской и имеющая на наружной поверхности деления на градусы - от 0° в центре, до 90° на периферии. Для определения наружных границ поля зрения используют белые объекты диаметром 3-5 мм.

Исследуемый сидит спиной к окну (освещенность дуги периметра дневным светом не менее 160 лк), подбородок и лоб размещает на специальной подставке и фиксирует одним глазом белую метку в центре дуги. Второй глаз пациента закрывают. Объект ведут по дуге от периферии к центру со скоростью 2 см/с. Исследуемый сообщает о появлении объекта, а врач отмечает, какому делению дуги соответствует в это время положение объекта.

Это и будет наружная граница поля зрения для данного меридиана. Определение наружных границ поля зрения проводят по 8 (через 45 °) или (лучше) по 12 (через 30 °) меридианам.

Нормальные границы поля зрения на белый цвет в среднем составляют: сверху - 55°, сверху снаружи - 65°, снаружи - 90°, снизу снаружи - 90°, снизу - 70°, нижне-носовая - 45°, носовая - 55°, верхне-носовая - 50°.

Изменения поля зрения могут проявиться в виде выпадения в нем отдельных участков (скотом). Для точного исследования лучше всего пользоваться кампиметрическим методом. Больного помещают на расстоянии 1 м перед черной доской (кампиметром) размером 2х2 м. Для фиксации служит точка фиксации белого цвета в центре доски. Исследование производят объектом белого цвета (кружок диаметром 1 или 3 мм). Иногда используют цветные объекты, что необходимо для ранней диагностики патологии сетчатой и зрительного нерва. Объект ведут от периферии к центру или от центра к периферии по горизонтали, пересекающей фиксационную точку в поле зрения. Отмечается момент исчезновения объекта. Затем исследуют границы скотомы по вертикали и в промежуточных меридианах. Таким образом, можно определить форму и угловые размеры патологических скотом и слепого пятна. Последнее имеет важное диагностическое и прогностическое значение. Исследуют отдельно каждый глаз.


^ Исследование поля зрения контрольным методом


1. Врач и исследуемый сидят друг против друга на расстоянии 50-60 см.

2. Исследуемый закрывает ладонью левый глаз, а врач закрывает свой правый глаз. Открытым правым глазом пациент фиксирует находящийся против него открытый левый глаз врача.

3. Объект (слегка шевелящиеся пальцы врача) двигают от периферии к центру на равном расстоянии между врачом и пациентом, а при определении височной границы поля зрения объект предъявляют сбоку, со стороны исследуемого глаза, из-за головы больного. Объект двигают до точки фиксации сверху, снизу, с височной и носовой сторон, а также в промежуточных меридианах.

При оценке результатов исследования необходимо учитывать, что эталоном является поле зрения врача (оно не должно иметь патологических изменений). Поле зрения пациента считают нормальным, если врач и пациент одновременно замечают появление объекта и видят его во всех участках поля зрения

В случае, если пациент заметил появление объекта в каком-то меридиане позже врача, то поле зрения оценивают как суженное с соответствующей стороны. Если в поле зрения больного объект исчезает на каком-то участке, то имеется скотома.


^ Определение характера зрения


Опыт Соколова

1. Правой рукой пациент держит перед правым глазом свернутый в трубку лист бумаги.

2. Ребро ладони левой руки исследуемый располагает на боковой поверхности конца трубки.

3. Оба глаза пациента открыты.

Оценку результатов исследования проводят следующим образом.

При бинокулярном зрении пациент видит «дыру» в ладони, сквозь которую видна та же картина, что и через трубку. При монокулярном либо одновременном зрении «дыра» в ладони отсутствует.


^ Исследование характера зрения на 4-х точечном приборе

Методика исследования

1. С помощью 4-точечного цветового прибора или проектора знаков пациенту предъявляют с расстояния 50 см. 4 кружка -2 зеленых (3), красный (К) и белый (Б).

2. Используют красно-зеленые очки (перед правым глазом - красный светофильтр, перед левым - зеленый).

3. При наличии аномалии рефракции у пациента, исследование проводят дважды - без коррекции и с коррекцией.

При оценке результатов исследования учитывают следующее.

Если исследуемый видит 4 кружка - 2 зеленых и 2 – красных, либо 3 зеленых и 1 красный, это свидетельствует о наличии у пациента бинокулярного зрения.

Если пациент видит 5 кружков - 3 зеленых и 2 красных, то зрение одновременное.

В случае, если исследуемый видит 2 красных кружка (видит только правый глаз) или 3 зеленых ( видит только левый глаз), то зрение монокулярное.

^ Осмотр при фокальном освещении


Метод бокового освещения используют при исследовании конъюнктивы век и глазного яблока, склеры, роговицы, передней камеры, радужки, зрачка и передней поверхности хрусталика. Этот метод позволяет выявить даже незначительные изменения в переднем отделе глаза.

Исследование проводят в затемненной комнате. Настольную лампу устанавливают на уровне глаз сидящего пациента, на расстоянии 40-50 см, слева и немного спереди от него. Голову пациента поворачивают в сторону источника света. В правую руку врач берет лупу 13 D и держит ее на расстоянии 7-8 см от глаза пациента, перпендикулярно лучам, идущим от источника света, и фокусирует свет на том участке глаза, который подлежит осмотру.

Благодаря контрасту между ярко освещенным небольшим участком глаза и неосвещенными соседними его частями изменения лучше видны. Необходимо следить, чтобы рука не дрожала, и не смещался фокус. Для этого при осмотре левого глаза руку фиксируют, упираясь мизинцем правой руки на скуловую кость, при осмотре правого глаза - на спинку носа или лоб.

Вместо настольной лампы и лупы для освещения можно использовать электрический фонарик. Для рассматривания патологического участка можно пользоваться бинокулярной лупой.

Определение дефектов эпителия роговицы проводят с помощью закапывания в конъюнктивальный мешок 1 % раствора флюоресцеина. При этом они окрашиваются в зеленый цвет.

Исследование зрачковых реакций. В норме зрачки одинаковые по величине и имеют равномерно округлую форму. При освещении одного глаза происходит сужение зрачка (прямая реакция зрачка на свет), а также сужение зрачка другого глаза (содружественная реакция зрачка на свет). Сужение зрачка называется миозом, расширение - мидриазом, разность в величине зрачков - анизокорией. Встречаются такие врожденные изменения, как смещение зрачка - корэктопия или наличие нескольких зрачков - поликория.

Зрачковую реакцию считают «живой», если под влиянием света зрачок быстро сужается, и «вялой», если реакция зрачка замедленна и недостаточна. Прямая реакция зрачка на свет может отсутствовать (при полной слепоте глаза, задних синехиях и при нейросифилисе).

Реакция зрачков на аккомодацию и конвергенцию проверяется при переводе взгляда с отдаленного предмета на палец врача, который он держит на расстоянии 20-30 см от лица. В норме зрачки суживаются равномерно.

^ Осмотр в проходящем свете


Для исследования прозрачности оптических сред глаза применяется осмотр в проходящем свете. Нарушения прозрачности роговицы и передних отделов хрусталика видны при боковом освещении глаза, а нарушения прозрачности задних отделов хрусталика и стекловидного тела - в проходящем свете.

При проведении исследования в проходящем свете пациент и врач находятся в затемненной комнате. Осветительную лампу (60-100 Вт) располагают слева и сзади от пациента, врач сидит напротив. С помощью офтальмоскопического зеркала, расположенного перед правым глазом врача, в зрачок обследуемого глаза направляется пучок света. Исследователь рассматривает зрачок через отверстие офтальмоскопа. Отраженные от глазного дна (преимущественно от сосудистой оболочки) лучи имеют розовый цвет. При прозрачных преломляющих средах глаза врач видит равномерное розовое свечение зрачка. Это свечение называется рефлексом с глазного дна. Различные препятствия на пути прохождения светового пучка, то есть помутнения сред глаза, задерживают часть отраженных от глазного дна лучей, и на фоне розового рефлекса зрачка эти помутнения видны как темные пятна разной формы и величины. При движении исследуемого глаза помутнения хрусталика перемещаются до тех пор, пока двигается глаз. Помутнения в стекловидном теле, обычно, продолжают беспорядочно перемещаться и после остановки глаза. Если помутнение расположено в роговице или перед плоскостью зрачка, то при движении исследуемого глаза оно будет смещаться в ту же сторону. При расположении помутнения в задних слоях хрусталика и стекловидном теле, помутнение сместится в сторону противоположную движению глаза. Точно определить глубину залегания и интенсивность помутнений в роговице и хрусталике позволяет биомикроскопия.


^ Исследование век


Проводят при общем осмотре, фокальном освещении и при биомикроскопии.

При осмотре век следует обращать внимание на их положение, подвижность, состояние их кожного покрова, переднего и заднего ребра, интермаргинального пространства, выводных протоков мейбомиевых желез, ресниц, наличие новообразований, травматических повреждений.

В норме кожа век тонкая, нежная, под ней расположена рыхлая подкожная клетчатка, вследствие чего легко развиваются отеки и гематомы.

При общих заболеваниях (болезни почек и сердечнососудистой системы) и аллергическом отеке Квинке отеки кожи век двусторонние, кожа век светлая.

Цвет кожи век от розового до ярко-красного наблюдается при воспалительных процессах:

- века (абсцесс, ячмень, укус насекомого);

- конъюнктивы в сочетании с хемозом (отек конъюнктивы глазного яблока);

- глазного яблока (радужка, цилиарное тело, все оболочки глаза, инфицированные ранения глаза);

- слезного мешка или слезной железы;

- орбиты или окружающих ее пазух.

Следует отметить, что сходная с отеком картина отмечается при подкожной эмфиземе, возникающей при травме в результате попадания в рыхлую подкожную клетчатку век воздуха из придаточных пазух носа. При этом при пальпации определяется крепитация.

При некоторых состояниях может происходить изменение цвета кожи век. Так, усиление пигментации наблюдается при базедовой болезни и болезни Аддисона, во время беременности, уменьшение пигментации — при альбинизме.

Резкая болезненность при надавливании на верхний край орбиты в области надглазничной вырезки, а также под нижним краем орбиты, в области fossa canina, указывает на поражение первой или второй ветви тройничного нерва.

При осмотре краев век следует обращать внимание на переднее, слегка закругленное ребро (limbus palpebralis anterior), вдоль которого растут ресницы, на заднее острое ребро (limbus palpebralis posterior), плотно прилегающее к глазному яблоку, а также на узкую полоску между ними - межреберное пространство, где открываются выводные протоки заложенных в толще хряща мейбомиевых желез. Ресничный край может быть гиперемирован, покрыт чешуйками или корочками, после удаления, которых обнаруживаются кровоточащие язвочки.

Обращают внимание на правильность роста ресниц, их количество. Уменьшение или даже облысение (madarosis), неправильный рост ресниц (trichiasis) указывают на текущий тяжелый хронический воспалительный процесс или на перенесенное заболевание век и конъюнктивы (трахома, блефарит). Полиоз (частичное или полное поседение ресниц) наблюдается при хронических блефаритах, псориазе, после ожогов и удаления ресниц.

В норме длина глазной щели составляет 30-35 мм, ширина 8-15 мм, верхнее веко прикрывает роговицу на 1-2 мм, край нижнего века не доходит до лимба на 0,5-1 мм.

Из патологических состояний следует выделить:

- лагофтальм (Lagophthalmos), или «заячий глаз» - несмыкание век, зияние глазной щели, наблюдающееся при параличе n. facialis, вывороте век, злокачественном экзофтальме.

- птоз (ptosis) - опущение верхнего века, отмечающееся при поражении n. oculomotorius (полный птоз) и синдроме Горнера (частичный птоз);

- широкую глазную щель, наблюдающуюся при раздражении симпатического нерва и базедовой болезни;

- сужение глазной щели - спастический блефароспазм, который возникает при инородных телах и воспалении конъюнктивы и роговицы.


^ Пальпаторная офтальмотонометрия


Пальпаторный способ дает приблизительное представление о внутриглазном давлении (ВГД). Больного просят смотреть вниз. Врач фиксирует указательные пальцы правой и левой руки над хрящом верхнего века и осторожно попеременно надавливает на глаз. Подушечки пальцев ощущают податливость глазного яблока. Чем выше давление, тем глаз менее податлив. В случае низкого давления глазное яблоко мягкое. Нормальное внутриглазное давление обозначается буквами TN. Различают 3 степени повышения внутриглазного давления при пальпаторном исследовании: Т+1 – умеренное повышение тонуса глаза, Т+2 – более значительное повышение, Т+3 – резкое повышение тонуса, и 3 степени понижения – соответственно Т-1, Т-2 и Т-3 (резкая гипотония). Этот метод необходим для ориентировки в уровне внутриглазного давления в случае, когда тонометрия не показана (язва роговой, кератит). В такой ситуации тонус одного глаза сравнивают с тонусом другого.

Высокое ВГД наблюдается при врожденной, первичной и вторичной глаукоме, эндофтальмитах, а также при офтальмогипертензии.

Гипотония глаза встречается при проникающих травмах, перфорациях роговой оболочки, отслойке сетчатой и сосудистой оболочках, субатрофии глазного яблока и хронических увеитах. Пальпаторное исследование ВГД в глазах с острым иридоциклитом вызывает резкую боль.


^ Исследование рефракции глаза субъективным

и объективным методами


Все методы определения рефракции, можно подразделить на субъективные и объективные.

Субъективный метод состоит в подборе пациенту корригирующих стекол под контролем определения остроты зрения (максимальное зрение без коррекции стеклами называется относительным, с коррекцией - абсолютным). Относительная и абсолютная острота зрения равны у эмметропов и в случае гиперметропии слабой степени.

Вначале определяют остроту зрения, а затем раздельно к каждому глазу пациента приставляют слабые собирающие или рассеивающие линзы (+0,5 Д или –0,5 Д) У эмметропа собирающие линзы вызовут ухудшение, а рассеивающие линзы не улучшат зрения; у миопа наступит повышение остроты зрения от рассеивающих стекол, а у гиперметропа от собирающих. После этого соответствующим усилением улучшающих остроту зрения стекол определяют такое, которое предельно повышает остроту зрения и хорошо переносится больным. Это стекло определит клиническую рефракцию. Например, стекло sph +5,0D – соответствует гиперметропии в 5,0D.

Нередко больной называет последующие буквы и не может назвать буквы предыдущего ряда или меняет положение головы для улучшения зрения. В таком случае речь может идти об астигматизме. При этом с помощью только сферических линз невозможно добиться максимально хорошей абсолютной остроты зрения, и требуется коррекция с использованием цилиндрического стекла. К методам объективного определения рефракции относят скиаскопию, и рефрактометрию.

Скиаскопия - или теневая проба, проводится при наличии у пациента розового рефлекса с глазного дна при исследовании в проходящем свете (светопроводящие среды глаза должны быть прозрачны). Эту пробу осуществляют после выключения аккомодации путем инстилляций мидриатиков (например, атропина). Если при освещении офтальмоскопом глаза пациента появляется розовое свечение зрачка, врач производит легкие качательные движения плоским зеркалом офтальмоскопа слева направо или сверху вниз. В этот момент на область зрачка будет набегать тень. Она может двигаться либо в сторону движения офтальмоскопа, либо в противоположную. В зависимости от характера движения тени определяют вид клинической рефракции. Затем приставляют к глазу исследуемого стекла, в соответствии с видом клинической рефракции.Продолжают исследование, постепенно увеличивая оптическую силу стекла до тех пор, пока тень не исчезнет или не станет двигаться в противоположную сторону (что означает - врач взял стекло уже большее, чем необходимо для нейтрализации данной степени рефракции и тень стала двигаться в противоположную сторону). Обычно скиаскопия проводится с расстояния в 1,0 м., при этом врач искусственно превращает исследуемого в миопа в 1,0 D. Поэтому для определения степени аномалии клинической рефракции к тому стеклу, с которым произошла нейтрализация тени необходимо прибавить -1,0 D.

Например, нейтрализация тени при скиаскопии произошла после приставления к глазу больного собирающего стекла +4,0 Д. Для определения степени гиперметропии в данном случае необходимо к величине этого стекла прибавить -1,0 D. Тогда получается: +4,0 D + (-1,0 D)= +3,0 D.

Другой метод объективного определения клинической рефракции - рефрактометрия, в настоящее время используется все шире. Заключается он в том, что пациента усаживают к прибору, называемому рефрактометром, и проецируют на глаз специально установленные в аппарате метки. Путем перемещения этих меток добиваются наиболее четкого их изображения и при этом по специальной шкале или автоматически (в автоматизированном рефрактометре) определяют клиническую рефракцию и ее степень. При этом возможно и объективное исследование меридианов астигматизма и его степени.


^ Измерение угла косоглазия по Гиршбергу


Косоглазие бывает односторонним и двусторонним (альтернирующим), при котором наблюдается попеременное отклонение глаз. В зависимости от того, в какую сторону отклоняется глаз, различают внутреннее и наружное косоглазие, а также косоглазие кверху и книзу.

Величина отклонения глаза (угол косоглазия) учитывается в градусах и определяется различными способами. Наиболее простым из них является способ Гиршберга. Заключается он в том, что больного просят фиксировать взором офтальмоскоп. Пучок света от него на роговой оболочке, совпадает с центром зрачка, не косящего глаза. Во втором глазу роговичное отражение света будет смещено. Если при средней ширине зрачка (3-3,5 мм) роговичное отражение света расположится по краю зрачка, то угол косоглазия составит 15º, между краем зрачка и лимбом – 25-30º, на лимбе - 45º, за лимбом - 60º и более.

Необходимо различать явное косоглазие от мнимого. При последнем, световой рефлекс также не будет соответствовать центру зрачка. Самый простой метод дифдиагноза – определение характера зрения на 4-х точечном приборе. При явном косоглазии бинокулярное зрение всегда отсутствует.


^ Исследование слезопродукции


Обычно проводят при жалобах больных на чувство «сухости», неприятные ощущения в глазах, а также при хронических кератитах неясной этиологии.

При осмотре слезных органов определяют величину слезных точек (в норме их диаметр составляет 0,35-0,5мм), их положение по отношению к слезному озеру. Надавливая на область слезного мешка, выявляют возможные отхождения через слезные точки патологического содержимого канальцев и слезного мешка. Подняв верхнее веко кверху и , и предложив больному смотреть на кончик своего носа, осматривают пальпебральную часть слезной железы.

^ Проба Ширмера – служит критерием оценки уровня слезопродукции. За нижнее веко закладывается полоска промокательной бумаги 1х5 см. Свободный конец полоски остаётся на коже века. При нормальной слезопродукции бумага через 5 мин. намокает от края века на 15-18 мм. Намокание полоски менее чем на 15 мм говорит о снижении уровня слезопродукции.

Последнее является важным диагностическим симптомом синдрома Съегрена. Синдром характеризуется аутоиммунным воспалением и разрушением слезных и слюнных желез.


^ Исследование слезооттока.


Канальцевая проба или проба Веста (West) применяется для исследования присасывающей функции слезных канальцев. Капнув за нижнее веко 1-2 капли 2% р-ра колларгола, предлагают больному делать частые, легкие мигательные движения. Первоначально колларгол окрашивает конъюнктиву склеры в коричневый цвет. Если слезные точки и канальцы функционируют нормально, то колларгол через 0,5-2 мин исчезает из конъюнктивального мешка, что узнают по «побелению» конъюнктивы склеры. При надавливании на слезные канальцы из слезных точек выходит колларгол. В этом случае проба положительная. При отрицательной канальцевой пробе, глазное яблоко надолго остается окрашенным в коричневый цвет.

Носовая проба служит для исследования проходимости слезно-носового канала. Появление колларгола в носу (легкое высмаркивание в ватку) через 5 мин после инстилляции 1-2 капель 2% р-ра колларгола в конъюнктивальный мешок, говорит о нормальной проходимости канала. Отсутствие колларгола в носу через 10 минут говорит о непроходимости слезно-носового канала.

При положительной канальцевой пробе в сочетании с отрицательной носовой, как правило, имеет место хр. дакриоцистит. Иногда носовая проба может быть отрицательной в связи с блокадой выходного отверстия под нижней носовой раковиной (хронический ринит, инородное тело, новообразование), при переломе костей носа. Подобное также встречается при дакриоцистите новорожденных из-за атрезии окончания носослезного протока. Лечение дакриоцистита новорожденных начинают с массажа слезного мешка, заключающегося в осторожном надавливании пальцем у внутреннего угла глазной щели (сверху - вниз). Если массаж не дает эффекта, проводят зондирование носослезного протока через нижнюю слезную точку – каналец – слезный мешок.


^ Подбор очковой коррекции при аметропиях и пресбиопии


1. Исследуемый сидит на расстоянии 5 метров от таблицы для проверки остроты зрения.

2. Пациенту надевают пробную оправу, перед левым глазом в оправу помещают непрозрачный экран.

3. Необходимо иметь набор пробных очковых линз. Использовать в работе следует только сферические линзы: собирающие (положительные (+), sph. convex) или рассеивающие (отрицательные (-), sph. concave).

Рассмотрим несколько примеров определения рефракции.

1. У пациента Visus OD = 1,0. При такой остроте зрения у него может быть эмметропия или гиперметропия слабой степени, но не миопия. Гиперметропия слабой степени самокорригируется напряжением аккомодации.

Для определения рефракции в пробную оправу помещают сферическое стекло +0,5 D. У пациента могут быть 2 варианта ответа.

1-й вариант. Исследуемый видит хуже: Visus OD = 1,0 sph. convex +0,5 D = 0,9.

Следовательно, имеется эмметропия.

Запись результатов определения рефракции: Visus OD=1,0; Rf Em.

2-й вариант. Пациент видит так же: Visus OD = 1,0 sph. convex +0,5 D = 1,0. Тогда заменяют линзу на более сильную (+0,75 D): Visus OD = 1,0 sph. convex +0,75 D = 1,0. Снова заменяют линзу на более сильную (+1,0 D): Visus OD=1,0 sph. convex +1,0 D = 0,8.

Следовательно, у пациента гиперметропия 0,75 D.

Запись данных исследования: Visus OD = 1,0; Rf Hm 0,75 D.

2. У пациента пониженное зрение. Visus OS = 0,2. Такая острота зрения (при отсутствии патологии) свидетельствует о гиперметропии или миопии.

В пробную оправу перед проверяемым глазом помещают сферическое стекло +0,5 D и просят пациента прочитать 3-ю строку. Пациент может иметь 2 варианта ответа.

1-й вариант. Пациент видит лучше, читает 3-ю строку. Следовательно, имеется гиперметропия.

Для определения степени гиперметропии в пробной оправе следует менять стекла, усиливая их с интервалом 0,5 или 1,0 D. Получив высокую остроту зрения (1,0), исследование продолжают - в оправу вставляют все более сильные положительные линзы, чтобы устранить самокоррекцию за счет напряжения аккомодации. Когда острота зрения у пациента начинает снижаться, исследование прекращают. Степень гиперметропии определяется самым сильным положительным стеклом, которое дает наиболее высокую остроту зрения. Пример записи хода исследования:

Cтекло Острота зрения

(+) 0,5 D 0,3

(+) 1,0 D 0,5

(+) 1,5 D 1,0

(+) 2,0 D 1,0

(+) 2,5 D 0,8

Результат определения рефракции. Visus OS = 0,2 sph. сonvex +2,0 D = 1,0; Rf Hm 2.0 D.

2-й вариант. Пациент видит хуже со стеклом + 0,5 D. Тогда в пробную оправу вставляют сферическое рассеивающее стекло -0,5 D. Улучшение остроты зрения у пациента свидетельствует о миопии. Для определения степени миопии в пробную оправу вставляют стекла, постепенно увеличивая их силу, с интервалом 0,5 или 1,0 D. Степень миопии определяется самым слабым минусовым стеклом, дающим наилучшее зрение.

Пример записи хода исследования

Cтекло Острота зрения

(+) 0,5 D 0,1

(-) 0,5 D 0,3

(-) 1,0 D 0,6

(-) 1,5 D 1,0

Результат определения рефракции: Visus OS = 0,2 sph concave - 1,5 D = 1,0; Rf M 1,5 D.

Необходимо отметить, что если при определении рефракции острота зрения под влиянием сферических линз у пациента улучшается незначительно или вообще не улучшается, то следует думать о наличии астигматизма, амблиопии или органических изменений, вызывающих понижение остроты зрения.

У лиц молодого возраста субъективное и объективное определение рефракции проводят в условиях мидриаза. Окончательно вопрос о рациональной оптической коррекции решают после прекращения действия мидриатиков на основании результатов предыдущего исследования, а также после пробного ношения очков в течение 15-20 минут (чтение, ходьба).

При этом следует учитывать хорошую бинокулярную переносимость очков, как для дали, так и для работы на близком расстоянии. Очковая коррекция для дали, как правило, соответствует степени аметропии. Например, пациент с миопией -3,0 D на оба глаза, пользуется очками для дали со сферическими рассеивающими стеклами -3,0 D, а глаза с дальнозоркостью +3,0 D нуждаются в собирающих стеклах +3,0 D.

Возрастное изменение аккомодации называется пресбиопией - старческим зрением. Пресбиопия проявляется тогда, когда отодвигание ближайшей точки ясного зрения происходит более чем на 30-33 см и человек теряет способность читать и работать с мелкими предметами, что чаще происходит в возрасте 40 лет. Причиной пресбиопии является уменьшение объема аккомодации из-за возрастного уплотнения хрусталика. На самом деле аккомодация незначительно слабеет ежедневно (на 0,001D). Лечение сводится к назначению очков для работы вблизи. Сила прописываемого стекла зависит от рефракции глаза обследуемого, возраста и рабочего расстояния. Например, для чтения книги, таким расстоянием будет 40-50 см, а для работы с компьютером – 0.8-1.0 м. При подборе очков для чтения учитывают коррекцию для дали (если пациент ее имеет). К ней приплюсовывают стекло, положенное данному человеку для близи в соответствии с его возрастом: в 40 лет – это собирательное стекло +1,0 D; в 45 лет +1,5 D; в 50 лет +2,0 D; в 55 лет +2,5 D; в 60 лет +3,0 D, т.е. прибавляя каждые 5 лет по +0,5 D. Например: пациент для дали пользуется коррекцией -0,5D. В 40 лет для работы на близком расстоянии ему понадобится коррекция +0,5D (-0,5D + +1,0D = +0,5D), а 60-летнему миопу в 3,0 D очки для чтения не нужны, т.к. –3,0 D + +3,0 D=0.

Схожі:

Методические указания для студентов медицинских и стоматологичекого факультетов для освоения практичеких навыков по офтальмологии iconМетодические указания для студентов IV курсов медицинских факультетов по самостоятельной подготовке
Методические указания предназначены для самостоятельной подготовки к практическим занятиям по педиатрии (модуль Наиболее распространенные...
Методические указания для студентов медицинских и стоматологичекого факультетов для освоения практичеких навыков по офтальмологии iconМетодические указания для студентов V курса медицинских факультетов по самостоятельной подготовке
Методические указания предназначены для самостоятельной подготовки к практическим занятиям по педиатрии (модуль Заболевание новорожденных...
Методические указания для студентов медицинских и стоматологичекого факультетов для освоения практичеких навыков по офтальмологии iconМетодические указания для студентов V курса медицинских факультетов по самостоятельной подготовке
Методические указания предназначены для самостоятельной подготовки к практическим занятиям по педиатрии (модуль Заболевание новорожденных...
Методические указания для студентов медицинских и стоматологичекого факультетов для освоения практичеких навыков по офтальмологии iconДонецкий национальный медицинский университет им. М. Горького кафедра педиатрии и неонатологии методические указания для студентов IV курсов медицинских факультетов по самостоятельной подготовке к практически занятиям по педиатрии
Методические указания предназначены для самостоятельной подготовки к практическим занятиям по педиатрии (модуль Наиболее распространенные...
Методические указания для студентов медицинских и стоматологичекого факультетов для освоения практичеких навыков по офтальмологии iconМетодические указания для студентов 3 курса медицинских факультетов по самостоятельной подготовке к практическим занятиям по общей хирургии
Методические указания предназначены для самостоятельной подготовки к практическим занятиям по общей хирургии (модуль І.) студентов...
Методические указания для студентов медицинских и стоматологичекого факультетов для освоения практичеких навыков по офтальмологии iconМетодические указания по латинскому языку и основам медицинской терминологии для студентов 1 курса
Методические указания по латинскому языку и основам медицинской терминологии для студентов 1 курса медицинских и стоматологического...
Методические указания для студентов медицинских и стоматологичекого факультетов для освоения практичеких навыков по офтальмологии iconМетодические указания к практическим занятиям для студентов медицинских факультетов
Оперативная хирургия и топографическая анатомия головы, шеи, груди, переднебоковой стенки живота и брюшной полости
Методические указания для студентов медицинских и стоматологичекого факультетов для освоения практичеких навыков по офтальмологии iconМетодические указания к практическим занятиям для студентов медицинских факультетов
...
Методические указания для студентов медицинских и стоматологичекого факультетов для освоения практичеких навыков по офтальмологии iconМетодические указания
Методические указания к курсовому проектированию по курсу «Водоснабжение города» (для студентов 2-3 курсов всех форм обучения, а...
Методические указания для студентов медицинских и стоматологичекого факультетов для освоения практичеких навыков по офтальмологии iconCмеричевский Э. Ф. История украины методические указания для подготовки к практическим занятиям для студентов 1 курса всех факультетов
История Украины: методические указания для подготовки к практическим занятиям для студентов 1 курса всех факультетов. – Донецк: днму,...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи