Обезболивающие средства icon

Обезболивающие средства




Скачати 241.15 Kb.
НазваОбезболивающие средства
Дата29.08.2012
Розмір241.15 Kb.
ТипДокументи



ОБЕЗБОЛИВАЮЩИЕ СРЕДСТВА


Обезболивающие средства (болеутоляющие средства, анальгетики) – это лекарственные вещества, которые подавляют болевую чувствительность, не оказывая влияния на другие виды чувствительности (тактильную, слуховую, зрительную и т.д.).

Современные анальгетики подразделяют на две группы:

1. Наркотические анальгетики (опиоидные анальгетики, опиаты) – это лекарственные средства, которые помимо основного обезболивающего действия обладают рядом дополнительных эффектов:

- в малых и средних дозах положительно влияют на эмоции,

- в высоких дозах устраняют сознание,

- при длительном применении вызывают физическую зависимость.

Наркотические анальгетики потому и называют «наркотическими», что при длительном применении они вызывают физическую зависимость – человек становится наркоманом. Ниже мы более подробно рассмотрим все перечисленные фармакологические эффекты наркотических анальгетиков.

Необходимо помнить, что наркотические анальгетики устраняют практически все виды боли: травматическую (например, при переломе ноги), ишемическую (например, боль в груди при инфаркте миокарда), спастическую (например, при почечной колике) и воспалительную (хотя наркотические анальгетики хорошо устраняют воспалительную боль, обычно по этому показанию их не используют; для борьбы с воспалительной болью применяют ненаркотические анальгетики (см. ниже)). Наркотические анальгетики не оказывают влияние только на один вид боли – так называемые, фантомные боли (это боли в несуществующем участки тела; например, если у больного отрезана нога, иногда она начинает «болеть»).

2. Ненаркотические (неопиоидные) анальгетики - это лекарственные средства, которые помимо основного обезболивающего действия обладают рядом дополнительных эффектов:

- снижают температуру (жаропонижающее действие),

- уменьшают выраженность воспаления (противовоспалительное действие).

Ненаркотические анальгетики не влияют на эмоции, сознание и не вызывают физической зависимости.

Ненаркотические анальгетики хорошо эффективны только в отношении воспалительной боли (например, зубная боль или боль в суставах). При спастической боли они помогают лишь при одновременном назначении вместе с миотропными спазмолитиками (это группа средств, которую вы будете учить во втором семестре – расслабляют гладкую мускулатуру). При травматической и ишемической боли ненаркотические анальгетики не эффективны.


^ Фармакология наркотических анальгетиков (опиатов)


Лекарственные средства


Наркотические анальгетики по происхождению делят на две группы

- природные (морфин, кодеин, омнопон)

- синтетические (промедол, фентанил, пиритрамид).

Природные опиаты содержатся в опии. Опий – высохший на воздухе млечный сок из незрелых головок (коробочек) снотворного мака (Papaver somniferum). Он представляет собой бурую, липкую или сухую аморфную массу с характерным запахом, содержит пигменты, смолы, белки, пектины, терпены и более 20 алкалоидов. По химическому строению алкалоиды опия подразделяют на две группы

- изохинолиновые (папаверин, лауданин и пр.): вызывают расслабление гладких мышц, поэтому те из них, которые стали лекарствами, вошли в группу миотропных спазмолитиков. Они не оказывают влияние на центральную нервную систему (ЦНС).

- фенантреновые (морфин, кодеин, тебаин): угнетают ЦНС, вызывая обезболивание, утрату сознания и физическую зависимость, но могут возбуждать или повышать возбудимость отдельных структур ЦНС, положительно влияя на эмоции. Те из фенантреновых алкалоидов, которые стали лекарствами, дали начало группе наркотических анальгетиков. Морфин стал первым алкалоидом, выделенным из опия (1804 г.).


Внимание!

Термины «изохинолиновые», «лауданин», «фенантреновые», «тебаин» можно не запоминать.

Алкалоиды – группа азотсодержащих органических соединений природного происхождения (чаще всего растительного), большинство из которых обладает свойствами слабого основания.


^ Физиология ноцицептивной системы


Ноцицептивная система – совокупность анатомических структур, отвечающих за восприятие боли.

Боль – субъективное ощущение, возникающее при повреждающем воздействии механических, температурных или химических раздражителей (их называют также болевыми раздражителями). Боль – это всего лишь субъективное ощущение, поэтому то, что больно для одного человека, может быть практически не больно для другого.

Болевая чувствительность (ноцицепция) – это процесс передачи информации о болевом раздражителе, действующем на те или иные болевые рецепторы (ноцицепторы), в ЦНС с целью сформировать ощущение боли.

Существуют два основных пути проведения болевой чувствительности – лемнисковый и экстралемнисковый (рис. 1). Видно, что в лемнисковом пути болевая информация от ноцицепторов поступает в спинной мозг, оттуда к медиальному лемниску, вентро-базальному комплексу ядер таламуса и коре. Лемнисковый путь несет информацию о локализации, силе и длительности боли. Экстралемнисковый путь не проходит через медиальный лемниск (поэтому его и называют «экстралемнисковый» - «внелемнисковый»): информация от ноцицепторов поступает к спинному мозгу, оттуда к ретикулярной формации, гипоталамусу и другим структурам лимбической системы, парафасцикулярному комплексу ядер таламуса и коре. Экстралемнисковый путь несет информацию о самом факте существования боли, не передавая никаких сведений о ее локализации, силе и длительности За счет того, что нервные импульсы, распространяющиеся по экстралемнисковому пути, проходят через лимбическую систему, боль приобретает эмоциональную (беспокойство, тревога, страх) и вегетативную (тахикардия, повышение артериального давления, расширение зрачков, учащение дыхания, усиление потоотделения) окраску.

На том же рис. 1 видно, что оба потока нервных импульсов, идущих по лемнисковому и экстралемнисковому путям, соединяются на уровне таламуса (промежуточный мозг) и коры (конечный мозг). В результате такой формируется ощущение боли.


Внимание! Некоторые чувствительные пути, несущие информацию с периферии в ЦНС, на уровне продолговатого места образуют перекрест: те, что шли справа, переходят налево, и наоборот. Это место получило название медиального лемниска (медиальной петли).

От лемнискового пути отходят коллатеральные волокна, которые также направляются к ретикулярной формации, гипоталамусу и другим структурам лимбической системы и т.д. Однако, их не так много, и потому их роль не очень велика. При ответе на тесты о существовании коллатеральных путей мы как бы «забываем».





Рис. 1. Лемнисковый и экстралемнисковый пути проведения болевой чувствительности


^ Физиология антиноцицептивной системы


Антиноцицептивная система – совокупность анатомических структур, уменьшающих или устраняющих восприятие боли.

Антиноцицептивная система представлена структурами продолговатого мозга (голубое пятно (ГП), некоторые ядра ретикулярной формации (РФ)), среднего мозга (центральное околоводопроводное серое вещество (ЦОСВ), ядро шва среднего мозга (ЯШСМ), черная субстанция) и спинного мозга.

Антиноцицептивная система тормозит проведение болевых импульсов на уровне задних рогов спинного мозга, РФ, гипоталамуса и таламуса (эти структуры перечислены на рис. 1). Но как она это делает? Чтобы разобраться, давайте посмотрим, как антиноцицептивная система работает на уровне спинного мозга (рис. 2).


^ Совет! Все структуры, которые будут перечисляться ниже, сразу находите на рис. 2.


Итак, при воздействии болевого раздражителя на ноцицепторы, расположенные, например, в коже, информация по С-волокнам (тонкие безмиелиновые волокна) поступает в задние рога спинного мозга, где находится ноцицептивный нейрон (на рис. 2 он обозначен как НН). При этом из С-волокон выделяются медиаторы - глутамин и/или субстанция Р, которые воздействуют на рецепторы и возбуждают ноцицептивный нейрон. От ноцицептивного нейрона спинного мозга болевые импульсы в составе лемнискового и экстралемнискового путей передаются в вышерасположенные отделы ЦНС.

Одновременно в работу включается антиноцицептивная система. Например, возбуждается ЦОСВ, которое выделяет энкефалины и возбуждает ЯШСМ. В свою очередь, ЯШСМ пускает проекции в спинной мозг и, выделяя серотонин, возбуждает расположенные здесь антиноцицептивные нейроны (на рис. 2 один такой нейрон обозначен как АНН). Антиноцицептивные нейроны пускают два вида проекций:


Совет! Информация, изложенная в следующем абзаце, будет намного понятнее, если вы сначала детально разберете все, что там написано, а потом заново прочитаете абзац, не обращая внимания на скобочки.


а) часть аксонов, отходящих от антиноцицептивных нейронов, направляется к окончаниям С-волокон. Здесь из аксонов антиноцицептивных нейронов высвобождаются энкефалины и эндорфины. (Эти медиаторы называют эндогенными опиатами, поскольку, хотя и образуются в организме человека, по химической структуре похожи на морфин. Соответственно, поскольку антиноцицептивные нейроны являются источниками эндогенных опиатов, их называют опиоидергическими нейронами). Энкефалины и эндорфины активируют µ, δ, κ–рецепторы, расположенные на окончаниях С-волокон. (Давайте разберемся, как правильно читаются греческие буквы: µ - «мю», δ – «дельта», κ – «каппа». Соответственно, речь идет о мю-, дельта- и каппа-рецепторах. Поскольку µ, δ, κ-рецепторы активируются под воздействием эндогенных опиатов, эти рецепторы называют опиоидными рецепторами). После активации µ, δ, κ–рецепторов они взаимодействуют с Gо-белками, от которых отсоединяется αо-субъединица. Эта субъединица переводит в неактивное состояние потенциалзависимые Са2+-каналы, расположенные в окончаниях С-волокон. Поскольку теперь ионы Са2+ не поступают в окончания С-волокон, нарушается высвобождение из них глутамата и субстанции Р. (Разрешите напомнить, что только в присутствии ионов Са2+ везикулы могут сливаться с пресинаптической мембраной и высвобождать медиатор в синаптическую щель). А что же мы получим, если из С-волокон глутамат и субстанция Р не высвобождаются? Ответ прост: нарушится передача болевых импульсов с С-волокон на ноцицептивный нейрон, что приведет к ослаблению боли или полному ее устранению.




Рис. 2. Схема работы антиноцицептивной системы. Сокращения на рисунке: ЦОСВ – центральное околоводопроводное серое вещество, ЯШСМ – ядро шва среднего мозга, АНН – антиноцицептивный нейрон, НН – ноцицептивный нейрон. Знак «-» обозначает затормаживание структуры, знак «+» обозначает возбуждение структуры. Объяснение в тексте.


б) другая часть аксонов, отходящих от антиноцицептивных нейронов, направляется к дендритам ноцицептивных нейронов. Здесь из аксонов антиноцицептивных нейронов также выделяются энкефалины и эндорфины, которые активируют µ, δ, κ–рецепторы, расположенные на дендритах ноцицептивных нейронов. После активации µ, δ, κ–рецепторов они взаимодействуют с Gо-белками, от которых отсоединяется αо-субъединица. Эта субъединица переводит в активное состояние потенциалзависимые К+-каналы, что приводит к усиленному поступлению ионов К+ внутрь дендритов. В итоге развивается гиперполяризация дендритов и прилежащих участков сомы нейрона (тело нейрона). К чему же это приводит? По С-волокнам приходят болевые импульсы, из С-волокон выбрасывается глутамат и субстанция Р, эти медиаторы связываются со своими рецепторами… Но все это не дает абсолютно никакого результата, поскольку близлежащая часть ноцицептивного нейрона находится в состоянии гиперполяризации (т.е., в состоянии торможения). В результате передача болевых импульсов с С-волокон на ноцицептивный нейрон нарушается, что ведет к ослаблению или полному исчезновению боли.


Внимание! Антиноцицептивная система не оказывает влияние на проведение обычной, неболевой чувствительности: зрительной, слуховой, тактильной и пр. Все дело в том, что эти виды чувствительности проводятся по А-волокнам (толстые миелиновые волокна), на которых отсутствуют опиоидные рецепторы. Чтобы разобраться с данным вопросом, посмотрите на рис. 2. Прикосновение к коже воспринимается тактильными рецепторами, и соответствующая информацию проводится по А-волокнам к тому же нейрону, который при необходимости проводит боль. Видно, что на А-волокнах нет µ, δ, κ–рецепторов, поэтому антиноцицептивная система не может нарушить передачу тактильной информации в этом месте. Кроме того, А-волокна подходят к нейрону вдали от гиперполяризованных дендритов. Поэтому и через дендритный механизм антиноцицептивная система не может нарушить передачу тактильных импульсов.


^ Внимание! Выше мы упоминали, что в состав антиноцицептивной системы входит также голубое пятно (ГП). Коротко механизм его работы можно описать следующим образом:

ГП → норадренергические волокна → норадреналин → активация α2-адренорецепторов → Go → αo → активация п/з калиевых каналов → ↑K+ → гиперполяризация окончаний С-волокон и сомы ноцицептивных нейронов → торможение этих структур → нарушение проведения боли.


Внимание! Выше мы рассмотрели принцип работы антиноцицептивной системы на примере спинного мозга. В головном мозге механизм ее работы точно такой же. Однако, важным дополнением является тот факт, что здесь антиноцицептивная система оказывает влияние еще и на гипоталамус и другие лимбические структуры. Поэтому антиноцицептивная система, действуя в головном мозге, не только нарушает проведение боли, но еще и устраняет ее эмоциональный и вегетативный компонент.


Внимание! Из трех типов опиоидных рецепторов - µ, δ, κ – основными являются µ-рецепторы, поскольку на их долю приходится 70% от общего количества опиоидных рецепторов.


^ Механизм действия наркотических анальгетиков


Думаем, что на этот вопрос вы уже и сами без труда ответите. Если энкефалины и эндорфины – эндогенные опиаты, то наркотические анальгетики – экзогенные опиаты. Когда вы вводите наркотические анальгетики в организм больного, они с током крови доставляются в спинной и головной мозг, проникают внутрь синапсов и действуют аналогично эндогенным опиатам. Иными словами, вы можете вернуться к только что разобранному механизму работы антиноцицептивной системы (см. выше), везде вместо слов «энкефалины и эндорфины» подставить словосочетание «наркотические анальгетики» - и получите механизм действия наркотических анальгетиков!

Итак, наркотические анальгетики могут действовать двумя способам:

а) наркотические анальгетики → активация µ, δ, κ–рецепторов, расположенных на окончаниях С-волокон → Go → αo → инактивация п/з Са2+-каналов → нарушение вхождения ионов Са2+ внутрь окончаний С-волокон → нарушение пресинаптического высвобождения глутамата и субстанции Р → нарушение проведения боли

б) наркотические анальгетики → активация µ, δ, κ–рецепторов, расположенных на дендритах ноцицептивных нейронов → Go → αo → активация п/з калиевых каналов → усиление вхождения ионов K+ внутрь дендритов ноцицептивных нейронов → гиперполяризация дендритов и прилежащих участков сомы ноцицептивных нейронов → торможение дендритов и прилежащих участков сомы ноцицептивных нейронов → нарушение проведения боли.

И конечно же, наркотические анальгетики не только устраняют проведение боли, но и, воздействуя на гипоталамус и другие лимбические структуры, устраняют эмоциональный и вегетативный компоненты боли. При этом проведение всех остальных видов чувствительности – зрительной, слуховой, тактильной и пр. – не нарушается.


^ Характеристика препаратов: морфин


Морфин в ЖКТ всасывается частично, а проходя через печень в значительной степени биотрансформируется. Поэтому морфин предпочтительнее вводить под кожу.

Все фармакологические эффекты морфина можно условно разделить на психологические и соматические.

А) Психологические эффекты морфина

Выше мы уже разобрали, что в терапевтических дозах морфин устраняет все виды боли: травматическую, ишемическую, спастическую и воспалительную (хотя морфин эффективен при воспалительной боли, обычно для ее устранения используют ненаркотические анальгетики, см. ниже). Морфин устраняет также эмоциональный и вегетативный компоненты боли.

В малых и средних дозах морфин положительно влияет на эмоции. Что это значит? Он подавляет влечения, побуждения, чувство тоски и тревоги, вызывает эмоциональную успокоенность. Последняя может проявляться в форме «благодушного безразличия» или в форме «морфийной эйфории» - состояния, для которого характерны безмятежное (необремененное заботами) настроение, субъективное (не обязательно соответствующее реальной ситуации) ощущение душевного и физического благополучия и покоя, уверенности в доброжелательности людей и судьбы, в хороших жизненных перспективах.

В высоких дозах морфин устраняет сознание, вызывая сон. Однако, этот сон отличается от естественного повышенной чуткостью: даже слабые световые, звуковые, тактильные и пр. раздражители вызывают пробуждение. Это связывают со способностью морфина повышать возбудимость тех участков коры, куда приходит информация от зрительного, слухового, осязательного и пр. анализаторов.


Б) Соматические эффекты морфина

- возбуждает сужение зрачков

парасимпатические центры

головного мозга замедление ритма сердечных сокращений

(брадикардия)


- угнетает дыхательный центр → уменьшает частоту и глубину дыхания

- угнетает кашлевой центр → подавление кашля

- у 85% людей угнетает рвотный центр → купирование рвоты


^ Внимание! У 15% людей морфин возбуждает триггерную (пусковую) зону рвотного центра, вызывая рвоту.


угнетение перистальтики кишечника, повышение тонуса его кольцевых мышц, спазм пилорического сфинктера и баугиниевой заслонки



- возбуждает


запоры
симпатические центры

спинного мозга,

влияет на интрамуральные

ганглии



спазм сфинктера

Одди

затруднение выделения желчи

в кишечник





спазм сфинктера мочевого пузыря, повышение тонуса и сократительной способности мочеточников


задержка мочеиспускания




В токсических дозах морфин вызывает отравление. Его признаками являются резкое угнетение дыхания или дыхание Чейна-Стокса, сужение зрачков, усиление спинномозговых рефлексов (например, коленного). При отравлении морфином необходимо вводить конкурентные блокаторы опиоидных рецепторов, например, налоксон. Это позволяет устранить симптомы отравления


^ Внимание! Из вышеперечисленных эффектов терапевтическое значение имеет, в основном, обезболивающий эффект. Остальные эффекты являются побочными.


Теперь, когда мы разобрались с психологическими и соматическими эффектами морфина, давайте рассмотрим два феномена, которые возникают при его систематическом употреблении: привыкание и зависимость (встречаются обычно у наркоманов).

Привыкание – когда доза морфина, ранее вызывавшая эффект (например, «морфийную эйфорию»), перестает быть эффективной. Для того, чтобы эффект вновь появился, дозу морфина необходимо увеличить.

Зависимость (пристрастие) – организм не может нормально функционировать, если не принимает морфин. Давайте кратко рассмотрим этапы формирования зависимости к морфину и ее проявления (за более детальной информацией – в учебник или в интернет!).

  1. У здорового человека функция вентрального тегментума (выделяет дофамин) и голубого пятна (выделяет норадреналин), а также ГАМК-эргическое торможение корковых нейронов находятся в сбалансированном, заложенном природой, состоянии.

(Русский аналог для латинского термина «тегментум» - «покрышка среднего мозга»)

  1. После нескольких введений морфина функция вентрального тегментума повышается (усиливается выделение дофамина) → дофамин усиливает работу так называемых «центров удовольствия». Функция голубого пятна снижается (уменьшается выделение норадреналина) → уменьшение агрессии, злобы, и т.д. Уменьшается ГАМК-эргическое торможение корковых нейронов → повышается чувствительность коры к влияниям «центров удовольствия». Все вместе это приводит к тому, что морфин положительно влияет на эмоции (см. выше). Понятно, что человеку подобное состояние нравится, хочется употреблять морфин еще и еще. Эту стадию называют «влечением».



Давайте схематически обозначим функцию структур на этой стадии:


вентральный тегментум ГП ГАМК-ергическое торможение

↑ ↓ ↓


  1. Тем не менее, для мозга такой дисбаланс в работе его отделов не является нормальным. Поэтому мозг, не смотря на введение морфина, возвращает функцию вентрального тегментума, голубого пятна и ГАМК-эргическое торможение корковых нейронов к тому уровню, на котором они находились в самом начале (см. пункт 1).

И здесь у наркомана возникает две проблемы. Первая: поскольку вентральный тегментум перестал продуцировать избыточное количество дофамина, а голубое пятно и ГАМК-ергическое торможение начали функционировать на обычном уровне, то инъекции морфина перестают приносить чувство удовольствия. Казалось бы, самое время бросить его употреблять!

И вот тут появляется вторая проблема: мозг перестроил работу вентрального тегментума, голубого пятна и ГАМК-эргическое торможение корковых нейронов под морфин. И эти структуры работают нормально только в том случае, если человек регулярно вводит себе морфин. Как только инъекция морфина пропущена, возникает дисбаланс в мозге, что ведет к развитию абстинентного синдрома (см. пункт 4).


Дорогие друзья! Наркомана можно поздравить: он в ловушке. Морфин больше не приносит ему удовольствия, но он не может бросить его употреблять, поскольку при его отсутствии развивается дисбаланс в структурах головного мозга, что будет проявляться абстинентным синдромом. На этой стадии говорят о развитии у наркомана физической зависимости.


  1. Если наркоман не вводит себе морфин, то функция вентрального тегментума снижается (уменьшается выделение дофамина). → нет влияния на «центры удовольствия». Функция голубого пятна повышается (увеличивается выделение норадреналина) → растет агрессия, злоба и т.д. Уменьшается ГАМК-эргическое торможение корковых нейронов → повышается их чувствительность к влияниям голубого пятна. Все вместе это приводит к развитию тягостного настроения, злобности, агрессивности, истечению из носа, сердечным аритмиям, коллаптоидным реакциям, поносам, болям в мышцах («ломота во всем теле»).



Давайте схематически обозначим функцию структур на этой стадии:


вентральный тегментум ГП ГАМК-ергическое торможение

↓ ↑ ↓


Видно, что к морфину развивается именно физическая зависимость, поскольку при отсутствии его введения возникает не только психологический, но и физический дискомфорт.

Что нужно сделать, чтобы устранить абстинентный синдром? Ввести морфин!


Вынужденное введение морфина во все возрастающих дозах ведет к хроническому отравлению этим ядом (морфинизм), проявляющемуся психической и физической деградацией личности (в связи с дефектными морфологическими изменениями в нейронах и их гибелью). Случаи успешного лечения зависимости к опиатам весьма редки (однако, возможны!!!). Опасность развития пристрастия ограничивает применение морфина показаниями, где без него не возможно обойтись.


^ Краткая характеристика всех остальных препаратов


Обезболивающее действие остальных опиатов может превышать или быть меньше, чем у морфина (табл. 1).


^ Внимание! Из ниже идущей таблицы нужно запомнить информацию, касающуюся фентанила, морфина, пиритрамида, промедола, кодеина по следующим столбцам:

равноэффективная доза – не нужно

активность относительно морфина – цифры запоминать не обязательно, но нужно знать, какое вещество сильнее и слабее друг относительно друга

начало действия – нужно запомнить цифры для всех 5 препаратов

продолжительность действия – нужно запомнить цифры для всех 5 препаратов


Табл. 1. Обезболивающая активность морфина и других опиатов




Омнопон содержит 5 алкалоидов опия, в том числе морфин (50%) и папаверин (35%). По свойствам близок к морфину, но за счет папаверина не оказывает столь выраженного спазмирующего влияния на гладкие мышцы.

Кодеин по обезболивающей активности в 4 – 5 раз слабее морфина. В терапевтических дозах угнетает кашлевой центр, не влияя на дыхательный и рвотный центры. Зависимость к нему развивается медленнее, чем к морфину. Учитывая все перечисленное, кодеин используют как противокашлевое средство.

Промедол менее активен, чем морфин, и действует менее продолжительно (до 4 ч). Он почти не угнетает дыхательный центр, что позволяет применять его для обезболивания родов. Промедол обладает прямым миотропным спазмолитическим действием (расслабляет гладкую мускулатуру), поэтому его предпочтительно использовать при спастических болях.

Фентанил по обезболивающей активности превосходит превосходит морфин в 100 раз. Эффект наступает через 3 – 5 мин, но длится не более 30 мин. В связи с этим его применяют для купирования острых приступов боли, например, ишемической боли при стенокардии или инфаркте миокарда. Даже в терапевтических дозах он сильно угнетает дыхание и может вызвать паралич дыхательного центра (→ будет остановка дыхания). Что делать? Вводить налоксон! Ввиду мощного анальгетического действия фентанил используется совместно с дроперидолом (этот препарат относится к группе нейролептиков) для нейролептанальгезии.


^ Внимание! Пиритрамид практически не угнетает дыхательный центр, поскольку одновременно является активатором и конкурентным блокатором опиоидных рецепторов.


Внимание! Нейролептанальгезия – метод общей анестезии, достигаемой внутривенным введением сильного анальгетика, обеспечивающего потерю болевой чувствительности (анальгезия), и нейролептика, вызывающего безразличие к окружающему (нейролепсия). Внедрена в практику в 1959 г. Основными преимуществами этой методики являются мягкое развитие наркоза и выход из него, меньший риск развития гипотензии, подавление кашля и рвоты, продолжающаяся анальгезия в послеоперационном периоде, сохранение контактности больного, особенно при проведении операций на глазах, полости рта, ортопедических вмешательствах, ангиокардио- и миелографиях, бронхоскопии.


^ Показания к применению наркотических анальгетиков


Опиаты используются:

- для облегчения душевных и физических страданий у тяжело больных и умирающих (агонирующих) пациентов (например, в терминальном периоде у онкологических больных);

- при травматических болях (например, при тяжелых переломах ноги);

- при ишемической боли (при эндартериите, стенокардии, инфаркте миокарда);

- при спастической боли (почечная и печеночная колика);

- для профилактики болевого шока.


^ Фармакология ненаркотических анальгетиков


Внимание! Общие сведения о ненаркотических анальгетиках представлены на первой странице настоящей распечатки.


Препараты:

- производные анилина (парацетамол)

- производные пиразолона (анальгин, бутадион)

- производные салициловой кислоты, или салицилаты (ацетилсалициловая кислота)

Ненаркотические анальгетики хорошо эффективны только при болях воспалительной природы: артралгия (боль в суставах), миалгия (боли в мышцах), невралгия (боль в нерве; сюда же относится и зубная боль), при головных болях (кроме мигрени). При болях спастического происхождения (например, при почечной и печеночной колике) ненаркотические анальгетики эффективны лишь при совместном назначении со спазмолитиками. При всех остальных видах боли они не эффективны.


^ Элементы патофизиология воспаления


  1. В очаге воспаления активируется циклооксигеназа 2 типа (ЦОГ-2) – фермент, синтезирующий из арахидоновой кислоты простагландины I2 (PGI2) и простагландины E2 (PGE2). Оба типа простагландинов усиливают течение воспалительной реакции. Кроме того, PGI2 прямо возбуждает ноцицепторы в очаге воспаления, что усиливает проведение болевых импульсов по С-волокнам. PGE2 прямо не действует на ноцицепторы, но усиливает их чувствительность к гистамину, серотонину и брадикинину (так называемым медиаторам воспаления). В результате опять таки, усиливается проведение болевой чувствительности по С-волокнам.

  2. В спинном и продолговатом мозге активируется циклооксигеназа 1 типа (ЦОГ-1) – фермент, синтезирующий из арахидоновой кислоты простагландины I2 (PGI2) и простагландины E2 (PGE2). Оба типа простагландинов ослабляют глицинергическое торможение в этих структурах мозга, тем самым облегчая проведение болевых импульсов.

  3. В терморегуляторном центре гипоталамуса также усиливается образование простагландинов, что ведет к повышению температуры тела.


^ Механизм действия ненаркотических анальгетиков


Механизм действия ненаркотических анальгетиков сводится к тому, что они ингибируют ЦОГ-2 и ЦОГ-1, нарушая образование простагландинов.

  1. Снижение концентрации простагландинов в очаге воспаление приводит

а) к ослаблению выраженности воспаления

б) к уменьшению раздражения ноцицепторов, что уменьшает поток болевых импульсов по С-волокнам.


Внимание! Из всех препаратов, представленных в группе ненаркотических анальгетиков, противовоспалительным действием, описанным в пункте а), обладает только ацетилсалициловая кислота и бутадион. Это связано с тем, что оба вещества способны ингибировать не только ЦОГ-1, но и ЦОГ-2. Все остальные препараты – анальгин, парацетамол и пр. – ингибируют только ЦОГ-1. Это означает, что они вовсе не действуют в очаге воспаления и не проявляют противовоспалительное действие.

Важно также понимать, что ацетилсалициловая кислота и бутадион угнетают течение асептического (без гноя) воспаления. Если воспаление септическое (гнойное), нужно применять антибиотики.

В следующем семестре вы будете учить целую группу веществ, которые, как ацетилсалициловая кислота и бутадион, способны угнетать течение асептического воспаления в очаге повреждения. Эта группа носит название «нестероидные противовоспалительные средства».


  1. Снижение концентрации простагландинов в спином и продолговатом мозге приводит к усилению глицинергического торможения и замедлению проведения болевых импульсов по этим структурам.


Внимание! Ненаркотические анальгетики не влияют на проведение боли в экстралемнисковых структурах (гипоталамусе и других образованиях лимбической системы), поэтому не устраняют эмоциональный и вегетативный компоненты боли. Из этого также следует, что ненаркотические анальгетики не влияют на гемодинамические проявления болевой реакции. Поэтому они не пригодны для профилактики и лечения болевого шока.


  1. Снижение концентрации простагландинов в терморегуляторном центре гипоталамуса ведет к снижению температуры тела.


Внимание! Может быть, мы в чем-то повторимся, но давайте еще раз подведем итоги. Ацетилсалициловая кислота и бутадион ингибируют ЦОГ-2 и ЦОГ-1, поэтому обладают противовоспалительным, обезболивающим и жаропонижающим действием. Остальные препараты (анальгин, парацетамол и пр.) ингибирует только ЦОГ-1, поэтому обладают обезболивающим и жаропонижающим действием, но не противовоспалительным.


^ Характеристика ненаркотических анальгетиков


Ненаркотические анальгетики хорошо всасываются в желудочно-кишечном тракте. Их элиминация осуществляется путем образования конъюгатов с глюкуроновой кислотой и выведения почками. Продолжительность обезболивающего действия составляет от 2 – 3 ч (парацетамол) до 6 – 8 ч (бутадион).

Кроме противовоспалительного, обезболивающего и жаропонижающего действия важное терапевтическое значение имеют следующие эффекты ацетилсалициловой кислоты:

- уменьшение агрегации тромбоцитов и понижение свертываемости крови (это свойство используют, например, для профилактики инфаркта миокарда);

- торможение реабсорбции мочевой кислоты (это свойство используют для лечения подагры).

Для ненаркотических анальгетиков не характерно развитие привыкания и зависимости.

При длительном применении ненаркотических анальгетиков развиваются следующие побочные эффекты:

- диспептические нарушения в форме тошноты, рвоты (ацетилсалициловая кислота, анальгин, бутадион)

- уменьшение щелочных резервов крови в виде развития компенсированного ацидоза (какой препарат может подкислить кровь? конечно же ацетилсалициловая кислота!)

- угнетение лейкопоэза с развитием агранулоцитоза (так называют уменьшение в крови количества гранулоцитов – нейтрофилов, эозинофилов и пр.) (анальгин, бутадион)

- изъязвление слизистой оболочки желудка (развивается из-за угнетения синтеза в ней простагландинов; этот побочный эффект характерен для всех ненаркотических анальгетиков).


^ Показания к применению ненаркотических анальгетиков


  1. Как обезболивающие средства (при артралгиях, миалгиях, невралгиях, зубной и головной боли (кроме мигрени); совместно со спазмолитиками их можно применять при почечной и печеночной колике).

  2. Как жаропонижающие средства при высокой температуре.

  3. Как урикозурические средства (усиливающие выведение мочевой кислоты) при подагре.

  4. Как противовоспалительные средства (для подавления асептического воспаления – ацетилсалициловая кислота, бутадион).

  5. Профилактика инфаркта миокарда (ацетилсалициловая кислота).



^ ИНФОРМАЦИЯ, НЕОБХОДИМАЯ ДЛЯ ПРОПИСЫВАНИЯ РЕЦЕПТОВ

На занятии необходимо прописать рецепты по следующим показаниям:

Травматическая боль

Зубная боль

Головная боль

Ишемическая боль

Гиперпирексия


Анальгин

Внутрь, в/м или в/в по 250 – 500 мг 2 – 3 раза в сутки.


Ацетилсалициловая кислота (аспирин)

При болевом синдроме и лихорадке внутрь по 250 – 500 мг 3 раза в сутки.


Морфина гидрохлорид

Дозы подбираются врачом согласно тяжести болевого синдрома и индивидуальной чувствительности. Разовая доза при п/к, в/м или в/в введении 10-20 мг.

Схожі:

Обезболивающие средства iconСнотворные средства
Снотворные средства – это лекарственные вещества, угнетающие цнс и способствующие наступлению сна
Обезболивающие средства iconСписок лекарственных средств по теме: «Наркозные средства»
...
Обезболивающие средства iconМетоды и средства терапии и реабилитации
Методы и средства терапии и реабилитации: Конспект лекций / Составитель С. В. Соколов. Сумы: Изд-во СумГУ, 2007. – 117 с
Обезболивающие средства iconСловарь страховых терминов Актив страховщика
Актив страховщика имущество страховщика в денежном выражении (основные средства и внеоборотные активы, финансовые вложения, материалы,...
Обезболивающие средства iconВопросы к контрольной работе по дисциплине «Электронные средства и системы охраны судна» для 4-го курса дневной формы обучения и 2-у курса заочной формы обучения специальности «Судовождение» ст преподаватель Сухов Геннадий Иванович
Для чего введены на судне электронные средства регистрации рейса, какие основные параметры фиксируют?
Обезболивающие средства iconСредства и методы физического воспитания (Холодов Ж. К., Кузнецов В. С.)
Холодов Ж. К., Кузнецов В. С. Теория и методика физического воспитания и спорта. М.: Издательский центр «Академия», 2003. 480 с....
Обезболивающие средства iconУчастникам четвертой международной научно-практической конференции «технические средства противодействия террористическим и криминальным взрывам»
Конференции «технические средства противодействия террористическим и криминальным взрывам»
Обезболивающие средства iconВ. Ю. Современные измерительные средства и методы анализа характеристик динамических объектов : монография
Ларин В. Ю. Современные измерительные средства и методы анализа характеристик динамических объектов : монография / [В. Ю. Лар и н,...
Обезболивающие средства iconІ. П. Основи дефектоскопії-К.: «Азимут-Україна», 2004. 496 с. Ермолов И. Н., Останин Ю. А. Методы и средства неразрушающего контроля качества. М.: Высшая школа, 1988. Неразрушающий контроль металлов и изделий. Справочник
Ермолов И. Н., Останин Ю. А. Методы и средства неразрушающего контроля качества. –М.: Высшая школа, 1988
Обезболивающие средства iconІ. П. Основи дефектоскопії-К.: «Азимут-Україна», 2004. 496 с. Ермолов И. Н., Останин Ю. А. Методы и средства неразрушающего контроля качества. М.: Высшая школа, 1988. Неразрушающий контроль металлов и изделий. Справочник
Ермолов И. Н., Останин Ю. А. Методы и средства неразрушающего контроля качества. –М.: Высшая школа, 1988
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи