КЕРАТИТИ ЕКЗОГЕННІ, ЕНДОГЕННІ
Методичні вказівки до самостійної аудиторної роботи
лікарів-інтернів офтальмологів 1 циклу навчання
Склала доц. Дацко О.В.
Актуальність теми: Захворювання рогової оболонки займають одне з найважливіших місць серед інших поразок органа зору. Це обумовлено частотою захворювання роговиці і різноманіттям видів і форм поразок (запальні, дегенеративні і дистрофічні процеси, пухлини, аномалії величини і форми її й ін.). Найбільше часто спостерігаються запалення роговиці – кератити; хворі з кератитами складають 25% всіх амбулаторних хворих із захворюваннями очей.
Роговиця піддається численним поразкам у силу свого розташування в області відкритої очної щілини і практично безупинного контакту з навколишнім середовищем.
Патологію склери частіш за все викликають системні, гострі та хронічні інфекційні захворювання, хвороби обміну речовин.
Соціальне значення запальних поразок роговиці та склери визначається не тільки частотою цих захворювань, але і тим, що вони, маючи тривалий перебіг і схильність до рецидивів, у більшості випадків є причиною втрати працездатності, іноді на тривалий термін. Запальні поразоки роговиці порушують основну функцію цієї оболонки, викликаючи тимчасовий чи постійний розлад її прозорості через запальну інфільтрацію тканини чи через утворення стійких, рубцевих помутнінь. Унаслідок цього запальні поразки роговиці є однією з головних причин зниження гостроти зору і сліпоти на один, а нерідко і на обидва ока, і часто приводять до частковій чи навіть повній інвалідності.
При запаленнях роговиці в процес утягуються і інші оболонки ока, що приводить до ще більш важких, часто необоротних поразок ока.
Через серйозність запальних поразок роговиці і труднощі боротьби з їхніми наслідками виняткове значення мають профілактичні заходи, точна рання діагностика і вибір раціональної тактики в кожнім випадку, а також раціональна, енергійна терапія.
^ Діагностувати запальні захворювання роговиці і визначати свою тактику в кожному конкретному випадку.
^ .
|
Початковий рівень знань та умінь
|
Вміти виконувати та оцінювати дані огляду роговиці.
Збирати анамнез і виділяти скарги хворого на запальні захворювання фіброзної оболонки.
Розрізняти основні кліничні признаки екзогенних і ендогенних кератитів.
Визначити попередній діагноз і встановити подальшу тактику ведення хворого.
|
Володіти знанням щодо анатомії та фізіології роговиці (кафедра анатомії, фізіології).
Володіти навичками збору анамнезу, вміти оцінювати скарги (кафедри пропедевтиці, очних хвороб).
Володіти знанням щодо анатомії і мікробіології (кафедри анатомії, мікробіології).
Вміти збирати і оцінювати скарги, анамнез, проводити необхідні обстеження і розпізнавати основні симптоми захворювання (кафедри пропедевтиці, очних хвороб).
Інтерпретувати дані анамнезу, клінічного та лабораторного обстеження для визначення подальшої тактиці (кафедри інфекційних хвороб, туберкульозу, очних хвороб, імунології).
|
Для самопідготовки і самокорекції вихідного рівня знань і умінь Вам пропонується виконати ряд завдань.
^
знань-умінь
Тест 1
У хворого на кератит правого ока лікар виявив зниження чутливості рогівки на цьому оці. Яка ймовірна етіологія процесу
1. Бактеріальна
2. Вірусна
3. Туберкульозно-алергічна
4. Туберкульозно-метастатична
5.Сифілітична
Правильна відповідь 2
Тест 2
На прийом до офтальмолога прийшов хворий з рогівковим синдромом. При біомікроскопії роговиці – голкоподібний дефект епітелію.
Яка ймовірна етіологія процесу
1. Бактеріальна
2. Герпесвірусна
3. Туберкульозно-алергічна
4. Туберкульозно-метастатична
5.Сифілітична
Правильна відповідь 2
Тест 3
Хворий С., 34 років скаржиться на почервоніння, світлобоязнь, сльозотечу, зниження зору правого ока, сильні болі, що ріжуть, в оці і правій половині голови. Занедужав гостро після купання в морі в контактних лінзах. Об'єктивно: VOD=0,05 н/к; VOS=0,05 sph-4,0=1,0. OD – сльозотеча, світлобоязнь, блефароспазм; після закапування алкаїну – змішана ін'єкція очного яблука, у центрі роговиці – невеликий сіро-жовтуватий інфільтрат, роговиця довкола нього набрякла, мутна, у передній камері – рівень гною. OS – здоровий. Попередній діагноз:
Кон’юнктивіт правого ока
Кератоувеіт правого ока
Пухлина роговиці правого ока
Кератоконус
Гостре обводнення роговиці
Правильна відповідь 2
Тест 4
У хворого поверхневий герпетичний кератит. Які ліки протипоказані хворому
1. Ацикловір
2. Дексаметазон
3. Альбуцид
4. Тобрекс
5.Корнерегель
Правильна відповідь 2
Тест 5
Як пацієнт, який користується контактними лінзами, може знизити ризик інфекції
Користуючись препаратами штучної сльози
Приймаючі полівітаміни для очей
Користуючись саморобним фізіологічним розчином
Знімаючи лінзи на ніч та тщательно очищуючи та дезінфікуючи їх
Залишаючи лінзи на очах вночі.
Еталони відповідей: 1-2; 2-2; 3-2; 4-2; 5-4
Джерела інформації для поповнення вихідного рівня
В.Хаппе. Офтальмология. – М.:МЕДпресс-информ, 2005, с.93-94, 104-107.
Зміст навчання.
1. Теоретичні питання, на підставі яких можливе виконання цільових видів діяльності:
Методи дослідження хворих на запальні захворювання рогівки.
Клінічні проявлення.
Ускладнення незапальних захворювань рогівки.
Схема лікування.
Профілактика.
2. Граф логічної структури теми (дод.1)
3. Джерела інформації
Основна інформація.
Лекція кафедри за темою „Захворювання рогівки та склери”.
В.Хаппе. Офтальмология. – М.:МЕДпресс-информ, 2005, с.93-94, 100-103, 106-107.
Рациональная фармакотерапия в офтальмологии./ Под ред. Е.А.Егорова - М.: Литтера, 2006, с. 346-373, 384-391.
Джеймс Ф.Вендер, Денис А.Голт. Секреты офтальмологии. – М.:МЕДпресс-информ, 2005, с.96-99, 102-116.
Граф логічної структури „Запальні захворювання роговиці” (дод.1).
Діференціально-діагностичний алгоритм „Запальні захворювання роговиці” (дод.2).
Додаткова література.
Филлипенко В.И., Старчак М.И. Заболевания и повреждения роговицы. – Киев:Здоров’я, 1987, с.3-80.
Каспаров А.А. Офтальмогерпес. – М.:Медицина. - 1994, с.6 – 212.
Орієнтовна основа діяльності
Алгоритм (дод.2)
Таблиці, схеми
Після засвоєння перелікованих питань, роботи з графом логічної структури та алгоритмом перевірте свою готовність шляхом рішення задач-моделей.
ЗАДАЧІ-МОДЕЛІ
Задача №1
До лікаря полікліничного прийому з’явився хворий зі скаргами на біль в оці, зниження зору. При обстеженні
виявлено: світлобоязнь, сльозотеча, зниження зору, інфільтрація роговиці, преципітати, зниження її чутливості.
1.При якої етіології захворювання знижається чутливість рогівки:
1.1. Вірусній
1.2. Туберкульозній
1.3. Сифілітичній
1.4.Травматичній
1.5.Бактеріальній
2.Назвіть основний симптом, через який ми повинні запідозрити затягування в
процес увеального тракту:
2.1. Світлобоязнь
2.2. Сльозотеча
2.3. Зниження зору
2.4. Біль в оці
2.5. Преципітати
3. Чим неможна визначити чутливість рогівки:
3.1. Пахіметричною насадкою на щілинну лампу
3.2. Аналгезіметром
3.3. Волоском хворого
3.4. Ватним баннічком
4. Яка подальша тактика ліквря:
4.1. Спостереження
4.2. Госпіталізація в очне відділення
4.3. Призначення дез.крапель
4.4. Призначення дез.мазі
5. В яких випадках для лікування кератита, що визваний вірусом Herpes simplex,
потрібно призначати ацикловір перорально?
5.1. При підозрі на перфорацію рогівки
5.2. Завжди
5.3. Ніколи, тільки місцево
5.4. При рецидиві
5.5. При перфорації рогівки
Еталони відповідей: 1.1,2.5,3.1,4.2
Задача №2
|
Хворий скаржиться на сльозотечу, світлобоязнь, зниження зору. При обстеженні
виявлений деревоподібний інфільтрат у поверхневих шарах роговиці. Лікар призначив інстиляції інтерферону.
1. Утворення деревоподібний інфільтрату у поверхневих шарах роговиці
характерно для:
Герпетичного кератиту
Аденовірусного кератиту
ТВС кератиту
Сифілітичного кератиту
Шари роговиці можливо роздивитися при:
Біомікроскопії
Офтальмоскопії
Огляді у минаючому світлі
УЗІ
Огляді з бінокулярною лупою.
Після закапування флюоресцеїну деревоподібний інфільтрат офарбився
у зеленуватий колір. Це свідчить про:
Відсутність епітелію в цьому місці
Глибину процесу
Інфільтрацію роговиці
Екзогенний кератит
Ендогенний кератит
Який лікарський препарат необхідно призначити хворому з метою дії на етіологічний фактор:
Тобрекс
Офтаквікс
Максідекс
Опатанол
Зовіракс
5. Коли треба починати використовувати інтерферон цьому пацієнту?
5.1. Як найшвидше
5.2. Через тиждень після захворювання
5.3. Після завершення епітелізації
5.4. Через 2-3 доби після захворювання
6. Як довго треба використовувати інтерферон цьому пацієнту:
6.1. Тиждень
6.2. 10 днів
6.3. Місяць
6.4. На протязі усього терміну захворювання
Еталони відповідей: 1.1,2.1,3.1,4.5,5.1,6.4
^
У хворого, який лікувався з приводу кератиту 2 місяці осеред
помутніння рогівки з’явилася маленька темна пляма.
1. Як можна оцінити цей перебіг запального процесу ?
1.1.Розсмоктування інфільтрату
1.2.Поступова епітелізація рогівки
1.3.Перфорація рогівки
1.4.Десцеметоцелє
2. Яка тактика в данному випадку:
Госпіталізація у очне відділення в ургентному порядку
Госпіталізація у очне відділення у плановому порядку
Спостереження
Закапати дез.краплі та наложити асептичну пов’язку
Десцеметова оболонка мае:
Високу еластичність і стійкість до дій, що ушкоджують
Низку еластичність і стійкість до дій, що ушкоджують
Високу еластичність і низку стійкість до дій, що ушкоджують
Низку еластичність і високу стійкість до дій, що ушкоджують
Незмінна десцеметова оболонка в світлі щілинної лампи:
Практично не віявляється
Виявляється чітко
Виявляється при забарвленні флюоресцеїном
Виявляється при дослідженні в темному полі
Яка тактика лікування при десцеметоцелє?
5.1. Кератопластика у плановому порядку
5.2. Кератопластика в ургентному порядку
5.3. Активізувати консервативне лікування
5.4. Кератопротезування
5.5. Лікувальна контактна корекція
Яка тактика лікування при перфорації рогівки ?
6.1. Кератопластика у плановому порядку
6.2. Кератопластика в ургентному порядку
6.3. Активізувати консервативне лікування
6.4. Кератопротезування
6.5. Лікувальна контактна корекція
Еталони відповідей: 1.4,2.1,3.1,4.1,5.2,6.2
^
При обстеженні дитини 7 років з рогівковим синдромом виявленофліктенульозний інфільтрат, розташований у лімбальній зоні.
1. Найбільш вірогідний діагноз?
1.1. Герпетичний кератит
1.2. Аденовірусний кератит
1.3. Фліктенульозний кератит
1.4. Герпетичний кератоувеїт
2. Фліктена флюоресцеїном:
2.1. Офарбовується
Не офарбовується
Офарбовується після виразки
Офарбовується тільки мілірна фліктена
Офарбовується тільки солітарна фліктена
Фліктенульозний кератит відноситься до:
Ендогенних туберкульозно-алергійних процесів.
Ендогенних туберкульозно-метастатичних процесів
Ендогенних вірусних процесів
Екзогенних інфекційних процесів бактеріального походження
Ендогенних процесів нез'ясованої етіології
Який спеціалист виконає поглиблене обстеження цієї дитини:
Інфекціонист
Педіатр
Офтальмолог
Фтізіоокуліст
Еталони відповідей: 1.3,2.3,3.1,4.4
|
|
|
|
|
Задача№5
У 30-річного чоловіка з’явилися скарги на відчуття стороннього тіла та світлобоязнь в обох очах після сну в м’яких контактних лінзах в продовж однієї ночі. У пацієнта відзначається виразка на середній переферії рогівки
правого ока з оточуючим її набряком строми і незначної реакції з боку передньої камери.
1. Що потрібно розпочати?
1.1. Узяти посів з рогівки для бактеріологічного аналізу
1.2. Закапати розчин антибіотика
1.3. Закапати розчин кортикостероїда
1.4.Накласти антисептичну пов’язку
1.5. Провести кріообдування виразки
2. Які стани потрібно виключити у випадку почервоніння ока у пацієнта, що
користується контактними лінзами?
2.1. Реакції гіперчутливості на консерванти розчину
2.2. Ерозії рогівки
2.3. Відкладення на контактних лінзах
2.4. Гігантський папілярний кон’юнктивіт
2.5.Все перелічене
Повзуча виразка рогової оболонки відноситься до:
Ендогенних туберкульозно-алергійних процесів.
Ендогенних туберкульозно-метастатичних процесів
Ендогенних вірусних процесів
Екзогенних інфекційних процесів бактеріального (пневмококового) походження
Ендогенних процесів нез'ясованої етіології
Який попередній діагноз:
Повзуча виразка рогової оболонки
Кератит, визваний контактними лінзами
Герпетичний кератоувеїт
Герпетичний кератит
Еталони відповідей: 1.1,2.5,3.4,4.2
Задача№6 Хворий 73 років знаходиться на лікуванні в очному відділенні з приводу
гострої стадії кератиту, що визваний Herpes zoster. Лікар в комплексном лікуванні
хоче призначити хворому фізіотерапевтичні методи.
1. З метою більш швидкого досягнення знеболюючого ефекту хворому показано:
Електрофорез
Фонофорез
УВЧ (або мікрохвильова терапія) + ДДТ
Магнітофорез
Фоноелектрофорез
Для розсмоктування помутнінь рогівки після перенесеного кератиту
застосовують:
Електро-, магніто-, фонофорез
УВЧ – терапію
УВЧ - терапію + ДДТ
Мікрохвильову терапію + ДДТ
ДДТ
3. Лазертерапія при кератитах показана:
В продовж всіх стадій захворювання
Тільки в початковій стадії
В регресивній стадії
На початку та наприкінці захворювання
Тільки для розсмоктування помутнінь
Задача№7
Жінка 67 років, хвора на ревматоїдний артрит, скаржиться на біль та гіперемію в правому оці. Біль сильний, ірадіює в чоло та щелепу. Стан постійно погіршується. Гострота зору знижується. Подібний стан був у
минулому. При огляді: судини кон’юнктиви, епісклери і склери - ін’єкція зі скроневої сторони. Судини склери не зрушуються, ділянка у цілому дуже болісна. Мається вузлик у склері.Сама склера на цієї ділянці ціанотична.
Яке захворювання може бути у пацієнтки:
Передній вузликовий склерит
Передній дифузний склерит
Передній вузликовий епісклерит
Передній дифузний епісклерит
Кон’юнктивіт
У якій частині пацієнтів зі склеритом зустрічається системне ураження:
У 50%
У 70%
У 100%
У 25%
У 5%
Як потрібно лікувати пацієнта з цим захворюванням:
Нестероїдні протизапальні препарати місцево
Нестероїдні протизапальні препарати системно
Стероїдні протизапальні препарати місцево
Стероїдні протизапальні препарати системно
Застосування стероїдних протизапальнихі препаратів місцево при склериті:
Протипоказано в усіх випадках, тому що може визвати витончення
склери та її перфорацію
Показано
Звичайно неефективне
Показано при вузликовому процесі
Показано при дифузному процесі
Застосування сукон’юнктивальних ін’єкцій стероїдних протизапальнихі препаратів при склериті:
Протипоказано в усіх випадках, тому що може визвати витончення
склери та її перфорацію
Показано
Звичайно неефективне
Показано при вузликовому процесі
Показано при дифузному процесі
Еталони відповідей:1.1, 2.1, 3.2, 4.3, 5.1.
|
Додаток №1
Граф логічної структури
З  апальні захворювання роговиці
   
Екзогенні Ендогенні
       
Бактеріальні Герпетичні Туберкульозні Паренхіматозні Нейро- Повзуча
паралітичні виразка
М         ожливі симптоми
    
 Біль Сльозотеча Змішана ін’єкція Світлобоязнь Зниження Зміна
 зору чутливості
Зміни речовини роговиці
 
О бстеження хворого
 
В иявлення фокальної Лабораторна Огляди лікарів інших спеціальностей
Інфекції діагностика (фтізіатр, алерголог, ревматолог та ін.)
У складнення
  
Десцеметоцеле Перфорація Увеїт Ендофтальміт Панофтальміт
  Лікування
  
консервативні засоби хірургічні засоби ФТЛ
П рофілактика
   
Гігієна Сан.-просвітницька робота Профосмотри
Додаток №2
^
“Запальні захворювання роговиці”
Скарги на зниження зору
 
  Рогівковий синдром: Зміни речовини роговиці
   (біль;світлобоязнь;
сльозотеча, ін’єкція
  блефароспазм та ін.
 ні є
 
     
Зміни форми та новоутво-
величини роговиці рення
   
Є ні ні є пухлини
    
Захворювання аномалії
роговиці немає форми та
величини
роговиці
закаламучення
 блискуче, з чітки-
 ми границями
рубець роговиці
 
виникає виражені нерізко, у вигляді
періодично, плям, відбитків пальців та ін.;
виражений слабко симетричні
дегенеративні та дистрофічні процеси
  виражений значно інфільтрат, виразка;
  частіше на одному оці
запалення роговиці - кератити
КОРОТКІ МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ ДО РОБОТИ ЛІКАРІВ-ІНТЕРНІВ НА ПРАКТИЧНОМУ ЗАНЯТТІ „Кератити екзогенні, ендогенні”
Практичне заняття починається з участі лікарів інтернів в ранковій конференції. Заслуховується доповідь чергового лікаря. Звератється увага інтернів на важких хворих. Підсумок підводить завідувач кафедрою.
Далі шляхом тестового контролю визначається початковий рівень підготовки інтернів до практичного заняття.
Самостійна робота інтернів під керівництвом викладача включає: курацію тематичних хворих (опитування, огляд, фізикальне обстеження хворих, знайомство з даними обстеження, постановка діагнозу, призначення лікування, невідкладних заходів, вирішення питань тактики, профілактики, лікувально трудової експертизи), вирішення ситуативних задач.
Після закінчення самостійної роботи інтернів проводиться її аналіз і корекція. Клінічний розбір тематичних хворих включає доповідь інтернів про скарги хворих, анамнез, дані лабораторних та інструментальних досліджень, диференціальний діагноз, остаточний діагноз
( включаючи і супутні захворювання) і ускладнення. Інтерни обговорюють лікування, питання тактики, невідкладної терапії, профілактики, лікувально трудової експертизи, реабілітації тематичних хворих.
В кінці заняття проводиться підсумковий тестовий контроль. Роботу інтернів оцінюють, обговорюють результати. Підводиться підсумок заняття.
^
№
|
Етапи
|
Час (мін.)
|
Засоби навчання
|
Устаткування
|
Місце проведення заняття
|
1.
|
Участь в ранковій конференції
|
30
|
Хворі, історії хвороб
|
Мультімедійний проектор
|
Конф. зал
|
2.
|
Визначення початкового рівня підготовки до заняття
|
20
|
Тести
|
Ноутбук, комп`ютер
|
Учбова кімната
|
3.
|
Самостійна робота інтернів:
-курація хворих
-вирішення ситуативних
задач;
-робота в операційній; перев` язувальній
|
245
|
Хворі, історії хвороб, дані лабораторних, інструментальних методів досліджень, ситуативні задачі
|
Офтальмоскоп, лупа,ЩЛ, кератоскоп, офтальмометр
|
Палати, учбова кімната, операційна, перев` язувальна
|
4.
|
Аналіз та корекція самостійної роботи інтернів
|
45
|
Хворі, історії хвороб, дані лабораторних та інструментальних методів досліджень, таблиці, графи, схеми, алгоритми
|
Ноутбук, комп`ютер
|
Палати, учбова кімната
|
5.
|
Підсумковий тестовий контроль. Обговорення та підведення підсумків заняття
|
20
|
Тести
|
Ноутбук, комп`ютер
|
Учбова кімната
| |
