У дітей раннього віку icon

У дітей раннього віку




Скачати 237.15 Kb.
НазваУ дітей раннього віку
Дата02.09.2012
Розмір237.15 Kb.
ТипДокументи


Міністерство охорони здоров’я України

Український центр наукової медичної інформації та патентно-ліцензійної роботи


ЗЛОЯКІСНІ ФОРМИ ЕПІЛЕПСІЇ

У ДІТЕЙ РАННЬОГО ВІКУ

(КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ)

методичні рекомендації


Донецьк - 2006


Міністерство охорони здоров’я України

Український центр наукової медичної інформації та патентно-ліцензійної роботи


“УЗГОДЖЕНО”

Директор Департаменту організації та розвитку медичної допомоги населенню МОЗ України

Р.О.Мойсеєнко


“___”_____________2006 р.


^ ЗЛОЯКІСНІ ФОРМИ ЕПІЛЕПСІЇ

У ДІТЕЙ РАННЬОГО ВІКУ

(КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ)

методичні рекомендації


Донецьк - 2006

Установа-розробник:

Донецький державний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України


Установи-співвиконавці:

Донецький дитячий науково-практичний центр нейрореабілітації,

Донецька обласна дитяча клінічна лікарня


Укладачі:

д.мед.н., проф. С.К. Євтушенко тел. (0622) 94-53-44

к.мед.н. А.А. Омельяненко тел. (0622) 94-71-03

к.мед.н. О.С. Євтушенко тел. (0622) 94-65-00

лікар О.Л. Яворська тел. (0622) 94-01-73

к.мед.н. М.А. Москаленко тел. (0622) 94-71-03

лікар І.М. Голубєва тел. (0622) 94-71-03

лікар О.І. Кутякова тел. (0622) 94-01-73


e-mail: center@dn.farlep.net


Рецензент:


д.мед.н., професор В.Г. Назаренко


Головний дитячий невролог МОЗ України,

к.мед.н., доцент В.Ю. Мартинюк

^ СПИСОК СКОРОЧЕНЬ

АЕП – антиепілептичний препарат

ЕЕГ – електроенцефалографія, електроенцефалографічний

ІС – інфантильні спазми

МАЕ – міоклонічно-астатична епілепсія


ВСТУП

Епілептичні напади у дітей раннього віку зустрічаються часто і в більшості своїй представлені фебрильними нападами, які мають доброякісний перебіг і добрий прогноз. В тій же віковій групі зустрічаються і злоякісні епілептичні синдроми, які характеризуються різноманітними типами нападів, високою їх частотою, схильністю до статусного перебігу, резистентністю до терапії, супроводжуються значним неврологічним і когнітивним дефіцитом і таким чином несуть у собі ознаки епілептичних енцефалопатій, які становлять серйозну діагностичну і лікувальну проблему.

Ці синдроми представлені ранньою міоклонічною енцефалопатією, ранньою інфантильною епілептичною енцефалопатією (с-м Отохари), інфантильними спазмами (с-м Весту), важкою міоклонічною епілепсією раннього дитячого віку (с-м Драве) і міоклонічно-астатичною епілепсією (с-м Дузе).

З цих синдромів лише інфантильні спазми мають довгу історію вивчення, проте як інші виокремлено в останньому десятиріччі. Їх діагностика залишається складною і в Україні опанована лише кількома крупними центрами.

Нозологічна приналежність цих синдромів ще не уточнена. Згідно з існуючою міжнародною класифікацією епілепсій та епілептичних синдромів (Кіото, 1989) виділяють ідіопатичні, симптоматичні і криптогенні форми епілепсій. Перші представлені варіантами епілепсій де відсутня будь-яка етіологія окрім генетичної обумовленості. Для частини синдромів вже відомі відповідальні гени. Під симптоматичною епілепсією розуміють таку форму захворювання, де напади викликають відомі церебральні ушкодження - мальформації, наслідки нейроінфекцій та ін. Криптогенна епілепсія – це така епілепсія, де є ознаки церебральної патології, але виявити її сучасними засобами не є можливим.

Злоякісні епілептичні синдроми раннього дитячого віку у більшості випадків можуть бути віднесені до категорії симптоматичних або криптогенних, хоча ознаки церебральної дисфункції можуть бути проявом власно епілептичної енцефалопатії і окремі випадки є найвірогідніше ідіопатичними.

Данні методичні рекомендації розроблені на підставі багаторічного досвіду кафедри дитячої неврології Донецького державного медичного університету в лікуванні хворих на епілепсію. Такі рекомендації видаються в Україні вперше і спрямовані на покращення діагностики і лікування злоякісних епілептичних синдромів у дітей раннього віку, пропонуються діагностичні і терапевтичні схеми для цих синдромів з використанням нових технологій – відео-ЕЕГ-моніторингу, сучасних антиконвульсантів, імунотерапії та екстракорпоральних методів лікування. Методичні рекомендації розраховані на лікарів дитячих неврологів, дитячих психіатрів, неонатологів і педіатрів.

^

Рання міоклонічна енцефалопатія


Дебют захворювання в періоді новонародженості або, рідше, у перші місяці життя.

Першими приступами є блукаючі, локальні міоклонуси, що можуть з'явитися вже в перші години після пологів. Міоклонії звичайно охоплюють обличчя і кінцівки. Вони можуть обмежуватися бровами, однією кінцівкою або навіть одним пальцем. Міоклонії присутні як у неспанні, так і уві сні. Характерною рисою є переміщення їх з однієї області тіла на іншу у випадковій хаотичній послідовності. Частота міоклоній варіює від рідких до майже безперервних. Крім парціальних міоклоній можуть мати місце і генералізовані масивні міоклонії.

Незабаром після появи міоклоній приєднуються парціальні приступи, що класифікуються як мінімальні. Вони можуть бути представлені відведенням очей, апное, почервонінням обличчя та ін. У багатьох хворих, вже на першому місяці життя або пізніше, виникають тонічні приступи, найчастіше, з розгинанням кінцівок.

Постійною знахідкою є дуже виражена затримка психомоторного розвитку, нерідко з розвитком апалічного синдрому. Можуть виникати периферичні невропатії.

Походження цього синдрому часто залишається не відомим. Описано випадки внаслідок некетотичної гіпергліцинемії, пропіонової ацидемії, дефіциту молібденового кофактора, метилмалонової ацидемії, мальформацій мозку.

Характерною ЕЕГ-ознакою є наявність патерна "спалах-пригноблення" у перші місяці життя. Через 3-5 місяців цей ЕЕГ-патерн заміняється або модифікованою гіпсаритмією або мультифокальною епілептичною активністю.
^

Рання інфантильна епілептична енцефалопатія (с-м Отохари)


Дебют захворювання в переважній більшості випадків приходиться на перші 20 доби життя і перші судороги можуть виникати вже в першу годину життя. Приступи поступово учащаються, розвивається груба затримка психомоторного розвитку. Хлопчики хворіють частіше, ніж дівчинки.

Найбільш частим варіантом приступів є тонічні, котрі можуть бути генералізованими симетричними або локалізованими. Тонічні приступи звичайно короткі, але з'являються у серіях.

Іншими приступами можуть бути клонічні судороги і міоклонії. Надалі можуть приєднуватися генералізовані тоніко-клонічні судороги, що виникають як у сні, так і при неспанні.

При вогнищевих ураженнях мозку часто мають місце парціальні приступи.

Після появи приступів психомоторний розвиток дитини припиняється і звичайно розвивається грубий неврологічний дефіцит у виді диплегії, геміплегії, тетраплегії, дистонії, атаксії і т.п.

Етіологічними факторами найчастіше стають уроджені аномалії розвитку мозку, метаболічні порушення. Описано поодинокі випадки пов'язані з гіпоксично-ішемічною енцефалопатією.

На ЕЕГ виявляють патерн "спалах-пригноблення" (мал. 1).




Малюнок 1. Рання інфантильна епілептична енцефалопатія. Патерн "спалах-пригноблення".


Перебіг синдрому Отохари несприятливий. У термін від 3 до 6 місяців він трансформується або в синдром Весту, або в симптоматичну парціальну епілепсію, звичайно мультифокальну. Відповідно змінюється ЕЕГ-патерн. Летальність у перші роки життя може сягати 50%.

Синдром Отохари необхідно диференціювати з інфантильною епілептичною енцефалопатією з множинними незалежними вогнищами піків – синдромом Марканду-Блюму. Цей синдром дебютує у віці 1-3 місяців і характеризується міоклоніями кінцівок тривалістю 10-60 сек. На ЕЕГ у стані неспання виявляються множинні незалежні піки, а у стані сну – патерн "спалах-пригноблення". До 70% випадків пов'язані зі спадковими порушеннями метаболізму, рідше – з церебральними мальформаціями. Прогноз поганий, у рідких випадках можлива трансформація у синдроми Весту або Леноксу-Гасто.
^

Важка міоклонічна епілепсія раннього дитячого віку (с-м Драве)


Частота хвороби оцінюється в границях від 1:40000 до 1:20000. Співвідношення дівчинок і хлопчиків 2:1.

Дебют захворювання найбільше часто приходиться на перший рік життя, хоча мають місце випадки з більш пізнім дебютом – до 3 років. До початку хвороби психомоторний розвиток звичайно в границях норми.

Перший тип приступів - втрата свідомості, клонічні судороги, генералізовані або однобічні, які в багатьох випадках пов'язані з лихоманкою. Приступи можуть бути дуже тривалими і переростати в епілептичний статус.

Другими з'являються міоклонічні приступи, що з початку можуть обмежуватися лише однією кінцівкою або обличчям. Надалі міоклонії генералізуються і стають частими. У певної частини дітей може розвиватися міоклонічний епілептичний статус. Свідомість під час міоклонічних приступів збережено.

Третім варіантом приступів є короткі атипові абсанси, хоча можуть бути епізоди статусного перебігу з "блукаючими" слабкими міоклоніями.

Четвертим типом приступів, що зустрічаються у таких хворих, є складні парціальні приступи з атонічними, адверсивними, вегетативним компонентами і/або автоматизмами.

На другому році захворювання стає помітним погіршення психомоторного розвитку, з'являються і прогресують атаксія і пірамідний синдром.

Етіологія захворювання залишається невідомою. У деяких хворих виявляли коркові дизгенезії. Найбільш можливою залишається генетична природа цього синдрому.

На початковій стадії захворювання біоелектрична активність мозку може залишатися нормальною – базові ритми збережені. В міру розвитку захворювання з'являються інтеріктальні розряди комплексів пік-хвиля і/або поліпік-хвиля. Розряди можуть з'являтися по одному або в кластерах і часто демонструють міжпівкульову асиметрію (мал. 2). Часто зустрічається фотосенситивність. Крім генералізованих розрядів можуть реєструватися і вогнищеві піки або пік-хвилі, звичайно мультифокальні. Фонова активність у розпалі захворювання може сповільнюватися. Сон підсилює епілептичну активність, можливий розвиток електричного епілептичного статусу сну.

Прогноз цього захворювання залишається поганим. Приступи зберігаються протягом багатьох років. Парціальні приступи зникають, міоклонічні стають рідше і домінують генералізовані судорожні, котрі виникають переважно наприкінці ночі. Психоневрологічний дефіцит після 4 років залишається стабільним і в 50% випадків – важким. Лихоманка продовжує залишатися провокуючим фактором, нерідко викликаючи епілептичний статус. До 15 % дітей умирають від судорог, або раптово.



Малюнок 2. Важка міоклонічна епілепсія раннього дитячого віку. Розряди генералізованих білатерально-синхронних комплексів поліпік-хвиля і пік-хвиля.
^

Міоклонічно-астатична епілепсія (с-м Дузе)


Міоклонічно-астатична епілепсія дебютує між 2 і 5 роками життя. Хлопчики хворіють частіше, ніж дівчинки (3:1). У 84% випадків до початку приступів психомоторний розвиток відповідає вікові. В інших випадках може бути легка затримка розвитку.

Перший приступ, як правило, представлений генералізованими тоніко-клонічними судорогами. Рідко першими з'являються міоклонічні, астатичні приступи або абсанси. Після декількох місяців генералізованих судорожних приступів, що звичайно тривалі і часті, виникають міоклонічні пароксизми, дроп-атаки й абсанси. Ці приступи виникають з частотою кілька епізодів на добу. Період частих приступів триває 1-3 роки.

Міоклонії звичайно захоплюють плечі і руки симетрично і супроводжуються нахилом голови. Виразність міоклоній варіює. Часто вони локалізуються в м'язах обличчя, особливо в періорбітальній і пероральній області.

Дроп-атаки можуть бути астатичного, міоклонічного походження або результатом атипового абсансу. Найбільш часто вони виникають як чистий астатичний приступ. Виразність астатичних атак також варіює від падіння до ледь помітного кивка голови або підгинання колін.

Найбільш частим і характерним варіантом приступів при МАЕ є міоклонічно-астатичні, котрі представлені коротким симетричним міоклонічним здригуванням з негайною втратою м'язового тонусу після нього. Верифікація природи дроп-атак і мінімально виражених нападів потребує проведення відео-ЕЕГ-моніторингу.

Утрата свідомості супроводжує до 70% приступів.

"Чисті" астатичні, "чисті" міоклонічні або змішані міоклонічно-астатичні приступи зустрічаються в 100% хворих.

Більше чим у третині випадків розвивається епілептичний статус, у якому в різних пропорціях представлені міоклонічні, астатичні атаки й атипові абсанси. Тривалість статусу варіює від декількох годин до декількох тижнів. Статус може виникати кілька разів на рік.

Етіологія МАЕ залишається невідомою, хоча найбільше ймовірно вона є варіантом генетично обумовленої генералізованої епілепсії з вікозалежними проявами.

На ЕЕГ виявляють уповільнення фонових ритмів до 4-7 Гц і розряди генералізованих білатерально-синхронних комплексів пік-хвиля або поліпік-хвиля. Фотосенситивність зустрічається приблизно в третини хворих. У частини дітей з міоклонічно-астатичною епілепсією, як і при інших формах ідіопатичних генералізованих епілепсій, можуть реєструватися фокальні епілептичні феномени або регіонарна акцентуація епілептичних генералізованих епілептичних розрядів (мал. 3).

Прогноз МАЕ варіабельний. Половина хворих піддається лікуванню, приступи зникають і психомоторний розвиток не страждає. В інших випадках може розвиватися грубий психоневрологічний дефіцит і приступи зберігаються багато років.



Малюнок 3. Міоклонічно-астатична епілепсія. Фокальні піки над правою скроневою долею та розряд генералізованих білатерально-синхронних комплексів пік-хвиля.

^

Інфантильні спазми (синдром Весту)


Інфантильні спазми (ІС) або синдром Весту - це приступи, що в основному зустрічаються в дитячому віці як результат різних церебральних розладів. Інфантильні спазми представлені вікозалежною комбінацією епілептичних спазмів, ментальних розладів і гіпсаритмії.

50-77% випадків мають свій початок у віці від 3 до 7 місяців. 88% випадків починаються у віці до 1 року і 93% - у віці до 2 років.

Часто першим симптомом є спазми, але когнітивні розлади можуть випереджати появу спазмів на тижні. Спазмам можуть передувати інші типи епілептичних приступів. Редуковані та ізольовані на перших етапах, спазми стають типовими і з'являються кластерами через кілька днів або тижнів.

Спазми представлені кластерами раптових, коротких скорочень осьової мускулатури. Розрізняють флексорні й екстензорні спазми. Флексорні спазми зустрічаються частіше і більш типові. Вони представлені раптовим згинанням шиї і всіх чотирьох кінцівок із приведенням рук так, що здається, що дитина обіймає себе. Екстензорні спазми представлені різким розгинанням шиї і ніг з розгинанням і відведенням рук, що нагадує рефлекс Моро. Частота складає 34-42% для флексорного варіанта і 19-23% для екстензорних спазмів. Поліграфічний моніторинг показав, що фактично 42-50% пацієнтів демонструють змішані флексорно-екстензорні приступи зі згинанням шиї, тулуба, рук і розгинанням ніг.

Інтенсивність спазмів варіює від дитини до дитини і від приступу до приступу, навіть в одному кластері. Спазм може захоплювати шию з легким кивальним рухом або потискуванням плечима, або обмежуватися відхиленням очей нагору. Тонічні спазми тривають довше, з ригідною позою і здригуванням витягнутих кінцівок. Скорочення часто супроводжуються плачем. Під впливом лікування спазми можуть ставати малопомітними.

Асиметричні або однобічні спазми зустрічаються нечасто. Основною знахідкою при відео-ЕЕГ-моніторингу є відхилення очей і, іноді, голови. Можуть зустрічатися більш складні рухи очних яблук або ністагм, тріпотіння вік, вегетативні феномени.

Окремі спазми звичайно групуються в серії (кластери). Число спазмів у серії може варіювати від декількох до 100, звичайно 20-40 спазмів. Окремі спазми тривають від 5 до 30 секунд і, як правило, стають рідше і слабшають по ходу серії. У хворих може бути від 1 до 10 і більш кластерів у день. Приступи звичайно не провокуються очевидними стимулами за винятком дрімоти, годівлі, маніпуляцій при догляді або лихоманки. Вони рідко виникають у сні, але типові при пробудженні.

Інші типи приступів можуть передувати або супроводжувати спазми в 12-42,3% хворих. Вони можуть бути фокальними (33%) або генералізованими (59%).

У здорових до цього дітей може розвиватися психічний регрес з появою синдрому Весту. Хворі можуть утрачати навички сидіння і навіть перестають тримати голову, знижується інтерес до навколишнього оточення і соціальні взаємодії. Діти перестають тягтися до іграшок, посміхатися і простежувати очима. Таке погіршення часте може займати кілька тижнів.

У пацієнтів із симптоматичним синдромом Весту найчастіше важко виявити погіршення психічного стану, тому що 68-85% дітей мають затримку психомоторного розвитку ще до появи спазмів.

Неврологічна патологія має місце в 33-89% пацієнтів з ІС. Вона в основному представлена руховим дефіцитом (геміплегія, диплегія, квадриплегія, атаксія, атетоз), мікроцефалією, сліпотою або глухотою.

Симптоматичні випадки класифікуються відповідно до пренатальних, перінатальних і постнатальних причин. Перінатальними причинами пояснюються 15% випадків і пренатальними - 23%.

Аномалії мозку зустрічаються і як ізольовані ушкодження і як частина нейрокутанних синдромів, таких як туберозний склероз, нейрофіброматоз або сальні невуси. Вони можуть включати голопрозенцефалію, агенезію мозолистого тіла, аплазію перегородки, гіпоталамічну гамартому, шизенцефалію, гідраненцефалію, мікрополігірію.

Постнатальні причини включають гіпоксію, ішемії, нейроінфекції, травми, пухлини мозку.

Як причина синдрому Весту в 10-17% випадків описані різні метаболічні захворювання. Вони включали спонгіозну дистрофію Ван Богарта-Бертрана, хворобу Краббе, неонатальну адренолейкодистрофію, хворобу Лея, ортохроматичну лейкодистрофію, недостатність біотинідази і піридоксину, фенілкетонурію, некетотичну гіпергліцинемію, недостатність піруваткарбоксилази, гіперорнітинемію, гіперамоніемію і гомоцитрулінурію.

Інтеріктальним ЕЕГ-корелятом ІС є гіпсаритмія. Гіпсаритмія - високоамплітудні повільні хвилі, піки і гострі хвилі, що з'являються у випадковому порядку над усіма відділами мозку, що створює враження про хаотичну дезорганізацію коркового електрогенезу (мал. 4). Цей патерн практично постійний у стані пильнування. При дрімоті спайкова активність наростає і зрідка можуть з'являтися поліпіки. У початковій стадії захворювання гіпсаритмія може виявлятися тільки при дрімоті і неглибокому сні.



Малюнок 4. Інфантильні спазми. Гіпсаритмія.


Для ЕЕГ під час повільного сну типовий псевдоперіодичний переривчастий патерн зі спалахами більш синхронних піків і повільних хвиль тривалістю 1-3 секунди, що перемежовуються з періодами активності вільною від піків. Гіпсаритмія в сні нагадує патерн "спалах-пригноблення", за винятком того, що амплітуда коливань між розрядами залишається високою.

Не у всіх хворих з ІС зустрічаються ЕЕГ-зміни зазначені вище. Описано наступні варіанти “атипової” або “модифікованої” гіпсаритмії:

^ Гіпсаритмія зі збільшеною міжпівкульовою синхронізацією зустрічається у виді більш організованого і симетричного патерна. Можуть спостерігатися спалахи генералізованої пік-хвильової активності або посилення синхронізації фонової активності.

^ Асиметрична гіпсаритмія має місце в пацієнтів зі стійкою амплітудною асиметрією, що досягає іноді ступеня однобічної гіпсаритмії. У деяких хворих зустрічається гіпсаритмія зі стійким вогнищем піків, що чітко відрізняється від звичайних мультифокальних розрядів.

^ Гіпсаритмія з високоамплітудною, білатеральною, асинхронною повільною активністю характеризується перевагою повільних хвиль з невеликою кількістю піків.

^ Швидкий варіант гіпсаритмії виявляється високоамплітудною, дифузійною швидкою епілептичною активністю.

Разом с тим, гіпсаритмія не завжди є електрографічним корелятом синдрому Весту - можливі випадки клінічно безсумнівних інфантильних спазмів без гіпсаритмії. Зникнення гіпсаритмії відбувається поступово через послідовність ЕЕГ-змін, що включають зниження амплітуди, наростання організації і ритмічності активності. Зрештою, гіпсаритмія зникає цілком і заміняється іншими патернами – повільними комплексами пік-хвиля, мультифокальними епілептичними розрядами.

Діагностика

Діагностика кожного епілептичного синдрому спирається на ретельне визначення типів приступів у дитини (з використанням домашніх відеозаписів зроблених батьками і/або стаціонарного відео-ЕЕГ-моніторингу), віку і типу дебюту, виявленні відповідного ЕЕГ-патерну (табл. 1). Добовий відео-ЕЕГ-моніторинг дозволяє у найкоротші строки класифікувати наявні у дитини напади.

Таблиця 1. Диференціально-діагностичні ознаки злоякісних епілептичних синдромів у ранньому дитячому віці.

^ Діагностичні ознаки

Епілептичні синдроми

Рання

міоклонічна енцефалопатія

Рання інфантильна епілептична енцефалопатія

^ Важка міоклонічна епілепсія раннього дитячого віку

Міоклонічно-астатична

епілепсія

Інфантильні

спазми

Вік дебюту

Період новонародженості (рідше перші місяці життя)

Період новонародженості

1-3 роки, найчастіше на 1 році

2-5 років

3-12 місяців, рідко пізніше

Тип нападів при дебюті

Міоклонії

Тонічні генералізовані або фокальні

Тривалі повторні атипові фебрильні судоми

Генералізовані тоніко-клонічні

Інфантильні спазми, рідко – інші

Основний тип нападів

Міоклонічні

Серійні тонічні

Міоклонічні

генералізовані

Міоклонічно-астатичні

Серійні інфантильні спазми

Супутні типи нападів

Фокальні з мінімальними проявами, тонічні

Клонічні, міоклонічні, генералізовані тоніко-клонічні, парціальні

Атипові абсанси, складні фокальні, генералізовані тоніко-клонічні (фебрильні)

Міоклонічні,

Астатичні,

Атипові абсанси, генералізовані тоніко-клонічні

Генералізовані тоніко-клонічні, фокальні

ЕЕГ-патерн

Спалах-пригноблення

Спалах-пригноблення

Пік-хвиля, поліпік-хвиля, фотосенситивність

Пік-хвиля, поліпік-хвиля, фотосенситивність

Гіпсаритмія

 Можуть бути мінімально вираженими і потребувати відео-ЕЕГ-моніторингу для виявлення

 Потребують обов'язкового відео-ЕЕГ-моніторингу для верифікації

Етіологічна діагностика потрібна для визначення прогнозу і можливої етіотропної терапії. Вона включає проведення комп'ютерної або магнітно-резонансної томографії, магнітно-резонансної ангіографії, транскраніальної доплерографії та дуплексного сканування церебральних судин. За нашими даними до 75% хворих із злоякісними епілептичними синдромами демонструють сполучення аномалій розвитку мозку з аномаліями розвитку прецеребральних і церебральних судин – гіпо- та аплазія, патологічна звивистість (Яворська О.Л., 2005).

Малюнок 5. С-м Весту. Патологічна звивистість правої внутрішньої сонної артерії, патологічна звивистість хребцевих артерій с 2-х сторін в екстракраніальному відділі, гіпоплазія інтракраніального відділу лівої хребцевої артерії.

^

За показаннями виконують дослідження ліквору і крові з визначенням показників TORCH-інфекцій, генетичне консультування, скрінінг порушень обміну речовин.


Терапія злоякісних епілептичних синдромів дитинства складається з таких основних компонентів –антиконвульсанти, кортикостероїди, імуноглобуліни,, ангіопротектори та екстракорпоральне насичення антиконвульсантами.

Антиконвульсантами першої лінії є похідні вальпроєвої кислоти (натрію вальпроат) у дозі 30 мг/кг на добу. Для маленьких дітей перевага надається препаратам у формі сиропу (Депакін-сироп). Терапія вальпроатами потребує у цьому віці контролю їх рівня у сироватці крові у зв'язку з не передбачуваною абсорбцією препарату у шлунково-кишковому тракті і труднощами клінічного виявлення побічних дій. При наявності протипоказань або серйозних побічних дій препаратом другої лінії є топамакс у дозі до 7-9 мг/кг на добу. Топамакс особливо показаний у випадках, коли хвора дитина має надлишкову вагу.

Застосування політерапії з використанням вищевказаних препаратів може додати ще 15% хворих з позитивним ефектом. Топамакс додається до депакіну або конвульсофіну у початковій дозі 1 мг/кг на добу з поступовим підвищенням до 7-9 мг/кг на добу на протязі 2-4 тижнів.

Побічні дії вальпроатів можуть бути представлені наступними феноменами: тремор, надлишкова вага, випадання волос, анорексія, диспепсія, нудота, блювота, алопеція, периферичні набряки , сонливість , гіперамоніемія, гострий панкреатит, гепатотоксичність, тромбоцитопенія, ступор.

Побічні дії топірамату можуть бути наступними: анорексія та зниження маси тіла, порушення концентрації, мовні розлади, парестезії, нефролітіаз, зниження пам'яті, атаксія.

Протипоказаннями можуть слугувати виражені печінкова та ниркова недостатність, відомі панкреато- та гепатопатії, нефролітіаз.

На фоні проведення терапії антиконвульсантами застосовуються кортикостероїди (медрол, солу-медрол, дексаметазон) або синактен-депо.

Синактен-депо вводиться внутрим'язово по 0,25-0,5 мг на добу 3 дні , далі по 0,25-0,5 мг на тиждень. В умовах відсутності синактену-депо проводиться терапія кортикостероїдами.

Кортикостероїди призначаються внутришньовенно у дозі1 3-5 мг/кг на добу з подальшим переходом на підтримуючий пероральний прийом у дозі 1-3 мг/кг на протязі місяця з поступовим зниженням дози. Інфузії солу-медролу або дексаметазону проводять у 100-200 мл фізіологічного розчину, 3-5 разів через добу чергуючи з інфузіями імуноглобулінів.

Побічні дії стероїдної терапії найбільш часто представлені формуванням кушінгоїдного синдрому і можуть також включати артеріальну гіпертензію, інфекційні ускладнення, кардіопатію, електролітні порушення, шлунково-кишкові виразки, остеопороз.

Імуноглобуліни для внутрішньовенного введення демонструють достатньо високу ефективність при багатьох станах в дитячій неврології:

  • Синдром Гійєна-Барре

  • Важка міастенія

  • Розсіяний склероз

  • Менінгоенцефаліт (вірусно-бактеріальний)

  • Епілептичні напади резистентні до АЕП

  • Атаксія-телеангіеэктазія

  • М'язова дистрофія Дюшена

Механізми дії імуноглобулінів:

  • Нейтралізація патогенних аутоантитіл

  • Зниження виробітки антитіл

  • Пригнічення прозапальних цитокінів

  • Конкуренція за розпізнавання антигену за допомогою розчинних молекул лімфоцитів CD4, CD8 и головного комплексу гістосумісності II класу

  • Зниженням числа природних кліток-кілерів и пригнічення експресії антигена-1 на поверхні Т-лімфоцитів, який визначає функцію лімфоцитів

Ефективність імуноглобулінів при резистентних до антиконвульсантів епілепсіях може бути пояснена наступним чином (Євтушенко С.К. 1999, 2003):

  1. У розвитку прогредієнції при синдромах Отохари, Весту, Драве, Ландау-Клефнеру відіграє роль аутоімунний процес. При даних епілептичних синдромах була зафіксована демієлінізація в перівентрикулярних зонах.

  2. Часті напади сприяють стрімкому розвитку некрозу і апоптозу нейронів і глії з викидом їх фрагментів в ліквор і кров. що призводить до вторинного аутоімунного процесу і значної продукції циркулюючих імунних комплексів.

  3. В аутоімунний процес залучаються специфічні мозкові білки, які можуть відповідати за пам'ять, емоції, моторику та ін. Підвищення проникності ГЕБ після кожного епілептичного нападу сприяє трансбарєрному витоку мозкових антигенів, збільшенню рівню ЦІК, тобто вже забар΄єрній аутоімунізації.

  4. Не виключено, що імуноглобуліни блокують низку специфічних рецепторів до протимозкових антитіл, що перешкоджає надмірній електричній стимуляції, а наявність високої концентрації IgG пригнічує аутоімунну реакцію.

  5. За нашими даними імуноглобуліни сприяють зниженню прозапальних цитокінів 4, 6 і стимулюють протизапальні цитокіни 8, 10, а також сприяють санації рецепторів (Євтушенко С.К., Єфименко М.В. 2004).

Враховуючи вище перераховані механізми в розвитку епілептичних енцефалопатій призначення імуноглобулінів є цілком доцільним.

Внутрішньовенні інфузії імуноглобуліну проводяться через день у дозі 200-400 мг/кг2 на інфузію. Увесь об'єм імуноглобуліну розчиняється в 4 рази ізотонічним розчином і вводиться краплинно зі швидкістю до 15 крапель на хвилину. Кількість інфузій коливається від 3 до 5.

Протипоказаннями до застосування імуноглобулінів є наявність відомої алергії до білків людини. Побічні дії зустрічаються рідко і представлені вони алергічними реакціями різного типу. Побічні ефекти на введення імуноглобуліну більш ймовірні при першому уливанні. Вони виникають незабаром після початку уливання або протягом перших 30-60 хв. З боку нервової системи можливі головний біль, рідше - запаморочення. З боку шлунково-кишкового тракту (у рідких випадках) - блювота, болі в животі, діарея. З боку серцево-судинної системи (рідко) - артеріальна гіпотензія або гіпертензія, тахікардія, почуття здавлювання або болі в груді, задишка. Зрідка можливий підйом температури.

В ситуаціях із частими і тривалими приступами (передстатусний стан) або при потребі негайно відмінити антиконвульсант (у зв'язку з серйозними побічними діями) проводиться екстракорпоральне насичення еритроцитів антиконвульсантами, що дозволяє припинити статус або зарадити його розвитку і провести у цей час корекцію базової протисудомної терапії.

Методика полягає в ексфузії 10-15% об'єму циркулюючої крові з заміщенням її фізіологічним розчином. Кров центрифугується протягом 15 хвилин (2000 оборотів у хвилину) і видаляється плазма. Отриману клітинну масу інкубують 30 хвилин з 0,5% розчином сібазону (з розрахунку 10 мг на 100 мл клітинної маси) і вводять пацієнту. Зв'язування сібазона з ліпідними компонентами мембран кліток крові забезпечує його поступове вивільнення в центральній нервовій системі після реінфузії клітинної маси пацієнтові. Курс лікування складає зазвичай 3 сеанси через добу.

При виявленні гіпо- або аплазії, патологічної звивистості церебральних судин (за даними МР-ангіографії) з порушенням мозкової геодинаміки (за даними транскраніальної доплерографії та дуплексного сканування) показане застосування вазоактивної терапії. Нікотинова кислота (1% розчин) вводиться внутрим'язово за схемою 0,5 мл - 1,0 мл - 1,5 мл - 2,0 мл - 2,0 мл - 2,0 мл - 2,0 мл - 2,0 мл - 2,0 мл - 1,5 мл - 1,0 мл - 0,5 мл.

В усіх випадках проводиться симптоматична терапія за показаннями.

Ефективність діагностики оцінюється за долею виявлених випадків злоякісних епілептичних синдромів у структурі усіх епілепсій раннього дитячого віку і строками встановлення коректного діагнозу.

Ефективність терапії оцінюється по зменшенню частоти нападів:

  • висока – припинення нападів або зменшення їх частоти на 75% і більше

  • середня - зменшення частоти нападів на 50-75%

  • низька - зменшення частоти на 50% і менше


ВИСНОВКИ

Використання нами цієї діагностичної і лікувальної методики на протязі 2003-2005 років призвело до зростання долі цих синдромів з 2,4% до 5,3% у структурі усіх хворих на епілепсію, які проходили стаціонарне обстеження і лікування на клінічних базах кафедри.

Використання описаної комплексної терапії підвищило загальну ефективність лікування на 17% за рахунок збільшення випадків високої та середньої ефективності (мал. 6).


Малюнок 6. Порівняння ефективності антиконвульсантної і стероїдної терапії (2003 рік) з запропонованою терапією (2005 рік).

Найбільшу ефективність така терапія продемонструвала у випадках криптогенних інфантильних спазмів (50% - висока; 25% - середня) і при синдромі Дузе (75% - висока). Усунення нападів дає можливість включати в терапію ноотропні препарати (пантогам, кальцію гопантенат, ноофен).

Злоякісні епілептичні синдроми раннього дитячого віку (Отохари, Дузе, Весту, Драве) вже за визначенням є резистентними до традиційної терапії, характеризуються важким перебігом з формуванням епілептичної енцефалопатії і потребують як найшвидшого встановлення діагнозу і інтенсивної терапії. Для визначення типу приступів найбільш адекватною методикою є відео-ЕЕГ-мониторінг. Етіологічна діагностика потребує проведення магнітно-резонансної або комп'ютерної томографії, магнітно-резонансної ангіографії, імунологічного і біохімічного обстеження, доплерографії і інших методів за показаннями. Враховуючи важкість перебігу доцільно відразу після встановлення діагнозу проводити комбіновану терапію з включенням антиконвульсантів (вальпроати і/або топамакс), кортикостероїдів та імуноглобуліну. При важкому перебігу і загрозі епілептичного статусу показане екстракорпоральне насичення еритроцитів антиконвульсантами.

Таким чином, запропонована методика діагностики і лікування злоякісних епілептичних синдромів у дітей раннього віку дозволяє збільшити точність діагностики, скоротити її строки, збільшити ефективність терапії, зменшити функціональний дефект та розширити можливості для проведення медичної та соціальної реабілітації.

Список рекомендованої літератури

  1. Евтушенко С.К., Омельяненко А.А. Клиническая электроэнцефалография у детей // Донецк. – 2005. – 880 с.

  2. Эпилептология детского возраста. Под ред. Петрухина А.П. // М. – 2003 – с.

  3. Евтушенко С.К., Москаленко М.А., Гриненко Д.В., Земляной И.В. Экстракорпоральная фармакотерапия резистентных форм эпилепсии у детей // Соціальна педіатрія. – вип. 3. – 2005. – с. 353-354



1 Розрахунок по преднізолону

2 8 мл/кг для імуноглобуліну вітчизняного виробництва


Схожі:

У дітей раннього віку iconЕмоційний розвиток дітей раннього віку
Все це відіграє значну роль у забезпеченні психічного благополуччя дитини раннього віку
У дітей раннього віку iconСтруктура патологіі, що супроводжує гострий обструктивний бронхіт у дітей раннього віку северіна О. С., клінічний ординатор
В, особливо у дітей раннього віку. За даними різних авторів приблизно 20-25% бронхітів у дітей даної вікової групи перебігають як...
У дітей раннього віку iconМодуль Найбільш поширені соматичні захворювання у дітей
Функціональні гастроінтестинальні розлади у дітей раннього віку. Білково-енергетична недостатність у дітей
У дітей раннього віку iconМодуль Найбільш поширені соматичні захворювання у дітей
Функціональні гастроінтестинальні розлади у дітей раннього віку. Білково-енергетична недостатність у дітей
У дітей раннього віку iconПерелік питань до підсумкового модульного контролю модуль найбільш поширені соматичні захворювання у дітей
Функціональна диспепсія у дітей раннього віку: етіологія, патогенез, класифікація, клініка, діагностика, лікування, профілактика
У дітей раннього віку iconГраф логічної структури теми “Функціональні гастроінтенстинальні розлади у дітей раннього віку”

У дітей раннього віку iconМіністерство охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет
Принципи ефективного консультування. Диференційна діагностика та профілактика найбільш поширених дефіцитних станів (рахіт, залізодефіцитна...
У дітей раннього віку iconМіністерство освіти І науки, молоді та спорту ф № у 02
З циклу тематичного удосконалення "Захворювання нервової системи у новонароджених та дітей раннього віку"
У дітей раннього віку iconМіністерство охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет
Тема 38. Диференційна діагностика синдрому бронхіальної обструкції у дітей раннього віку
У дітей раннього віку iconДітей раннього віку
Захист відбудеться 20 лютого 2007 року о 15. 30 на засіданні спеціалізованої вченої ради д 26. 450. 01 в Інституті спеціальної педагогіки...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи