М. горького «узгоджено» Заступник директора департаменту материнства, дитинства та санаторного забеспечення моз украины icon

М. горького «узгоджено» Заступник директора департаменту материнства, дитинства та санаторного забеспечення моз украины




Скачати 418.93 Kb.
НазваМ. горького «узгоджено» Заступник директора департаменту материнства, дитинства та санаторного забеспечення моз украины
Сторінка1/3
Дата02.09.2012
Розмір418.93 Kb.
ТипДокументи
  1   2   3

На главную страницу



МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ


Український центр наукової медичної інформації

і патентно-ліцензійної роботи


ДОНЕЦЬКІЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. М. ГОРЬКОГО


«УЗГОДЖЕНО»

Заступник директора департаменту

материнства, дитинства

та санаторного забеспечення

МОЗ Украины


___________________В.В. ЗАЛЕСЬКА

___________________________2010 р.


^ НЕЙРОФІЗІОЛОГІЧНА ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ

КОГНІТИВНИХ РОЗЛАДІВ

ПРИ ЗАХВОРЮВАННЯХ ГОЛОВНОГО МОЗКУ У ДІТЕЙ

(МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ)


^ Донецьк - 2010

Установа-розробник:

Донецький національний медичний університет ім. М. Горького

Установи-співвиконавці:


Донецький обласний науково-практичний центр реабілітації органічних захворювань нервової системи у дітей з порушеннями психіки

Обласна дитяча клінічна лікарня, м. Донецьк

Укладачі:


д.мед.н., професор С.К. Євтушенко тел. 0622 94-71-03

к.мед.н., доцент Т.М.Морозова тел. 0622 94-71-03

к.мед.н., доцент О.П. Шестова тел. 0622 94-71-03

к.мед.н., доцент А.А. Омельяненко тел. 0622 94-71-03

к.мед.н., асс. О.С. Євтушенко тел. 0622 94-01-73

к.мед.н., доцент І.С. Луцький тел. 062 319-34-63

к.мед.н., доцент В.А. Симонян тел. 062 266-70-10

лікар Л.Ф. Євтушенко тел. 0622 94-01-73

лікар А.В. Морозова тел. 062 319-34-63

к.мед.н., асс. А.Б. Гріщенко тел. 062 266-32-82

РЕЦЕНЗЕНТИ:

Головний позаштатний фахівець МОЗ України за фахом "Дитяча психіатрія", к.мед.н., доцент І.А. Марценковський


Голова проблемної комісії «Неврологія»

МОЗ і НАМН України д.мед.наук проф. П.В. Волошин


^ СПИСОК СКОРОЧЕНЬ


ВП - викликані потенціали


ВППС – викликані потенціали, пов'язані з подією


ГП – гіпокамп


ЗВППС – зорові викликані потенціали, пов'язані з подією


КР – когнітивні розлади


ЛКР - легкі когнітивні розлади


ЛП - латентний період


фМРЗ – функціональне магнітно-резонансне зображення


РВ - розумова відсталість


РС – розсіяний склероз


РФ - регуляторні функції


ПКР - помірні когнітивні розлади


СВППС – слухові викликані потенціали, пов'язані з подією


ВСТУП


Прогресуюче зростання числа захворювань головного мозку у дітей, які супроводжуються розладами познавальної сфери, дає підставу для подальшого вивчення цієї дисфункції. Когнітивні розлади (КР) у дітей є одним з постійних синдромів уражень головного мозку при ураженнях в перинатальному періоді (ішемічні, травматичні, інфекційні енцефалопатії), мальформаціях головного мозку, вроджених метаболічних хворобах, хромосомних хворобах, а також цереброваскулярних, дегенеративних і демієлінізуючих захворюваннях нервової системи. Т.ч. ця проблема має не тільки велике медичне, але і соціальне значення.

Технології, що використовують при вивченні когнітивної діяльності, дають змогу всановити ряд ключових властивостей пам'яті і інших проявів когніції. До таких технологій надходять нейровізуалізація (в т.ч. для оцінки функції і метаболізму головного мозку); нейрофізіологічна реєстрація ендогенних потенціалів мозку, що відображають когнітивну складову кіркових процесів сприйняття й обробки інформації; імуногістохімічний і ультраструктурний аналіз "матеріального" субстрата когнітивних механізмів. Ці дослідження сприяли впровадженню в практику нових перспективних препаратів з нейромедіаторним, нейрометаболічним і нейротрофічним потенціалами.

Сучасні тенденції також поширюються на педіатрію і особливо на дитячу неврологію. З одного боку, клінічна оцінка когнітивних функцій часто формальна і суб'єктивна. Вона не в повному ступені виявляє рівень когнітивних розладів, а функціональний статус дитини, як правило, недооцінюється, або приховується батьками. З іншого боку, у дітей з недостатніми для розвитку соціальними чинниками, поведінковими проблемами і підвищеною активністю спостерігається гіпердіагноста КР. У зв'язку з цим топіко-нозологічна діагностика когнітивних порушень можлива при вживанні повного комплексу клінічного, нейрофізіологічного, лабораторного, нейровізуалізаційного і нейропсихологічного методів обстеження. Ефективна прокогнітивна терапія повинна включати лише ті препарати, які надають лікувальний ефект у даноого хворого, враховуючи їх дію на різні сфери когнітивної дезінтеграції.

Подані методичні рекомендації розроблені в рамках науково-дослідної роботи: «Вивчити основні синдроми і їх поєднання при прогресуючих захворюваннях нервової системи у дітей на основі сучасних методів обстеження; розробити і удосконалити патерни їх діагностики; запропонувати методи їх профілактики, терапії і медико-соціальної реабілітації».

Методичні рекомендації є результатом клініко-нейрофізіологічного обстеження 68 дітей з синдромом КР різного ступеню тяжкості при органічних захворюваннях ЦНС з ураженням головного мозку.

Використання розробленої нами методики дослідження мультимодальних викликаних потенціалів пов'язаних з подією (ВППС) і аналіз нейрофізіологічних девіацій параметрів сигналу (N100, MMS, Р250-270; Р300, Р3а, Р3b; N400; Р500-Р800) дали можливість своєчасно встановити характер когнітивної дисфункції у дітей, які спостерігалися з приводу аутистического спектру, аномалій розвитку головного мозку, дегенеративних захворювань і розсіяного склерозу. Це визначило вибір адекватної прокогнітивної терапії і дозволило оцінити її ефективність, що сприяло поліпшенню або стабілізації когнітивних процесів і запобіганню ранній соціальній дезадаптації хворих. На тлі комплексного вживання цитіколіну, нейромідіну, олатропілу, церебролізину у дітей з легкими і помірними КР збільшилася швидкість сенсомоторних реакцій і відсоток правільних відповідей. Спостерігалася повна нормалізація нейрофізіологічних параметрів і когнітивного статусу (15%), а також часткова нормалізація форми хвилі (28%) і висоти (64%) амплітуди сигналу. Це клінічно супроводилося підвищенням навика навчання, поліпшенням короткочасної і довготривалої пам'яті, уваги, вербальної активності, рухового контролю, осмисленням завдання і виробленням стратегій поведінки, дотриманням заборонних інструкцій.

Методичні рекомендації видаються в Україні вперше і сприяють раннєму виявленню і объєктивізації когнітивної дезінтеграції, вибіру і моніторингу ефективності прокогнітивної терапії при захворюваннях головного мозку у дітей.

Методичні рекомендації розраховані на лікарів функціональної діагностики, дитячих неврологів, дитячих психіатрів, педіатрів, лікарів загальної практики, слухачів курсів тематичного удосконалення і ПАЦ, викладачів вищих медичних навчальних закладів.


^ ТЕРМІНОЛОГІЯ І ТОПІКО-ФУНКЦІОНАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА КОГНІТИВНИХ РОЗЛАДІВ

В клінічній неврології когнітивні (лат. cognitio – познавання, вивчення, усвідомлення) функції означають найбільш складні інтеграційні процеси переробки зовнішньої інформації в головному мозку. До таких функцій відносяться сприйняття інформації (гнозис), її аналіз і обробка (так звані виконавчі функції), зберігання інформації (мнестичні функції - пам'ять) і передача інформації (праксис і мова). Про когнітивні порушення говорять в тих випадках, коли наголошується погіршення в одній або більш з вище вказаних сфер в порівнянні з преморбідним рівнем, тобто зниження мнестико–інтелектуальних здібностей відносно індивідуальної норми для конкретної дитини.

За ступенями тяжкості КР поділяють на легкі, помірні і тяжкі. Легкі когнітивні розлади (ЛКР) виявляються лише за допомогою найбільш чутливих нейропсихологічних і нейрофізіологічних тестів. Клінічно переважають помірні нейродинамічні розлади у вигляді імпульсивності, гіперактивності або сповільненості, аспонтаності, зниження працездатності, послаблення концентрації уваги, селективні порушення однієї з когнітивних функцій.

При помірних когнітивних розладах (ПКР) порушення виявляються не лише за допомогою спеціальних методик. Симптоми ПКР помітні в повсякденному спілкуванні з дітьми. Понад з нейродинамічними розвиваються розлади регуляторних функцій (РФ), які забезпечуються префронтальними відділами головного мозку. Виникають розлади в найбільш складних видах діяльності. Порушуються процеси, пов'язані з робочою пам'яттю, визначенням порядку і послідовності розумових операцій і дій, дотриманням заборонних інструкцій, моторною координацією, плануванням і здатністю прогнозувати результат. Виявляються мовні дисфункції, пов'язані із швидкістю мови, вербальною комунікацією і використанням внутрішньої мови. Проте в цілому діти зберігають незалежність і самостійність. Розлади уваги, відсутність адекватної відповіді, імпульсивність або сповільненість реакцій, швидка стомлюваність при розумових навантаженнях розглядається як селективні КР і спостерігаються при будь-якому порушенні РФ, в тому числі і при синдромі гіперактивності з дефіцитом уваги у дітей. Якщо внаслідок КР виникає часткова або повна залежність від сторонньої допомоги, йдеться мова про тяжки когнітивні розлади.

Відповідно до МКБ у дітей прийнято виділяти чотири ступені розумової відсталості (F70-F79) - легку, помірну, важку і глибоку. На відміну від розумової відсталості (РВ), що виникає унаслідок природженого або придбаного в ранньому дитинстві ураження мозку, деменція (F00-F03) є стійким зниженням пізнавальної діяльності і втратою вже придбаних знань і навиків.

Під терміном «затримка психічного розвитку» (ЗПР) (F84.9- Загальний розлад розвитку неуточнений) розуміють синдроми відставання психічного розвитку в цілому або селективне порушення окремих функцій (моторних, сенсорних, мовних, емоційно-вольових). Будучи наслідком соціальних негативних чинників (недостатності розвиваючих стимул-реакцій, соціальної ізоляції, поганого відходу), затримка психічного розвитку може мати оборотний характер. Використання терміну ЗПР правомірно лише тимчасово, до тих пір, поки або станеться вирівнювання функцій, або буде діагностоване органічне захворювання з ураженням головного мозку, де ЗПР - дебютуючий синдром. Тому за дитям із ЗПР необхідне цілеспрямоване динамічне спостереження і проведення поглибленого обстеження.

Не дивлячись на те, що мнестичні порушення у дітей частіше помірні і носять вторинний характер, діагностика порушень пам'яті, як складовій частині нейрокогнітивної системи дуже важлива. Залежно від ступеню усвідомлення, типа смислової організації і використання інформації виділяють:

-процедурну (імпліцитну) пам'ять – класичні умовні рефлекси, неусвідомлені автоматизовані дії, моторні навики;

-декларативну (експліцитну) пам'ять - усвідомлену, асоціативну. Підтипами останньої є оперативна, семантична і епізодична пам'ять.

Залежно від тривалості зберігання інформації пам'ять поділяють на короткочасну (оперативну) і довготривалу. Різновидом оперативної пам'яті є робоча пам'ять – процес ухвалення рішень і короткострокова здатність утримувати у фокусі уваги і переробляти потік інформації у швидко витягуваному і легко керованому вигляді.

Довготривала пам'ять представлена двома підтипами - епізодичною і семантичною. Епізодична пам'ять - пам'ять на обличчя, місця, події, предмети, вербальні і образні асоціації. Морфологічно вона пов'язана з глибинними відділами скроневих доль, передніми ядрами таламуса, мамілярними тілами, зведенням мозку, префронтальною корою. Семантична пам'ять - знання речей, понять, познавання. Вона пов'язана з нижньо-наружним відділом скроневих доль і гіпокамп.

До стратегічно значимих когнітивних зон відносяться: лобові долі; скронево-потиличні області мозку; медіобазальни відділи скроневої долі, гіпокамп (ГП), який контролює процеси уваги, відповідає за декларативну пам'ять і навчання; передні і середні відділи зорових горбів, пов'язані з лобовими долями мозку і лімбічною системою; бліді кулі, блакитна пляма; заднє-нижнє-боковой відділ кори і проекція зубчастого ядра півкуль мозочка, які пов'язані з виконанням автоматизованих дій і процедурною пам'яттю. З вираженістю КР корелює дисрегуляція нейротрансмітерних (ацетилхолінергічних, дофамінергічних, норадренергічних, серотонінергічних) систем. Таким чином, до КР призводять порушення інтеграційних процесів в мозку за рахунок пошкодження стратегічних когнітивних зон або феномену відокремлення із структурами, функціонально з ними зв'язаними, а також дисфункція нейротрансмітерних систем.

Здатність мозку впродовж життя реорганізовувати зв'язки, змінювати структуру і функцію в процесі навчання або як адаптивний механізм компенсації втраченій функції і спосіб максимализировать залишки функції після ураження називають нейропластичністю. Факт нейрогенезу доведений для трьох областей мозку: субвентрикулярна область (бічні стінки бічних шлуночків), субгранулярна зона - частина зубчастої звивини гіпокампу і кора мозочка. Нейротрофіни (церебролізин, холіну альфосцерат або цитидиндифосфохолин) сприяють розвитку аксонів і дендриту, а також модуляції синаптической передачі. Препарати, що впливають на NMDA-рецепторы (мемантин, энцефабол) і препарати що заповнюють дефіцит ацетілхоліну (нуклеотид – цитиколин, інгібітори холіноестерази - нейромидин, галантамин і холиномиметик центральної дії холіну альфосцерат - глиатилин) з одного боку активують структури пов'язані з пам'яттю і навчанням, а з іншою, блокують эксайтотоксичность, забезпечуючи нейропротективное дію, сприяючи відновленню когнітивних функцій.

^ НЕЙРОФІЗІОЛОГІЧНА ДІАГНОСТИКА КОГНІТИВНИХ РОЗЛАДІВ

Длінолатентні (епоха аналізу більше 100 мс) викликані потенціали, пов'язані з подією (ВППС) відображають ендогенний електрофізіологічний процес, обумовлений активністю мозку, яка є безпосереднім результатом мислення і специфічних пізнавальних можливостей. Компоненти ВППС дозволяють оцінити інтеграційні функції практично всіх областей мозку, і пов'язані з когнітивними операціями (первинна обробка сенсорної інформації, диференціація, ухвалення рішення, вибір і придушення дій, контроль результатів, кодування емоцій і відчуттів, просторове розташування, звернення до систем пам'яті, визначення фізичних і семантичних відмінностей).

Методика виділення ВППС заснована на розпізнаванні в серії стимул-реакцій, що часто подаються, що відрізняється по певних параметрах рідшого значимого стимулу -мети (тригера). Так звана ситуація випадково виникаючої події - «odd-ball paradigm”. Ця парадигма має різні модифікації, але в більшості випадків обстежувану людину просять певним чином реагувати на значиму стимул-реакцію (рахувати їх кількість або натискувати на кнопку) – активна парадигма. При виділенні відповідей на стимул-реакції, що відрізняються, без умови їх розпізнавання – пасивна парадигма, ранні компоненты, свідчать про збереження первинного сприйняття і досліджуються за наявності важких пошкоджень мозку, рухових порушень, у дітей раннього віку. Таймінг або латентний період (ЛП) відповідей відображає тривалість інтеграційних дій і інформаційної обробки стимул-реакції в стратегічних когнітивних зонах. Ускладнюючи методику дослідження викликаних потенціалів (ВП) введенням додаткових стимул-реакцій з вимогою розпізнавання, вибору, утримання в пам'яті вербального і невербального матеріалу можна аналізувати просторово-часові параметри когнитивно-мнестических процесів і виявити їх порушення. Враховуючи, що подібні методичні рекомендації видаються в Україні вперше, автори визнали необхідним дати коротке поняття про єство параметрів сигналу ВППС.

^ ОСНОВНІ ПАРАМЕТРИ КОМПОНЕНТІВ СИГНАЛУ ВППС

Компоненти сигналу ВППС позначаються полярністю піку (хвилі) (N – негативний і Р – позитивний) з цифрами, які відповідають часу реєстрації піку в мілісекундах (латентність піку) (N100, N200, P300, N400, Р600) або полярністю з одинарним номером піку відповідної латентності (N1, N2, P3, N4, Р6) або представлені акронимами MMN (мismatch negativity), - негативність невідповідності («негативний пік розузгодження»). Пікі це частини складного потенціалу, що виникає в моделі направленої уваги при виконанні когнітивного завдання. Процес відбору значимої стимул-реакції включає модально-специфічну сенсорну частину (сприйняття) пов'язану з фізичними параметрами стимул-реакції що адресується конкретному аналізатору і відбивається параметрами ранніх компонентів ВППС з ЛП від 70 до 100 мс. Наступним етапом є первинне познавання і класифікація стимул-реакцій, що найчіткіше реєструється в ЛП від 95 до 250мс після подачі стимул-реакції - негативно-позитивний комплекс (N1-P1-N2). Потім слідує остаточна ідентифікація стимул-реакції, запам'ятовування (робоча пам'ять), компарація стимул-реакції із зразком і оновлення вмісту в пам'яті - комплекс N200 – Р300. Всі ці події завершує пік Р300, так званий когнітивний викликаний потенціал (КВП), який свідчить про ухвалення рішення відносно поставленого когнітивного завдання. Процес перекладу інформації з оперативної пам'яті в довготривалу пам'ять має певне електрофізіологічне вираження у формі сигналу пізніх "когнітивних" хвиль, який відображає різних типів пам'яті, - близько 400 мс для семантичної і 500-700 мс для епізодичної пам'яті. З граматикою і синтаксисом пов'язаний пік Р600.

ВП N100 (N1) - виникає між 80 мс і 120 мс після пред'явлення стимул-реакції і поширюється над фронто-центральным регіоном скальпа. Його витягує будь-яка непередбачена стимул-реакція за відсутності направленого розпізнавання на попередню вимогу при візуальній, нюховій, температурній, больовій, вестибулярній, дихальній і соматосенсорной стимуляції. Часте повторення, попередження про подачу стимул-реакції і активна відповідь на нього, з використанням кнопки, нівелює амплітуду N100. Зниження N100 для направлено-контрольованих стимул-реакцій відбувається більш всього у людей з високим інтелектом. Пік N100 редукується при депривации сну, що пов'язане з виснаженням ресурсу короткочасної пам'яті.

ВП MMN - виникає з типовою латентністю 150-250 мс після подачі несподіваної девіантної стимул-реакції. Слуховий MMN – негативний потенціал з фронто-центрального відведення і джерелами в слуховій корі і оперкулярной частині нижньої лобової звивини справа. Слуховий тригер може відрізнятися від стандарту одним або декількома особливостями, як наприклад, музичність, тривалість або гучність. Візуальний MMN - потиличний негативний потенціал з джерелами в первинній візуальній корі, виникає після несподіваного зображення в послідовності візуального ряду, що повторюється, у відповідь на відхилення кольору, розміру і форми. Амплітуда і латентність MMN залежить від того на скільки відрізняється девіантна стимул-реакція від стандарту. Для дуже великих відхилень, MMN може частково перекрити N100. MMN хвиля витягується, навіть коли дитя не звертає направлену увагу на стимул-реакції.

ВП P300 (P3) хвиля з позитивним відхиленням близько 300 мс - використовується як електрофізіологічна міра когнітивної функції в процесах ухвалення рішення. У нормі Р300 мають широку топографію з переважанням у фронто-центральной області, рідше тім'яно-центральних відділах з незначною межполушарной асиметрією. Хвиля Р300 складається з двох невеликих підкомпонентів, відомих як сигнали P3a і P3b і є результатом збудження постсинаптичних потенціалів що генеруються через глютаматергические мережі, де особливо важливу роль грають NMDA - рецептори. GABA володіє дією, що інгібірує - знижує амплітуду хвилі і збільшує час латентності. Ацетілхолін є модулятором з протилежним ефектом. фМРЗ дані свідчать, що підкомпоненти P3a і P3b, фокусуються в різних зонах мозку. Хвиля P3a відображає керовані стимул-реакцією лобові механізми орієнтації і уваги - допаминергический процес в рішенні задачі, охоплює нижню тім'яну, цингулярную і лобову заднелатеральную кору. Хвиля P3b відповідає головному піку P300, охоплює ГП, тім'яну, верхній – скроневу і латеральну орбитофронтальную кору і має вищу амплітуду над цими відведеннями. Хвиля Р3b пов'язана з багатьма видами вищих кіркових функцій, що шифрують подію, включаючи оцінку значущості стимул-реакції, перерозподіл уваги і переробку інформації перед її переміщенням з короткочасної пам'яті в довготривалу пам'ять - холинергический механізм. Церебральні ураження, що наводять до погіршення холинергических механізмів інформаційної обробки, зазвичай виявляються зниженням амплітуди P300 в цілому.

ВП N400 – це семантично–релевантний ВП, пов'язаний з контекстуальними процесами і показує обробку, формування і структуризацію інформації взагалі. Топологічно поширюється над центрально-тім'яними зонами скальпа. У моделях розуміння мови, пік N400 часто асоційований з семантичною інтеграцією слів в контекст пропозиції і лінгвістичною обробкою. Пік N400 можна також витягувати при прослухуванні музики з несподіваною мелодією, неправильним мотивом, піснею з неправильними словами або пред'явленні картин з несподіваними значеннями.

ВП P600 - це лінгвістично-релевантний ВП. P600 може бути отриманий на пред'явлення граматичних помилок або синтаксичних аномалій які є причиною порушення структури фрази при ЗВППС (читання) і СВППС (слухання). Реєструється близько 500 – 600 мс після стимул-реакції з центр - парієнтальних і лобових відведень. Генератором P600 є задня область скроневої долі, зона Wernicke. Дослідження синтаксичного і граматичного патернів важливе в діагностиці пошкоджень підкіркових структур. При поразці підкіркових ядер Р600 відсутній (Drenhaus, 2005).

Парадигма GO/NO-GO інформативна в дослідженні комплексної функції уваги, виявляє когнітивні порушення при осмисленні дискримінаційного завдання, виробленні послідовності дій, дотриманні заборонних інструкцій, придушенні реакцій і визначає можливості когнітивного рухового контролю. Парадигма складається з тригерного поєднання двох різних стимул-реакцій, що пред'являються в серії їх нецільових варіацій. Наприклад, завдання Go/No-Go полягає в концентрації уваги на стимул-реакції-тригері ОХ. Суб'єкт натискує на кнопку, коли на екрані одночасно з'являються буква О і буква Х (Go - умова) і повинен стримуватися від відповіді коли з буквою О пред'являється будь-яка інша буква (No-Go умова). Р3b – компонент ухвалення рішення формується правильною відповіддю на Gо/Nо-Gо парадигму.


Дослідження слухових і зорових ВППС у дітей проводилося за допомогою медичного комп'ютерного діагностичного комплексу «Експерт» (Tredex) Україна ТРКО.31940081.001 - 2006 РЕ.

Парадигма формувалася з урахуванням модальності когнітивних систем і структур пам'яті. Дітям пред'являли зорові просторові (геометричні фігури), образні (графічне зображення осіб з різними емоціями, малюнки), абстрактно-вербальні асоціативні і семантичні (граматичні, лінгвістичні, математичні) і слухові (бинауральная стимуляція з частотою тону 2000 Гц для значимого і 1000 Гц незначимого і 580 Гц для MMN) стимул-реакції. Частота подачі стимул-реакції - 1 сек., тривалість стимуляції - 100 сек. Тригер складав 20% і фіксувався натисненням на кнопку. Реєстрація викликаної електричної активності мозку здійснювалася біполярно 16 електродами (Fz, F3-4, Cz, C3-4, Pz, P3-4, T3-6, Oz, O1-2), заземлення – в точці Fpz (за системою 10/20). Епоха аналізу – 1000 мс. Фіксувалася швидкість сенсрмоторної реакції і кількість пізнаних слухових і зорових тригерів. Статистична обробка проводилася з використанням пакету Matlab R2007b.

Методологія дослідження відповідала віковим пізнавальним можливостям дитяти, враховувалися клінічні особливості і тягар ураження головного мозку. Умови дослідження і показання, що рекомендуються, до практичного застосування представлені в таблицях 1 - 4.

  1   2   3

Схожі:

М. горького «узгоджено» Заступник директора департаменту материнства, дитинства та санаторного забеспечення моз украины iconМ. Горького "узгоджено" Заступник директору Департаменту материнства, дитинства та санаторного забезпечення моз україни Залеська В. В
Керівник відділення психоневрології по вивченню захворювань та реабілітації нервової системи новонароджених та дітей раннього віку...
М. горького «узгоджено» Заступник директора департаменту материнства, дитинства та санаторного забеспечення моз украины iconПоложення оон, вооз щодо охорони здоров’я матері І дитини. Основи законодавства та директивні документи відносно охорони материнства та дитинства в Україні. Втрата маси у дітей різного гестаційного віку. Звур. Батман Ю. А лінчевський Г. Л
Основи законодавства та директивні документи відносно охорони материнства та дитинства в Україні
М. горького «узгоджено» Заступник директора департаменту материнства, дитинства та санаторного забеспечення моз украины iconРобоча навчальна програма з медичної біології на 2010-2011 навчальний рік
Сестринька справа”; кваліфікації – медична сестра; освітньо-кваліфікаційний рівень – молодший спеціаліст. Затвердженої заступником...
М. горького «узгоджено» Заступник директора департаменту материнства, дитинства та санаторного забеспечення моз украины iconДонецький національний медичний університет
Введення в перинатологию. Організація служби охорони материнства І дитинства. Захворюваність І смертність. Медична психологія. Етика...
М. горького «узгоджено» Заступник директора департаменту материнства, дитинства та санаторного забеспечення моз украины iconРобоча програма фізіологія
Програми навчальної дисципліни «фізіологія» для студентів вищих медичних закладів освіти I-IV рівнів акредитації спеціальності 12010102...
М. горького «узгоджено» Заступник директора департаменту материнства, дитинства та санаторного забеспечення моз украины iconРабочий план предатестаційного циклу
Введення в перинатологию. Організація служби материнства І дитинства захворюваність І смертність (структура, статистичні показники)....
М. горького «узгоджено» Заступник директора департаменту материнства, дитинства та санаторного забеспечення моз украины iconРабочий план предатестаційного циклу
Введення в перинатологию. Організація служби материнства І дитинства захворюваність І смертність (структура, статистичні показники)....
М. горького «узгоджено» Заступник директора департаменту материнства, дитинства та санаторного забеспечення моз украины iconІнформація про проведення та попередній результат ІІІ етапу Всеукраїнської учнівської олімпіади з трудового навчання у 2009/2010 н р
Швець А. Ф. – заступник начальника Головного управління освіти І науки облдержадміністрації, Палійчук Н. Й. – заступник директора...
М. горького «узгоджено» Заступник директора департаменту материнства, дитинства та санаторного забеспечення моз украины iconРобоча програма ріст І розвиток людини
Програми навчальної дисципліни «ріст І розвиток людини» для студентів вищих медичних закладів освіти I-II рівнів акредитації спеціальності...
М. горького «узгоджено» Заступник директора департаменту материнства, дитинства та санаторного забеспечення моз украины iconОбов’язки заступника директора навчально-наукового інституту з навчально-виховної роботи
Покладання (увільнення від виконання) обов’язків заступника з навчально-виховної роботи директора навчально-наукового інституту (далі...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи