Методичні рекомендації Київ 2010 icon

Методичні рекомендації Київ 2010




Скачати 211.32 Kb.
НазваМетодичні рекомендації Київ 2010
Дата02.09.2012
Розмір211.32 Kb.
ТипМетодичні рекомендації




МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ‘Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ ЦЕНТР НАУКОВОЇ МЕДИЧНОЇ ІНФОРМАЦІЇ ТА ПАТЕНТНО-ЛІЦЕНЗІЙНОЇ РОБОТИ

Донецький національний медичний університет ім.. М. Горького


СУМІСНА АНГІОПРОТЕКТОРНА ТА ІМУНОМОДУЛЮЮЧА ТЕРАПІЯ ПРОГРЕДІЄНТНИХ ФОРМ РОЗСІЯНОГО СКЛЕРОЗУ


методичні рекомендації


Київ – 2010


МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ‘Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ ЦЕНТР НАУКОВОЇ МЕДИЧНОЇ

^ ІНФОРМАЦІЇ ТА ПАТЕНТНО-ЛІЦЕНЗІЙНОЇ РОБОТИ


УЗГОДЖЕНО”

Директор Департаменту

розвитку медичної допомоги

МОЗ України

Хобзей М.К.

____” _____________2010 р.


^ СУМІСНА АНГІОПРОТЕКТОРНА ТА ІМУНОМОДУЛЮЮЧА ТЕРАПІЯ ПРОГРЕДІЄНТНИХ ФОРМ РОЗСІЯНОГО СКЛЕРОЗУ


методичні рекомендації


Київ – 2010


Установа-розробник: Донецький національний медичний університет

ім. М. Горького


Установи- Інститут невідкладної та відновної хірургії

співвиконавці: ім. В.К. Гусака АМН України


Укладачі:

д. мед. н., проф. С.К. Євтушенко тел. 0622 94-01-73

к. мед. н., ас. А.Б. Грищенко тел. 0622 266-32-82

к. мед. н., доц. В.А. Симонян тел. 0622 266-70-10

к. мед. н., доц. І.С. Луцький тел. 062 319-34-63

к. мед. н., ст. н. с. Я.А. Гончарова тел. 0622 266-32-82

д. мед. н., проф. Савченко О.О. тел. 062 313-14-49

к. біол. н., ст. н. с. Ревякіна О.Г. тел. 062 385-08-40

д. мед. н., проф. Гнілорибов А.М. тел. 062 385-08-40

лікар-ангіохірург Вінокуров Д.Л. тел. 0622 266-02- 91


РЕЦЕНЗЕНТИ:

Головний фахівець за спеціальністю «Неврологія» МОЗ України

д.мед.н., проф. Т.С. Міщенко


Голова Проблемної Комісії «Неврологія» МОЗ і АМН України

д.мед.н., проф. П.В. Волошин


^

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ



ВБС - вертебробазилярна система

ВСА – внутрішня сонна артерія

ВЯВ – внутрішня яремна вена

ІЛ – інтерлейкін

КТС – кольорове триплексне сканування

МАГ – магістральні артерії голови

^ МРА – магнітно-резонансна ангіографія

РС – розсіяний склероз

СМА – середня мозкова артерія

УЗДГ – ультразвукова допплерографія

ФНП-α – фактор некрозу пухлини альфа

ЦНС – центральна нервова система

^ ЦСР – цереброспінальна рідина


ВСТУП


Розсіяний склероз (РС) є одним із найбільш несприятливих хронічних захворювань нервової системи. Медико-соціальна значущість його полягає у високій поширеності захворювання серед осіб молодого і середнього, тобто найбільш працездатного віку і розвитком на певній стадії стійкої інвалідизації.

До теперішнього часу залишаються до кінця нез'ясованими етіологія і патогенез РС, а також роль певних ендо- і екзогенних чинників у прогресуванні захворювання, що робить неможливим його виліковування на сучасному етапі.

Не зважаючи на те, що розуміння патогенезу РС значно розширилося, практично не вивченим залишається вплив судинного фактору на перебіг цього захворювання.

В минулому деякі автори діагностували РС як церебральний васкуліт й була висунута судинна теорія, а в рекомендації були внесені судинні препарати, враховуючи їх значний клінічний ефект. Проте, дотепер не проводилося цілеспрямованих досліджень для визначення можливої участі судин та порушень церебральної геодинаміки і мікроциркуляції в патогенезі захворювання, а також ступеня їх впливу на перебіг і прогноз РС.

У розвитку порушень мозкового кровообігу вагома роль належить патологічній звивитості, гіпо- і аплазіям пре- й інтрацеребральних судин уродженого та набутого характеру як у дорослих, так і у дітей, які є причиною судинно-мозкової недостатності різного ступеня (С.К. Євтушенко 2000, 2010). Порушення церебральної гемодинаміки внаслідок патології магістральних артерій голови (МАГ) призводить до формування хронічної судинно-мозкової недостатності. В наслідок чого розвивається порушення авторегуляції мозкового кровоплину з розвитком вазоспазму, підвищується проникність судинної стінки, що сприяє збільшенню транспорту запальних клітин в тканину мозку через порушений ГЕБ, хронізації запального процесу, порушенню процесів ремієлінізації і розвитку дегенеративних процесів у мозку.

В даних методичних рекомендаціях відображені сучасні дані, які складені, на фактичному матеріалі діагностики та лікування 110 хворих з достовірним діагнозом РС, встановленим за допомогою критеріїв C.M. Poser et al. (1983), Mc Donald et al. (2005), у віці від 20 до 45 років. Подібні методичні рекомендації видаються вперше і спрямовані на покращення діагностики і лікування хворих на РС. Методичні рекомендації призначені для неврологів, дитячих неврологів, можуть бути використані при підготовці лікарів-інтернів та післядипломної освіти лікарів зазначених спеціальностей.

Представлені методичні рекомендації основані на результатах НДР кафедри дитячої і загальної неврології ФІПО Донецького національного медичного університету ім. М. Горького: «Вивчити особливості виникнення, перебігу, епідеміології і патогенетичні механізми розвитку цереброваскулярних, демієлінізуючих і запальних захворювань нервової системи в умовах великого промислового регіону з обліку екстремальних факторів виробництва, та розробити питання ранньої діагностики, первинної і вторинної профілактики й медикосоціальної реабілітації» (№ держреєстрації 0107 U001685, шифр роботи УН 07.03.05). Всі результати базуються на фактичному матеріалі діагностики і лікування 110 хворих з достовірним діагнозом РС, встановленим за допомогою критеріїв C.M. Poser et al. (1983), Mc Donald et al. (2005), у віці від 20 до 45 років. Для оцінки впливу дисплазій пре- та інтрацеребральних судин за результатами МРА, КТС та УЗДГ судин голови та шиї (70 хворих). Другу групу склали хворі на РС без патології судин. Згідно даних МРА, КТС та УЗДГ судин голови та шиї встановлено, що 63,64% хворих на РС мають патологію пре- й інтрацеребральних судин у вигляді патологічної звивитості, гіпо- і аплазій, а також їх поєднань. Встановлено, що у хворих на РС порушення гемодинамики представлені гіперперфузією в каротидно му басейні, яка характеризується підвищенням пікової систолічної та діастолічної швидкості, венозним перевантаженням, ангіоспазмом проксимальниї відділів інтракраніальних судин, про яке свідчило підвищення пікової систолічної швидкості й зниження індексу резистивності. Порушення мозкової гемодинамики у хворих з незміненною анатомічною конфігурацією МАГ є підставою для припущення про можливе вовлікання в загальний автоімунний процес інтрацеребральних судин. Встановлено, що у хворих на РС, які мають патологію пре- й інтрацеребральних судин, основні геодинамічні показники змінені в середньому на 32%, а у хворих з відсутністю судинної патології – на 14%. Встановлено, що у хворих на РС, які мають патологію пре- й інтрацеребральних судин на 41% частіше, ніж у хворих без судинної патології, виникає полісимптомний дебют захворювання. Первинно-прогредієнтний перебіг РС виникає на 12% частіше у хворих з дисплазіями пре- й інтрацеребральних судин, а вторинно-прогресуючий – на 15%.

Представлені методичні рекомендації видаються вперше й спрямовані на покращення діагностики та лікування діагностики і лікування хворих на РС. Методичні рекомендації призначаються для неврологів, дитячих неврологів, також можуть використані для підготовки лікарів-інтернів і післядипломної освіти лікарів вище зазначених спеціальностей.


^ ВАРІАНТИ ПЕРЕБІГУ РОЗСІЯНОГО СКЛЕРОЗУ


РС характеризується високою варіабельністю клінічних форм і типів перебігу. Основою цього є різноманіття патогенетичних механізмів розвитку, які включають не тільки різні імунопатологічні і запальні, але і нейродегенеративні, судинні, дисметаболічні та інші процеси.

Не зважаючи на недостатньо досліджений патогенез РС, з‘являється все більше даних, які вказують на гетерогенність різних варіантів перебігу. Патогенетичні механізми різних варіантів перебігу РС й до теперішнього часу нез‘ясовані. Існує думка про можливу відмінність патогенезу розвитку запальних і нейродегенеративних змін в тканині мозку при ремітуючо-рецидивуючому, первинно- і вторинно-прогресуючому перебігах РС.

Більшістю авторів виділяються чотири форми перебігу РС, які відрізняються за частотою екзацербацій, наявністю або відсутністю ремісій, темпу зростання неврологічного дефіциту:


1. Ремітуючо-рецидивуючий перебіг (РРРС) - характеризується наявністю в анамнезі чітких загострень, що змінюються ремісіями, без ознак прогресування.


2. Ремітуючо-прогресуючий (РПРС) - на фоні поступового наростання неврологічного дефіциту відмічаються епізоди загострень.


3. Первинно-прогресуючий (ППРС) - з самого початку захворювання виникає поступове наростання неврологічного дефіциту, без періодів чітко відмежованих загострень і ремісій.


4. Вторинно-прогресуючий (ВПРС) – характеризується наявністю загострень, які чітко віддиференційовані від ремісій в анамнезі, з поступовим наростанням стійкого неврологічного дефіциту.

Класичним вважається хвилеподібний розвиток РС з періодами поліпшення і погіршення стану пацієнтів, тобто ремітуючий перебіг – протікаючий з загостреннями й ремісіями, повним або ні відновленням функцій проміж загостреннями, й відсутністю зростання симптомів в періоди ремісій.

Є вказівки на відмінності генетичного профілю прогредієнтного і ремітуючого РС. Ремітуючо-рецидивуючий тип захворювання пов'язаний з гаплотипами HLA A3-B7-DR2(15) -DQw6, прогредієнтий перебіг асоціюється з алелями HLA A1-B8-DR3. Крім того, HLA B8 і B35 асоціюються з прогредієнтним перебігом у чоловіків, тоді як HLA DR2 – з ремітуючо-рецидивуючим перебігом у жінок.

При ремітуючому перебізі встановлена пряма залежність між ступенем сенсибілізації до основного білку мієліну і антигену нейрональних мембран, а також ступенем нейросенсибілізації до білку S-100 і галактоцереброзідам.

Виявлений прямий взаємозв'язок між кількістю загострень, тривалістю і тяжкістю захворювання, кількістю і загальним об'ємом вогнищ демієлінізації, і рівнем сироваткового ІНФ-γ.

Загальноприйнятою є думка, що в більшості випадків після певного періоду часу, наголошується перехід порівняно сприятливого ремітуючо-рецидивуючого у вторинно-прогресуючий перебіг РС.

Особливостями патогенезу ППРС є: менша вираженість запального процесу і проникності ГЕБ, зменшений вміст прозапальних і велика кількість протизапальних цитокінів в Т-лімфоцитах; первинна поразка олігодендроцитів з розвитком вторинної демієлінізації, аксональної дегенерації, з відсутністю ремієлінізації; менше залучання в автоімунний процес основного білку мієліну (його кількість не збільшується в СМР); можливі імунологічні відмінності. Для ППРС характерним є переважання чоловіків (більш 50%). Деякі автори у якості можливих механізмів первинної загибелі олігодендроцитів виділяють: вірусну інфекцію, глутаматну нейротоксичність, окислювальний стрес, активацію церамід-сфінгомієліназного шляху, імунологічно обумовлені механізми, апоптоз.

В той же час патологічний процес при РС розвивається на фоні мінливої системи імунорегуляції, включення і виснаження різних компенсаторних і адаптаційних механізмів, системних змін метаболізму, що обумовлює непередбаченість його клінічного перебігу.


^ ЗАПАЛЬНІ ПРОЦЕСИ В СУДИНАХ ГОЛОВНОГО МОЗКУ І ПОРУШЕННЯ В СИСТЕМІ ГЕМОСТАЗУ У ХВОРИХ НА РС


Схожі механізми патогенезу і клінічної картини РС і системних васкулітів явились приводом для вивчення змін судин головного мозку у хворих на РС.

В 2005 році Wakefield A.J. et al. і Washington R. et al. в результаті патоморфологічних досліджень виявили, що на клітинах ендотелію судин у вогнищах демієлінізіції і на відстані від них підвищена експресія молекул клітинної адгезії, зміна мембран ендотелію судин мозку за типом васкуліту і супроводжується формуванням мікротромбів.

С.Adams, 1985; D.Yaj, M. Esiri, 1991 виявили відкладення фібрину, а також наявність запальних інфільтратів в судинній стінці, фрагментацію базальної мембрани у хворих на РС, що також вказувало на залучання у запальний процес судин.

Проведені дослідження аутопсійного матеріалу О.Н. Гайковою і співавторами в 2006 р. виявили, що у хворих на РС відбуваються зміни артерій і вен всіх рівнів у вигляді потовщення стінок, за рахунок розростання сполучної тканини в крупних артеріях, витончення м‘язової оболонки і розшарування еластичної мембрани в артеріях меншого калібру. В крупних венах мозку також було зафіксовано потовщення стінок, більш виражене в перивентрікулярних ділянках.

В.Ф. Киричук і А.Г. Стрекньов провели дослідження, в результаті якого був зроблений висновок, що система гемостазу, а саме її антикоагулянтна ланка, впливають на характер перебігу РС. Було відмічено, що вовчаночні антикоагулянти негативно впливають на РРС і не впливають на ВПРС. Було виявлено, що у хворих на РС, незалежно від наявності або відсутності вовчаночних антикоагулянтів знижена активність протеїну С, що може сприяти виникненню гіперкоагуляційних змін в системі згортання крові. Також автори припустили, що антитромбін III володіє нейропротективною властивістю, що може бути пов'язано не тільки з його антикоагулянтною активністю.

Є.І. Гусєв, А.Н. Бойко та інші, вказують на роль вікових судинних порушень в генезї нейродегенеративних змін при РС у хворих у віці старше 45 років. Було відмічено, що кількість вогнищ збільшується пропорційно віку і за наявності гіпертонічної хвороби, цукрового діабету.

^ АНАТОМО-МОРФОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ПРЕ- ТА ІНТРАЦЕРЕБРАЛЬНИХ СУДИН


За даними МР-ангіографії, кольорового триплексного сканування (КТС) і ультразвукової допплерографії (УЗДГ), 63,64% хворих на РС мають патологію пре - й інтрацеребральних судин. В загальному числі виявленої судинної патології в 35% випадків результати МР-ангіографії, КТС і УЗДГ мають самостійне діагностичне значення, що підтверджує доцільність виконання даних методів в комплексі.

У хворих з патологією пре- й інтрацеребральних судин порушення церебральної гемодинаміки достовірно значніші. Згідно даним КТС, пікова систолічна швидкість (Ps) в ВСА у хворих з патологією пре- й інтрацеребральних судин була вищою на 21,8%, від норми; в СМА – вище на 30%. Нами відмічено, що кінцева діастолична швидкість (ED) зростала більше, порівняно з піковою систолічною швидкістю. Так, у ВСА ED була вище на 33% від норми. У СМА ED була вищою на 73%. Зниження індексу периферичного опору (Ri), при значному підвищенні пікової швидкості систоли говорило про наявність ангіоспазму. Так, Ri у СМА був знижений на 28,2% від норми.

Знайдений феномен гіперперфузії можна пояснити не тільки порушенням гемодинаміки, обумовленої порушенням гемодинамічного балансу в самих судинах, але і наявністю автоімунного процесу, інтенсивно протікаючого в тканині мозку, що вимагає посилення кровоплину. Не виключається, що автоімунний процес в паренхімі мозку залучає не тільки глію, але й ендотелій судин, формуючи асептичну ангіопатію. Певною мірою це пояснюється і гемонейронною теорією, запропонованою Крістофером Муром (2006г), яка полягає у впливі кровоплину на активність довколишніх нейронів, які реагують не тільки на механічну дію, але й на температуру крові, що позначається на нейрональній і гліальній активності.

За наявності патології пре- й інтрацеребральних судин у хворих на РС, достовірно частіше зустрічається локалізація вогнищ у відділах мозку, які одержують живлення з системи ВСА, що відповідає результатам КТС і УЗДГ, які виявляють найбільш виражені гемодинамічні порушення в каротидному басейні. Внутрішня і зовнішня гідроцефалія, які свідчать про нейродегенеративні зміни, також достовірно частіше спостерігаються у хворих з патологією пре- й інтрацеребральних судин.

У хворих з патологією пре- й інтрацеребральних судин, достовірно частіше розвивається первинно- і вторинно-прогресуючий перебіг РС, а середні показники тяжкості захворювання на 20,6% вищі, ніж у хворих без патології судин. Також у пацієнтів з патологією пре- й інтрацеребральних судин достовірно частіше виникає полісимптомний дебют захворювання, який асоціюється з прогредієнтним перебігом захворювання.

Аналіз скарг показує, що хворі, які мають патологію пре- й інтрацеребральних судин достовірно частіше відчувають головний біль, запаморочення, оніміння кінцівок, стомлюваність, хиткість, зниження пам‘яті й уваги.


^ ОСНОВНІ НАПРЯМКИ ІМУНОМОДУЛЮЮЧОЇ ТЕРАПІЇ В ЛІКУВАННІ РС


Основною метою в лікуванні РС є: лікування та запобігання загострень, сповільнення зростання стійкого неврологічного дефіциту, симптоматичне лікування й реабілітація хворих.

Найбільш ефективним методом в лікуванні загострень РС є пульс-терапія глюкокортикостероїдними гормонами, яка забезпечує вагомий протизапальний, протинабряковий, імуномодулюючий та мембраностабілізуючий ефекти. Також в основі пульс-терапії полягає місцева елімінація патогенних автореактивних Т-клітин.

Окрім цього, для попереджання прогресування захворювання застосовують адренокортикотропний гормон – синактен-депо, який стимулює синтез ендогенних кортикостероїдів. Під час загострень і особливо в дебюті РС призначають в/в введення імуноглобуліну (біовен, октагам).

Для лікування прогресуючих форм РС із злоякісним перебігом, частими загостреннями і при неефективності кортикостероїдів, призначають цитостатики (мітоксантрон, азатіоприм та інші), які мають імуносупресивний та цитотоксичний ефект. Пролонгований прийом цитостатиків позитивно впливає на перебіг захворювання, але їх застосування суттєво обмежене, у зв‘язку з великою кількістю побічних ефектів: анемії, лейкопенії, тромбоцитопенії, порушення функції печінки та інших.

У 90-х роках був зроблений прорив у лікуванні РС, у зв‘язку з впровадженням імуномодулюючих препаратів, здатних змінювати перебіг захворювання, сповільнюючи прогресування захворювання за рахунок зменшення частоти й важкості загострень, шляхом гальмування одних та активації інших імунних процесів. На теперішній час найбільш ефективними є препарати інтерферону (бетаферон, ребіф, авонекс) і глатірамеру ацетат (копаксон)

Механізм дії β-INF-а и β-INF-в є однаковим і полягає в пригніченні проліферації Т-клітин, зменшенні рівня прозапальних цитокінів (ФНО-α, ІНФ-γ, ІЛ-1, IЛ-2), підвищенні рівня протизапальних цитокінів (ІЛ-4, ІЛ-10), зменшенні рівня металопротеаз, що зменшує проникненість активованих Т-лімфоцитів через ГЕБ. До того ж, бетаферони гальмують реплікацію вірусів, запобігають демієлінізації, сповільнюють розвиток атрофії мозку.

Однак, застосування превентивної терапії обмежено ступенем інвалідизації, визначаємої за допомогою шкали інвалідизації Куртцке (EDSS). Так, бетаферон показаний хворим із ступенем тяжкості за шкалою EDSS до 6,0 балів, ребіф – до 6,0 балів, авонекс - до 5,0 балів, копаксон - до 5,5. Протипоказаннями для призначення імуномодулюючої терапії є вагітність, лактація, епі-синдром, порушення функції печінки та інші.

Тому на теперішній час на перше місце виходить розробка нового напрямку в лікування РС – нейропротекції, в основі якої полягає вивчання та вплив на основні механізми процесів нейродегенерації. Серед основних механізмів ушкодження олігодендроцитів і нейронів найбільш перспективними є ушкодження мітохондрій, активація каспаз, глутаматна нейротоксичність, оксидантний стрес, зміна спектру цитокінів у бік переважання прозапальних над протизапальними цитокінами, патологічні зміни в судинах головного мозку, з формуванням гемодинамічних порушень. Тому нейропротекторна терапія повинна бути спрямована на запобігання де -мієлінізації і нейродегенерації, шляхом впливу на основні патогенетичні механізми.


^ ІМУНОМОДУЛЮЮЧА І ПРОТИЗАПАЛЬНА ДІЯ ТРЕНТАЛУ


У зв‘язку з тим, що нейродегенеративні процеси при РС відбуваються вже на ранніх стадіях захворювання, запобігання загибелі нейронів і гліальних клітин мозку, розглядається як найбільш актуальний і перспективний напрямок лікування РС. Тому очевидною є необхідність застосування препаратів, спрямованих на сповільнення нейродегенеративних процесів: нейро- і ангіопротекторів, метаболічних засобів. Задачами нейропротекції при РС є: профілактика ушкодження клітин, підтримка клітин які гинуть і регенерація пошкоджень.

Зміни пре- й інтрацеребральних судин, порушення мозкової гемодинаміки, зафіксовані за допомогою МР-ангіографії, КТС і УЗДГ, потребують обов‘язкового призначення хворим лікарських засобів, які поліпшуючого мозкову гемодинаміку (трентал, кавінтон, серміон та інші). Базуючись на даних. Отриманих у результаті проведеної НДР, ми рекомендуємо призначати трентал (пентоксифілін), враховуючи його гемодинамічну активність, за рахунок спазмолітичної дії на гладку мускулатуру судин, вплив на систему гемореології і гемостазу (зменшення агрегаційної активності еритроцитів, зменшення в‘язкості й поліпшення текучості крові, антитромботичну дію препарату, протизапальну та імуномодулюючу дії, яка полягає в пригніченні продукції ФНП-α, ІЛ-1, ІЛ-2, ІЛ-6, що особливо доцільне у хворих на РС.

Трентал призначається в дозі 5,0 (100мг) 2% розчину в/в краплинно, заздалегідь розведеного в 200мл 0,9% фізіологічного розчину №10, з подальшим переходом на прийом per os 200 мг 3 рази на добу протягом місяця (30 днів). Препарат повинен призначатися курсами 1 раз на 3 місяці.


^ КОНТРОЛЬ НАД ЕФЕКТИВНІСТЮ ТЕРАПІЇ


Критеріями ефективності лікування вважали: покращення мозкової гемодинаміки, за результатами КТС, УЗДГ, динаміку цитокінів (IЛ-1, IЛ-4, IЛ-10 і ФНП-α), поліпшення суб’єктивного стану й зменшення неврологічного дефіциту за шкалою EDSS на 0,5 та більше балів, зменшення частоти загострень, затримка прогресування захворювання.

^ Таблиця 1

Динаміка прозапальних і протизапальних цитокінів до і після лікування тренталом (пг/мл) (М±σ)



Показники

Контроль

(р1)

(n=30)

До

лікування

(р2)

(n=70)

р1-2

Після лікування

(р3)

(n=70)

р2-3

Прозапальні

ФНП-α

1,6±0,80

32,1±9,9

<0,001

18,9±6,0

<0,001

IЛ-1

1,4±0,4

28,8±5,6

<0,001

19,6±3,9

<0,001

Протизапальні

IЛ-4

2,8±0,5

8,1±2,0

<0,001

16,8±6,3

<0,001

IЛ-10

2,3±0,5

7,8±2,1

<0,001

12,3±2,3

<0,001


За шкалою EDSS 1-й групі до лікування середній бал складав 4,34±0,14 балів, після – 3,8±0,11 балів, p<0,05. Тобто середній ступінь інвалідизації в 1-й групі зменшився на 0,54 бали. В 2-й групі середній ступінь інвалідизації до лікування складав – 3,6±0,12 балів, після – 2,7±0,12 балів, p<0,05, що говорило про зменшення інвалідізації на 0,9 балів. Таким чином, тяжкість захворювання в 1-й групі на фоні терапії пентоксифіліном зменшилася на 14%, в 2-й – на 33%, що вірогідно можна пояснити більш виразними нейродегенеративними змінами у головному і спинному мозку (які полягають у стійкому неврологічному дефіциті) хворих на РС, які мають патологію пре- й інтрацеребральних судин. У хворих з ремітуючим перебігом захворювання було зафіксовано зменшення частоти загострень. В 1-й групі cередня кількість загострень до лікування на протязі року складала 1,85±0,21 разів, після – 1,28±0,13. В 2-й групі частота загострень до лікування - 1,65±0,13, після – 0,95±0,12. Тобто, на фоні терапії пентоксифіліном частота загострень у хворих 1-ї групи зменшилась в 1,4 рази, в 2-й – в 1,7 разів.

Як видно з таблиці 1, у хворих на РС було виявлене достовірне підвищення рівнів цитокінів, порівняно з групою контролю, що свідчило про безперервну активність захворювання і наявність поточного, досить вираженого хронічного автоімунного запалення.

Через 1 місяць після лікування тренталом, зафіксована позитивна динаміка рівнів цитокінів у вигляді зниження рівнів прозапальних (ФНП-α, IЛ-1) і підвищення протизапальних (IЛ-4, IЛ-10) цитокінів. Одержані дані підтверджували наявність протизапальної та імуномодулюючої дії тренталу.

При призначенні відображеної в методичних рекомендаціях схеми, нами було зафіксовано поліпшення гемодинамічних і імунологічних показників, що знайшло своє віддзеркалення в поліпшенні суб'єктивного стану хворих. У хворих обох груп на фоні терапії зменшився головний біль, запаморочення, оніміння, хиткість, стомлюваність. Поліпшення було підтверджене зменшенням об'єктивної неврологічної симптоматики у вигляді зменшення атаксії, поліпшення вібраційної чутливості, зменшення чутливих порушень. Результати імунологічного дослідження показали, що на фоні терапії тренталом, достовірно зріс рівень протизапальних і знизився рівень прозапальних цитокінів (рівні прозапальних цитокінів - IЛ-1, ФНП-α в середньому знизилися на 58%, рівні протизапальних зросли на 82,5%), що підтверджувало вплив трентала не тільки на гемодинамічні показники, але і на активність автоімунно-запального процесу у хворих на РС, що є доцільним при застосуванні трентала як для лікування ремітуючих, так і прогресуючих форм РС.

У хворих 1-ї групи через 1 місяць прийому тренталу в дозі 600 мг на добу, КТС було зафіксоване достовірне поліпшення гемодинаміки по інтрацеребральним судинам, про що свідчило зниження Ps, ED і збільшення Ri, що говорило про зменшення ангіоспазму і поліпшення внутрішньомозкової мікроциркуляції. PS по СМА у хворих 1-ї групи до лікування - 128,0±2,46см/с, після - 112,64±2,8см/с, р<0,05, ED по СМА до лікування - 72,4±3,4см/с, після 56,2±2,8см/с, p<0,05, Ri до лікування - 0,46±0,02, після - 0,50±0,02, p<0,05. У ВСА на фоні терапії динаміка показників була не достовірна, р>0,05.

У хворих з ремітуючим перебігом захворювання було зафіксовано зменшення частоти загострень. В 1-й групі cередня кількість загострень до лікування на протязі року складала 1,85±0,21 разів, після – 1,28±0,13. В 2-й групі частота загострень до лікування - 1,65±0,13, після – 0,95±0,12. Тобто, на фоні терапії пентоксифіліном частота загострень у хворих 1-ї групи зменшилась в 1,4 рази, в 2-й – в 1,7 разів.


мал.1




Через 6 місяців і 1 рік після початку лікування показники зберігали достовірну відмінність з показниками до лікування і з групою контролю, що свідчило про стабільне поліпшення мозкової гемодинаміки, проте нормалізації показників не відбулося, про що свідчили достовірні відмінності з групою контролю, які зберігалися. Результати КТС показали, що проведене лікування дозволяє поліпшити мозкову гемодинаміку у хворих на РС, з наявністю дисплазій пре- й інтрацеребральних судин, в середньому на 20,8%.


ВИСНОВКИ


1. Для оцінки анатомо-морфологічного стану пре- й інтрацеребральних судин, церебральної гемодинаміки хворим на РС необхідно виконувати магнітно-резонансну томографію головного мозку в режимі ангіографії, кольорове триплексне сканування і ультразвукову допплерографію судин голови і шиї в комплексі. Шляхом визначення анатомо-морфологічного стану пре- й інтрацеребральних судин і церебральної гемодинаміки, можливо прогнозувати перебіг розсіяного склерозу, визначати конкретні патогенетичні зміни, корекція яких, за допомогою індивідуального підбора схем лікування дозволить оптимізувати, контролювати і модифікувати патологію яка формується, і сповільнити розвиток нейродегенеративних змін, які обумовлюють виникнення стабільного неврологічного дефіциту у хворих на розсіяний склероз.

2. Лікування розсіяного склерозу повинно бути комплексним і безперервним і включати препарати, які впливають на різні патогенетичні механізми. У зв’язку з тим, що на теперішній час проведена велика кількість досліджень, результати яких показали розвинення процесів нейродегенерації вже на ранніх стадіях захворювання, ми вважаємо доцільним в базисну терапію включати препарати, дія яких спрямована на сповільнення процесів нейродегенерації шляхом покращення церебральної гемодинаміки і трофіки головного мозку, зменшенням ураження мієліну запальними цитокінами і вільними радикалами. Зокрема необхідно застосовувати трентал в дозі 5,0 (100мг) 2% розчину в/в краплинно, заздалегідь розведеного в 200мл 0,9% №10, з подальшим переходом на прийом per os 600 мг на добу протягом місяця (30 днів). Препарат повинен призначатися курсами 1 раз на 3 місяці, що, вірогідно, перешкоджає загостренням, сповільнює прогресування захворювання.


^ РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА


1. Віничук С.М., Донченко Г.В., Морозова Р.П. та ін. Прооксидантно-антиоксидантний дисбаланс при розсіяному склерозі та його роль у виникненні втоми у хворих // Укр. мед. часопис. – 2004. –№ 6. – С. 50-56.

2. Волошина Н.П., Грицай Н.Н., Декан И.Н., Евтушенко и др. Рассеянный склероз: актуальность проблемы в Украине, современные аспекты иммунопатогенеза, клиники, диагностики и лечения. Украинский междисциплинарный консенсус. Газета «Новости медицины и фармации»
Психиатрия и неврология (215) 2007 (тематический номер) / Справочник специалиста

3. Грищенко А.Б. Вплив порушень церебральної гемодинаміки, обумовлених патологією пре- та інтрацеребральних судин на перебіг розсіяного склерозу // Нейронауки: теоретичні та клінічні аспекти. – 2008. – Т.4, № 2. – С. 109-111.

4. Грищенко А.Б., Евтушенко С.К., Евтушенко И.С., Ревякина Е.Г.. Динамика IL-1, IL-4, IL-10 и TNF-α у больных рассеянным склерозом на фоне терапии пентоксифиллином // Международный неврологический журнал. – 2008. - № 4 (20). – С.51-53.

5. Гусев Е.И., Бойко А.Н., Кольяк Е.В. Вклад нарушений микроциркуляции в формирование клинической картины рассеянного склероза у больных старше 45 лет и возможные направления коррекции сосудистой патологии // Журн. неврологии и психиатрии.-2008. - № 5. - С. 25-31.

6. Евтушенко С.К. Рассеянный склероз - как основная проблема современной клинической нейроиммунологии // Проблеми екологiчної та медичної генетики i клiнiчної iмунологiї: Зб. наук. праць. – К.; Харкiв; Луганськ, 2002. - С. 181-196.

7. Негрич Т.І. Дослідження впливу солу-медролу на процеси апоптозу при розсіяному склерозі / Т.І. Негрич, Р.С. Стойка // Укр. мед. часопис. – 2005.- № 3. – С. 54-56.

8. Одинак М.М. Нейропротекция при рассеянном склерозе / М.М. Одинак, Г.Н. Бисага // Нейроиммунология. – 2006. – Т.4, №1-2. – С. 24-33.

9. Шмидт Т.Е. Воспаление и нейродегенерация при рассеянном склерозе / Т.Е. Шмидт // Неврол. журн. - 2006. - № 3. – С. 46–52.

10.Мищенко Т.С., Линская А.В., Гапонов И.К. Состояние церебральной гемодинамики у больных рассеянным склерозом. //Международный неврологический журнал. – 2010. - №4 (34). – С. 24-29


ТРЕНТАЛ - реєстраційне посвідчення UA/4146/01/01; Наказ МОЗ 22 від 23.01.2006


Схожі:

Методичні рекомендації Київ 2010 iconМетодичні рекомендації до лабораторних робіт) Київ 2001 удк 576. 8 (075. 8)
Сергійчук М. Г., Фурзікова Т. М. Мікробіологія (методичні рекомендації до лабораторних робіт). – Київ,, 66 с
Методичні рекомендації Київ 2010 iconС. П. Основи сільськогосподарської екології. Методичні рекомендації
Рідей Н. М., Наумовська О.І., Бережняк Є. М., Паламарчук С. П. Основи сільськогосподарської екології. Методичні рекомендації для...
Методичні рекомендації Київ 2010 iconС. П. Основи сільськогосподарської екології. Методичні рекомендації
Рідей Н. М., Наумовська О.І., Бережняк Є. М., Паламарчук С. П. Основи сільськогосподарської екології. Методичні рекомендації для...
Методичні рекомендації Київ 2010 iconМ. О. Слободенюк та ін. Наскрізна програма та методичні рекомендації
Л.І. Соломенко, М. О. Слободенюк та ін. Наскрізна програма та методичні рекомендації з організації практичної підготовки фахівців...
Методичні рекомендації Київ 2010 iconМетодичні рекомендації для складання програм практики студентів львівського національного університету імені івана франка львів 2010
...
Методичні рекомендації Київ 2010 iconМетодичні рекомендації щодо самостійної роботи (для студентів денної форми навчання спеціальності „Психологія ) Львів 2010
Програма, плани семінарських занять та методичні рекомендації щодо самостійної роботи
Методичні рекомендації Київ 2010 iconМ. О. Симанцев Шахи: Організаційно-методичні рекомендації
Шахи: Організаційно-методичні рекомендації (для самостійних занять студентів усіх курсів, усіх спеціальностей Академії з дисциплін...
Методичні рекомендації Київ 2010 iconВ. М. Клочко Інтегративний комплекс навчально-методичного забезпечення дисципліни «Управління професійною працездатністю» методичні рекомендації
«Управління професійною працездатністю» (методичні рекомендації для самопідготовки студентів 1-го та 2-го курсів усіх спеціальностей...
Методичні рекомендації Київ 2010 iconМетодичні рекомендації з предмету «Історія української культури»
Методичні рекомендації містять робочу програму з курсу, контрольні питання, рекомендації до семінарських занять, перелік підручників...
Методичні рекомендації Київ 2010 iconМетодичні рекомендації щодо вивчення у загальноосвітніх навчальних закладах предметів інваріантної складової навчального плану у 2010/2011 навчальному році
Методичні рекомендації щодо вивчення фізики та астрономі у 2011-2012 навчальному році
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи