Отчет о нир: 169 стр., 157 источников icon

Отчет о нир: 169 стр., 157 источников




НазваОтчет о нир: 169 стр., 157 источников
Сторінка1/8
Дата02.09.2012
Розмір1.9 Mb.
ТипОтчет
  1   2   3   4   5   6   7   8

На главную страницу

УДК 616.8-053.2-07-08

№ госрегистрации 0101U007979

Инв. №


министерство здравоохранения украины

донецкий государственный медицинский университет им. м. горького

Украина, 83003, г. Донецк, пр. Ильича – 16, тел. (062) 385-95-19


"УТВЕРЖДАЮ"

Проректор по НИР ДонГМУ

проф. В.Я. Уманский

___________________________

" " 2006 г.

ОТЧЕТ

о научно-исследовательской работе

ИЗУЧИТЬ РОЛЬ ЦИТОКИНОВ, МЕДИАТОРОВ ВОСПАЛЕНИЯ И ВРОЖДЕННЫХ ДИЗГЕНЕЗИЙ МОЗГА В РАЗВИТИИ ПРОГРЕССИРУЮЩИХ ОРГАНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ, ПРЕДЛОЖИТЬ МЕТОДЫ ИХ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ, ТЕРАПИИ И РАЗРАБОТАТЬ СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ


(заключительный)


Руководитель НИР,

Заведующий кафедрой детской

и общей неврологии ФПО,

д.м.н., профессор С.К. Евтушенко


Донецк – 2006

Рукопись закончена 06.11.2006 г.

Результаты этой работы рассмотрены

научно-координационным Советом ДонГМУ

от " " 2006 г.

РЕФЕРАТ

"Изучить роль цитокинов, медиаторов воспаления и врожденных дизгенезий мозга в развитии прогрессирующих органических заболеваний нервной системы у детей, предложить методы их ранней диагностики, терапии и разработать современные технологии медицинской реабилитации"

Отчет о НИР: 169 стр., 157 источников,

ОБЪЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ: Проведено комплексное обследование 2650 детей: спастические формы ДЦП – 184 чел., полиневропатии – 45 чел., нервно-мышечные заболевания – 554 чел., дети с ЦП от матерей с АФС – 32 чел., прогрессирующие дегенеративные заболевания ЦНС – 67 чел., дети с дизгенезией соединительной ткани и патологическими вариантами прецеребральных артерий – 95 чел., дети с вероятным нарушением обмена -185 чел., пароксизмальные расстройства – 1488 чел.

ЦЕЛЬ: выделить прогрессирующие варианты заболеваний нервной системы у детей, разработать интенсивные технологии их диагностики, терапии и нейрореабилитации.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ: АФС матери может выступать этиологическим фактором ЦП у ребенка - нарушения гемостаза вследствие повреждения фосфолипидных комплексов клеточных мембран эндотелия сосудов, тромбоцитов, снижения простациклина и повышения тромбоксана могут приводить к развитию тромботической васкулопатии с развитием тромбоза сосудов плаценты, матки и головного мозга плода. У детей с дизегензией соединительной ткани допплерографически нарушения мозгового кровотока выявляются в 57,8% случаев и патологическая извитость магистральных сосудов головы – в 27,6%. Основными клиническими синдромами являются вегетативная дистония - 83,3%; гиперкинетический синдром - 28,9%; нарушения мозгового кровообращения - 23,7%. В клинической картине полиневропатий доминируют двигательные нарушения в виде периферических парезов конечностей с выпадениями поверхностной и вибрационной чувствительности по полиневритическому типу, симптомы натяжения корешков и болезненность по ходу нервных стволов. У 50% больных отмечалось поражение лицевого нерва, глазодвигательных нервов – у 5%, нервов бульбарной группы - 15% больных. Миелинопатии составили 45%; аксонопатии - 35%; миелино-аксонопатия - 20%. Классифицируемые эпилептические синдромы выявлены у 30,0% детей с пароксизмальными состояниями. Идиопатические эпилепсии составили 40,8%, криптогенные - 34,1%, симптоматические – 25,1%.

НОВИЗНА: впервые выявлены особенности клинической картины ЦП у детей от матерей с АФС, разработана терапия с учетом этих особенностей; выявлены неврологические проявления дизгенезий соединительной ткани, выявлена взаимосвязь патологической извитости, гипо- и аплазии прецеребральных сосудов с врожденной слабостью соединительной ткани, установлены допплерографические критерии выявления аномалий прецеребральных артерий у детей и разработаны методы их лечения; усовершенствована терапия острых полиневропатий; уточнены критерии диагностики синдрома паркинсонизма у детей; разработана методика применения диспорта при спастичности у детей; уточнены клинические и нейрофизиологические критерии диагностки вариантов течения прогрессирующих нейромышечных заболеваний и разработана схема их терапии; усовершенствован диагностический паттерн при пароксизмальных состояниях, разработана методика терапии тяжелых эпилептических синдромов у детей.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ: Эффективность модифицированной терапии при АФС-ассоциированном ЦП на 30% выше, чем при традиционных схемах лечения; остановка или замедление прогрессирования доброкачественных форм нервно-мышечных заболеваний в 85%, при злокачественных формах – в 31,4%, эффективность комбинированной терапии при полиневропатиях – до 85,7%, применение блокад диспортом у детей со спастическими формами ЦП эффективно в 85,7% случаев, улучшение диагностики эпилепсии и эпилептических синдромов на 8%, эффективности терапии – на 17%.

ОБЛАСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ: отделения детской неврологии, нейрореабилитации, специализированные санатории.

ДЕТИ, ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ ПАРАЛИЧ, АНТИФОСФОЛИПИДНЫЙ СИНДРОМ, ДИЗГЕНЕЗИЯ, ПОЛИНЕВРОПАТИЯ, ПРОГРЕССИРУЮЩИЙ, ДЕГЕНЕРАТИВНЫЙ, СОЕДИНИТЕЛЬНАЯ ТКАНЬ, ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ИЗВИТОСТЬ, СПАСТИЧНОСТЬ, ДВИГАТЕЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА, ЦЕНТРАЛЬНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА, ЦИТОКИНЫ, ЭПИЛЕПСИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ


Отчет распространяется по договорной цене: адрес - Украина, 83003, г. Донецк, п-т Ильича, 16; Медицинский университет, научный отдел; тел. (062) 385-95-19

^ СПИСОК АВТОРОВ


1.

Руководитель НИР,

заведующий кафедрой детской и общей неврологии ФПО ДонГМУ, Лауреат Государственной премии, Заслуженный деятель науки и техники Украины, д.мед.н., профессор




С. Евтушенко

(введение,

актуальность,

1-8, выводы)



2.

Ответственный исполнитель,

профессор кафедры, д.мед.н.




В. Ефименко

(5, выводы)

3.

Исполнители:










Доцент кафедры, к.мед.н




Е. Шестова

(6, выводы)




Ассистент кафедры, к.мед.н.




Т. Морозова

(3, выводы)




Ассистент кафедры, к.мед.н.




А. Омельяненко

(8, выводы)




Ассистент кафедры, к.мед.н.




О. Евтушенко

(4, 7)




Ординатор неврологического отделения областной детской клинической больницы г.Донецка, к.мед.н.




М. Москаленко

(1, 4)




Заведующий отделением областного научно-практического детского центра реабилитации церебрального паралича и органических заболеваний нервной системы




Е. Лисовский

(4)




Врач-невролог областного научно-практического центра реабилитации детей с церебральным параличом и органическими заболеваниями нервной системы




М. Шаймурзин

(2, 5)
















Метролог




Н. Чуйченко


СОДЕРЖАНИЕ

Перечень условных обозначений

6

Введение

9

Актуальность проблемы

10

Материалы и методы исследования

17

1 Особенности течения церебрального паралича у детей, рожденных от матерей с серопозитивным и серонегативным вариантом антифосфолипидного синдрома

19

2 Клинико-электромиографическое обоснование выделения доброкачественных вариантов нервно-мышечных заболеваний у детей и разработка методов их терапии

33

3 Неврологические проявления наследственных болезней обмена у детей – клиника, диагностика и лечение

42

4 Роль патологической извитости, гипоплазии и аплазии прецеребральных артерий в развитии нарушений мозгового кровообращения у детей с врожденной слабостью соединительной ткани

58

5 Клинические варианты воспалительных демиелинизирующих полиневропатий у детей и разработка их терапии

83

6 Диагностика и терапия прогрессирующих дегенеративных заболеваний нервной системы у детей

98

7 Современные методы терапии мышечной спастичности у детей с органическими заболеваниями нервной системы

108

8 Диагностика различных форм эпилептических синдромов, современный паттерн обследования при пароксизмальных состояниях и лечение тяжелых форм эпилепсий у детей

127

Выводы

144

Перечень ссылок

155


^ ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ:


MELAS – Myoclonic Epilepsy Lactat Acidosis Stroke-like episodes

MERRF – Myoclonic Epilepsy Ragged Red Fibers

PANDAS - Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorder Associated with Streptococcus

АД – артериальное давление

АЛТ - аланинаминотрансфераза

АРХ – аномально расположенные хорды

АСТ - аспартатаминотрансфераза

АФС – антифосфолипидный синдром

БГСГА – бета-гемолитический стрептококк группы А

ВОЗ – всемирная организация здравоохранения

ВСА – внутренняя сонная артерия

ВСД – вегето-сосудистая дистония

ВССТ – врожденная слабость соединительной ткани

ВЭБ – вирус Эпштейн-Барр

ГАГ - гликозаминогликаны

ГАМК – гаммааминомасляная кислота

ГЭБ – гематоэнцефалический барьер

ДА – дофамин

ДонГМУ – Донецкий государственный медицинский университет

ДЦП – детский церебральный паралич

ЗМА – задняя мозговая артерия

ЗПМР – задержка психомоторного развития

ИГВВ – иммуноглобулин для внутривенного введения

КОС – кислотно-основное состояние

КС - кортикостероиды

КТ - компьютерная томография

КФК - креатинфосфокиназа

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

ЛСК – линейная скорость кровотока

ЛФК –лечебная физическая культура

МАГ – магистральные артерии головы

МАС – малые аномалии сердца

МОЗ – министерство охраны здоровья

МРТ – магнитно-резонансная томография

НБО – наследственные болезни обмена

НДСТ – недиференцированная дисплазия соединительной ткани

НИР - научно-исследовательская работа

НМЗ - нейромышечные заболевания

НМСН – наследственная моторно-сенсорная невропатия

НПВС – нестероидные противовоспалительные средства

НС – нервная система

НСГ - нейросонография

ОВДП – острые воспалительные демиелинизирующие полиневропатии

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения

ОП - оксипролин

ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция

ПА – позвоночная артерия

ПДЕ - потенциал двигательной единицы

ПДС – позвоночный двигательный сегмент

ПИ – патологическая извитость

ПМА – противомозговые антитела

ПМД – прогрессирующая мышечная дистрофия

ПМК – пролапс митрального клапана

ПНМК – преходящее нарушение мозгового кровообращения

ПФ - потенциалы фасцикуляций

ПЭС – противоэпилептические средства

СГБ – синдром Гийена-Барре

СМА – средняя мозговая артерия

СМЖ – спиномозговая жидкость

УЗДГ – ультразвуковая допплерография

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФПО – факультет последипломного образования

ЦДС – цветное дуплексное сканирование

ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы

ЦМВ - цитомегаловирус

ЦНС – центральная нервная система

ЦП – церебральный паралич

ЭКГ - электрокардиография

ЭНМГ - электронейромиография

ЭХО-КГ - эхокардиография

ЭЭГ - электроэнцефалография

ВВЕДЕНИЕ

Различные расстройства нервной системы у детей в последние годы приобретают особое социальное значение в связи с обострением демографической ситуации в Украине. Идет резкое снижение рождаемости, но в то же время растет детская заболеваемость, инвалидность и смертность. В структуре младенческой смертности и инвалидизации повреждения нервной системы занимают значительное место. отмечается рост поражений нервной системы новорожденных. Причины такого положения очень разнообразны.

Отмечается рост пороков развития нервной системы, которые могут быть причиной тяжелых двигательных и других нарушений. Кроме того, в детском возрасте могут быть тяжелые постнатальные поражения нервной системы, такие как нейроинфекции, демиелинизирующие заболевания центральной и периферической нервной системы, которые приводят к инвалидности и смертности.

В то же время за последние годы получено много данных о новых взглядах на патогенез, диагностику и лечение целого ряда заболеваний нервной системы, что позволяет значительно улучшить раннюю диагностику и повысить эффективность терапии. Поэтому изучение возможностей ранней диагностики двигательных, психических и речевых нарушений с использованием современных методов, на наш взгляд, является весьма актуальным. Сочетание в терапии медикаментозных и немедикаментозных методов, биологически обратной связи, психофизиологической коррекции, специальных аппаратных методов может значительно повысить ее эффективность.

^ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ


Патология нервной системы у детей занимает существенное место в структуре заболеваемости, инвалидизации и смертности. По данным МЗ Украины ежегодно увеличивается распространенность болезней у детей. В частности, в 2000 году она составила 1621,4 на 10 000 детского населения (для сравнения в 1999 году она была на уровне 1589,5). Значительную часть этой заболеваемости составляет патология нервной системы. В 2001 году она составила 14,5%. В нашей крупной промышленной области с достаточно тяжелой экологической обстановкой отмечается рост заболеваний нервной системы с 772,6 на 10 000 в 1997 году до 938,9 в 2001 году, что является одним из наиболее высоких показателей в Украине. Сегодня в Донецкой области насчитывается 15176 детей-инвалидов, четверть из которых страдают психо-неврологической патологией. Также изменилась структура заболеваемости. Стабилизировалась частота церебрального паралича, но увеличивается количество больных эпилепсией, последствиями перинатальной патологии. отмечается значительный рост дегенеративных заболеваний нервной системы, врожденных макро- и микроаномалий мозга, демиелинизирующих заболеваний нервной системы, инсультов у детей.

Вместе с тем, этиология многих патологических состояний остается неуточненной, не ясны причины, вызывающие прогредиентность процесса. Нет надежных критериев, позволяющих уточнить диагноз на разных стадиях заболеваний. Согласно существующих устаревших инструкций, дети с прогрессирующими заболеваниями нервной системы не подлежат направлению в реабилитационные центры. Не отработаны методы на этом этапе. Нет банка данных об эпидемиологии прогрессирующих заболеваний нервной системы. Не разработаны компьютерные диагностические программы, и практически не используются возможности телемедицины.

В то же время на сегодняшний день получены новые данные о патогенезе целого ряда дегенеративных заболеваний нервной системы, уточнены критерии диагностики, апробируются новые подходы к терапии целого ряда заболеваний нервной системы.

При целом ряде воспалительных, демиелинизирующих заболеваний важным является определение уровня провоспалительных и противовоспалительных цитокинов и других медиаторов воспаления, отражающих активность процесса, а также позволяющих проводить контроль терапии. Биохимический и иммунологический мониторинг, наряду с современными нейровизуализирующими и нейрофизиологическими методами будет способствовать повышению эффективности ранней диагностики и дифференциальной диагностики прогрессирующих заболеваний нервной системы у детей.

Использование индивидуальных целенаправленных схем терапии, включающих современные лекарственные средства в сочетании с немедикаментозными средствами позволит увеличить эффективность лечения, медицинской и социальной реабилитации, улучшить качество жизни больных.

Улучшение специализированной медицинской помощи новорожденным с перинатальной патологией способствует их выживанию, но у этих детей в последующем до 75% случаев отмечаются психоневрологические расстройства. Ведущими проявлениями этих расстройств являются нарушения двигательной функции, зачастую приводящие к развитию ДЦП. Однако не только перинатальная патология может быть этиологическим фактором в развитии двигательных и речевых нарушений у детей с патологией нервной системы. Этиологическими факторами могут выступать также пороки развития, особенно в экологически неблагополучных регионах, расстройства обмена веществ с поражением нервной системы, внутриутробные инфекции. В постнатальном периоде эти нарушения могут возникнуть вследствие нейроинфекций, демиелинизирующих заболеваний центральной и периферической нервной системы, сосудистой патологии.

По данным литературы до 55% случаев фетоплацентарная недостаточность формируется в результате микро- и макротромбоза сосудов плаценты вследствие антифосфолипидного синдрома (АФС), в основе которого лежит медленно текущий аутоиммунный процесс с образованием аутоантител к фосфолипидным комплексам. Многочисленные антифосфолипидные антитела, действующие агрессивно на сосуды и тромбоциты, распознают не сами фосфолипидные детерминанты, а сложные эпотипы, образующиеся в результате взаимодействия фосфолипидов и белков плазмы (кофакторы), которые принимают участие в работе свертывающей системы крови.

Предполагаемый механизм васкулопатии при АФС заключается в ингибиции синтеза простациклина I2, активации тромбомодулин-протеина С и плазминогена в эндотелиальных клетках, а также активации тромбоцитов. При этом в организме развивается склонность к повышенному тромбообразованию в связи со стимуляцией агрегации тромбоцитов и вазоконстрикцией. В итоге антифосфолипиды реагируют с различными представителями коагуляционного каскада, что приводит к гиперкоагуляции, тромбозу, ишемическому инфаркту и некрозу тканей того органа, который стал плацдармом патологического процесса. Тромбоз сосудов плаценты обуславливает гипоксию плода, внутриутробную задержку развития, преждевременные роды, а в крайнем варианте – самопроизвольный аборт.

В последние годы появляются публикации о возможности трансплацентарной передачи антифосфолипидных антител с развитием неонатального антифосфолипид-ного синдрома, приводящего к тромбозу церебральных сосудов с формированием в последующем церебрального паралича.

Изменение возрастных рамок инсульта привело к появлению новой главы в ангионеврологии - инсульты у детей. Уделение подобного внимания вопросу возрастного фактора в эпидемиологии инcультов, дали все основания изучить роль инаппарантной патологии сосудов головного мозга у детей в формировании плацдарма для возникновения инсультов у взрослых. Кроме того, обращает внимание на себя тот факт, что частота инсультов в детском возрасте в последующие годы стали возрастать и по объединенным данным колеблется от 1,5 до 7,5 на 100000 детского населения.

Проблема усугублена и тем обстоятельством, что с падением деторождаемости возникла и другая проблема - увеличение числа родившихся детей недоношенными и с малым весом. Учитывая тот факт, что в большинстве своем подобные дети рождаются чаще всего с пре- и перинатальной патологией, возрастает роль врожденных микро- и макроаномалий, в том числе сосудов и самого мозга, в генезе таких заболеваний как эпилепсия, слабоумие, церебральный паралич и др.

В настоящее время отмечается рост численности больных с прогрессирующими заболеваниями нервной системы, к такой группе принадлежат и дети с нервно-мышечной патологией. По данным МОЗ Украины от 17.05.2002 г. (Ю.В. Мартынюк) на Украине насчитывается 1540 человек, страдающих нервно-мышечными заболеваниями, в основном это инвалиды 1-й группы, среди данной группы болезней отмечается большая смертность. Ежегодно выявляется около 200 первичных больных . Большинство клинических форм мышечных дистрофий и амиотрофий на сегодняшний день неизлечимы, дебютируют в первом десятилетии жизни и имеют прогредиентное течение, в связи с чем исключительная медицинская и социально-экономическая значимость данной проблемы не вызывает сомнений.

В настоящее время среди генетически детерминированных заболеваний у детей одно из важнейших мест занимают наследственные болезни обмена (НБО) – моногенные нарушения, при которых генные мутации приводят к патохимическим нарушениям и, как следствие, к манифестации развернутой клинической и биохимической картины болезни. По данным Всемирной организации здравоохранения ежегодно около 5-8% новорожденных появляются на свет с теми или иными врожденными и наследственными дефектами, а общая частота НБО, по разным данным составляет от 1:500 до 1:3000 новорожденных. Почти 40% ранней детской смертности частично или полностью обусловлено наследственной патологией. В детских стационарах развитых стран 25-35% коек обслуживают пациентов с наследственными заболеваниями. Большинство наследственных заболеваний проявляются в виде устойчивых сочетаний симптомов поражения разных органов и тканей. Для подавляющего числа таких синдромов неврологические проявления являются облигатной или обязательной компонентой симптомокомплекса, что определяет необходимость их тщательного изучения.

Головные боли, головокружения, синкопальные состояния являются одной из наиболее частых жалоб среди детей во время обращения к педиатрам и неврологам. Эпидемиологические исследования показывают, что почти 80% детей в возрасте до 15 лет предъявляют жалобы на головные боли; жалобы на головокружение при синдроме вегето-сосудистой дистонии предъявляют от 58 до 71% детей; распространенность синкопальных состояний в педиатрической практике составляет 126 на 100000 детей. Значительная распространенность вегетативных нарушений у детей, отсутствие четких клинических и физиологических критериев нормы и патологии относительно детского возраста, разнообразие клиники вегетативных синдромов, которые отличаются за своей структурой в разных возрастных группах, - все это создает большие трудности в трактовке клинических феноменов, аспектов патогенеза, усложняет адекватную терапию.

Среди факторов, которые вызывают синдром ВСД, выделяют врожденные (наследственность, неблагополучное течение беременности) и приобретенные (психоэмоциональное напряжение, хронические заболевания внутренних органов, гормональная дисфункция, болезни ЦНС, аллергические заболевания, физическое напряжение или гиподинамия и прочие). Вместе с тем, до сих пор морфологический субстрат ВСД не найден. С этой точки зрения, ВСД чаще является следствием вторичных изменений при патологии разных органов и систем, т.е. она практически редко является первичным заболеваниям, связанным только с нарушениями нейро-гуморальной и вегетативной регуляции сосудистого тонуса. Полиморфность клинического течения ВСД у детей, недостаточная определенность этиологии и патогенеза, в ряде случаев низкая эффективность лечебных мероприятий требуют дальнейшего усовершенствования диагностики вегетативных нарушений и поиска способов их коррекции.

Вегето-сосудистая дистония остается серьезным заболеванием детского возраста и рассматривается как один из факторов риска цереброваскулярных заболеваний, особенно их ранних доинсультних форм. При этом цереброваскулярные заболевания являются одной из 10 наиболее частых причин смерти в детском возрасте.

Существенное место среди заболеваний периферической нервной системы занимают острые воспалительные демиелинизирующие полиневропатии (ОВДП). Актуальность рассматриваемой нозологии объясняется ее тяжестью, т.к. в большинстве случаев происходит вовлечение аксиальных, дыхательных мышц, черепных нервов (в том числе бульбарной группы), что в свою очередь требует лечения в условиях реанимационного отделения.

Этиология и патогенез заболевания изучены недостаточно, но подтверждено вовлечение аутоиммунных механизмов, включая выработку аутоантител к белкам периферического миелина и дисбаланс в системе про- и противовоспалительных цитокинов. Изучение патогенеза острых воспалительных демиелинизирующих полиневропатий (ОВДП) на современном этапе имеет не только теоретическое, но и важное практическое значение для выбора адекватной терапии.

Прогрессирующие дегенеративные заболевания относятся к тяжёлым органическим заболеваниям ЦНС у детей являются одними из наиболее трудно диагностируемых и курируемых в современной неврологии. Диагностика их нередко затруднена из-за присущего данным болезням (внутри- и межсемейного) клинического полиморфизма, гетерогенности и существованию разнообразных фенокопий. Большинство из этих страданий характеризуются преимущественным поражением экстрапирамидной, мозжечковой или пирамидной системы. Изменения формулы движений нередко сопровождаются тяжёлыми нарушениями интеллектуально–мнестических функций и психики. Большинство этих тяжёлых недугов манифестируют в детском и подростковом возрасте и имеют неуклонно прогрессирующий характер, приводя больных к тяжёлой инвалидности. В связи с этим данная проблема имеет не только медицинское, но огромное медико-социальное значение.

Значительное число органических заболеваний ЦНС сопровождается рефлекторной пирамидной недостаточностью и мышечной спастичностью. Спастический парез является одним из наиболее частых неврологических синдромов, он, как правило, ведет к различной степени инвалидизации. Ограничивает физическую активность больного, прежде всего, сам парез, однако выраженная спастичность значительно увеличивает паретические проявления, еще больше снижая функциональные возможности больных. Поэтому настолько актуальной является разработка подходов к лечебному воздействию на спастичность, основанная на изучении механизмов ее формирования.

Эпилепсия является одним из наиболее частых инвалидизирующих заболеваний у детей. Несмотря на давнюю историю изучения, пароксизмальные состояния все еще нередко ставят перед врачом сложные диагностические задачи в виду значительной вариабельности клинических проявлений и патогенетических механизмов. Заболеваемость эпилепсией в Украине растет и в настоящее время зарегистрированы более 23 тысяч детей с этим заболеванием. Распространенность составила 2,64 на 1000 детей. В Донецкой области 2044 больных ребенка при распространенности 2,81 на 1000 детей, что является одним из самых высоких показателей в стране.

В ходе выполнения предыдущих НИР кафедры "Разработать и внедрить способы дифференциальной диагностики двигательных и психоречевы.х нарушений у детей с начальными проявлениями церебрального паралича и органических заболеваний нервной системы и предложить новые методы лечения и реабилитации" (№ госрегистрации 0195V009646) и "Разработать современные подходы к ранней диагностике и рациональной терапии расстройств речи и движений у детей с органическими заболеваниями нервной системы на этапах медицинской и социальной реабилитации" (№ госрегистрации 0199U000168) нами были разработаны новые подходы к лечению и реабилитации ДЦП и других заболеваний нервной системы с позиций сочетания медикаментозных и немедикаментозных методов.

Данная работа является продолжением предыдущих с более глубоким подходом к этиологической диагностике и целенаправленной терапии двигательных и речевых расстройств.

^ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ


Проведено комплексное обследование 1866 детей:

Дети со спастическими формами церебрального паралича – 184 чел.

Дети с полиневропатиями – 45 чел.

Дети с нервно-мышечными заболеваниями – 554 чел.

Дети с церебральным параличом от матерей с АФС – 32 чел.

Дети с прогрессирующими дегенеративными заболеваниями ЦНС – 67 чел.

Дети с вероятными наследственными нарушениями обмена – 185 чел.

Дети с патологической вариантами прецеребральных артерий – 95 чел.

Дети с эпилепсией и другими пароксизмальными расстройствами – 1488 чел.

Контрольную группу составили 200 здоровых детей сопоставимых по полу и возрасту.


Методы исследования и лечения.

Клинико-неврологическое исследование по разработанным схемам. Нейролингвистические методы исследования. Психологическое тестирование (тесты Векслера и Равена).

Нейрофизиологические методы: электроэнцефалокартирование с проведением спектрального и корреляционного анализов, зрительные вызванные потенциалы на обращение шахматного паттерна, зрительные вызванные потенциалы на вспышку, ЭЭГ-мониторинг сна ("DXNT-32 Professional", Украина), амбулаторный ЭЭГ-мониторинг ("Neurotravel 24D Pocket", Италия), электронейромиография ("Феникс 242", Россия).

Транскраниальная ультразвуковая допплерография ("Logidop - 4", Krantzbuhler, Германия).

Иммунологические методы, включая исследование иммунного статуса и диагностику врожденных и приобретенных нейроинфекций (методом иммуноферментного анализа).

Определение антител класса Ig G, A, M к кардиолипину методом ферментсвязанного иммуносорбентного анализа (ELISA) ("Trinity Biotech CaptiaTM Cardiolipin Ig G, A, M"; США–Ирландия)

Определение антиядерных антител к клеточным ядерным антигенам (двухцепочная и одноцепочную ДНК, гистоны, рибонуклеопротеины, SS-A, SS-B, Sm антигены)методом твердофазного иммуноферментного теста "UBI MAGIWELTM ANA Quantitative" (США)

Компьютерная ("General Electric", США) и магнитно-резонансная ("Gyroscan Interra", Голландия) томографии.

Современные медикаментозные и немедикаментозные методы лечения и реабилитации и их сочетание.

^ 1 ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА У ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ ОТ МАТЕРЕЙ С СЕРОПОЗИТИВНЫМ И СЕРОНЕГАТИВНЫМ ВАРИАНТОМ АНТИФОСФОЛИПИДНОГО СИНДРОМА


Детский церебральный паралич (ЦП) до настоящего времени занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости нервной системы у детей. Несмотря на многие годы изучения, возможности лечения церебрального паралича остаются ограниченными, а частота его существенно не снижается [1-8]. Психоневрологические расстройства при этом заболевании являются не только медицинской, но большой социальной и экономической проблемой для государства [8-12]. Хотя и отмечаются положительные сдвиги в ранней диагностике и реабилитации детей с органической патологией нервной системы [13-16], однако вопросы этиологии детского церебрального паралича как в нашей стране, так и за рубежом остаются далеко не разрешенными [2, 3, 7, 17-20].

Развитие ЦП у ребенка можно связать с асфиксией и травматическим поражением центральной нервной системы во время родов [5, 21-23]. Изучается роль в патогенезе этого заболевания хромосомных аберраций и генетических нарушений [24-27]. Доказана роль иммуногенетической предрасположенности в системе антигенов комплекса гистосовместимости в формировании ЦП [7, 22, 28]. Использование методов нейровизуализации (нейросонографии, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии головного мозга) показало возможность связать его этиологию с различными врожденными мальформациями и нейрональными микродисплазиями [29]. Все это дало возможность сформулировать новое понятие церебрального паралича и выделить его врожденную форму [30]. По определению С.К. Евтушенко (2000 г.) церебральный паралич – это "генетически-приобретенные расстройства преимущественно моторики и когнитивных функций в аномально развивающемся и незрелом мозге". И все же, наряду с этим, одной из основных причин внутриутробного поражения нервной системы является гипоксия плода как проявление фетоплацентарной недостаточности [31-33]. В последнее время появился ряд фундаментальных исследований [2, 13, 22, 34], посвященных этиологическим факторам фетоплацентарной недостаточности, многие исследователи связывают ее развитие в том числе и с микро- и макротромбозами сосудов плаценты вследствие антифосфолипидного синдрома (АФС). Кроме того, не исключается возможность трансплацентарной передачи антифосфолипидных антител с развитием неонатального АФС и последующей постнатальной патологией мозга у детей [7, 9, 21, 34].

Учитывая изложенное, представляется актуальным определение патогенетической связи развития ЦП у ребенка с АФС матери, а также разработка дифференцированного подхода к лечению и реабилитации таких больных.

Цель исследования – разработать принципы диагностики и модель патогенеза церебрального паралича у детей, рожденных от матерей с антифосфолипидным синдромом, улучшить результаты лечения и реабилитации этих больных.

Для достижения поставленной цели мы провели тщательный ретроспективный анализ 350 историй болезни детей, находившихся на лечении в Донецком областном научно-практическом центре реабилитации детей с церебральным параличом и органическими заболеваниями нервной системы с 1998 г. по 2001 г. При проведении анализа анамнестических данных нами было выявлено, что у многих матерей этих детей ранее были самопроизвольные аборты. Причем у 34 из них (9,7%) отмечались неоднократные выкидыши. В дальнейшем при клиническом осмотре непосредственно этих матерей мы предположили наличие у них антифосфолипидного синдрома (АФС), а также то, что этот синдром явился возможной причиной ЦП у их детей.

В дальнейшем для изучения связи ЦП у ребенка с АФС матери нами было обследовано 32 ребенка с ЦП в возрасте от 11 месяцев до 14 лет, которые составили основную группу. Основанием для включения ребенка в основную группу было обязательное наличие клинических признаков АФС у матери, которые соответствовали международным диагностическим критериям:

  1. Сосудистый тромбоз: один или более клинических эпизодов артериального, венозного тромбоза или тромбоза мелких сосудов в любой ткани или органе.

  2. Патология беременности: один или более случаев внутриутробной гибели морфологически нормального плода после 10 недель гестации; один или более случаев преждевременных родов морфологически нормального плода до 34 недель гестации из-за выраженной преэклампсии (эклапсиии) или выраженной плацентарной недостаточности; три или более последовательных случаев спонтанных абортов до 10 недель гестации.

Учитывались также дополнительные признаки АФС, к которым относятся сетчатое ливедо (наиболее ранний признак), трофические язвы, синдром вегетативной дистонии, мигрень, синдром Рейно, эпилептический синдром, хорея, синдром рассеянного склероза, энцефаломиелополиневропатии, поражения клапанов сердца и коронарных артерий, кардиомиопатии, остеопороз, тромбоцитопения [13].

Контрольную группу составили 64 ребенка с ЦП. Критерием для включения больных в контрольную группу было соответствие их по форме и степени тяжести заболевания пациентам основной группы и отсутствие у матери анамнестических и клинических признаков АФС.

Для лабораторной диагностики АФС у матерей и детей с ЦП мы исследовали наличие антител к кардиолипину в сыворотке крови и волчаночного антикоагулянта в плазме крови, которые являются основными лабораторными маркерами этого синдрома [14]. Антитела класса Ig G, A, M к кардиолипину определяли при помощи набора "Trinity Biotech CaptiaTM Cardiolipin Ig G, A, M" (США – Ирландия) путем проведения ферментсвязанного иммуносорбентного анализа (ELISA). Принцип метода заключается в реакции очищенных антигенов кардиолипина с разбавленной исследуемой сывороткой и с последующим образованием иммунных комплексов. Реакция оценивалась в единицах оптической плотности с последующим расчетом индекса (INDEX), при значении которого до 0,90 результат интерпретировался как отрицательный, при величине индекса 0,91-1,09 - как слабоположительный и при значении более 1,10 – как положительный. Наличие волчаночного антикоагулянта в свежей цитратной плазме определяли с помощью фосфолипидзависимых коагуляционных тестов. При удлинении времени образования сгустка более 10 секунд по сравнению с донорской плазмой проба считалась положительной.

Согласно критериям серологических вариантов АФС [15], синдром расценивался как "серопозитивный" – при наличии серологических маркеров и клинических признаков; как "серонегативный" – при наличии классических клинических признаков и отсутствии серологических маркеров.

Учитывая возможность выявления антител к кардиолипину в сыворотке крови и волчаночного антикоагулянта в плазме крови при системных заболеваниях соединительной ткани, для исключения вторичного АФС мы определяли присутствие антиядерных антител в сыворотке крови и уровень острофазовых показателей – сиаловых кислот, серомукоида, дифениламиновой кислоты, С-реактивного белка. Антиядерные антитела к клеточными ядерным антигенам, включая двухцепочную и одноцепочную ДНК, гистоны, рибонуклеопротеины, SS-A, SS-B, Sm антигены, определяли при помощи твердофазного иммуноферментного теста "UBI MAGIWELTM ANA Quantitative" (США).

Лабораторные исследования также включали проведение общего анализа крови с подсчетом количества тромбоцитов для выявления тромбоцитопении как дополнительного признака АФС.

Для определения структурных изменений головного мозга, особенностей церебрального кровотока и биоэлектрической активности мозга у детей с ЦП мы проводили инструментальное обследование: магнитно-резонансную томографию головного мозга (аппарат "Gyroscan Intera T 10", Голландия), ультразвуковую допплерографию сосудов головного мозга и шеи (аппарат "Logidop-4", фирма "Kranzbuhler", Германия) и электроэнцефалокартирование (программно-аппаратный комплекс "DX-NT 32 Professional", Украина).

Анализ полученных результатов осуществляли с помощью стандартного пакета прикладных программ STATISTICA for Windows 5.5. Для оценки отличий при сопоставлении средних величин использовали критерий Стьюдента, а для оценки степени достоверности преобладания какого-либо признака использовали непараметрический критерий Пирсона - c2. отличия считали достоверными при р<0,05.

Для диагностики ЦП, определения его формы и степени тяжести мы пользовались критериями, предложенными Бадаляном Л.О. (1988), Евтушенко С.К. и соавт. (1995), Монтгомери Т.Р. (1993), Семеновой К.А. (1984).

Среди детей основной группы наиболее часто наблюдалась двойная гемиплегическая форма ЦП – у 20 детей (62,5%), спастическая диплегия – у 6 (18,8%), гемиплегическая форма – у 4 (12,5%), атонически-астатическая – у 2 больных (6,2%). Характерные для каждой формы ЦП двигательные расстройства и патологический тонус мышц с нарушением формирования выпрямляющих рефлексов, реакций равновесия и опоры, сочетались с патологией черепной иннервации (страбизм, ограничение движений глазных яблок, асимметрией носогубных складок), псевдобульбарными расстройствами, нистагмом. Двигательные нарушения у больных сравниваемых групп были практически идентичными. Однако у больных основной группы отмечалось раннее развитие контрактур, общая гипотрофия, атрофия мышц. Кроме того, у детей основной группы в 2,1 раза чаще (р<0,05) наблюдалось отставание в физическом развитии, в 2,4 раза чаще (р<0,05) – ослабленный иммунитет (частые острые респираторные заболевания).

Когнитивные функции у детей старше 4-х лет оценивали совместно с детским психиатром и психологом по адаптированной для русскоязычных детей интеллектуальной шкале Векслера, включающей 12 субтестов (6 вербальных и 6 невербальных), характеризующих различные стороны мышления, памяти и внимания, сенсомоторные процессы и речь. Общий уровень интеллекта определялся коэффициентом интеллекта IQ. У детей младше 4-х лет когнитивные функции оценивали по уровню речевого развития, формированию навыков опрятности, адекватности эмоциональных реакций. Когнитивные расстройства встречались в 37,5% и 70,3% случаев у пациентов основной и контрольной группы, соответственно. У детей, рожденных от матерей с АФС, когнитивные расстройства встречались в 1,9 раза реже (р<0,01).

Эпилептический синдром (фокальные моторные приступы, реже – генерализованные тонико-клонические приступы) отмечался у 18,8% и 15,6% пациентов основной и контрольной групп, соответственно. Пренатальный анамнез был отягощен у всех детей основной группы и у большинства (77,4%) – контрольной. В основной группе угроза прерывания беременности встречалась в 2,9 раза чаще (р<0,05), чем в контрольной, а гестоз I и/или II половины беременности – в 2,3 раза чаще (р<0,05). У детей, рожденных от матерей с АФС, в 1,4 раза была выше частота недоношенности, а у рожденных в срок внутриутробная гипотрофия наблюдалась в 5,3 раз чаще, чем в контрольной группе.

Магнитно-резонансная томография головного мозга была проведена 21 ребенку основной группы и 44 детям контрольной группы. Структурные изменения головного мозга у больных сравниваемых групп имели отличия. Пороки развития головного мозга в виде гипоплазии мозолистого тела и локальной гипоплазии коры чаще встречались у детей основной группы (28,6%) по сравнению с контрольной группой (13,7%). Перивентрикулярные очаги поражения с расширением боковых желудочков как исход перенесенной перивентрикулярной лейкомаляции выявлялись в 2,5 раза чаще (р<0,05) у пациентов основной группы, чем контрольной (57,1% и 22,7%, соответственно). Признаки гипотрофии коры головного мозга в виде расширения субарахноидальных пространств отмечались в 38,1% и 50,0% случаев у пациентов основной и контрольной группы, соответственно.

Электроэнцефалокартирование, проведенное 16 больным основной и 27 пациентам контрольной группы, выявило преобладание диффузных изменений биоэлектрической активности у больных контрольной группы, а эпилептической активности – у пациентов основной группы, однако отличия не носили достоверный характер.

Проведенное у всех обследованных детей допплерографическое исследование сосудов шеи и головного мозга выявило, что у детей с ЦП, рожденных от матерей с АФС, в 3 раза чаще (р<0,03) отмечались признаки дефицита кровотока по церебральным сосудам (46,9% и 15,6% в основной и контрольной группах, соответственно) и в 1,8 раза чаще (р<0,05) – внутричерепная гипертензия (68,8% и 37,5% в основной и контрольной группах, соответственно). Признаки дистонии вен, затруднения венозного оттока из полости черепа и асимметрия кровотока по сосудам встречались одинаково часто у пациентов обеих групп.

Нами была обследована 31 женщина с клиническими признаками АФС – матери детей основной группы. Из основных признаков АФС мы выявили в анамнезе у матерей детей с ЦП неоднократные самопроизвольные аборты (от 2 до 7). На момент осмотра у всех обследуемых женщин на нижних конечностях в области бедер отмечались сосудистые изменения в виде сетчатого ливедо (livedo reticularis). Кроме того, у женщин определялись дополнительные признаки АФС в виде синдрома вегетативной дистонии, мигренеподобных головных болей, преходящих нарушений мозгового кровообращения, тромбозов вен нижних конечностей, кардиопатии, синдрома Рейно в различном их сочетании.

У 12 из 31 обследованной женщины в сыворотке крови были обнаружены антитела к кардиолипину (INDEX 1,159-3,661). У 17 матерей и 10 их детей определяли наличие волчаночного антикоагулянта в свежей цитратной плазме. Положительная проба была у 7 из обследованных женщин, причем у 6 матерей были одновременно обнаружены как антифосфолипидные антитела, так и волчаночный антикоагулянт. Легкая тромбоцитопения (110-125 Г/л) выявлена у 5-ти детей основной группы и 6-ти матерей.

У детей проба на наличие волчаночного антикоагулянта была отрицательной. Таким образом, серопозитивный вариант АФС отмечался у 13 женщин (42%), а серонегативный – у 18 матерей (58%).

Отсутствие в сыворотке крови у всех обследованных женщин антиядерных антител и нормальный уровень острофазовых показателей позволили нам исключить у них вторичный АФС.

Формы ЦП у детей, рожденных от матерей с серопозитивным вариантом АФС, приведены в таблице 1.1


Таблица 1.1 - Соответствие лабораторных маркеров антифосфолипидного синдрома у матери форме церебрального паралича рожденного ею ребенка



п/п

Результат определения антител класса Ig G, A, M к кардиолипину, INDEX

Проба на волчаночный антикоагулянт

Форма церебрального паралича у ребенка

1.

1,291

отрицательная

Двойная гемиплегия

2.

2,622

положительная

Двойная гемиплегия

3.

1,307

отрицательная

Двойная гемиплегия

4.

2,394

положительная

Двойная гемиплегия

5.

1,239

отрицательная

Двойная гемиплегия

6.

3,134

положительная

Двойная гемиплегия

7.

1,159

отрицательная

Двойная гемиплегия

8.

2,805

положительная

Двойная гемиплегия

9.

2,343

отрицательная

Спастическая диплегия

10.

3,398

положительная

Двойная гемиплегия

11.

1,416

отрицательная

Спастическая диплегия

12.

3,661

положительная

Спастическая диплегия

13.

-

положительная

Двойная гемиплегия


Формы церебрального паралича у детей при серопозитивном и серонегативном варианте АФС у матери существенно не отличались. Дополнительные методы обследования не выявили различий особенностей мозгового кровотока, структурных изменений и биоэлектрической активности головного мозга у детей, рожденных женщинами с серопозитивным и серонегативным вариантом АФС.

Из 32 детей основной группы у 6 пациентов в сыворотке крови были обнаружены антитела класса Ig G, A, M к кардиолипину, причем в 4 случаях антифосфолипидные антитела были выявлены как у матери, так и у ее ребенка (таблица 2). А у 2-х детей наличие антител обнаруживалось, несмотря на их отсутствие у матери. В контрольной группе антитела к кардиолипину были выявлены только у одного из 31 обследованных больных (реакция слабоположительная, INDEX 0,923). Антиядерные антитела не были обнаружены ни у одного из обследованных детей с ЦП.


Таблица 1.2 - Соответствие результатов лабораторного обследования матери и ребенка



п/п

Результат определения антител класса Ig G, A, M к кардиолипину у ребенка, INDEX

Результат определения антител класса Ig G, A, M к кардиолипину у матери, INDEX

1.

1,216

2,343

2.

1,249

-

3.

1,340

-

4.

1,359

2,394

5.

1,437

3,661

6.

1,773

2,622


Результаты проведенного исследования позволили нам сделать вывод, что АФС матери может выступать в роли одного из этиологических факторов ЦП у ребенка. На основании полученных данных и учитывая, что основным звеном в патогенезе АФС являются нарушения гемостаза вследствие повреждения фосфолипидных комплексов клеточных мембран эндотелия сосудов, тромбоцитов, снижения простациклина и повышения тромбоксана [37], приводящие к развитию тромботической васкулопатии с возможностью развития тромбоза сосудов любого органа и ткани, в том числе сосудов плаценты, матки и головного мозга, мы пришли к заключению, что органическое поражение головного мозга у ребенка в пре- и перинатальном периоде вследствие


АФС матери может формироваться тремя различными путями, а также их сочетаниями:

1. Поражение ЦНС у плода вследствие первичных и вторичных инфарктов и некрозов плаценты при АФС у матери с формированием фетоплацентарной недостаточности, вызывающей хроническую гипоксию плода и задержку внутриутробного развития.

2. Повреждение ЦНС плода и новорожденного вследствие трансплацентарного перехода от матери антифосфолипидных антител, которые способны вызывать нарушения гемостаза, проявляющиеся в виде тромбоза сосудов головного мозга у ребенка с последующим развитием ЦП.

Формирование ЦП в связи с малым сроком гестации у детей, рожденных от матерей с АФС (32-36 недель), когда еще не полностью редуцирован герминальный матрикс, вследствие чего легко развиваются геморрагии, а также характерная для недоношенных детей перивентрикулярная лейкомаляция.

На основании результатов проведенного исследования мы пришли к заключению, что принципы ранней диагностики ЦП у ребенка, обусловленного АФС матери, базируются на выявлении прегравидарных, пре- и перинатальных факторов риска, а также клинических особенностей ЦП. В соответствии с этим, в целях установления связи органического поражения головного мозга у ребенка с АФС матери, мы предложили следующий паттерн обследования детей с ЦП и их матерей:

  1. Выявлением линических проявлений АФС в анамнезе у матери: предыдущая внутриутробная гибель плода и мертворождение, привычная невынашиваемость беременности, самопроизвольные аборты на ранних сроках беременности у матери в сочетании с другими признаками АФС (сетчатое ливедо, язвы голеней, синдром вегетативной дистонии, мигренеподобные головные боли, поражения клапанов сердца, кардиомиопатия, хорея, эпилептический синдром, артериальная гипертензия, тромбоцитопения, синдром Рейно, преходящие нарушения мозгового кровообращения).

  2. Выявлением гравидарной патологии у матери: гестоз I и/или II половины беременности, угроза прерывания беременности, преэклампсия, эклампсия.

  3. Определение лабораторных маркеров АФС у матери (антитела к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт).

  4. Изучение анамнеза ребенка с целью выявления пре- и перинатальной патологии: хроническая внутриутробная гипоксия, задержка внутриутробного развития, недоношенность, гипотрофия при нормальном сроке гестации, нарушение ранней адаптации новорожденного (неврологические расстройства в виде синдрома угнетения или повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, судорожного синдрома; нарушение терморегуляции, гипогликемия, синдром дыхательных расстройств).

  5. Выявление клинических особенностей ЦП: отставание в физическом развитии, общая гипотрофия, атрофия мышц, раннее формирование контрактур, склонность к частым острым респираторным заболеваниям, отсутствие грубых когнитивных нарушений.

Наличие особенностей ЦП у детей, рожденных от матерей с АФС, послужило основанием для модификации лечебных и реабилитационных мероприятий у указанного контингента больных. В связи с тем, что эти дети отставали в физическом развитии, у них отмечалась общая гипотрофия и атрофия мышц, массаж и лечебную физкультуру им проводили в щадящем режиме, с использованием упражнений, предотвращающих развитие контрактур, и специальной стретч-гимнастики (упражнения с дозированным сопротивлением активным движениям больного). При этом интенсивные мануальные воздействия исключали. Местно на область атрофичных мышц применяли втирание препарата "Биотроф-6". Для стабилизации мембран клеток, улучшения антиоксидантного состояния и профилактики респираторных заболеваний применяли VALKION-терапию.

Учитывая дефицит кровотока по сосудам головного мозга у детей с ЦП, рожденных от матерей с АФС, в комплекс медикаментозной терапии мы включали фезам (состав: пирацетам 400 мг и циннаризин 25 мг) для улучшения мозгового кровообращения и энергетического обмена в клетках головного мозга. Курс лечения препаратом составлял от 2-х до 4-х недель. "Фезам" назначали внутрь утром и днем в разовых дозах в зависимости от возраста ребенка: от 2-х до 4-х лет – ¼ капсулы; от 5-ти до 7-ми лет – 1/3 капсулы; от 8-ми до 11-ти лет – 1/2 капсулы; старше 12-ти лет – 1 капсула.

С целью улучшения микроциркуляции и уменьшения асимметрии кровотока в ЦНС мы применяли никотиновую кислоту один раз в сутки (днем), парентерально (в/м) в виде 1% раствора. Начальная доза никотиновой кислоты составляла 0,1 мл 1% раствора на год жизни ребенка. Затем ежедневно дозу увеличивали на 0,2-0,5 мл до получения эффекта в виде выраженной гиперемии кожных покровов. Максимальные дозы никотиновой кислоты зависели от возраста и индивидуальной реакции ребенка и в среднем составляли: у детей до 3-х лет – 1-2 мл; от 3-х до 5-ти лет – 2-3 мл; от 5-ти до 7-ми лет – 3-4 мл; от 7-ми до 10-ти лет – 4-5 мл; старше 10-ти лет – 5-7 мл.

Дегидратационную терапию детям основной группы проводили в связи с выявленными у них при УЗДГ-исследовании признаками повышения внутричерепного давления и затруднения венозного оттока из полости черепа. Учитывая наличие общей гипотрофии у этих детей, им назначали препарат с мягким дегидратационным действием – глицерин (внутрь по 5-10 мл, добавляя в небольшое количество сока в течение 5-7 дней).

Детям, у которых в сыворотке крови были обнаружены антитела к кардиолипину, назначали глицирам – препарат, стимулирующий выработку гормонов коркового вещества надпочечников. Глицирам (таблетки по 0,05 г) назначали детям от 3-х до 6-ти лет по ½ таблетки  3 раза в день, от 7-ми до 9-ти лет по 1 таблетке  2 раза в день.

После курса стационарного лечения рекомендовали прием препаратов, улучшающих метаболизм и энергетический обмен в тканях: АТФ-лонг (под язык в течение 3-х недель: детям от 1-го до 3-х лет – 0,0025 х 3 раза в день; от 4-х до 7-ми лет – 0,005 х 3 раза в день; от 8-ми до 11-ти лет – 0, 01 х 2 раза в день; старше 12 лет – 0,01 х 3 раза в день); неуробекс (внутрь детям от 1-го до 3-х лет – ½ таблетки 1 раз в день; от 3-х до 5-ти лет – ½ таблетки 2 раза в день; от 5-ти до 7-ми лет – ½ таблетки 3 раза в день; от 7-ми до 10-ти лет – 1 таблетка 2 раза в день; старше 10 лет – 1 таблетка 3 раза в день).

Больные контрольной группы получали стандартную терапию без включения указанных препаратов.

При проведении контрольного допплерографического исследования сосудов шеи и головного мозга пациентам основной группы по окончании курса терапии было выявлено, что дефицит кровотока был устранен у 66,7% больных, внутричерепная гипертензия – у 54,5%, асимметрия кровотока – у 55,6%, дистония вен – у 40,0%, затруднение венозного оттока из полости черепа – у 53,6%.

Результаты терапии у больных основной и контрольной групп мы определяли по "Шкале эффективности реабилитации детей с церебральным параличом" (Евтушенко О.С., 1997), которая предусматривала бальную систему оценки психо-речевого и стато-моторного развития: поведение, когнитивные функции и речь, двигательные навыки, мышечный тонус конечностей, наличие гиперкинезов и эпилептических приступов, уровень социальной адаптации. Эффективность терапии детей мы оценивали по разнице между суммой баллов до начала лечения и по его окончании. Эта разница в основной группе колебалась от 4 до 7 баллов, в контрольной – от 3 до 6 баллов. Эффект лечения выражался преимущественно в улучшении моторных функций, снижении тонуса мышц конечностей. У больных основной группы среднее количество баллов до лечения составило 38,941,57, а после лечения – 43,632,47 (р<0,02). В контрольной группе среднее количество баллов до лечения составило 39,771,87, а после лечения – 42,102,87 (р<0,03). В основной группе положительный эффект был достигнут у 75,0% больных, а в контрольной - только у 45,2% пациентов. Таким образом, применение модифицированной терапии, включающей лекарственные препараты позволило повысить качество лечения в 1,7 раза (р<0,01, критерий Пирсона).

Для определения связи церебрального паралича у ребенка с антифосфолипидным синдромом матери необходимо:

- выявить клинические проявления АФС в анамнезе у матери: предыдущая внутриутробная гибель плода и мертворождение, привычная невынашиваемость беременности, самопроизвольные аборты на ранних сроках беременности у матери в сочетании с другими признаками АФС (сетчатое ливедо, язвы голеней, синдром вегетативной дистонии, мигренеподобные головные боли, поражения клапанов сердца, кардиомиопатия, хорея, эпилептический синдром, артериальная гипертензия, тромбоцитопения, синдром Рейно, преходящие нарушения мозгового кровообращения);

- выявить патологию беременности у матери: гестоз I и/или II половины беременности, угроза прерывания беременности, преэклампсия, эклампсия;

- провести определение лабораторных маркеров АФС у матери (антитела к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт);

- изучить анамнез ребенка с целью выявления пре- и перинатальной патологии: хроническая внутриутробная гипоксия, задержка внутриутробного развития, недоношенность, гипотрофия при нормальном сроке гестации, нарушение ранней адаптации новорожденного (неврологические расстройства в виде синдрома угнетения или повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, судорожного синдрома; нарушение терморегуляции, гипогликемия, синдром дыхательных расстройств);

- выявить клинические особенностей ЦП: отставание в физическом развитии, общая гипотрофия, атрофия мышц, раннее формирование контрактур, склонность к частым острым респираторным заболеваниям, отсутствие грубых когнитивных нарушений.

Лечение и реабилитация детей с церебральным параличом, рожденных от матерей с антифосфолипидным синдромом, включает специальные адаптированные физические упражнения со строго дозированными нагрузками, использование щадящих массажных технологий, упражнений, предотвращающих развитие контрактур, исключает интенсивные мануальные воздействия. Медикаментозное лечение включает введение "Фезама", никотиновой кислоты и глицерина, назначение препаратов трофического действия ("Биотроф-6", АТФ-лонг, неуробекс).

^ 2 КЛИНИКО-ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫДЕЛЕНИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ВАРИАНТОВ НЕРВНО-МЫШЕЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ И РАЗРАБОТКА МЕТОДОВ ИХ ТЕРАПИИ


В настоящее время отмечается рост численности больных с прогрессирующими заболеваниями нервной системы, к такой группе принадлежат и дети с нервно-мышечной патологией. По данным МОЗ Украины от 17.05.2002 г. (Ю.В. Мартынюк) на Украине насчитывается 1540 человек, страдающих нервно-мышечными заболеваниями, в основном это инвалиды 1-й группы, среди данной группы болезней отмечается большая смертность. Ежегодно выявляется около 200 первичных больных [35]. Большинство клинических форм мышечных дистрофий и амиотрофий на сегодняшний день неизлечимы, дебютируют в первом десятилетии жизни и имеют прогредиентное течение, в связи с чем исключительная медицинская и социально-экономическая значимость данной проблемы не вызывает сомнений В последнее десятилетие достигнуты значительные успехи в изучении молекулярных механизмов наследственных нервно-мышечных заболеваний. Практически при всех формах нейромышечной патологии выявлены конкретные мутантные гены на хромосомах, при многих формах установлен продукт гена - белок, контролирующий мутантный ген, являющийся причиной первичного биохимического дефекта.

На данном этапе для диагностики ранних проявлений прогрессирующих мышечных дистрофий и амиотрофий, их фенокопий сотрудниками ОНПЦР разработан паттерн обследования, который включает в себя:

1) Клинический осмотр с использованием компьютерной диагностической программы "Нейроген" (авторы: С.К.Евтушенко, И.А.Садеков, 1995 г.).

2) Биохимическое исследование ферментов крови (АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ) на аппарате "Фотометр-КФК-3"; исследование иммунологического статуса.

3) Электронейромиография с помощью компьютерного электромиографа "Феникс-241" фирмы "НейроТех" (Россия) - используются стандартные накожные регистрирующие электроды, стимулирующие биполярные электроды; а при электромиографии – концентрические игольчатые электроды, включая одноразовые.

4) электрокардиография (аппарат "ЭК1К-01", ЭХО-КГ, при необходимости холтеровский мониторинг ЭКГ с измерением АД.

5) исследование функции внешнего дыхания с помощью аппарата Спиросефт-3000 (Япония);

6) консультация и обследование в Областном медико-генетическом центре;

7) консультация ортопеда;

8) консультация педиатра;

9) консультация кардиолога;

10) консультация иммунолога

11) консультация окулиста, психиатра (по показаниям).
  1   2   3   4   5   6   7   8

Схожі:

Отчет о нир: 169 стр., 157 источников iconОтчет о нир: 165 стр. 23 таблицы, 19 рисунков, 109 источников
Изучить основные синдромы и их сочетания при прогрессирующих заболеваниях нервной системы у детей на основе современных методов обследования;...
Отчет о нир: 169 стр., 157 источников iconРеферат отчёт о нир: 42 с., 10 рис., 15 табл., приложения, 11 источников
Цель работы – установление эмпирических зависимостей для расчёта константы скорости реакции гидролиза сахарозы при разных температурах...
Отчет о нир: 169 стр., 157 источников iconРеферат отчет о нир: 39 с., 14 рис., 33 источника
Объект исследования – физические процессы в трибологических системах при режиме граничного трения, а именно, режимы прерывистого...
Отчет о нир: 169 стр., 157 источников iconОтчет по нир: 44 с., 34 рис., 2 табл., 16 ист. Объекты исследования рабочий процесс вихревых компрессоров
Методы исследования – теоретические методы (термодинамический анализ, математические), физический эксперимент
Отчет о нир: 169 стр., 157 источников iconОтчет по нир: «Изучить особенности возникновения, течения, эпидемиологии и патологические механизмы развития цереброваскулярных, демиелинизирующих и воспалительных заболеваний нервной системы в условиях крупного промышленного региона с учетом экстремальных факторов производства и разработать вопросы
Государственной премии, заслуженный деятель науки и техники Украины, д мед н., профессор
Отчет о нир: 169 стр., 157 источников iconВісник львівського університету visnyk LVIV university філософські науки. 2004. Вип. С. 149-157 Philos. Sci. 2004. N p. 149-157
Ключові слова: страждання, емоції, гріховність, «страсті», жертва, недуга, зцілення, очищення, любов, співстраждання
Отчет о нир: 169 стр., 157 источников iconДокументи
1. /Уч материалы/стр 1-62 Часть 1.doc
2. /Уч...

Отчет о нир: 169 стр., 157 источников iconДокументи
1. /Таблица стр. 106.doc
2. /Таблица стр....

Отчет о нир: 169 стр., 157 источников iconОтчетной сессии исполнителей тематического плана госбюджетных и хоздоговорных нир за 2011 год
Итоги отчетной сессии исполнителей тематического плана госбюджетных и хоздоговорных нир за 2011 год
Отчет о нир: 169 стр., 157 источников iconПотенциальные ресурсы возобновляемых источников энергии составляют существенную долю потребностей человечества в энергетике. Мировое потребление этих источников на сегодняшний день составляет лишь ничтожную долю
Это объясняется в первую очередь тем, что в силу низкой концентрации нвиэ и их неравномерного распределения по поверхности Земли...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи