Отчет о научно-исследовательской работе icon

Отчет о научно-исследовательской работе




НазваОтчет о научно-исследовательской работе
Сторінка2/10
Дата02.09.2012
Розмір2.02 Mb.
ТипОтчет
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10
^




2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ



Проведено комплексное обследование и проанализированы истории болезней и амбулаторные карты 4143 больных. Из них выделены следующие группы:

- 650 больных ишемическими поражениями мозга;

  • ПИ ВСА – 197 пациентов;

  • 30 человек с кардиоэмболическим инсультом;

  • ВИЧ инфицированных больных – амбулаторные карты 3150 пациентов;

  • 50 больных с ЦВЗ с АФС;

  • 6 человек с постоперационным изолированным двигательным параличом;

  • ОВДПН – 30 пациентов;

  • 30 пациентов с болевым синдромом в области плеча.

Контрольную группу составили 20 практически здоровых человека.

Методы исследования и лечения.

Клинико-неврологическое исследование проводили по специально разработанным схемам.

Нейрофизиологические методы: элетроэнцефалографичекое картирование с проведением спектрального и корреляционного анализа (программно-аппаратный комплекс "DXNT-32 Professional", Украина) с видеомониторингом ЭЭГ, электоронейромиография с иследованием биоэлектрической активности мышц и скорости распространения возбуждения по волокнам двигательных мышц (электромиограф “Reporter” (Италия) фирмы Biomedica), холтеровское моноторирование сердечной деятельности (аппарат "Инкард КТ - 4000 АД", Россия).

Транскраниальная ультразвуковая доплерография (аппарат “Logidop 4” фирмы “Kranzbuhler”, Германия), ультразвуковое исследование сердца (аппарат "Apogree Sanoline ellegra").

Нейровизуализирующие методы: компьютерная (аппарат “General Electric”, USA) и магнитно-резонансная томография головного мозга, магнитно-резонансная ангиография сосудов головного мозга (аппарат "Bruker R23", Германия).

Иммунологические методы, включая исследование иммунного статуса методом ИФА (кровь и ликвор), определение циркулирующих иммунных комплексов крови, антифосфолипидных антител.

Современные медикаментозные и немедикаментозные методы лечения и реабилитации и их сочетание.


  1. ^ ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА СОСУДИСТЫХ

ЗАБОЛЕВАНИЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ


3.1 КАРДИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ


Инсульт – это клинический синдром, дебютирующий очаговым неврологическим дефицитом и общемозговыми нарушениями и развивающийся вследствие острых нарушений мозгового кровообращения. В повседневной практике инсульты традиционно разделяют на ишемические, геморрагические и субарахноидальные кровоизлияния. Соотношение частоты ишемических и геморрагических инсультов составляет 4:1, что подчёркивает актуальность первого вида.

Не вызывает сомнения, что за внешним однообразием общих клинических проявлений ишемического инсульта кроется большая группа неоднородных этиологических факторов и патогенетических механизмов его развития. Это привело к современной трактовке данного вида нарушения мозгового кровообращения как гетерогенного ишемического инсульта и выделению семи его видов.

Общепринятым считается, что только длительно присутствующая кардиальная патология внезапно может осложниться острым инфарктом, коллапсом, остановкой синусового узла, фибрилляцией желудочков, отказом электрокардиостимулятора и др. Вместе с тем внезапное нарушение гемодинамики различной этиологии может привести к значительному падению артериального давления и, в конечном результате, к гемодинамическому инсульту (ранее трактовавшемуся как не тромботический).

Выделение различных причин ишемического инсульта привело к пересмотру самих факторов риска, непосредственно приводящих к инсульту. Современные исследования расширили наши представления о факторах риска.

На основании литературных данных и собственных исследований мы дополнили реестр известных факторов риска, приводящих к гетерогенному ишемическому инсульту.

Концепция факторов риска не объясняет и не учитывает всех механизмов декомпенсации мозгового кровообращения, состояния коронарных, церебральных, гемостатических резервов. Преимущественный акцент на устранение всех факторов риска не всегда приводит к предупреждению инсульта. Повлиять же на заболеваемость острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) путём коррекции только факторов риска практически не удаётся.

К тому же, сегодня не вызывает сомнения всевозрастающая роль в развитии артериосклероза воспаления сосудов и метаболических расстройств. Цитомегаловирус, другие персистирующие вирусно–бактериальные инфекции, гомоцистеинемия, метаболические нарушения, включая действие ксенобиотиков, способствуют развитию артериосклероза (именно артериосклероза, а не атеросклероза).

Гомоцистеин – аминокислота и продукт метионина. Недостаток фолиевой кислоты, витаминов В6 и В12 (основных метаболитов гомоцистеина) приводит к гипергомоцистеинемии, а последняя способствует повреждению эндотелия сосудов, индуцируя формирование атерогенной бляшки, усиливая свёртываемость, стимулируя пролиферацию эндотелиальных клеток медии.

Анализ литературных данных показывает, что у 55-75% больных с ишемическим инсультом диагностируется кардиальная патология. В то же время при целенаправленном обследовании у половины больных впервые диагностируется подобная патология, поскольку наджелудочковая тахикардия, частая суправентрикулярная экстрасистолия, брадиаритмия протекают бессимптомно у 45% больных.

Роль кардиогенных факторов в патогенезе ишемических ОНМК выходит за рамки наших представлений о возможности только тромбоэмболического механизма и в большей степени свидетельствует о гетерогенности самих кардиогенных ишемических инсультов.

Недооценка кардиальной патологии у больных с ишемическим инсультом, игнорирование потенциально опасной взаимосвязи между существующими сердечными и церебральными нарушениями является достаточно частой причиной повторных инсультов, особенно, кардиоэмболических. Вместе с тем, потенциальные источники кардиоцеребральной эмболии можно выявить при любом подтипе ишемического инсульта. Для коронарогенных и некоронарогенных нарушения мозгового кровообращения (НМК) существуют общие патогенетические механизмы, лежащие в основе сердечной недостаточности, приводящей к преходящему и стойкому кардиальному гиподинамическому синдрому – КГС.

Проанализировав литературные и собственные данные наблюдения, мы пришли к выводу, что существует 3 ведущих этиологических фактора, лежащих в основе КГС:

  1. Изменение клапанного аппарата сердца (а также наличие дефектов межпредсердной перегородки), приводящее к изменению внутрисердечной гемодинамики (перегрузка объёмом циркулирующей крови, возникновение регургитации и турбулентности и др.).

  2. Гипотрофия отделов сердца (особенно кардиомиопатия) изменяет физиологическое соотношение 4-х полостей и приводит, прежде всего, к диастолической дисфункции, а затем и нарушению внутрисердечной гемодинамики.

  3. Непосредственное нарушение ритма сердца способствует неадекватному заполнению полостей сердца, перегрузке его отделов, что синхронно приводит к уменьшению минутного объёма крови и КГС.

Одним из перспективных направлений в изучении приходящее нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) и инсультов, лежащих в основе новой науки кардионеврологии, и является целенаправленное клинико – инструментальное изучение именно кратковременных изменений насосной функции сердца, возникающих в результате пароксизмальных нарушений ритма, ишемии гипертрофированного миокарда с очагами гипокинезии при физических и эмоциональных нагрузках, при гипертонических, аритмических, гипотонических и нейроэндокринных кризах.

К указанному механизму формирования НМК тесно примыкает и долговременный приём лекарственных средств: адреноблокаторов, нитратов, клонидина и др., нередко приводящий к КГС. В лекарственный КГС, осложняющийся церебральными и периферическими сосудистыми кризами.

Вместе с тем у каждого больного наблюдается свой, конкретный механизм, приводящий к внезапному прекращению кровообращения определённого участка ткани мозга. Непосредственной же причиной инсульта являются гемодинамические кризы, приводящие к острым нарушениям системной или регионарной гемодинамики:

  1. ^ Гипертонический криз: при повышении АД происходит снижение кровотока в системе интра- и экстракраниальных артерий и вазоспазм периферических сосудов. Эти два механизма приводят к церебральной ишемии.

  2. ^ Гипотонический криз: как проявление гипотонической болезни (наследственно обусловленный) и кардиальный гиподинамический синдром, возникший вследствие патологии сердца (перенесённый инфаркт, безболевая ишемия и др.).

  3. ^ Нейроэндокринный криз – церебральный вазоспазм вследствии токсического действия катехоламинов, серотонина, брадикинина, гистамина (например, карционоидный синдром, феохромоцитоиа). Вазоспазм может закончиться инфарктом мозга – «биологический инсульт».

  4. ^ Аритмический криз, при котором как бради-, так и тахиаритмия может закончиться ангиоспазмом или замедлением кровотока: результат – «церебральная ишемия;.

  5. Ангиодистонический криз, как проявление вегетососудистой дистонии, мигрени или ятрогенного фактора вследствие неадекватной дозы принятого, например, гипотензивного средства.

  6. ^ Обтурационный криз: обтурация, особенно, экстракраниальных сосудов, нередко заканчивается гипоксией, аноксией и «белым инфарктом мозга».

С момента организации отделения ангионеврологии при ИНВХ АМН Украины им. В.К. Гусака (с 2001г.) под нашим наблюдением находилось 681 чел. ( в возрасте от 18 до 88 лет) с ПНМК и различными инсультами. Из них ПНМК ишемического характера были у 179 чел. С различными подвидами гетерогенного ишемического инсульта было 421 чел., группу больных с геморрагическими инсультами составил 81 чел.

Нами применяются: современные скрининговые обследования (МРТ-ангиография в режиме Flair ,КТ, дуплексное сканирование, допплерография, ЭКГ, Холтер – ЭКГ, Холтер-ЭЭГ, изучение коагулограмм, тромбоэластограмм и др).

В данной работе мы коснёмся двух видов ишемических инсультов: гемодинамического и кардиоэмболического, практически составляющих основу новой дисциплины – кардионеврологии.

Гемодинамический инсульт, по нашим исследованиям, возникает преимущественно у больных со стенозом пре- и церебральных артерий или их аплазией (различной этиологии, включая воспалительную), гипоплазией, патологической извитостью, реже – ангиоспазмом, когда локальная ишемия мозга возникает вследствие гиподинамического криза (снижение АД, падение минутного объёма сердца и периферического сосудистого сопротивления), что и приводит к гипоперфузии – основному патогеническому механизму инфаркта мозга.

В генезе гемодинамического инсульта (ГИ), без сомнения, велика роль снижения минутного объёма сердца, обусловленного различной, чаще всего, хронической кардиальной патологией. Также важной оказалась роль эпизодов ишемии миокарда, синдрома слабости синусового узла с транзиторной брадиаритмией.

Клиника гемодинамического инсульта выглядит следующим образом:

  1. Начало неврологической симптоматики внезапное или ступенеобразное, как у активно действующего пациента, так и у находящегося в покое.

  2. По данным МРТ, в мозге превалирует перивентикулярные и субкортикальные очаги.

  3. Имеется патология экстра и/или интракраниальные артерий:

    • стеноз;

    • обтурационная бляшка;

    • деформация с септальным стенозом;

    • гиро- и аплазия сосудов;

    • патологическая извитость.

  4. Со стороны гемодинамики: снижение АД, падение минутного объёма кровотока за счёт патологии сердца, брадикардия и др.

Нами рубрифицированны основные этиологические и патогенетические факторы развития ишемического гемодинамического инсульта, представленные ниже.

1.Патология экстра - и интракраниальных артерий.

    1. Атеросклеротическое (стенозирующее) поражение: множественное, комбинированное, эшелонированное.

    2. Артериосклеротическое (ангииты, васкулиты и васкулопатии, включая цитомегаловирусные и антифосфолипоассоциированные).

    3. Амилоидная ангиопатия.

    4. Деформация артерий с септальным стенозом (шейный остеохондроз, кранио-спинальные аномалии и др.).

    5. Аномалия развития сосудов (аплазия, гипоплазия).

    6. Патологическая извитость (изгибы, петлеобразование).

    7. Гипертрофия гладкомышечных клеток сосудов вследствие гипергомоцистеинемии.

2.Нарушение общей гемодинамики.

2.1. Снижение артериального давления:

2.1.1. снижение АД во время сна, приём горячей ванны;

2.1.2. гипотонический криз;

2.1.3. ортостатический синдром Шай-Драйджера;

2.1.4. гипертоническая болезнь и постоянный приём гипотензивных средств и, как следствие, ночной эпизод (over-dipped) артериальной гипотонии и глубинные инфаркты мозга – «ночной инсульт»;

2.1.5. гипертонический криз – нагрузка на левый желудочек сердца – кардиальный синдром – церебральный вазоспазм – лакунарный субкортикальный инсульт;

2.1.6. ночная стойкая артериальная гипертензия dipper (при диабетической нефропатии), превышающая дневной циркадный уровень –night-peakens – субкортикальный инфаркт.

2.2. Падение минутного объёма сердца и общего периферического сосудистого сопротивления:

2.2.1. миокарды и миокардиопатии;

2.2.2. дилятационная кардиомиопатия;

2.2.3. нестабильная стенокардия – острый коронарный эпизод – кардинальный гиподинамический синдром – инфаркт мозга в зоне васкуляризации стенозированных внутренних сонных артерий;

2.2.4. стенокардия второй половины ночи Принцметала (сочетающаяся с храпом, гипопноэ и апноэ, брадикардией) – кардиальный гиподинамический синдром и церебральная гипоксическая ишемия – инсульт;

2.2.5. синдром удлиненного интервала QT (LQTS):первичный – Джервелла – Ланге-Нельсона и Романо-Уорда (пароксизмальная тахикардия, тугоухость, обмороки) и приобретённый (вследствие кардиосклероза, диабета, ХПН);

2.2.6. ИБС –острый инфаркт миокарда (инфаркт-инсульт).

2.3. Гемодинамическая перегрузка сердечной мышцы:

2.3.1. стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, гипертонии малого и большого круга кровообращения;

2.3.2. недостаточность клапонов сердца, включая пролапс митрального клапана 2-3 ст., наличие внутрисердечных шунтов;

2.3.3. сложные пороки сердца, опухоли сердца;

2.4. Увеличение диастолического наполнения желудочков;

2.4.1. слипчивый перикардит;

2.4.2. рестрекативная кардиомиопатия.

Особое место в кардионеврологии занимает проблема аритмии. С одной стороны, не вызывает сомнения, что патология самого сердца и его проводящей системы может проявиться как приобретённым, так и идиопатическим нарушением ритма сердца, включая трепетание самих предсердий.

Пароксизмальная мерцательная аритмия из всех видов аритмий в 70% является реальной причиной эмбологенного риска. На остальные 30% кардиогенной эмболии приходятся другие причины: дилятационная кардиомиопатия, инфекционный эндокардит, ревматический порок сердца с клапанным протезом, пролапс митрального клапана, тромбоз левого желудочка и другие сочетанные причины.

По утверждению ряда авторов, применение холтеровского мониторирования у больных с инсультом позволило из идиопатических его форм перевести в кардиоэмболическую до 27% из числа обследованных больных.

Пароксизмальную наджелудочковую или желудочковую тахикардию, а также частую желудочковую экстрасистолию возможно сегодня рассматривать как достаточно частую причину церебральных повреждений, однако механизм формирования ишемии мозга при данной патологии всё чаще обусловлен гемодинамическими факторами, а не кардиогенными эмболиями. Вместе с тем в кардиологии выделяются так называемые нейрогенные аритмии, проявляющиеся брадиаритмией, миграцией водителя ритма, пароксизмальной мерцательной аритмией и др. В целом изменение ЭКГ нейрогенного происхождения характеризуется преимущественно высоким Т, увеличением интервала Q-T, депрессией ST.

Под нейрогенными причинами нарушения сердечной деятельности чаще подразумевается ряд этиологических факторов, но наиболее часто ими являются: перенесённые перинтальная патология и недоношенность, травма черепа, нейроинфекции, электротравмы и др., а также хронический стресс и лаврированная депрессия. Не без оснований подобный раздел практической медицины, возможно, следует отнести к новой дисциплине – нейрокардиологии.

Клиническая манифестация нейрогенных аритмий происходит через центральные и периферические структуры вегетативного отдела ЦНС. Чаще всего это происходит в результате надсегментарной (лимбико-ретикуло-корковой дисфункции), обусловленной как генетической, так и приобретённой патологией (включая гипоталамическую дизрегуляцию). При сегментарной патологи позвоночника, боковых рогов, спинного мозга, самих симпатических ганглиев также возникают нарушения ритма сердца, кардиалгии и нейродистрофические изменения миокарда.

Нейрогенные аритмии чаще заканчиваются благополучно, чем аритмии, обусловленные патологией сердца. Самая распространённая из них, ишемическая болезнь сердца, вызывает нарушение сердечного ритма у 75% больных, а последние нередко нуждаются в имплантации исскуственного водителя ритма.

Существенно отличается от других подтипов ишемического инсульта мозга клиника кардиоэмболического инсульта, для которого характерно:

  • наличие кардинальной патологии;

  • внезапное появление неврологических симптомов, чаще – на почве физической нагрузки;

  • инфаркт по данным МРТ, корково-подкорковой локализации;

  • на КТ- до 50% встречается геморрагическое пропитывание инфаркта(!);

  • в анамнезе – признаки множественного очагового поражения не только мозга, но и других органов;

  • отсутствие грубого атеросклеротического поражения сосуда, расположенного проксимально по отношению к закупорке интракраниальной артерии 9 симптом исчезающей окклюзии» при динамическом ангиографическом обследовании);

  • частым источником эмболии в мозг являются полости сердца, клапанный аппарат и парадоксальные эмболии.

Мы выделяем 10 основных причин, способствующих возникновению кардиоэмболических инсультов:

    1. Эмболии из полости левого предсердия наблюдаются при фибрилляции предсердий, слабости синусового узла, аневризме межпредсердной перегородки, миксоме.

    2. Церебральная эмболия из тромбов полости левого желудочка при различных стадиях инфаркта миокарда, дилятационной кардиомиопатии, паразитарных поражениях сердца.

    3. Клапаны сердца могут быть источником церебральной эмболии при ревматическом поражении, эндокардитах (бактериальном, марантическом, волчаночном, сифилитическом), миксоматозной митральной васкулопатии с пролапсом митрального клапана, исскуственных сердечных клапанах. У 20% больных инфекционный эндокардит осложняется ишемическим инсультом в результате эмболии бактериальными вегентациями. Риск инсульта наиболее высок, если эндокардит вызван золотистым стафилококком.

    4. При присоединении фибрилляции предсердий риск инсульта у больных увеличивается в 18 раз (!)

    5. Пролапс митрального клапана может быть единственной причиной инсульта у молодых лиц (!)

    6. Причинами парадоксальной эмболии являются, в основном, незаращение овального отверстия (не только у детей, но и у взрослых) и дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок (!) При этом тромбы формируются в венозной системе и через дефекты перегородок попадают в левые отделы сердца, аорту и сосуды мозга. Именно это «бессимптомное» отверстие и является причиной декомпрессионной болезни, приводящей к поражению мозга у водолазов, любителей глубоко нырять, спортсменов.

    7. Высокий риск инсульта при протезах клапанов сердца связан с тем, что исскуственные материалы и местная турбулентность кровотока активирует коагуляционные каскады, адгезию и агрегацию тромбоцитов.

    8. Осложнение манипуляций на сердце.

    9. Установлена взаимосвязь между возникновением угрожающих жизни желудочковых аритмий и существованием дискензии левого желудочка. Это позволяет рассматривать нарушение его сократимости у больных с постоянной мерцательной аритмией в качестве маркера желудочковых аритмий, сопряженных с риском внезапной аритмической смерти.

    10. Кальциминоз кольца митрального клапана выявляется практически у всех больных с фибриллизацией предсердий и рассматривается как независимый фактор риска ишемического инсульта.

У больных с ишемическим инсультом и постоянной формой мерцательной аритмии все же желудочковые нарушения ритма сердца особенно опасны и являются предикторами внезапной кардиальной аритмогенной смерти, но эти угрожающие жизни состояния уже не зависят от вида инсульта и выраженности крорнарной патологии.

Кардиологическими методами обследования больных с подозрением на крдиоэмболический инсульт являются ЭКГ, ЭхоКГ и Холтеровский мониторинг. Ключевым методом для выявления потенциального источника кардиогенной эмболии является ЭхоКГ.

Трансторкальная ЭхоКГ позволяет выявить как прямые источники эмболии – тромбы в левом желудочке, вегетации митрального и аортального клапанов, опухоль сердца, так и патологические состояния, которые создают предпосылки к внутрисердечному тромбообразованию. К ним относятся: сегменты акинезии и дискинезии миокарда левого желудочка после перенесённого инфаркта миокарда, аневризма левого желудочка, дилятация левого предсердия, митральный и аортальный стеноз, кальциноз кольца митрального клапана.

Для выявления ряда потенциальных источников кардиогенной эмболии более чувствительным методом является чреспищеводная ЭхоКГ. С её помощью удаётся выявить потенциальный источник кардиогенной эмболи у трети больных ишемическим инсультом, у которых трансторакальная ЭхоКГ была нормальной. Так, чреспищеводная ЭхоКГ позволяет лучше визуализировать дефекты межпредсердной перегородки, аневризму межпредсердной перегородки, дефект овального окна, тромб в левом предсердии и его ушке, вегетации митрального клапана, миксому предсердий, атеромы дуги аорты.

Проблема первичной и вторичной профилактики, лечения ишемических инсультов и реабилитации людей, перенёсших мозговую катастрофу, сегодня становится междисциплинарной. Кроме неврологов , данной проблемой целенаправленно занимаются ангиохирурги, кардиохирурги, нейрохирурги, физиотерапевты, психологи, реабилитологи, клинические фармакологи и др.

Одним из стратегических и тактических расхождений, представленных в отечественной литературе, исходя из международных и национальных стандартов, является лечение острого периода инсульта. Подобные утверждения подкрепляются многочисленными методическими рекомендациями, изданными в нашей стране за последнее время. Особенно существенны противоречия в большом объёме применения лекарственных средств при ишемическом инсульте (от 7 до 25 препаратов).

А ведь требования международного стандарта ограничены: при подтверждённом тромбозе – реканализационная (тромболизисная), антикоагуляционная и антиагрегантная терапия, поддержание нормального уровня глюкозы, Ph и электролитов, предотвращение резкого снижения артериального давления, борьба с гипертермией, отёком мозга, профилактика осложнений, вызванная иммобилизацией больного.

С другой стороны, наличие у «наших» больных 3-5 сопутствующих болезней, зачастую достаточно тяжёлых, существенно отягощающих ведение больных, что и способствует полипрагмазии.

Итак, лечебные мероприятия должны включать:

  1. Средства, способствующие восстановлению и поддержанию системной гемодинамики:

  • препараты вазопрессорного действия, а также улучшающие насосную функцию миокарда;

  • объёмозаменяющие средства, преимущественно, низкомолекулярные декстраны;

  • при ишемии миокарда – антиангинальные препараты, при нарушениях проводимости (брадиаритмии)- имплантация электрокардиостимулятора, больным с постоянной мерцательной аритмией и систолической дискенизией левого желудочка (особенно перенёсших инсульт)- антиаритмические препараты, способные подавлять эктопическую активность.

  1. Антиагреганты.

  2. Вазоактивные препараты – 10% раствор картинин хлорида (с учётом состояния системной гемодинамики, АД, минутного объёма сердца, наличие дизретмий).

  3. Нейропротекторы.

Как известно, приступ пароксизмальной мерцательной аритмии нереко сопровождается смертельным страхом, покраснением лица, гипервентиляцией, слабостью, похоладанием конечностей, т.ё. симптоматикой панической атаки. В этой связи целесообразно применение клоназепама по 0,005 мг 2 раза в сутки 1-3-6 и более месяцев.

Применение антиагрегантной и антикоагулянтной терапии при ишемическом инсульте, согласно многим методическим указаниям, вышедшим в последнее время, выглядит вполне обосновано, однако без указания его вида (кардиоэмболический или гемодинамический).

Рекомендуются следующие препараты:

1.Антиагреганты:

  • ацетилсалициловая кислота 100 мг/сут;

  • плавикс (клопидогрель) 75 мг в сутки;

  • диспиридамол 25 мг 3 раза в сутки;

  • АСК 100 мг + дипиридамол 25 мг 2 раза в сутки;

  • тиклопидин по 250 мг 2 раза в сутки;

2.Антикоагулянты:

а) прямого действия (для исключения микрогематургии под контролем количества тромбоцитов, уровня антитромбина 3, времени свёртывания крови, клиническогоанализа мочи);

  • низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, клексан по 0,3 мл п/к живота 2 раза в сутки до 7 дней);

  • сулодексит (Воссель) 600 ед. в/в 2-4 дня;

  • актелизе 0,9 мг 2-4 суток;

б) непрямого действия:

- варфарин по 5-6 мг в сутки.

Антигемолическая терапия кардиоэмболического инфаркта, особенно, антикоагулянтами прямого действия, крайне затруднительна и опасна геморрагической трансформацией ишемического очага (от 30% до 70%).

Патогенез геморрагической трансформации, прежде всего, связан с реперфузией крови в инфарктную зону в результате реканализации повреждённого сосуда, т.к. эмболы, являющиеся фрагментами тромба, имеют тенденцию к спонтанному лизису и фрагментации или миграции в дистальные отделы закупоренного сосуда. Эмбол, в отличие от тромба, не прикрепляется прочно к сосудистой стенке. Реперфузия в ишемизированной зоне приводит к увеличению давления крови и повреждению капилляров, что ведёт к диапедезу эритроцитов. В контексте сказанного, в послеоперационном периоде, после удаления стенозирующей бляшки, при неадекватной нейропротекторной и антиагрегационной терапии, по нашим данным, возможна реперфузия (точнее гиперперфузия) в бывшую ишемизированную ткань, что может сопровождаться «геморражем».

В настоящее время достаточно эффективным в первые 7 дней острого периода считается сочетание ацетилсалициловой кислоты- до 300 мг в сутки и плавикса (клопидогреля)- до 75 мг в сутки. Возможно сочетание АСК с курантилом (по 25 мг 3 раза в сутки). В плане вторичной профилактики кардиоэмболического инсульта также эффективным считается курсовое назначение варфарина, особенно, у больных с неклапанной фибрилизацией предсердий.

Снижению количества кардиоэмболических осложнений бактериального эндокардита способствует обязательная этиотропная антибактериальна терапия. По нашим данным, назначение цефтриаксона и циклоферона патогенически обосновано и эффективно.


ВЫВОДЫ:


  1. В развитии острой сосудистой патологии нервной системы важное значение принадлежит кардиальной патологии, что необходимо учитывать при проведении лечебных мероприятий и планировании профилактических мероприятий.

  2. С целью улучшения качества ведения больных с сосудистой патологией нервной системы невропатологам необходимы знания о проблемах кардионеврологии, которые целесообразно предоставлять на тематических циклах усовершенствования.



^ 3.2 ПАТОЛОГИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ ГОЛОВЫ В РАЗВИТИИ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ


В Украине ежегодно умирает более 200 тысяч больных ишемическим инсультом. Отмечается рост заболеваемости среди лиц молодого и среднего возраста. Инсульт занимает третье место среди ведущих причин смерти в США. Результаты ряда эпидемиологических исследований обнаружили тенденцию к стабилизации смертности и росту заболеваемости инсультом. В связи с этим, сегодня, наряду с разработкой и внедрением современных методов терапии инсульта, оптимальным направлением борьбы с мозговыми ишемиями является профилактика развития инсульта. Учитывая гетерогенность причин и механизмов инсульта, среди которых важнейшими являются стено-окклюзирующие поражения МАГ, артериальная гипертония, заболевания сердца, васкулиты, ангио- и васкулопатии, важнейшее значение приобретает их раннее выявление и коррекция с целью профилактики мозговых ишемий. У ряда больных проведение оптимальных коррегирующих мероприятий затруднительно или невозможно из-за наличия тяжелых сопутствующих заболеваний или наличия противопоказаний к тем или иным видам лечения. В этой связи весьма актуальной становится разработка принципов индивидуально адаптированной системы профилактики и терапии мозговых ишемий.

Цель исследования: совершенствование терапии и профилактики гетерогенных ишемических поражений мозга на основе своевременной диагностики и лечения отдельных причинных факторов развития инсульта и их сочетания.

Задачей исследования явилось:

  • изучение изменений церебральной гемодинамики при изолированных стенозирующих и окклюзирующих поражениях МАГ;

  • изучение изменений церебральной гемодинамики при сочетанных поражениях МАГ, сердца и АГ;

  • усовершенствование методов консервативной терапии стенозирующих поражений МАГ в профилактике мозговых ишемий;

  • разработка принципов индивидуально адаптированной системы профилактики мозговых ишемий, основанной на выявлении гетерогенных причин их возникновения;

  • уточнение показаний к хирургической коррекции поражений МАГ в профилактике мозговых ишемий;

  • определение объема инструментальных лабораторных и электрофизиологических исследований сердечно-сосудистой системы и мозга, необходимых для разработки индивидуально адаптированной системы профилактики мозговых ишемий.

Обследовано 650 больных с различными ишемическими поражениями мозга, находившимися на лечении в клинике ангионеврологии ИНВХ. Мужчины - 375 чел., женщины - 275 чел.; в возрасте от 34 до 82 лет. В клиническое обследование входило изучение жалоб больных, исследование соматического и неврологического статуса, анамнеза заболевания и жизни, вредных привычек с акцентом на выявление факторов риска развития церебральных ишемий.

Церебральную гемодинамику изучали методом транскраниальной ультразвуковой допплерографии (аппарат Logidop-4 фирмы "Kranzbuhler", Германия). При выявлении признаков стенозирования магистральных артерий головы, характер и степень стенозирующего процесса исследовали с помощью дуплексного и триплексного ультразвукового допплерографического сканирования сосудов и методом магнитно-резонансной томографии в режиме ангиографии (аппарат "Bruker R23", Германия).

Центральная гемодинамика изучалась методом эхокардиографии (аппарат "Apogree Sanoline ellegra"), при необходимости проводилось суточное мониторирование ЭКГ и АД (система для суточного мониторирования ЭКГ и артериального давления "Кардиотехника 4000 АД", "ИНКАРТ", Россия).

Верификация типа и характера поражения мозга осуществлялась с помощью компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии головного мозга (аппарат "Bruker R23", Германия).

Клинико-инструментальный анализ обследованных больных позволил выявить ишемический инсульт у 162 пациентов, повторные эпизоды ишемического инсульта отмечены у 36 пациентов; ТИА у 93 пациентов, повторные ТИА у 31 пациента. Локализация очага поражения в стволе головного мозга у 28 больных, в полушариях мозга у 134 больных; ТИА в каротидной системе зарегистрированы у 41 больного, в вертебро-базилярной системе у 52 больных, в различных артериальных бассейнах при повторных ТИА у 23 больных.

Дисциркуляторная энцефалопатия без эпизодов острых нарушений церебральной гемодинамики диагностирована у 317 больных; с эпизодами перенесенных инсультов у 171 больного. I стадия дисциркуляторной энцефалопатии диагностирована у 162 больных; II стадия у 223 больных; III стадия у 103 больных. Перивентрикулярный лейкоареоз выявлен у 37% больных из 68 чел. с дисциркуляторной энцефалопатией, которым было проведено МРТ исследование.

Атерокслеротическое поражение экстра и интракраниальных сосудов МАГ выявлено у 79% больных; у 57% больных выявлено сочетание атеросклероза МАГ и артериальной гипертензии; у 39% больных поражение МАГ сочеталось с ишемической болезнью сердца. Сахарный диабет выявлялся у 3,7% больных с поражением МАГ. 28% пациентов злоупотребляли курением, 21% - алкоголем. Артериальная гипертония диагностирована у 65% всех обследованных больных. I и II стадия АГ - у 59,2% больных; III стадия АГ - у 40,8% больных, страдающих АГ.

Атеросклеротическое стенозирование внутренней сонной артерии было выявлено у 58% больных, при этом двустороннее поражение в 43,4% случаев; критический стеноз в 33,1% случаев; малый (некритический) стеноз в 23,5%.

У больных с ишемическим инсультом и дисциркуляторной энцефалопатией 2-х стороннее поражение ВСА встречалось в 43% случаев; критический стеноз в 32% случаев; малые стенозы в 23% случаев. У больных с ТИА двустороннее поражение ВСА выявлялось в 39% случаев, критический стеноз в 39% случаев, малые стенозы в 22% случаев.

Из поражений МАГ не атеросклеротического генеза у 17% обследованных больных удалось выявить: патологическую извитость, петлеобразование, удлинение и перегибы сонных и позвоночных артерий.

При УЗДГ исследовании мозговой гемодинамики у всех больных с различными степенями стеноза ВСА выявлялись изменения линейной скорости кровотока с наличием различной степени межполушарной асимметрии. При критических стенозах ВСА выявлялось снижение линейной скорости кровотока в интракраниальных сосудах на стороне поражения. При малых стенозах линейная скорость кровотока была повышена в местах стенозирования, с понижением ее проксимальнее и дистальнее места стенозирования.

Терапия ишемического инсульта обосновывалась ведущими патогенетическими механизмами его развития и включала применение: антикоагулянтов (гепарин, фраксипарин, аспирин), ангиопротекторных средств, обладающих нейропротективным действием (сермион, нимотоп С, стугерон, инстенон, актовегин), нейрометаболических и нейропротективных препаратов (ноотропил, церебролизин, глиатиллин, милдронат), антиоксидантов (вит.Е, эмоксипин, цитохром С) и антиагрегантов (аспирин, курантил, тиклид, плавикс). Показатели системной гемодинамики и данные ЭКГ исследования обуславливали необходимость проведения кардиометаболичесой, антиангинальной и антиаритмической терапии. Тактика профилактической терапии ИИ у пациентов с высоким риском его развития была направлена на коррекцию основных причинных факторов с разработкой индивидуально адаптированной системы профилактики мозговых ишемий.

Анализ проведенных исследований позволил рекомендовать проведение каротидной эндартерэктомии 38 больным с целью профилактики ишемического инсульта. При этом руководствовались следующими критериями отбора: отсутствие выраженного неврологического дефицита и/или деменции, эшелонированного атеросклеротического стенозирования; отсутствие признаков недостаточности кровообращения со снижением показателей гемодинамического резерва (МОК<3,0 л); при наличии гемодинамически значимого стеноза ВСА.

Разработана и внедрена методика профилактической консервативной терапии симптомного, гемодинамически значимого стеноза ВСА у лиц в возрасте старше 65 лет и при наличии противопоказаний к ангиохирургическому вмешательству. Пролечено 28 пациентов. Перманентно больные получают: аспирин 1-2 мг/кг массы тела в сутки, тиклид 250 мг – 500 мг или курантил 50 мг/сутки в течение 3-6 месяцев; одновременно проводится курсовое лечение препаратами никотиновой кислоты (1% раствор от 1,0 до 5,0 внутримышечно, ежедневно, 15-20 введений), сермион или кавинтон внутривенно капельно, витамин Е внутримышечно, липостабил или эссенциале внутривенно. Два раза в год проводились двухмесячные курсы лечения коэнзимом Q-10 (по 1 капсуле 2 раза в день) в сочетании с L-карнатином или карнитинхлоридом (10% раствор по 1 ч.ложке 2 раза в день), оксибаротерапией и вдыханием синглетного кислорода (аппарат Валкоон). Из всех наблюдаемых больных (28 чел.) в течение 6-18 месяцев, лишь у 2 больных развились повторные эпизоды ПНМК.


Таблица 3.2.1 - Динамика показателей УЗДГ на фоне терапии у обследованных больных.

Скорость кровотока, cм/с

До

n=28

После

n=28

Динамика

р

ЗМА D

30,8±1,6

36,3±0,7



<0,01

- " - S

32,5±2,1

38,9±0,6



<0,01

ОА

30,7±1,9

36,5±0,5



<0,02

ПА D

22,9±1,3

28,8±0,7



<0,01

- " - S

23,0±1,6

28,2±0,8



<0,02

ПМА D

32,5±2,3

41,5±1,6



<0,02

- " - S

44,6±2,6

49,3±1,2



<0,05

СМА D

51,4±2,2

57,1±1,8



<0,05

- " - S

52,5±2,1

58,3±1,2



<0,05

ВСА D

2,2±0,12

2,5±0,04



<0,02

- " - S

2,23±0,14

2,68±0,11



<0,02

ОСА D

1,84±0,1

2,2±0,06



<0,01

- " - S

1,87±0,14

2,32±0,07



<0,01



Результаты динамического наблюдения за пациентами, у которых проводилась консервативная профилактическая терапия ишемических поражений мозга, с исследованием ряда инструментальных показателей приведены в таблице 3.2.1.

Улучшение общей динамики скоростных показателей мозгового кровотока наиболее ярко было выражено в вертебро-базиллярном бассейне, что соответствовало улучшению клинических показателей: уменьшению выраженности вестибуло-кохлеарного синдрома, атаксии, вертиго, вегетативных расстройств.

С целью повышения эффективности лечения больных с наличием очагового неврологического дефицита вследствие перенесенного ишемического инсульта нами внедрен в практику метод регионарной внутриартериальной фармакотерапии. Методика проведения процедуры заключается в том, что селективно или суперселективно с помощью сосудистого катетера, проводимого в общую, внутреннюю сонные или позвоночную артерии, под контролем ангиографии, вводятся фармакологические препараты. Катетер вводится под местной анестезией с использованием трансфеморального доступа. В качестве вводимых фармакологических средств применялись: антикоагулянты (гепарин), вазоактивные (трентал, эуфиллин), ноотропные (ноотропил) и гормональные препараты. Терапия проводилась ежедневно или через день, на курс лечения от 3 до 5 введений. Пролечено 11 пациентов с различной степенью выраженности очагового неврологического дефицита (гемипарез, афазия, повышение тонуса и др.). У 4 больных отмечен хороший регресс объективных неврологических симптомов, у 5 больных улучшение носило субъективный характер, у 2 больных положительной динамики в течение заболевания выявлено не было.

Анализ проведенных исследований позволил рекомендовать проведение каротидной эндартерэктомии 38 больным с целью профилактики ишемического инсульта. При этом руководствовались следующими критериями отбора: отсутствие выраженного неврологического дефицита и/или деменции, эшелонированного атеросклеротического стенозирования; отсутствие признаков недостаточности кровообращения со снижением показателей гемодинамического резерва (МОК<3,0 л); при наличии гемодинамически значимого стеноза ВСА.

Нами разработана и внедрена методика профилактической консервативной терапии симптомного, гемодинамически значимого стеноза ВСА у лиц в возрасте старше 65 лет и при наличии противопоказаний к ангиохирургическому вмешательству. Пролечено 28 пациентов. Перманентно больные получают: аспирин 1-2 мг/кг массы тела в сутки, тиклид 250 мг – 500 мг или курантил 50 мг/сутки в течение 3-6 месяцев; одновременно проводится курсовое лечение препаратами никотиновой кислоты (1% раствор от 1,0 до 5,0 внутримышечно, ежедневно, 15-20 введений), сермион или кавинтон внутривенно капельно, витамин Е внутримышечно, липостабил или эссенциале внутривенно. Два раза в год проводились двухмесячные курсы лечения коэнзимом Q-10 (по 1 капсуле 2 раза в день) в сочетании с L-карнатином или карнитинхлоридом (10% раствор по 1 ч.ложке 2 раза в день), оксибаротерапией и вдыханием синглетного кислорода (аппарат Валкоон). Из всех наблюдаемых больных (28 чел.) в течение 6-18 месяцев, лишь у 2 больных развились повторные эпизоды ТИА.

С целью повышения эффективности лечения больных с наличием очагового неврологического дефицита вследствие перенесенного ишемического инсульта нами внедрен в практику метод регионарной внутриартериальной фармакотерапии. Методика проведения процедуры заключается в том, что селективно или суперселективно с помощью сосудистого катетера, проводимого в общую, внутреннюю сонные или позвоночную артерии, под контролем ангиографии, вводятся фармакологические препараты. Катетер вводится под местной анестезией с использованием трансфеморального доступа. В качестве вводимых фармакологических средств применялись: антикоагулянты (гепарин), вазоактивные (трентал, эуфиллин), ноотропные (ноотропил) и гормональные препараты. Терапия проводилась ежедневно или через день, на курс лечения от 3 до 5 введений. Пролечено 11 пациентов с различной степенью выраженности очагового неврологического дефицита (гемипарез, афазия, повышение тонуса и др.). У 4 больных отмечен хороший регресс объективных неврологических симптомов, у 5 больных улучшение носило субъективный характер, у 2 больных положительной динамики в течение заболевания выявлено не было.


ВЫВОДЫ


1. Больные с атеросклеротическими стенозами (окклюзиями) магистральных артерий головы, тяжелыми формами артериальной гипертонии и кардиальным гиподинамическим синдромом составляют группу высокого риска развития ишемического инсульта.

2. Профилактическое лечение больных из группы высокого риска необходимо планировать и индивидуально адаптировать с учетом направленности на устранение причин и коррекцию изменений центральной и церебральной гемодинамики.

3. Наибольшее диагностическое и прогностическое значение в выборе тактики лечения ишемических гиподинамических поражений мозга имеет идентификация основных патологических синдромов, изменяющих системную и церебральную гемодинамику.

4. Диагностика изменений церебральной гемодинамики у больных с ишемическими поражениями мозга должна основываться на комплексном клинико-инструментальном обследовании, включающем: УЗДГ, КТ, МРТ, МРТ-ангиографию, при необходимости ангиографию.

5. «Симптомный» и критический стеноз экстракраниальных отделов МАГ с наличием негрубого неврологического дефицита является вполне обоснованным критерием для оперативного ангиохирургического лечения.

6. При наличии противопоказаний для оперативного лечения, стеноокклюзирующих поражений МАГ рекомендовано проведение разработанной схемы пролонгированной, перманентной, полимодальной консервативной терапии в целях «воспитания» коллатерального мозгового кровотока.

7. Диагностику изменений системной гемодинамики у больных с ишемическими гиподинамическими поражениями мозга важно основываться на результатах ЭХО-КС, ЭКГ и ЭКГ-мониторирования.

8. Окончательная тактика профилактического лечения при ишемических поражениях мозга решается с обязательным участием: невролога, кардиолога и ангиохирурга.



    1. ^ РОЛЬ АНТИФОСФОЛИПИДННОГО СИНДРОМА В СОСУДИСТОЙ

ПАТОЛОГИИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ


ЦВП является одной из актуальных проблем современной клинической медицины и находится в центре внимания неврологов и специалистов сопредельных областей. Это обусловлено как сложностью медицинского аспекта проблемы, так и рядом социальных факторов: большой распространенностью, высоким процентом инвалидности и смертности.

Согласно положению приказа №297 МЗ Украины от 30.07.2002 в последние годы в Украине отмечается значительный рост цереброваскулярных заболеваний, и в особенности увеличение сосудисто-мозговой патологии среди лиц молодого возраста. Так распространенность цереброваскулярных заболеваний в 2001 году составляла 6480,2 на 100 тыс. взрослого населения - в сравнении с 1991 годом показатель увеличился в 1,8 раз. Показатель заболеваемости увеличился почти в 2 раза в с равнении с 1991 годом и в 2001 году составлял 931,3 на 100тыс. взрослого населения (Волошин П.В., Тайцлин В.Й., 1991; Григорова И.А., 1998; Грицай Н.М., 1999; Мищенко Т.С., 1999; Мачерет Е.Л., 2001). Смертность от сосудистых заболеваний головного мозга (228,7 на 100 тыс. взрослого населения в 2001 году) находится на первом месте в структуре смертности от болезней системы кровообращения. Ежегодно регистрируется около 110-130 тыс. мозговых инсультов (Виничук С.М., 2002).

Общепринятое комплексное обследование лиц, в особенности молодого возраста с ЦВП, к сожалению, не позволяет установить причину инсульта в 23 - 37% случаев (Руденко А.Ю., 1995; Головченко Ю.И., Ткаченко О.В., 1995; Дубенко Е.Г.,1996; Кукушка И.С.,1997; Курако Ю.Л., 1998; Назаренко В.Г., 1999; Brey R.L., 1990). В последнее время ряд зарубежных и отечественных авторов причины нарушений мозгового кровообращения (НМК) у детей и лиц молодого возраста связывают с наличием аутоиммунной патологии, которая клинически длительно не проявляется, или манифестирует разнообразными кожными, акушерскими, гематологическими, неврологическими и соматическими проявлениями (Евтушенко С.К., 1998; Балуда М.В., 2000; Alarcon-Segovіa D., 1992). На что не всегда надлежащее внимание отводится клиницистами, в том числе неврологами. Одной из довольно часто встречаемых, но редко диагностируемых аутоиммунных заболеваний, связанных с синтезом АФЛА, впервые описанного в 1986 г. G. Hughes, получило название АФС. Выделяют два основных варианта АФС: первичный и вторичный (Решетняк Т.М., 1989; Asherson R.A., 1992; Wіlson W.A., 1999). В соответствии с международными критериями ПАФС называется идиопатически возникающее патологическое заболевание, которое сопровождается венозными и артериальными тромбозами (включая церебральные), спонтанными абортами и внутриутробной гибелью плода, развитием lіvedo retіcularіs на коже, тромбоцитопенией и другими соматическими и неврологическими проявлениями. ВАФС возникает в результате синтеза АФЛА на фоне других системных, аутоиммунных, гематологических, инфекционных, онкологических заболеваний, применения целого ряда врачебных препаратов, включая контрацептивные средства. Объединение распространенного lіvedo retіcularіs на коже и НМК впервые было описано в 1965г. и получило название синдром Снеддона. Полный спектр клинических проявлений синдрома Снеддона аналогичный таковому при первичном АФС, хотя к последнему его стали относить недавно (Калашикова Л.А., 19 93; Harrіs E.N., 1996; Grattan C.E.,1999). Основными диагностическими маркерами АФС являются антитела к АКЛ и ВА (Баркаган З.С., 1997; Hughes G., 1992; Gharavі A.E., 1999). И все же, наиболее частым проявлением АФС является НМК. К более редким неврологическим проявлениям относят: мигрень, судороги, синдром Рейно и др. Частота выявления АФЛА у лиц молодого возраста, которые перенесли инсульт, окончательно не установлена. По данным отдельных авторов она составляет от 18 до 42% (Калашникова Л.А., 1998; Евтушенко С.К., 1999; Khamashta M.A., Asherson R.A., 2001). Вместе с тем, неизученной остается роль АФЛА в развитии чаще всего встречаемой при АФС ЦВП. Научный и практический интерес представляет определение клинических и иммунологических особенностей цереброваскулярных нарушений, состояния церебральной гемодинамики у больных молодого возраста с ЦВП при АФС, разработка критериев ранней диагностики. Нашей задачей являлось изучение клинико-иммунологических особенностей ЦВП у больных с АФС, разработка критериев ранней диагностики, лечения и профилактики. Использовали следующие методы работы: клинико-лабораторные; биохимический; иммунологический; инструментальный (ЭКГ, ЭХО-КС, УЗДГ сосудов головного мозга, МРТ, КТ головного мозга); статистический.

Для достижения поставленной цели обследован 100 мужчина молодого возраста (от 15 до 45 лет). Из числа больных с ЦВП не уточненного генеза отобрано 50 больных, у которых были выявлены признаки первичного АФС, эти больные составили основную группу. В эту группу не вошли 10 пациентов, у которых ЦВП сочеталась с клиническими признаками вторичного АФС. Из 50 больных основной группы ишемический инсульт диагностирован у 35 больных, ПНМК у 15 человек. По возрасту и полу больные основной группы распределились таким образом: 15-19 лет – 5 (мужнин 1, женщин 4), 20-29 лет – 9 (все женщины), 30-39лет-13 (мужнин 2, женщин11), 40-44 года- 23 (мужнин 6, женщин 17). Группа сравнения была представлена 20 пациентами молодого возраста с цереброваскулярными нарушениями, у которых не было клинических признаков АФС, а причинами ЦВП были: первичная (эссенциальная) гипертензия, краниовертебральные аномалии, патологическая извитость магистральных церебральных сосудов. Из них ишемический инсульт диагностирован у 14 человек, ПНМК у 6 пациентов. Распределение больных по возрасту и полу в группе сравнения: 15-19 лет-1 (женщина), 20-29 лет-3 (мужнина 1, женщин 2), 30-39 лет – 6 (мужнин 2, женщин 4), 40-44 года – 10 (мужнин 6, женщин4). Группу контроля составили 20 практически здоровых мужчин молодого возраста без признаков патологии нервной системы. Для отбора больных в основную группу нами было составлено информационное письмо в Донецкое областное управление здравоохранения по выявлению ранних клинических признаков АФС. Неоднократно делались сообщения по алгоритму ранней диагностики ЦВП при АФС на заседаниях областного неврологического общества и перед врачами курсантами кафедры ФПО ДОНМУ с целью выявления и направления таких больных на консультативный прием невролога ИНВХ.

Больные с ЦВП в ангионеврологическое отделение доставлялись ургентно бригадами скорой быстрой помощи в связи с развитием ОНМК, кроме того, поступали планово, по направлению невролога консультативного приема в связи с необходимостью уточнения диагноза, резистентностью к проведенной прежде терапии, решением экспертных вопросов. Больные обследованы в ангионеврологическом отделении и отделении функциональной диагностики ИНВХ АМН Украины (г. Донецка), иммунологическое обследование выполнено на базе ЦНИЛ ДОНМУ (г. Донецк). Цереброваскулярные нарушения классифицировали согласно МКХ-10.

Для подтверждения АФС использовали классификационные критерии, принятые на международном симпозиуме по АФС в октябре 1998г. (г.Саппоро, Япония). Определяли у всего исследуемого контингента АКЛ и ВА. Антитела класса Іg, A, M к кардиолипину определяли в сыворотках крови больных методом ИФА с использованием тест-системы Trіnіty Bіotech CaptіaMT Cardіolіpіn Іg,A, M, G (США-Ирландия) в соответствии с инструкцией фирмы изготовителя. Результаты реакции оценивали в единицах оптической плотности на иммуноферментном анализаторе "Sanofі" (Франция) при основной длине волны 450 нм. На основании полученных данных расчитывали значения индекса (ІNDEX) сыворотки. При значении индекса не больше 0,90 результат считался отрицательным, от 0,91 до 1,09 – слабо позитивным, более 1,10 положительным. ВА определяли в свежей цитратной плазме в фосфолипидзависимых коагуляционных тестах. Собирание жалоб, изучение анамнеза проводили с максимальным акцентом на выяснение подробного анамнеза не только неврологической патологии, но и акушерского анамнеза у женщин (спонтанные аборты, внутриутробная гибель плода, мертворождения и др.). Уточнения возможности перенесенных прежде заболеваний , таких как: системная красная волчанка, ревматизм, патология сердца, суставов, кожи, сосудов (в том числе разные тромбозы магистральных и периферических сосудов). Обращалось внимание на наличие очагов вирусной (цитомегаловирус, герпес) и бактерийной (хронический тонзиллит, аднексит) инфекций, употребления некоторых врачебных препаратов (дифенин, депакин, фенотиазин) и противозачаточных средств. Изучение медицинской документации и данных предыдущих обследований. Результаты инструментального и иммунологического исследований вносились в историю болезни, а также в специально нами разработанную карту- схему, куда заносили данные опроса больного, результаты изучения медицинской документации, неврологического статуса. Кроме анкетных и медицинских сведений в эту карту-схему вносились данные о сроках госпитализации, особенности течения заболевания, продолжительности лечения. Общеклинические методы обследования пациентов включали развернутый анализ крови с обязательным подсчетом числа тромбоцитов, определения показателей фибриногена, протромбина, активированного времени рекальцификации плазмы, продолжительности кровотечения и др. С целью дифференциальной диагностики и выявления скрыто протекающих системных заболеваний соединительной ткани всем исследуемым проводилось определение методом ИФА антиядерных антител с помощью тест-системы UBІ MAGІWELTM ANA Quantіtatіve (США) на иммуноферментном анализаторе "Sanofі" (Франция). Оценка полученных данных осуществлялась по значению индекса АІ сыворотки, рассчитанному на основе оптической плотности сыворотки, при значении AІ<1 результат считался отрицательным, при AІ>1 - слабопозитивным, при AІ>2 - положительным. Также исследовали кровь на наличие клеток красной волчанки (LE), пробы на активность ревматизма, протеинограмму. Оценка состояния клеточного и гуморального звеньев иммунитета у серопозитивних (с выявленными АФЛА ВА и/или АКЛ) и серонегативних (с невыявленными АФЛА) больных была выполнена методом моноклональных антител (CD3+, CD4+, CD8+, CD22+) с помощью антисывороток (Ortodіagnostіks, США) на аппарате "Coultronіx" (Франция). Функцию активности гуморального иммунитета изучали определением Іg A, M, G в сыворотке крови на аппарате фирмы "KONE" (Финляндия). ЦИК определяли по методике с применением 3,75% полиэтиленгликоля с молекулярным весом 6500 с последующим фотометрическим определением плотности преципитата. На аппарате" Apogee CX ІNTERSPEC" (США) 22 больным выполнена ЭХО-КГ. Оценивалось состояние клапанного аппарата сердца и интракардиальная гемодинамика, обращалось внимание на возможность первичного влияния АФЛА на структуры сердца, предшествующее цереброваскулярным нарушениям. Всем пациентам проведена оценка состояния церебральной гемодинамики с помощью допплерограммы сосудов, полученных методом экстракраниальной и транскраниальной допплерографии на аппарате "Logіdop 4" фирмы "Kranzbьhler" (Германия), изучалось состояние сосудов головы и шеи, характер кровообращения в них. Для исследования экстракраниального кровообращения использовали датчик 8 Мгц, для интракраниального кровообращения – 2 Мгц. Полученные результаты оценивались на основе качественного и количественного анализа полученных спектрограмм. Для выявления и оценки изменений в структуре мозговой ткани и ликворосодержащих пространствах, сопоставления полученных клинических данных, характера, локализации нарушений мозгового кровообращения 35 больным выполнена КТ/МРТ головного мозга в Донецком областном диагностическом центре. Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью лицензированной программы "Stadіa 6.0". Проводилась оценка вида распределения параметров, расчет средних данных, стандартного отклонения, ошибок средних. При сравнении измерений проводилась оценка достоверности отличий. Различие считали достоверным при р не больше 5% (р<0,05).

Больных, составивших основную группу, объединяло наличие ЦВП с признаками ПАФС. В отличие от группы сравнения другие соматические и неврологические признаки АФС, выявленные в основной группе в соответствии с международными критериями, во всех случаях предшествовали развитию НМК, при этом давность заболевания от появления первых признаков АФС и развития НМК составила 6,8 + 1,2лет. Так, достоверно чаще (р<0,05), чем в группе сравнения, в основной группе у 38 из 41 женщин (92%) в анамнезе встречались спонтанные аборты, внутриутробная гибель плода и мертворождения. Давность акушерской патологии составляла от нескольких месяцев до 15лет. Lіvedo retіcularіs выявлена у 40 (80%) больных (37 женщин, 3 мужнин). Синевато-фиолетовые пятна звездчатой или сетевидной формы на коже туловища и конечностей появлялись в возрасте от 14 до 30 лет. С течением времени ливедо прогрессировало. Интенсивность ливедо усиливалась в холодном помещении, при волнении, физической нагрузке, в вертикальном положении. Тромбозы вен нижних конечностей наблюдались у 12 (24%) больных (9 женщин, 3 мужчин), тромбоэмболия легочной артерии – в 2; нарушения кровообращения в артериях глаз у – у 3 человек. Синдром Рейно наблюдался у 3 мужчин, проявлялся недостаточностью кровообращения дистальных отделов конечностей, потливостью, акроцианозом, снижением кожной температуры, повышенной реакцией на холод. Из других неврологических проявлений АФС : у 8 (16%) больных развитию НМК предшествовали головные боли по типу мигрени, у 2 – эпилептические приступы, у 3б больных гиперкинетический синдром. Вследствие проведенной статистической обработки данных установлено, что соотношение женщин к мужчинам составляло 4,6:1 (в группе сравнения соответственно - 1,2:1). Обращал на себя внимание тот факт, что в основной группе больные чаще указывали на перенесенные в анамнезе хронические тонзиллиты – 32 (64%), герпетическую лабиальную инфекцию – 17 (34%), другие воспалительные заболевания (почек, легких, яичников у женщин и др.) – 12 (24%), острые респираторные инфекции – 6 (12%) мужчина, "необъяснимые" эпизоды повышения температуры до субфебрильных цифр – 5 (10%) больных. НМК в основной группе, как правило, начинались остро, во всех случаях носили ишемический характер, локализовались в бассейнах разных мозговых артерий и сопровождались разнообразной неврологической симптоматикой (парезы, чувствительные, языковые нарушения, гемианопсия, дисфагия, нарушения статики и координации). НМК в основной группе имели ишемический характер, протекали в виде ишемических инсультов у 35 (70%) человек и ПНМК имели место у 15 (30%) больных. Характерной особенностью инфарктов мозга была их склонность к повторению у 14 (28%) больных, ПНМК у 13 (26%) человек. Повторные НМК, в том числе ПНМК имели место у 34 больных (64%) основной группы, достоверно чаще, чем в группе сравнения – у 5 человек (25%). НМК отличались менее выраженной степенью тяжести, реже, чем в группе сравнения сопровождались общемозговыми симптомами. Характерной особенностью парезов в основной группе, была их легкая степень и относительно быстрое обратное развитие (83%) на фоне проведенной специфической терапии. При общеклиническом обследовании больных основной группы выявлена тромбоцитопения (число тромбоцитов менее 150х109/л) у 11 (22%) больных, анемия со снижением числа эритроцитов до 3,0-3,5х10/12 г/л и/или гемоглобина до 101-112 г/л наблюдалось у 5 (10%) больных, повышение скорости оседания эритроцитов – у 12 (24%). Ни в одном случае LE клетки не обнаружены, пробы на активность ревматизма отрицательные. Достоверного отличия показателей фибриногена, протромбина, активированного времени рекальцификации плазмы, продолжительности кровотечения, протеинограммы в исследуемых группах получено не было. В основной группе антиядерные антитела оказались слабо позитивными у2 больных, а в группе сравнения у 1, однако, ни в одном случае не было установлено ни одно из известных системных заболеваний соответственно их международным критериям диагностики.

Иммунологическое подтверждение АФС получено у 32 (64%) больных основной группы: АКЛ выявлены у23 больных, у 11 больных обнаружен ВА. Слабо позитивные (ІNDEX от 0,91 до 1,09) АФЛА выявлены у 4 больных, положительные (ІNDEX от 1,10 до 3,134) – у 19 пациентов. АКЛ отрицательными оказались у 27 (54%) больных. На основании результатов определения антител и принимая во внимание исследования других авторов (Калашникова Л.А., 1997; Решетняк Т.М., 1998; Harrіs E.N., 1998) основная группа нами разделена на серопозитивных больных (с выявленными АФЛА – ВА и/или АКЛ) и серонегативных больных (с не выявленными АФЛА). Колебания уровней АФЛА при повторном динамическом исследовании от положительных к отрицательным значениям отмечалось у 7 из 32 серопозитивных больных: у 4 пациентов в подостром периоде НМК, после проведения специфической терапии, у 3 больных в отдаленном периоде НМК, через 1,2-2,5 года после перенесенного НМК. Вместе с тем, у 6 больных (в остром периоде НМК у 4, в подостром - у 2 больных) серонегативной группы, кроме АКЛ и ВА определяли на альтернативных тест-системах АФЛА других типов. Так были выявлены антитела к фосфотидилсерину – у 2, к 2-гликопротеину 1 – у 1, фосфотидилхолину – у 3 больных. А у 2 больных серопозитивной группы в остром периоде НМК определение фосфатидилсерина и фосфатидилхолина дали отрицательный результат. Как оказалось, уровень АФЛА в крови колеблется. Это стало основанием предположения, что отрицательный результат определения АКЛ и ВА у серонегативных больных основной группы не исключает АФС как причину НМК, на это указывала четкая клиническая картина заболевания и сообщения о возможности подобного явления в работах ряда исследователей (Калашникова Л.А., 1996; Баркаган З.С., 1997; Asherson R.A., 2001). В связи с этим, для оценки иммунологических изменений у серонегативных больных, проведены исследования состояния клеточного и гуморального иммунитета. Изменения иммунологических показателей исследуемой группы больных сопоставлялись с результатами у пациентов группы сравнения, контрольной группы и у серопозитивных больных основной группы. Выявленная достоверная депрессия Т-звена (СД3+) иммунитета ( в количественных и процентных показателях соответственно) по сравнению со здоровыми лицами (р<0,05). Были получены достоверные изменения в показателях хелперной (СД4+) активности (у серонегативных больных - 26,3±1,9, у серопозитивных -24,1±1,5) в сравнении с контрольной группой (38,6±1,85,р<0,01), и супрессорной (СД8+) функции клеток (соответственно - 33,5±1,7; 29,6±1,6 против 21,7±1,91 в контрольной группе, р<0,01). По данным СД8+ у серонегативных больных также, как и у серопозитивных больных основной группы преобладала супрессорная функция иммунитета, коэффициент соотношения СД4/СД8 оказался достоверно ниже (соответственно 0.81±0.1; 0,98±0,09), чем у здоровых лиц (1,75±0,08,). Об этом свидетельствовали и полученные высокие показатели аутоиммунной активации показателями ЦИК в основной группе (у серонегативных-75,2±2,2; у серопозитивных-69,5±8,9), против 33,9±3,1 в группе сравнения, и 23,0±3,5 в группе контроля, р<0,01. Аутоиммунный компонент в группе сравнения, хотя и присутствовал, но он практически в 2,5 раза отличался от группы больных с клиническими признаками АФС. Было зафиксировано достоверное снижение у серонегативных больных В-клеток (0,35±0,1, р<0,01), при достоверном повышении иммуноглобулина ІgМ (1,6±0,08) и снижении ІgG (8,3±0,6). Соответственно значения В-клеток у серопозитивных больных -0,47±0,08, в группе контроля-0,49±0,09, в группе сравнения-0,40±0,1. А показатели иммуноглобулинов ІgМ и ІgG у серопозитивных больных соответственно 1,4±0,07; 10,1±0,9, в группе контроля-1,1±0,06; 12,5±0,5, в группе сравнения-1,56±0,07;13,6±0,2. Таким образом, выявленные изменения в клеточном и гуморальном иммунитете у серонегативных больных, аналогичные изменениям у серопозитивных больных основной группы, но они имеют достоверное отличие при сопоставлении, как с группой сравнения, так и с контрольной группой. В них выявлено преимущество Т-супрессорной активности иммунитета, некоторое снижение В-клеток при их функциональном дисбалансе преимущественно за счет иммуноглобулинов М и G, что свидетельствует о текущем аутоиммунном процессе. Выявленные изменения не являются специфическими для данного вида патологии, но, учитывая особенности клинической картины, отсутствие других этиологических причин НМК, свидетельствуют про текущее имммуноопосередованное заболевание у серонегативных больных, анологичное таковому у серопозитивных больных основной группы, а именно АФС.

При ультразвуковом допплерографическом исследовании магистральных артерий головы у больных основной группы ни в одном из наблюдений не выявленна закупорка интра-и экстракраниальных артерий, не выявлено их стеноза, или наличие бляшек, в то время, как достоверно чаще (р<0,05) встречалось у 40 (80%) больных нарушения венозного оттока и синдром внутричерепной гипертензии у 31 (62%) больного. У 13 пациентов по общим сонным артериям было отмечено симметричное снижение скорости кровотока с 2- сторон, как результат недостаточной насосной функции сердца, вследствие выявленных кардиальних изменений (подтвержденных ЭХО-КГ), и непосредственным изменением сосудистой стенки (васкулопатия), обусловленным АФС. Асимметрия интракраниального кровотока отмечена у 19 (38%) больных. В интракраниальном отделе вследствие внутричерепной гипертензии отмечены снижения линейной скорости (V) кровотока по среднемозговым артериям: слева VS=85,31+5,72 см/с, справа VD=83,34+2,58 см/с (р<0,05). При этом дефицит кровотока по интракраниальним артериям отмечен у 17 (34%) больных, по эксракраниальным артериям у 10 (20%) больных. Проведенная ЭХО-КГ обнаружила пролапс митрального клапана у 3, дополнительную хорду у 1, внутрисердечный тромб у 1, гипертрофию левого желудочка у 1, кальцификацию клапанов у 1, выпот в перикард у 1, утолщение створок митрального клапана у 3 больных. На КТ и/или МРТ изменения выявлены у 21 (60%) из 35 обследованных пациентов основной группы. Так, ишемические инсульты сопровождались развитием небольших (меньше, чем 1 см в диаметре) или средних по размеру (не больше чем 3 см в диаметре) инфарктов мозга. Они располагались - субкортикально у 7 (66,7%) больных; реже в глубоких отделах мозга (внутренняя капсула, подкорковые ганглии) у 3 (14,3%) больных; у 5 (23,8%) больных выявлены одновременно поверхностные и глубокие очаги.

На основе полученных данных клинического, иммунологического и инструментального обследований были определены подходы к патогенетической терапии, основной особенностью которой явилось назначение препаратов направленных на угнетение аутоиммунного процесса. Так, в остром периоде НМК назначали дексаметазон по 8-16 мг внутривенно 7 дней, с последующим переходом на синтетический глюкокортикоидный препарат целестон 1,0-2,5 мг на протяжении 7 дней, с последующим постепенным уменьшением дозы на 0,25-0,5 мг каждые 3 дня на протяжении 10-12 сут. Всем больным для укрепления сосудистой стенки назначали препарат ангиопротекторного действия – аскорутин по 1 таблетке внутрь 4 раза в день до 3-4 месяцев. Кроме того, в связи с выраженной гиперкоагуляцией у 17 из 50 больных в остром периоде назначали фраксипарин 0,3 гр. подкожно 2 раза в день 5-7 дней, ацелизин 1,0 внутримышечно один раз в сутки 7-10 дней с последующим переходом на аспирин 75-100 мг 1 раз в день на протяжении от 3 до 6 месяцев. В схему лечения входили: препарат антиоксидантного действия милдронат 10% по 5-10 мл внутривенно №10, вазоактивное средство кавинтон по 10 мг внутривенно капельно №5, ноотропный препарат пирацетам по 12 мг внутривенно №10. В подостром и восстановительном периодах НМК: для предотвращения рецидивов НМК продолжали давать целестон 0,5-1,0 мг на протяжении от 1 до 3 месяцев, как патогенетическое средство при АФС, а также курантил 25 мг 3 раза в день и аспирин 75-100 мг 1 раз в сутки долгосрочно под контролем коагулограммы. После лечения полный регресс неврологической симптоматики зафиксированный у 15 больных с ПНМК и у 7 больных с ишемическими инсультами на протяжении первых трех недель заболевания. У 28 больных отмечено улучшение в виде регресса неврологической симптоматики и восстановления парезов, у 6 (12%) больных до рефлекторной пирамидной недостаточности, у 11 (22%)- до легкого пареза, у 5 (10%)- до среднего. У 6 (12%) больных остался неврологический дефицит более выраженный, но отмечено улучшение общего состояния. При динамическом наблюдении на протяжении от 6 месяцев до 3 лет за 29 больными основной группы (17 серопозитивных и 12 серонегативных), ни в одном случае по данным клинического обследования и в 2 случаях с контролем компьютерной томографии, не было зафиксировано повторных нарушений мозгового кровообращения. Таким образом, наличие клинических признаков ПАФС у больных с ЦВП основной группы, выявленные в АФЛА серопозитивной группе изменения в клеточном и гуморальном иммунитете в серонегативной группе, свидетельствуют про текущее, иммуноопосередованное заболевание. А отсутствие других этиологических причин, эффективность проведенной специфической терапии, разрешает сделать вывод о патогенетической роли АФЛА в развитии ЦВП у этих больных. Нужно сказать, что проведенная работа разрешила расширить представление о патогенезе цереброваскулярных нарушений у больных молодого возраста. Определенные диагностические особенности ЦВП обусловленной АФС: начало в молодом возрасте, ишемический характер нарушений мозгового кровообращения; склонность к рецидивированию; отсутствие гемодинамически значащих изменений магистральных артерий головы при инструментальном обследовании; объединения НМК с другими неврологическими и соматическими проявлениями АФС; хороший регресс неврологической симптоматики на фоне проведения специфической терапии.


ВЫВОДЫ


1.По результатам исследования, представлено теоретическое обобщение и представлено новое решение научной проблемы патогенеза ЦВП у лиц молодого возраста, раскрыто патогенетическое значение АФЛА. Предложены принципиально новые подходы к диагностике, лечению, профилактике ЦВП у больных молодого возраста.

2. Диагностика у лиц молодого возраста ЦВП, обусловленной АФС, основывается на особенностях клинического течения в совокупности с другими соматическими, неврологическими и лабораторными признаками АФС.

3. Цереброваскулярные нарушения, обусловленные ПАФС, носят преимущественно ишемический характер, протекают как со стойкой неврологической симптоматикой (инфаркт мозга), так и в виде ПНМК, сочетаются с другими клиническими признаками ПАФС, прежде всего такими как, спонтанные аборты, внутриутробная гибель плода в анамнезе у женщин, lіvedo retіcularіs на коже, тромбоцитопения, артериальные и венозные тромбозы разной локализации, мигрень, судороги, гиперкинетический синдромы.

4. Особенностью инфарктов мозга при АФС есть: склонность к рецидивированию, частое объединение с ПНМК, отсутствие гемодинамески значащих инструментальных изменений магистральных артерий головы, а также возвратный неврологический дефицит после проведения специфической терапии. НМК при АФС есть проявление длительно текущей, рецидивирующей, системной антифосфолипидассоциированной васкулопатии, которая характеризуется периодическим колебанием уровня АФЛА в крови, и которая не всегда определяет спектр и тяжесть клинических проявлений самого АФС, в том числе чаще всего встречаемого поражения нервной системы – цереброваскулярных нарушений.

5. Колебания результатов динамического определения АКЛ и АК, изменения показателей клеточного и гуморального иммунитета, эффективность проведенной специфической терапии, отсутствие других этиологических причин цереброваскулярных нарушений, наличие у 64% исследуемых больных АФЛА, позволяет выделить варианты НМК при первичном серонегативном и серопозитивном АФС и указывает на патогенетическую роль АФЛА в развитии цереброваскулярных нарушений.

6. Определение АКЛ и ВА в динамике наравне с другими известными на сегодняшний день антителами к фосфолипидам, разрешит повысить уровень лабораторного подтверждения НМК, обусловленных АФС у лиц молодого возраста.

7. Патогенетическая терапия острого периода НМК, обусловленных АФС, заключается в назначении препаратов, направленных на угнетение аутоиммунного процесса – глюкокортикостероидов (дексаметазона, целестона); а также антикоагулянтов (фраксипарин), антиагрегантов (ацелизин, аспирин, курантил), ангиопротекторов (аскорутин), антиоксидантов (милдронат), вазоактивних (кавинтон) и ноотропных (пирацетам) средств. В подостром и восстановительном периодах назначение целестона, курантила, аспирина длилось от 1 до 3 месяцев. Разработанная схема лечения приводит к снижению продолжительности заболевания, меньшей выраженности остаточных явлений перенесенных НМК, оказывает содействие предотвращению рецидивов и ускоряет реабилитацию больных.


3.4 временная Динамика просвета внутренней сонной артерии и ее влияние на линейную скорость кровотока


Частота встречаемости патологической извитости внутренней сонной артерии (ПИ ВСА) по данным ряда исследователей колеблется от 5 % до 7 % среди взрослой популяции. По данным патологоанатомических вскрытий и прижизненных ангиографических исследований частота встречаемости ПИ экстракраниальной части ВСА составляет от 10 % до 16 %. В настоящее время ПИ ВСА занимает второе место среди причин, обуславливающих развитие хронической сосудисто-мозговой недостаточности (ХСМН), а по данным патологоанатомических исследований, ПИ ВСА встречается в 30 % случаев в зоне предшествующего ишемического инсульта (ИИ).

Среди неинвазивных методик исследования сосудистого русла следует отдать предпочтение ультразвуковому дуплексному ангиосканированию, которое сочетает в себе визуализацию и количественную оценку кровотока и позволяет расширить представление о данной патологии.

Изучение данной патологии, ее роли и места в развитии острых и хронических нарушений мозгового кровообращения, разработка оптимальных методик коррекции является актуальной проблемой в сосудистой хирургии, требующей научного разрешения.

Одним из немаловажных аспектов данной проблемы является вопрос о развитии гемодинамической значимости, при каком виде и степени ПИ необходимо оперировать пациента, какие рекомендации необходимы для дальнейшей курации при гемодинамически незначимых ПИ ВСА.

1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

Схожі:

Отчет о научно-исследовательской работе iconЛ.І. Отчёт о научно-исследовательской работе сно кафедры патофизиологии Доннму за 2008-2009 учебный год Заведующий кафедрой
Участие кружковцев во Всеукраинских научных студенческих конференциях и конкурсах (МЗ, нан и амн украины)
Отчет о научно-исследовательской работе iconЛ. І. Волос отчёт о научно-исследовательской работе сно кафедры патофизиологии Доннму за 2010-2011 учебный год Заведующий кафедрой
Участие кружковцев во Всеукраинских научных студенческих конференциях и конкурсах (МЗ, нан и намн украины)
Отчет о научно-исследовательской работе iconЛ. І. Волос отчёт о научно-исследовательской работе сно кафедры патофизиологии Доннму за 2009-2010 учебный год Заведующий кафедрой
Участие кружковцев во Всеукраинских научных студенческих конференциях и конкурсах (МЗ, нан и намн украины)
Отчет о научно-исследовательской работе iconОтчет по научно-исследовательской работе структура и свойства нанокомпозитных комбинированных покрытий с высокой твердостью, которые используются в электронной технике
Отработка режимов осаждения в зависимости от потенциала и давления смеси газов (азот и аргон) на подложку
Отчет о научно-исследовательской работе iconОтчет по научно-исследовательской работе структура и свойства нанокомпозитных комбинированных покрытий с высокой твердостью, которые используются в электронной технике
Охватывает использование высокоэнергетичных ионов, как они получаются, например, путем смещения подложки высоким отрицательным потенциалом,...
Отчет о научно-исследовательской работе iconС. И. Георгиевского Кафедра Факультет отчет
Внимание!!! При подготовке отчета просим Вас строго придерживаться прилагаемых форм и рекомендованных в изданном научным отделом...
Отчет о научно-исследовательской работе iconЦель конференции
Целью конференции является расширение научно-информационного обмена между ведущими специалистами Европы в области метрологического...
Отчет о научно-исследовательской работе iconЦель конференции
Целью конференции является расширение научно-информационного обмена между ведущими специалистами Европы в области метрологического...
Отчет о научно-исследовательской работе iconОтчет о работе конференции международная научно-практическая конференция "экономика и управление в условиях построения информационного общества"
Апреля 2012 года в онас им. А. С. Попова на базе Учебно-научного института экономики и менеджмента состоялась Международная научно-практическая...
Отчет о научно-исследовательской работе iconОтчет о проведении Шестой международной научно-технической конференции
Шестая международная научно-техническая конференция «технологии цифрового вещания: стратегия внедрения» проводилась Одесской национальной...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи