Отчет о научно-исследовательской работе icon

Отчет о научно-исследовательской работе




НазваОтчет о научно-исследовательской работе
Сторінка4/10
Дата02.09.2012
Розмір2.02 Mb.
ТипОтчет
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

Методы и пациенты. С 2001 по 2004 годы в центре лечения предынсультных состояний и реконструктивной ангионеврологии ИНВХ АМН Украины им. В.К. Гусака, оперировано 350 пациентов с различными вариантами атероскле­ротического поражения сонных артерий. Всем больным выполнена первичная КЭ (операции по поводу рестенозов не включены в анализ) Двусторонняя ка­ротидная эндартэрэктомия выполнена у 64 мужчин и 41 женщины. Средний возраст пациентов 62 ± 7.8 лет ( от 42 до 78 лет) Сопутствующая патология, наблюдаемая в данной группе пациентов: ИБС – 69%, гипертония 59%, диабет 16%.


По предоперационной неврологической картине у 167 пациентов на­блюдались транзиторные ишемические атаки (ТИА), 86 пациентов перенесли инсульт в течение одного года до операции, 36 пациентов имели выраженный неврологический дефицит, остальные оперированы превентивно. Показанием к каротидной эндартэрэктомии у асимптомных пациентов явилось наличие ла­кунарных инсультов при выполнении магнито-резонансной томографии (МРТ). Степени стеноза варьировали от 58 до 99 %. Все пациенты подверга­лись ультразвукому исследованию на аппарате Sonoline Elegra advanced фирмы Siemens. Измерение просвета проводилось в дуплексном режиме с цветным допплеровским картированием (ЦДК) потоков. Определение показа­телей кровотока проводилось в триплексном режиме (B-режим + ЦДК+ им­пульсно-волновой допплер (pulse waves (PW) doppler)). Измерения показателей кровотока в средней мозговой артерии (СМА) выполнялись с помощью сек­торного датчика с магистральной частотой 2,0 МГц. Использовался триплекс­ный режим (B-режим + энергетическое допплеровское кодирование (ЭДК) по­токов + PW). Локация проводилась по стандартной методике через темпораль­ное ультразвуковое окно (чешуя височной кости); лоцировался сегмент М1 СМА. Показатели во всех случаях снимались в положении больного лёжа на спине после 15-минутного отдыха для стабилизации показателей гемодина­мики. Степени стеноза рассчитывались автоматически. При МРТ (GYROSCAN INTERA 1.Т) определялись состояние артерий Вилизиева круга, наличие зоны предшествующих инфарктов, сопутствующая патология. При малейшем подозрении на неудовлетворительное состояние периферического русла больным выполнялась селективная ангиография.

Операционная техника. Все пациенты оперированы под общей анесте­зией. Во время и после опе­рации проводился мониторинг артериального дав­ления. Интраоперационная защита, включала в себя следующие компоненты. Артериальное давление в момент пережатия сонный артерии поддерживалось на цифрах выше нормаль­ного на 20-30 мм.рт.ст., индукция в наркоз с примене­ним натрия оксибутирата 20% -40.0, перед пережатием дополнительно вво­дился тиопентал натрия 1%- 40.0, производилась системная гепаринизация (5000 ед). Фоново проводилась инфузия нимотопа со скорость 1 мг в час на­чало инфузии за 2 часа до опера­ции. Для определения необходимости приме­нения внутрипросветного шунта применялись два критерия. 1. Падение крово­тока по среднемозговой артерии при пробе Матаса более 60% , и отношение ретроградного давления во внут­ренней сонной артерии к системному менее 40%. Временный шунт использо­вался в 64 случаях.

Симптомы в виде изолированного паралича кисти развились у 6 пациентов в раннем послеоперационном периоде и верифицированы с момента пробуж­дения, курирующим ангионеврологом. Критериями включения в анализ были: двигательный дефицит пальцев с или без двигательного дефицита запястья, на фоне отсутствия дефицита движений в мышцах плеча и предплечья.

Обращает на себя внимание то, что у 5 из 6 включенных в анализ пациен­тов обнаружена окклюзия контралатеральной внутренней сонной артерии. Степень стеноза у всех 6 пациентов по данным ультразвукового исследования в предоперационном периоде была: от 70% до 85% и у 1-го пациента >90% (7) выраженный стеноз каротидного сифона, ассоциированный с грубым изгибом.

Всем пациентам проведена электронейромиография (ЭНМГ) на 4-х ка­нальном электромиографе “ Repoter“ (Италия) для исследования скорости рас­пространения возбуждения по двигательным нервам конечностей.

В концу первой недели после развития пареза для уточнения нейровизуа­лизации патологического процесса всем больным проводилась спиральная КТ - на аппарате “ SOMATOM Emotion DUO“ фирмы “Siemens” с применением болюсного усиления и использованием программы КТ перфузии. .

Результаты. Все больные включенные в исследование имели по крайней мере один фактор риска: гипертонию (4), курение (4), гиперхолестеролемию(3), на­личие стенокардии (1) –Пять пациентов перенесли а прошлом ТИА У 2-х па­циентов (1 и 5) ТИА были четко ограничены вертебро-базилярным бассейном, в то время как в четырех случаях сосудистый бассейн поражения четко не был определен (Таблица 1).


Таблица 1. Преходящие и устойчивые симптомы у пациентов с развивающимся изолированным параличом кисти


Пациенты

1

2

3

4

5

6




ТИА(n) во время (В) или до развития пареза(Д)

+ (>5, В)

+(5,Д)

-

+(>5,Д)

+(3,Д)

+1(Д)

Локализация ТИА (ВБС и КС)

ВБС

?

_

?

ВБС

?

Устойчивые симптомы

+

-

-

-

+

-

Прогрессирующее (1)или преходящее(2) развитие изолированного паралича кисти

+(1)

+(2)

+ (1,2)

+ (1,2)

+ (1,2)

+


Установлены 2 вида нарушений - с вовлечением правой (у 3) и левой сторон (у 3).

Двигательный дефицит начинался с мизинца и прогрессивно расширялся до большого пальца у 3-х пациентов, у одного пациента начало отмечено с большого пальца (Таблица 2).


Таблица 2. Характеристика нарушений двигательных функций кисти

Пациенты






















1

2

3

4

5

6

Большой палец

+

++

-

+

+/-

+

Другие пальцы

++

+

+

++

++

+

Указательный палец –большой палец

+

+

-

++

+

+

Отведение пальцев

+

++

+

++

++

+

Приведение пальцев

+

++

+

++

++

+

Сгибание запястья

+

-

?

+

+

+

Разгибание запястья

+

-

?

+

+

++

Начальное или преимущественное поражение одного пальца

+ (V)

+(I)

+(V)

+(V)

-

-


“-”= отсутствие двигательного дефицита ; “+”= легкий двигательный дефицит;

“++”=умеренный/выраженный двигательный дефицит ; I -большой палец,V-мизинец.


Во всех случаях распространение двигательного дефицита охватывало все пальцы, но степень их вовлечения была неравнозначной: в четырех случаях преобладало поражение указательного пальца, мизинца – у одного. Длительность развития преходящего паралича или изолированного паралича кисти составляла от нескольких часов до нескольких дней. Два пациента имели амиотрофии кисти. Моторный дефицит был всегда первичен и проявлялся гипотонией, двигательной неловкостью, атаксией и апраксией в пораженной конечности. Никаких клинических различий не было выявлено между пациентами имеющими правосторонними или левосторонними дефициты.

Сочетание признаков и симптомов приведено в табл. в таблице 3.

Таблица 3. Ассоциированные признаки и симптомы

Пациенты






















1

2

3

4

5

6

Субъективные чувствительные нарушения

+

-

+

+

+

-

Объективные чувствительные расстройства

-

+

+

+

+

+

Астереогноз

-

-

-

+

+

-

Афазия

-

-

-

+

-

-

Пирамидные симптомы

-

-

Г+/Р+/Б-

Г+/Р+/Б-

-

-

Гемианопсия

-

-

+

-

-

-

Г- симптом Гоффмана, Б - симптом Бабинского, Р- повышенные рефлексы

Сухожильные рефлексы были сохранены во всех случаях, но в 2-х они были более оживленные на стороне, ипсилатеральной к моторному дефициту. В этих же двух случаях отмечен симптом Hoffman. Ни у одиного из пациентов не отмечался симптом Babinski и его аналоги. У всех имелись субъективные сенсорные признаки или умеренный сенсорный дефицит вовлекающий, по крайней мере, кисть; пять не имели никаких глубоких сенсорных дефицитов. Два пациента отмечали ухудшение узнавания предмета слабой рукой (астереогноз). Кроме того, у одного пациента выявлена афазия и у другого - гемианопсия.

По данным УЗДГ брахиоцефальных сосудов ни в одном из случаев не обнаружен тромбоз в зоне реконструкции.

Методом ЭНМГ стимуляционно исследовались скорость распространения возбуждения (СРВ) по дистальным веточкам срединного и локтевого нервов пораженных конечностей – нижняя граница возрастной нормы, незначительно снижена амплитуда М-ответа на 5-10% по сравнению со здоровой стороной. Данные исследования патологии проводимости периферических нервов не выявили ни у одного из обследуемых пациентов, что исключало периферический характер поражения.

Анатомическая локализация повреждений, выявленная при КТ головного мозга представлена в таблице 4.

Таблица 4. Анатомическая локализация инфарктов

Пациенты







1

2

3

4

5

6

Роландическая область

-

+

+

-

-

-

Суправентрикулярная зона

+

-

-

-

-

-

Теменная доля

+, Ag?

+, Ag

+, Ag

+, Ag

+, Ag

+, Ag

Височная доля

-

+

-

-

+

-

Затылочная доля

-

+

-

+

+

+

Ag= angular gyrus

Три пациента (1, 4 и 6) имели инфаркта слева и три справа(2,3 и 5) , расположенные в теменной доле. У 5 белое вещество угловой мозговой извилины было вовлечено в зону инфаркта, эта же зона, возможно, была поражена и пациента 1. У двоих пациентов (2 и 3) была также поражена роландова область и у одного (1) роландическое суправентрикулярное пространство. Согласно атласу Talairach и Tournoux (1988)[6,7] поражение пирамидного тракта отмечалось только у 1 больного (1). Однако согласно исследованиям на приматах (Russel and Demyers, 1961) двигательная зона (зона 4 и 6) и теменная доля [области 3,1, и 2 (первичная чувствительная кора), зона 5 (передне-верхний сектор верхней теменной дольки) и область 7 (верхняя теменная долька), включены в образования пирамидного тракта, который зарегистрирован как нарушение пирамидного тракта у пациентов 2 и 3. Исключая эти два последних случая, пирамидный тракт полностью сохранен у 3-х пациентов (4,5 и 6).

Обнаруженные инфаркты соответствовали определенным бассейнам. У 4-х пациентов СМА-ЗМА, у 4-х –ПМА-СМА и у 2-х пациентов ПМА-ЗМА. Среди 5 пациентов 3 имели снижение общего мозгового кровотока, все имели снижение регионального кровотока в теменной области. (табл.5). Трое имели мозжечковый диашиз.


Табл. 5 Церебральный кровоток у пациентов с изолированным параличом кисти

Пациенты







1

2

3

5

6

Основной церебральный кровоток

нарушен

нарушен

нарушен

норма

норма

Асимметрия

-13%(ipsi)

-27%(ipsi)

0%

-3%(ipsi)

0%

Снижение регионарного кровотока

теменная область

передне-лобная и височно-теменно-затылочная

лобно-теменная

теменно-затылочная

теменная область

Мозжечковый диашиз

+

-

-

+

+


В отличие от псевдопериферического дефицита, большинство наших больных имели развивающийся двигательный дефицит, преобладающий над чувствительным дефицитом, хотя все пациенты имели умеренные чувствительные симптомы и признаки. Почти у всех пациентов двигательный дефицит был псевдо-локтевой.

В раннем послеоперационном периоде всем больным произведена ТК УЗДГ, где обнаружено снижение указано во всех случаях нарушение кровотока по ЗМА на 30%.По данным КТ и МРТ у всех пациентов инфаркты обнаружены на границе между ПМА, СМА и ЗМА ипсилатерально месту выраженного стеноза или окклюзии сонных артерий, где была проведена КЭ. На КТ-ангиографии обнаружено нарушение перфузии по ЗМА.

Всем больным с изолированным параличом кисти проводилась следующая терапия. С целью восстановлением адекватной перфузии ткани мозга нами применялся комплекс, направленный на восстановление кровотока, первичную и вторичную нейропротекцию, регенераторно-репаративные процессы мозга. Назначались магния сульфат 25% -10,0 2-3 раза в сутки в течение 3-5 дней как антагонисты NMDA-peцепторов, в/в капельное введение глиатилина 1000 мг, активирущего холинергическую нейротрансмиссию, повышающего пластичность ткани мозга, оказывающего мембраностабилизирующее и антиоксидантное действие, в качестве антагониста кальция дильцерен в дозе 50 мг в/в через инфузомат медленно (со скоростью 2-4 мг/час) постоянно, до 3 суток, мексидол до 400 мг/сут – 7-10 дней, активирующий эндогенную антиоксидантную систему, в результате чего достоверно уменьшается выраженность оксидантного стресса, улучшающего состояние мембранных структур клеток, синаптическую передачу и пластичность мозга., карнитина хлорид 10% -5,0 - 10,0 на физ. р-ре в/в капельно 250,0-500,0 5-7 дней, который способствует восстановлению ауторегуляции церебральных сосудов и нормализации микроциркуляции в ишемизированной области мозга, клексан 1 мг/кг веса подкожно каждые 12 часов.

В результате проведенного лечения по разработанной схеме отмечалось полное восстановление нарушенного неврологического дефицита к концу 1 месяца у всех 6 пациентов

Выводы:

1. Изолированный паралич кисти встречается в 0,5 % случаев в практике выполнения КЭ.

2. Требуется быстрая и точная дифференциальная диагностика между ишемическим поражением мозга и позиционным синдромом, т.к. эффективность лечения зависит от своевременно правильно выбранной тактики ведения больного.

3. Использование предложенной схемы лечения в позволяет избежать инвалидизации больных, повысить эффективность реабилитационных мероприятий, особенно при изолированном поражении кисти доминирующей кисти.



^ 3.9 КОРРЕКЦИЯ ДЕФИЦИТА КРОВОТОКА В ВЕРТЕБРО-БАЗИЛЛЯРНОМ БАССЕЙНЕ МЕТОДОМ МНОГОИГОЛЬЧАТОЙ РАЗНОМЕТАЛЛИЧЕСКОЙ ИГЛОТЕРАПИИ


Основу лечебных мероприятий современной медицины составляют лекарственные препараты, Однако озабоченность населения проблемами ВИЧ инфекции, гепатита, прионовыми болезнями обозначает приоритетными неинвазивные методики иглотерапии, в частности поверхностное иглоукалывание. К разновидностям поверхностной иглотерапии относятся методика поверхностной многоигольчатой разнометаллической иглотерапии. В основе методики лежит использование аппликаторов, иглы которых изготовлены из различных металлов, традиционных для классической акупунктуры - медь, железо, цинк, серебро, никель. Это привело к увеличению эффектов многоигольчатого воздействия, из которых основными являются: непосредственно механическое раздражение рецепторного аппарата кожного покрова, возникновение электрического тока малой (физиологической) величины между иглами из различных микроэлементов, депо микроэлементов непосредственно в коже, электрические поля малой интенсивности.

Изучали динамику скорости кровотока (СК) по позвоночным артериям (ПА) при воздействии многоигольчатыми разнометаллическими аппликаторами (МРА) у больных унковертебральным артрозом с синдромом позвоночной артерии. Показатели кровотока исследовали методом ультразвуковой допплерографии (УЗДГ).

Обследовано 48 больных в возрасте от 26 до 52 лет (женщин 30). Основными жалобами были боли в шейно-затылочной области, чаще односторонние, со склонностью к распространению на половну головы вплоть до глазного яблока; шум в ушах, чаще на стороне боли, головокружение, чаще несистемного характера; боли усиливались при поворотах головой. Всем больным поведена Ro графическое исследование шейного отдела позвоночника в 2-х проекциях с функциональными пробами, 11 пациентам СКТ и 7 больным МРТ шейного отдела позвоночника.

У всех пациентов при проведении УЗДГ ПА в сегменте V2 обнаружили признаки экстравазальной компрессии. Снижение СК достигало 48,5±19,3% (в сравнении с контрольными значениями), при проведении ротационных проб падение СК возрастало до 62,7±21,4%. Асимметрия кровотока между правой и левой ПА обнаружена у всех больных и имела показатели от 27% до 55%. По характеру проводимой терапии больные были разделены на 2 группы. Первую группу составили 32 больных (21 женщина), получавших стандартную терапию: НПВС (мовалис, целебрекс), сосудистые средства (трентал, никотиновая кислота), миорелаксанты (сирдалуд), витамины группы В (нейрорубин), физиолечение. Во вторую вошло 16 пациентов, получавших дополнительно сеансы ПИ на шейно-воротниковую зону 1-2 раза в день. Применяли МРА «Ромашка», длительность воздействия составляла 30-40 минут, на курс 9-12 процедур. Сроки лечения в 1 группе составили 13,6±0,3 дня, во второй 11,8±0,2. После лечения проведено повторное исследование СК по ПА. В обеих группах отмечено улучшение показателей кровотока, так в первой группе дефицит кровотока уменьшился, и снижение СК в сегменте V2 составило 45,8±16,3%, во второй группе улучшение параметров кровотока было более существенным, его дефицит уменьшился до 26,7±9,7%. Интересным представляется факт, что у больных 2 группы значительно уменьшилась разница между кровотоком по правой и левой ПА, и составила от 12% до 21%, в то время как в 1 группе эти значения изменились не существенно (24 – 47%).


Выводы:

Включение в терапию больных с синдромом ПА метода ПИ позволяет достичь более значительного снижения дефицита кровотока по ПА, сократить сроки лечения указанной категории больных.


^ 4. НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ

ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ


    1. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА (ДОСТИЖЕНИЯ, РАЗОЧАРОВАНИЯ, НАДЕЖДЫ)


Лечение РС является сложным и последовательным процессом, этапами которого являются:

1)своевременное выявление заболевания на ранних стадиях и установление достоверного диагноза РС;

2)купирование обострений кортикостероидными средствами;

3)профилактика обострений с помощью современных иммуномодуляторов (пролонгированная модифицированная терапия);

4)проведение симптоматической терапии и реабилитации.

Основные факторы, определяющие современные подходы к терапии РС:

  • фактор непрерывной активности патологического процесса

  • генетическая и патоморфологическая неоднородность заболевания

  • клиническая гетерогенность РС

  • его различная чувствительность к тем или иным методам терапии


В этой связи перед специалистами-неврологами встает необходимость поиска комплексного подбора оптимального для каждого больного варианта лечения, учитывая индивидуальные особенности течения заболевания, его осложнений и способность пациента переносить тот или иной метод лечения.

Обобщив данные литературы и результаты собственных наблюдений за 650 больными в возрасте от 18 до 55 лет с достоверным диагнозом рассеянный склероз на протяжении 35 лет, приводим алгоритмы стратегии и тактики ведения больных на различных стадиях заболевания в зависимости от типа и особенностей течения. В результате за 30 лет наблюдения нам удалось добиться стабилизации состояния после первого дебюта- у 9% пациентов, сократить обострения до 1 раза в 3-4 года-у 15%, сократить обострения до 1 раза в год – у 19 %, сократить обострения до 2-3 раз в год –у 41 %, у 10 %, несмотря на использование всех возможных видов терапии, отмечалось неуклонное прогрессирование заболевания, 6 % пациентов –исходы не известны.

Прежде, чем приступить к лечению РС, клиницист должен быть уверен, что установлен достоверный диагноз согласно критериям McDonald et al., 2001 [49]. Основным методом оценки степени функциональных нарушений НС, определяющих степень инвалидизации, а также мониторирования течения болезни и оценки эффективности лечения является шкала инвалидизации EDSS Kurtske [46]. Значительным улучшением по этой шкале считается уменьшение степени инвалидизации на 1 балл при исходном уровне менее 5,5 балла и уменьшение на 0,5 балла при исходном уровне более 5,5 балла.

Следующим этапом необходимо определить стадию заболевания и соответствующие ей цели проводимой терапии (табл. 1.)


Табл.1. Стратегия и тактика ведения больных РС на разных стадиях заболевания

Стадия заболевания

Цели проводимой терапии

Впервые установленный диагноз РС

  • уменьшить активность иммунопатологического процесса




Обострение

(экзацербация)

  • уменьшить активность иммунопатологического процесса

  • добиться регресса возникшей новой симптоматики

  • уменьшить выраженность имевшегося неврологического дефицита

Ремиссия

  • профилактика обострений

  • нейропротекция

  • симптоматическая терапия

  • реабилитация

Хроническое прогрессирование

  • замедлить скорость прогрессирования

  • добиться стабилизации процесса

  • нейропротекция

  • симптоматическая терапия

  • реабилитация

Стабилизация

  • профилактика ухудшения

  • нейропротекция

  • симптоматическая терапия

  • реабилитация


Основной тактикой лечения при первично установленном достоверном диагнозе рассеянного склероза является проведение пульс-терапии солю-медролом по 1000 мг на физ. растворе 3-5 дней с переходом на ацелизин 1.0 в/м ежедневно № 10.


^ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ РЕЦИДИВИРУЮЩЕ-РЕМИТТИРУЮЩЕГО

ТЕЧЕНИЯ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА


Купирование обострений рассеянного склероза

Основным стандартным методом терапии тяжелых обострений РС признано использование схем внутривенного введения кортикостероидов в пульс- дозах, что убедительно подтверждено рандомизированными исследованиями с использованием двойного слепого метода [47] и результатами динамически проведенной МРТ [42], причем длительность обострений и выраженность остаточного неврологического дефицита зависит от своевременного проведенного курса именно такой терапии. Назначая кортикостероиды, мы прежде всего рассчитываем на мощное противоотечное, противовоспалительное и мембраностабилизирующее действие. Поэтому их использование целесообразно тогда, когда обострение проявляется тяжелыми симптомами (поражения спинного мозга, ствола мозга, мозжечка), и быстрое купирование отека и воспаления может способствовать более полному регрессу симптомов. Признаным считается назначение пульс-терапии метилпреднизолоном (метипредом, урбазоном, солю-медролом), который имея метильную группу, лучше проникает через клеточную мембрану и связывается с внутриклеточными глюкокортикоидными рецепторами, что обеспечивает его большую, чем обычного преднизолона, активность. Кроме того, он не обладает минералокортикоидными свойствами, меньше воздействует на адренокортикотропную функцию гипофиза. Метилпреднизолон (метипред, солу-медрол) вводится по 500- 1000 мг в 200-400 мл физ. раствора в/в капельно по 25-30 кап. в минуту 1 раз в день в первой половине суток —3-7 дней в зависимости от тяжести обострения. Использование дозы 1000 мг мы рекомендуем больным с выраженными поражениями ствола мозга, атаксией, потерей зрения. При преобладании нарушений пирамидной и чувствительной сферы препарат показан в суточной дозе 500 мг . Увеличение инвалидизации по шкале EDSS даже в одной из оцениваемых систем более чем на 1 балл, даже в виде моносимптома (например, снижение слуха, атаксия, парез лицевого нерва), требует обязательного проведения пульс-терапии.

МРТ признана одним из основных методов как постановки диагноза, так и критериев в выборе тактики терапии, контроля за лечением. Однако в ряде случаев степень вырженности клинического обострения РС по данным МРТ не подтверждается появлением новых очагов или увеличивающихся старых, накапливающих контраст, что видимо связано с декомпенсацией старых очагов и нарушением проведения импульса из-за неспецифических изменений гомеостаза[24,26]. Применение нами в таких ситуациях кортикостероидов в пульс –дозах приводит к феномену быстрого клинического улучшения. Поэтому считаем, что в выборе тактики терапевтического воздействия при РС все же ведущей должна оставаться степень тяжести клинических проявлений, а данные МРТ только дополнительными. В случае же при нерезко выраженных признаках обострения РС –выявление “ активных “ очагов на МРТ, накапливающих контраст (магневист) либо появление дополнительных очагов при исследовании вызванных потенциалов являются абсолютным показанием для проведения пульс-терапии с переходом после окончания ее на препараты с нейропротекторным действием, а лучше на препараты пролонгированной модифицирующей терапии. Не количество очагов является основополагающим для проведения интенсивной терапии, а подтверждение активности очагов демиелинизации. Достаточно одного демиелинизирующего очага демиелинизации, но активного, плюс выраженная клиника – и это уже основание для проведения кортикостероидной пульс-терапии.

На фоне пульс-терапии с целью профилактики ульцерогенного действия обязательно назначение антацидных средств, блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, для профилактики гипокалиемии -препаратов калия, калийсберегающие диуретики, для профилактики вторичных бактериальных осложнений - антибактериальные препараты. В связи с возможным развитием побочных действий пульс терапии (периферические отёки, глюкозурия, нейропсихические нарушения, дискомфорт в области желудка, инфекционные заболевания кожи и мочеполовой системы, эпилептические припадки, колебания АД) рекомендуем ее проведение в условиях стационара, под наблюдением специалиста в течение 3-7 дней, дальнейшая терапия может проводиться амбулаторно.

Наш опыт показал, что около 75% пациентов после проведения пульс-терапии не нуждаются в последующем назначении кортикостероидов перорально в связи с положительной динамикой на фоне проведенной пульс-терапии. Но 25% больных все же необходимо продолжить пероральный прием метипреда коротким курсом с 24 мг (5-дневными циклами), постепенно снижая дозу на 5 мг либо целестона 0,5 мг(1 табл.) 2 раза в день-5 дней, затем 1 раз в день-5 дней, затем через день -10 дней.Длительное применение небольших доз стероидов, а тем более длительное не показано, так как вероятно возникновение разнообразных побочных явлений при отсутствии значимой эффективности. Изолированное (без внутривенного введения) пероральное применение достаточно высоких доз преднизолона (1-1,5 мг/кг) дает кратковременный результат, но, по сравнению с проведением внутривенной пульс-терапии, может привести к активации заболевания в последующем.

Опыт показал, что необоснованные частые курсы лечения гормонами могут способствовать активации некоторых хронических персистирующих вирусных инфекций и последующей резистентности к лечению. Наиболее рационально использование не более 3-х курсов в год.

После окончания курса кортикостероидов рекомендуем прием препаратов, стимулирующих выработку стероидов собственными надпочечниками –глицирам 0,05-0,1 от 2 до 6 раз вдень за 30 минут до еды или сироп (или отвар) солодки длительностью от 3 до 6 месяцев.

Вместе с тем, результаты наших наблюдений показали, что у ряда больных проведение пульс-терапии кортикостероидами чаще всего оказывается либо неэффективным, а порой вызывает ухудшение состояния больного с нарастанием неврологической симптоматики и тяжести обострения, что четко кореллирует с активной герпес-вирусной инфекцией. Именно поэтому в период как первичной диагностики РС, так и при обострении мы проводим исследование крови, а при возможности и ликвора на наличие IgM и IgG, ПЦР к вирусам герпес –группы, где подтверждаются признаки их реактивации. РС –не только аутоиммунное заболевание, но его возникновение нередео ассоциировано с вирусами герпеса, особенно 6 типа, Эпштейн-Барр вируса, опоясывающего герпеса [21, 30, 31, 43, 49, 57, 63, 66]. Инфекции, вероятнее всего, провоцируют или модулируют аутоиммунный процесс при РС[45]. Но, по всей видимости, аутоиммунный процесс "запускает" не какой-то один конкретный вирус, а их сочетание или пока еще не известный вирус.

В данной конкретной клинической ситуации наиболее целесообразным в качестве купирорвания обострения является назначение специфической противогерпетической терапии с применением либо зовиракса внутривенно капельно по 250 мг 2 раза в день в течение 5 дней. В случае признаков реактивации ЭБВ инфекции после курса противогерпетичской терапии рекомендуем введение специфического противоЭБВ иммуноглобулина (вирабина).

И менно этой категории больных после лечения показано проведение курсового лечения индукторами интерферона (циклофероном или амиксином), особенно в случаях при очевидной взаимосвязи возникновения обострений РС с развитием вирусной инфекции и при условии, что предыдущие курсы у данного пациента дали положительный клинический результат.

Пациентам с острыми, тяжелыми атаками PC (по шкале NRS 39-10 баллов), не поддающимися воздействию кортикостероидной терапии, значительное улучшение состояния может вызвать проведение плазмафереза [23, 65]. Его можно также комбинировать с гормональной и другой иммуносупрессорной терапией. В течение 2 недель от 3 до 5 раз обменивается 1,5 объема плазмы за каждый сеанс; после процедуры плазмафереза внутривенно капельно вводится 500-1000 мг метилпреднизолона на 400 мл физиологического раствора хлорида натрия. Плазмаферез более эффективен при тяжелых атаках PC.

Особо важно определиться с тактикой ведения больных при первом обострении РС, протекающего в виде ретробульбарного неврита. Доказана предпочтительность лечения коротким курсом пульс-терапии кортикостероидами (1000 мг метилпреднизолона в/в капельно в сутки в 2-4 приема в течение 3-х дней) с последующим коротким курсом преднизолона внутрь (1 мг/кг/день).

При не выраженном (не тяжелом)(по шкале NRS 98-70 баллов) обострении возможно внутривенно капельное введение нео-гемодеза (реосорбилакта) с целью выведения патогенных веществ (ЦИК). Учитывая, что на высоте развития воспаления происходит активация кининовой системы с выбросом протеаз плазмы крови, клеточных элементов и тканей, возможно применение ингибиторов протеолиза гордокс (контрикал, трасилол), Это оказывает лечебное действие особенно хорошо в начальных стадиях воспалительного процесса, блокируя образование и запуск функциональных биохимических систем, участвующих в развитии. Обязательно назначаются антиоксидантные препараты: эссенциале, эспа-липон, мексидол, витамин Е, карнитина хлорид.

В качестве эффективной схемы купирования не тяжелого обострения (по шкале NRS 69-40 баллов) или в случае, когда имеются противопоказания для использования глюкокортикостероидов, нами предложено использование ацелизина (как интерфероногена) 1,0 г на новокаине 0,5%- 2.0 мл в/м или аспизоль 5.0 мл в/в еж. №10; ; натрия тиосульфат 20%0 -10,0 в/в ежедневно.

Альтернативной схемой может быть также – трентал(агапурин, пентоксифиллин – препараты с противовоспалительным действием, антагонисты TNFα-) 2,0 мл на физ.р-ре 200,0 внутривенно капельно еж. №5, (курантил, кавинтон и др.) и актовегин (солкосерил) 5,0-10,0 мл в/в или милдронат 5,0 в/в еж. №10.

При неэффективности, резистентности или непереносимости кортикостероидов, наличия противопоказаний к ним возможно купирование обострений, особенно у лиц молодого возраста, при помощи внутривенного капельного введения иммуноглобулинов G (ВВИГ) [22, 37, 60]. Механизм действия ВВИГ на сегодняшний день окончательно не установлен, но наиболее обоснованными, объясняющими их терапевтический эффект являются противовоспалительное действие, неспецифическая стимуляция Т-клеток, нейтрализация антивирусных и антибактериальных антител, токсинов и инфекционных возбудителей, аутоантител, связывание активирующих компонентов комплемента и нейтрализация активированного комплемента. По результатам наших наблюдений, применение внутривенного капельного введения иммуноглобулинов G (ВВИГ) эффективно в основном в стадии дебюта РС у взрослых, у детей и подростков(в дозе 0,4 г/кг или 5,0 мл/кг.).

Несмотря на имеющиеся данные о положительном влиянии на течение PC метотрексата следует признать, что его назначение оправдано лишь при неэффективности гормональной и другой иммуномодулирующей терапии кроме прогрессирующих и тяжелых форм. У 20% наших больных РС в период обострения ведущим синдромом был гипертензионно –ликворный синдром, а у 10% - практически единственным в стадии дебюта. В данной клинической ситуации высокоэффективным показало дополнительное назначение L -лизина эсцината 5-10 мл на физ. растворе 100,0 внутривенно капельно 3- дней, диакарб 1 табл. утром натощак 7-10 дней, глицерин 1 столовая ложка в 1/3 стакана сока 2 раза в день 5-7 дней.

Схематично основные подходы к купированию обострений представлены в табл. 3. Рекомендации по ведению больных после выхода из обострения представлены в табл. 4

Табл. 3. Основные подходы к лечению обострения рассеянного склероза

^ СТАДИЯ ОБОСТРЕНИЯ (РЕЦИДИВА)

1. Пульс-терапия — метилпреднизолон (метипред, солу-медрол) 500- 1000 мг в 200-400 мл физ. раствора в/в капельно по 25-30 кап. в минуту 1 раз в сутки в первой половине суток —3-7 дней в зависимости от степени выраженности неврологических нарушений по шкале NRS.

На фоне пульс терапии обязательно назначение

  • Препаратов калия (аспаркам, оротат калия, панангин, калипоз), диета с употреблением в пищу бананов, печеных яблок,картофеля, абрикосов, изюма, кураги

  • Калийсберегающие мочегонные средства (верошпирон)

  • Антацидные средства, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов(ранитидин, циметидин)

  • Атибактериальные препараты (цефтриаксон 1,0 в/м 1 раз в день и др.)
    После пульс-терапии целесообразен переход на пероральный прием метипреда коротким курсом с 24 мг ( 5-дневными циклами), постепенно снижая дозу на 5 мг

либо целестон 0,5 мг(1 табл.) 2 раза в день-5 дней, затем 1 раз в день-5 дней, затем через день -10 дней .

После курса ГКС - глицирам внутрь 0,05-0,1 от 2 до 6 раз вдень за 30 минут до еды или сироп (или отвар) солодки длительностью -3 -6 месяцев

2. При средне-тяжелом обострении или невозможности проведения пульс-терапии - дексаметазон внутривенно или внутримышечно с 32 мг , 64 мг или 128 мг в день и затем снижать дозу препарата по схеме: 16 мг - 2 дня, 8 мг – 2 дня, 4 мг- 2 дня и 2 мг – 2 дня.

3. Плазмаферез .Более эффективно – сочетание плазмафереза с кортикостероидами

–в течение 2 недель от3 до 5 раз обменивается 1,5 объема плазмы за каждый сеанс; после процедуры плазмафереза внутривенно капельно вводится 500-1000 мг метилпреднизолона с 400 мл физиологического раствора хлорида натрия

4. Зовиракс внутривенно капельно по 250 мг 2 раза в день либо вальтрекс внутрь в суточной дозе от 1000 до 3000 мг в сутки в течение 5-7 дней. При ЭБВ после курса противогерпетичской терапии показано введение специфического противоЭБВ иммуноглобулина(вирабина) по 4,5 мл (3 ампулы по 1,5 мл) внутримышечно через 48 часов №5.

5. Индукторы интерферона

Циклоферон — 2,0 мл — 12,5% раствора в/м по суткам: 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23 сутки

Амиксин 0,125 г/сутки через день в течение 10 дней.

Можно назначать препараты и как противорецидивное средство (в холодное и влажное время года), а также при ухудшении состояния и при появлении «моносимптомов»

6.Иммуноглобулин человеческий для внутривенных введений Сандоглобулин (пентаглобулин) 200-400 мг/кг в сутки в/в капельно 20 кап. в мин. — 5 суток.

7. При не тяжелом обострении назначается:

—нео- гемодез (реосорбилакт) 250,0 в/в ч/з день № 5-7;

— контрикал 30000 ED в 250,0 мл физ. раствора в/в ч/з день №5-7;

—ацелизин 1,0 на новокаине 0,5%- 2.0 мл в/м или аспизоль 5.0 мл в/в еж. №10;

8.Трентал 2,0 мл на физ.р-ре внутривенно капельно еж. №5(курантил, кавинтон и др.)

актовегин (солкосерил) 5,0-10,0 мл в/в или милдронат 5,0 в/в еж. №10

9. Через 2 недели на фоне антигистаминных средств рекомендуется :

—мексидол 2,0 в/м еж.№10, затем внутрь 1 табл. 3 раза в день – 3 недели

—витамин Е 1200 мг внутрь в сутки – 1 месяц

—карнитина хлорид 10%-5,0-10,0 мл на 250,0 -500мл физ. раствора в/в ежедневно №5-7;

—глиатилин 1000 мг на физ. р-ре 200.0 внутривенно капельно еж. № 5-10

— актовегин (солкосерил) 5,0-10,0 мл в/в или милдрона5,0 в/в еж. №10,

— вит. В1, В6, В12

— мильгамма 2,0 в/м №10, затем 1 т. 2 р. в день — 3 недели.


Табл. 4. Терапия РС после выхода из стадии обострения

1. Эссенциале 1 капс. 3 раза в день -1 мес.

2. Стимол (малат цитрулеум) 1 пакетик 2 раза в день -1 мес. (достаточно хорошо снижающий мышечный спазм и увеличивающий мышечную силу).

3. Нейропротекция:

— семакс по 2 капли в нос х 3 раза в день 2 недели, перерыв 2 недели или

—пирацетам 10% 5,0 в/м или

— церебролизин 10,0 в/в №10).

В последующем возможно назначение

—ацетилцистеина 600 мг 3 р. в сутки 1-2 мес.

4. Никотинамид 1 т. 3 р. в день после еды 1 мес.

5. Антиоксиданты: аскорбиновая кислота, витамин Е, липоевая кислота.

6. Энтеросорбенты (энтеросгель, атоксил, полисорб).

7. Неуробекс или В-комплекс (по возможности, мильгамма, нейрорубин, невроплекс по 1 т. 3 раза в сутки 3-4 недели).

8. Глиатилин 1 капс. 4 раза в день до 1-3 мес

9. Лецитин 1 капс. 2 раза в день до 2-3 мес


^ ПРЕВЕНТИВНАЯ ПРОЛОНГИРОВАННАЯ МОДИФИЦИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ

ПРОФИЛАКТИКА НЕЙРОДЕГЕНЕРАЦИИ

Нейродегенерация, как правило, является вторичной по отношению к воспалительному процессу. Однако повреждение аксонов выявлено при КИС и на ранних этапах достоверного РС с малым количеством очагов демиелинизации и без неврологического дефицита [38]

Теперь известно что атрофия головного и спинного мозга начинается в начале процесса болезни рассеянного склероза и характерна для всего курса течения болезни [64]. Именно прогрессирующая патология аксонов (и первичная и вторичная как следствие демиелинизации) является основной причиной усугубления неврологических нарушений при РС, нарастания атрофических процессов и увеличение количества гипоинтенсивных очагов (“black holes”) [55]. Формирование МР-изображения и МР-спектроскопии у пациентов с РС длительностью течения менее 5 лет подтверждают мозговую атрофию и убыток аксоновой целостности [65]. Нейродегенерация и аксоновый убыток у пациентов с рассеянным склерозом, первоначально сопровождены локальным ответом из недифференцированных клеток-предшественников олигодендроцита и некоторой ремиелинизацией. Через несколько лет после накапливающейся потери аксонов компенсаторные возможности ЦНС истощаются, и с этого момента возникает фаза прогрессирования РС с постоянно нарастающим неврологическим дефицитом. Доказано, что атрофия ЦНС является значимым прогнозатором последующего долгосрочного неврологического ухудшения. Как только уровень атрофии ЦНС достигает критического порога, у пациентов начинается клиническое ухудшение и прогрессирование болезни.

Клинически это выглядит так, что примерно у 85 % больных РС в начале заболе­вания диагностируется ремиттирующий тип течения (РРС). Уже через 10 лет болезни половина пациен­тов с ремиттирующим течением переходит в стадию вторичного прогрессирования (ВПРС), а через 25 лет у 90% больных с первоначальным РРС наблю­дается неуклонное прогрессирование заболевания [23, 55].

По данным МРТ очаги, видимые на Т2- и Т1-взвешенных снимках является традиционными маркерами фокальной активности патологического процесса, невзирая на тот факт, что эти данные не тесно коррелируют с клиническими проявлениями. Персистирующие гипоинтенсивные Т1-очаги (т.е. "черные дыры"), которые являются проявлением потери клеток, миелинизированных аксонов и нарастания глиоза, могут стать более полезными маркерами функционального дефицита и длительной инвалидности, ибо Т 1-гипоинтенсивность четко коррелирует с уменьшением аксональной плотности, а объем Т1-гипоинтенсивних очагов коррелирует с оценкой функционального статуса больных по ЕDSS. Увеличение объема Т1-гипоинтенсивних очагов достоверно коррелирует с прогрессирующей церебральной атрофией. Разрушение аксонов происходит не только в очагах активной демиелинизации, но и в неактивных очагах и в очагах, в которых происходит ремиелинизация [40].

На сегодняшний день основными РС-модифицирующими агентами, которые могут быть использованы для реализации указанной платформы признаны 4 препарата, представленные в табл.5

Табл. 5 . Препараты для модифицированной терапии РС

БЕТАФЕРОН(ИФН-a 1b)


8 млн. МЕ

16 млн. МЕ

Через день подкожно


РЕБИФ (ИФН-b 1а)


22 МКГ(6 млн. МЕ)

44 мкг(12 млн. МЕ)

3 раза в неделю подкожно


АВОНЕКС(ИФН-b 1а)

6 млн. МЕ

1 раз в неделю внутримышечно

КОПАКСОН

^ (ГЛАТИРАМЕРА АЦЕТАТ)

20 мг

Через день подкожно


Указанные препараты объединены в одну фармакотерапевтическую группу иммунномодуляторов, однако различаются по предполагаемому механизму действия

В настоящее время новым подходом к селективной иммунокоррекции при рассеянном склерозе (РС) является пролонгированная иммуномодулирующая терапия бета-интерфероном[29,67].

Препараты бета-интерферона (гликолизированная при­родная форма, идентичная человеческому, или негликолизиро-ванная форма рекомбинатного человеческого бета-интерферонов) неспецифически подавляют синтез способствующих обостре­нию РС цитокинов-гамма-интерферона и фактора некроза опухолей альфа (ФНОά), непосредственно повреждающего миелин, в ответ на антигенную стимуляцию и активируют функцию Т-супрессоров, тем самым ослабляя действие антител к основным компонентам миелина, что снижает активность воспалительно­го процесса в ЦНС [18]. Это действительно селективный иммуномодулятор, т.к. он подавляет продукцию провоспалительных Th1-цитокинов и стимулирует продукцию противовоспалительных Th2-цитокинов. Так, усиление продукции противовоспалительного цитокина интерлейкина -10, резко снижающего активность демиелинизирующего процесса, используется как один из биологических показателей при оценке фармакодинамических эффектов препарата. [33, 44].

Проведенные международные клинические испытания эффективности бета- интерферона при РС показали сни­жение частоты и тяжести обострений заболевания, увеличение времени до наступления следующего обострения, а также уменьшение общей площади поражения мозга и количества новых ак­тивных очагов по данным МРТ. Их применение позволяет уменьшить число госпитализаций и про­ведение курсов кортикостероидной терапии. Клинический эффект препарата зависит от час­тоты введения. Лечение должно быть продолжительным: патоло­гический процесс при РС остается чувствительным к терапии бета-нтерфероном длительное время. Раннее начало лечения препаратами бета-интерфе­рона уменьшает накопление неврологического дефицита и отодвигает наступление инвалидизации. Показатель мозговой атрофии при РРС уменьшается в течение лечения [57].
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

Схожі:

Отчет о научно-исследовательской работе iconЛ.І. Отчёт о научно-исследовательской работе сно кафедры патофизиологии Доннму за 2008-2009 учебный год Заведующий кафедрой
Участие кружковцев во Всеукраинских научных студенческих конференциях и конкурсах (МЗ, нан и амн украины)
Отчет о научно-исследовательской работе iconЛ. І. Волос отчёт о научно-исследовательской работе сно кафедры патофизиологии Доннму за 2010-2011 учебный год Заведующий кафедрой
Участие кружковцев во Всеукраинских научных студенческих конференциях и конкурсах (МЗ, нан и намн украины)
Отчет о научно-исследовательской работе iconЛ. І. Волос отчёт о научно-исследовательской работе сно кафедры патофизиологии Доннму за 2009-2010 учебный год Заведующий кафедрой
Участие кружковцев во Всеукраинских научных студенческих конференциях и конкурсах (МЗ, нан и намн украины)
Отчет о научно-исследовательской работе iconОтчет по научно-исследовательской работе структура и свойства нанокомпозитных комбинированных покрытий с высокой твердостью, которые используются в электронной технике
Отработка режимов осаждения в зависимости от потенциала и давления смеси газов (азот и аргон) на подложку
Отчет о научно-исследовательской работе iconОтчет по научно-исследовательской работе структура и свойства нанокомпозитных комбинированных покрытий с высокой твердостью, которые используются в электронной технике
Охватывает использование высокоэнергетичных ионов, как они получаются, например, путем смещения подложки высоким отрицательным потенциалом,...
Отчет о научно-исследовательской работе iconС. И. Георгиевского Кафедра Факультет отчет
Внимание!!! При подготовке отчета просим Вас строго придерживаться прилагаемых форм и рекомендованных в изданном научным отделом...
Отчет о научно-исследовательской работе iconЦель конференции
Целью конференции является расширение научно-информационного обмена между ведущими специалистами Европы в области метрологического...
Отчет о научно-исследовательской работе iconЦель конференции
Целью конференции является расширение научно-информационного обмена между ведущими специалистами Европы в области метрологического...
Отчет о научно-исследовательской работе iconОтчет о работе конференции международная научно-практическая конференция "экономика и управление в условиях построения информационного общества"
Апреля 2012 года в онас им. А. С. Попова на базе Учебно-научного института экономики и менеджмента состоялась Международная научно-практическая...
Отчет о научно-исследовательской работе iconОтчет о проведении Шестой международной научно-технической конференции
Шестая международная научно-техническая конференция «технологии цифрового вещания: стратегия внедрения» проводилась Одесской национальной...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи