Отчет о научно-исследовательской работе icon

Отчет о научно-исследовательской работе




НазваОтчет о научно-исследовательской работе
Сторінка5/10
Дата02.09.2012
Розмір2.02 Mb.
ТипОтчет
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

Учитывая высокую стоимость препаратов, одной из основных проблем является оптимальный подбор больных РС для этого вида лечения. Наиболее важные вопросы, возникающие у клиницистов при назначении превентивной терапии: кому назначать это лечение, когда его начинать и когда прекращать, что является показателем неэффективности этого лечения?


Рекомендации экспертной комиссии Американской Академии Неврологии по использованию бета-ИФН при РС

Критерии назначения

бета-интерферона при РРРС :


1) способность к самостоятельному передвижению 100м (инвалидизация по шкале ЕDSS < 5,5 баллов);

2) не менее 2 клинически значимых обострений за пос­ледние 2 года;

3) возраст старше 18 лет;*

4) отсут­ствие противопоказаний.


Основные критерии наз­начения бета-интерферона при ВПРС

1) способность к передвиже­нию 10 м (ЕDS < 6,5 баллов);

2) минимальное нарастание инвалидизации, связанное с неуклонным прогрессированием (за 2 года);

3) возраст старше 18 лет; *

4) отсутствие противопоказаний.


Клинические противопоказания

1)первично-прогрессирующее течение.

2)тяжелые сопутствующие заболевания (деменция, алкоголизм, злокачественные опухоли )

3)моноклональная гаммапатия

4)имеется или планируется беременность

Критерии прекращения лечения

1) тяжелые побочные явления (местные или системные);

2)развитие тяжелой депрессии или суицидальные попытки;

2) плани­рование беременности;

3) отсутствие эффективнос­ти:

  • 2 тяжелых обострения за 1 год лечения;

  • вторичное прогрессирование с нарастанием инва­лидизации за 6 месяцев наблюдения;

  • проведение более 3-х курсов кортикостероидов или АКТГ за год лечения бета-ИФН

утрата спо­собности к передвижению (с поддержкой) сроком более 6 месяцев.

*- сегодня это положение уточнено. Возможно начало лечения с 12 лет

Противопоказания к назначению бета-интерферонов связаны с отклонениями лабораторных показа­телей и связанным с ними риском тяжелых лекар­ственных реакций: Выраженные изменения показа­телей функции печени, отклонения уровней элект­ролитов и мочевины, лейкопения, а также выявле­ние при электрофорезе моноклональной гаммапатии являются основными противопоказаниями. относится к редким состояниям, однако она сопряжена с развитием при назначении бета-интерферонов фатального шоко-подобного синдрома вследствие повышенной про­ницаемости капилляров. Осторожность соблюдают у пациентов с текущей или анамнестической деп­рессией и суицидальными идеями. Основываясь на данных мировой литературы и собственных наблюдениям считаем не целесообразным назначение бета-интерферона пациентам как с первично-прогрессирующим течение, так и при не активных формах РС( т.е., при частоте обострений менее одного в год), а также при легких доброкачественно текущих формах (EDSS менее 1,5 балла при большой длительности течения). Осторожно относиться к назначению бета-интерферона пациентам с далеко зашедшими стадиями, когда EDSS более 6,5 балла). Проведение терапии РС препаратами, предупреждающими развитие обострения, не исключает развитие экзацербаций, которые надо своевременно лечить кортикостероидами в пульс-дозах коротким курсом (причем не прерывая терапии бетафероном), и сохранение постепенного нарастания инвалидизации. Снижается только частота обострений и выраженность остаточных симптомов (требующих симптоматической терапии). Это должны хорошо понимать врачи, больные и их родственники.

Мы имеем собственный опыт применения препаратов бетаферона у 8 женщин в возрасте от 21 года до 38 лет с клинически достоверным диагнозом рассеянный склероз согласно критериям McDonald et al., 2001, длительностью заболевания от 1 года до 7 лет. У всех установлена церебро-спинальная форма заболевания, у 7 чел. – ремиттирующее течение, у 1 больной – первично-прогрессирующее течение. Степень инвалидизации по шкале EDSS на момент начала лечения составила 3-4,5 балла , по шкале NRS – 40-60 баллов. Частота обострений 2-4 раза в год.

Назначался батаферон (Шеринг, Германия) - 0, 25мг (8 ММЕ) через день – 5 пациентам, 3 чел. получали ребиф (Арес Сероно, Швейцария) – по 22 мкг (6 млн. МЕ) п/к 3 раза в неделю.

За время лечения – у 2 больных – обострение через пол года от начала лечения бетафероном после перенесенных ОРВИ, амбулаторно применялась противовоспалительная, десенсибилизирующая терапия (ацелизин, уротропин, тиосульфат натрия и др.), метипред с 20 мг/ сут по схеме коротким курсом. Лечение бетафероном не прекращалось.У одной из пациенток через 3 месяца от начала терапии развилась симптоматика выраженной депрессии с преобладанием в структуре тревожности, ипохондрии, появились симпато-адреналовые кризы с нарастающей частотой. Описанные симптомы полностью регрессировали на фоне приема коаксила 12,5 мг 3 раза в день в течение 2-х месяцев. Одна больная со стойкой ремиссией, положительной динамикой клинико-МРТ показателей временно прекратила прием бетаферона за 3 месяца до планируемой беременности с хорошим эффектом, родила ребенка, в настоящее время прекратила кормление грудью и вновь продолжает введение бетаферона. У больной с первично-прогрессирующим течением - стабилизация неврологического статуса в течение 3-х месяцев, затем 3 обострения в течение года с применением пульс-терапии, депрессия, абсцеес ягодичной мышцы, прогрессирующее нарастание степени инвалидизации, подтвержденное увеличением количества активных очагов на МРТ.

К препаратам, предназначенным для антигенспецифической иммунотерапии, относится копаксон (глатирамера ацетат). По своему строению - это смесь синтетических полипептидов, образованных природными аминокислотами (L-глутаминовой кислотой, L-аланином, L-тирозином, L-лизином), входящими в состав основного белка миелина. Препарат фактически играет роль “ловушки”, которую иммунная система атакует вместо собственного миелина. При этом стимулируется продукция Т-супрессоров, тормозящих аутоиммунные реакции. Копаксон обладает способностью конкурировать с ОБМ и тем самым защищает его от разрушения. Основное действие капаксона - подавление миелинспецифических аутоиммунных реакций. В работах Chen M. et al., Thoenen H.[36] доказано нейропротективное действие копаксона, объясняемое стимулированием секреции нейротрофического фактора, играющего ведущую роль в пластичности и росте НС.

Копаксон переносится лучше: его подкожное введение со­провождается в основном кратковременной местной реакцией (до 60% случаев) в виде отечности, покраснения, зуда и болез­ненности. У отдельных больных введение препарата вызывает системные нарушения в виде приливов крови к голове, тошноту, боль в груди, учащение сердцебиения, одышку, состояние тревоги. Во всех случаях эти явления носят кратковременный (20-60 минут) и ограниченный характер и не требуют спе­циального лечения. Специфические антитела к копаксону появляются у большинства больных. Однако считается, что они не влияют на клиническую эффективность препарата.

^ Лечение вторично-прогрессирующего PC остается одной из наиболее сложных проблем, так как на этом этапе развития PC наиболее выражены необратимые нейродегенеративные изменения. В то же время для этой стадии PC характерны определенные изменения в иммунорегуляции, указывающие на повышенную активность всех механизмов поддержания аутоиммунных реакций. В последние годы опубликованы результаты нескольких исследований, позволя­ющих с большим оптимизмом смотреть на перспективы развития методов патоге­нетического лечения PC на этой стадии заболевания. В лечении вторично-прогрес­сирующего PC в настоящее время можно выделить три основные тенденции: 1) боль­ные с сохранением обострений на фоне прогрессирования и активными очагами, накапливающими контраст на МРТ, могут получать бета-ИФН-1 b или метотрексат; 2) больные с постепенным неуклонным прогрессированием, могут получать метот­рексат или метоксантрон; 3) больные со злокачественным быстропрогрессирующим течением могут получать циклофосфамид, циклоспорин А, азатиоприн, метот­рексат или митоксантрон в сочетании с большими дозами кортикостероидов. У не­которых больных курсы циостатиков могут быть весьма эффективны, но эти препараты должны подбираться индивидуально, с учетом возможных побочных эффектов.

Митоксантрон (новантрон) снижает частоту обострений и скорость прогрессирования у больных с прогрессирующими формами РС (лечение вторично-прогрессирующего РС с или без обострений), но имеет определенные ограничения по длительности применения из-за потенциальной токсичности. Обладая иммуносупрессивными свойствами он подавляет развитие демиелинизации и воспаления [57, 61]. Препарат вводится в дозе 12 мг на кубический метр поверхности в/в1 раз в месяц. К частым побочным эффектам относят: кардиотоксичность, снижение костно-мозгового кроветворения и др.

Продолжаются исследования, чтобы идентифицировать другие подходящие агенты лечебного воздействия (например, антиген-специфические методы лечения, перорального азатиоприна, статинов). Комбинированная терапия с препаратами других механизмов действия может быть выгодным в будущем для обеспечения оптимального лечения, что приведет к замедлению возникновения нетрудоспособности и приблизит к ремиссии и ремиелинизации[56] .

Ученые из Каролинского Университета (Швеция) впервые выявили ген (MHC2TA), связывающий между собой сердечно-сосудистые и аутоиммунные заболевания.
Ген выявили в эксперименте на животных, затем проверили на группе пациентов, чтобы убедиться, что данные применимы к человеку. У людей ген на 20-40% увеличивает риск инфаркта, рассеянного склероза и ревматоидного артрита. Новые данные объясняют и тот факт, что статины, считающиеся лекарствами для снижения уровня холестерина, эффективны при рассеянном склерозе. Статины снижают активность гена, это и обуславливает их противовоспалительный эффект. Кроме того, доказано, что симвастатин повышает протеолитическую активность металлопротеаз MMP-2 и MMP-9, оказывая противовоспалительное и провоспалительное действие. Аторвастатин назначается в дозе 80 мг/день, тогда как сердечные больные получают его в дозе 10-20 мг/день.

Для профилактики появления новых очагов демиелинизации у женщин назначают  эстрогены (эстриол). В основу такой терапии положено известное клиническое наблюдение - на третьем триместре беременности прогрессирования РС не наблюдается. Мужчинам для ускорения купирования назначают тестостерон.

^ Нейропротекция при РС

Новым универсальным терапевтическим подходом к лечению РС является нейропротекция, направленная на регуляцию баланса иммунных и нейротрофических факторов, процессы ремиелинизации. Целесообразность их назначения обусловлена необходимостью поддержания функции аксонов и предупреждения развития аксонопатии. Ее необходимость обусловлена повреждением при РС как миелиновых оболочек нервных волокон, так и самих нейронов (это приводит к возникновению атрофии вещества мозга), а также олигодендроцитов (глиальных клеток, обеспечивающих поддержание и воспроизводство миелина). Клетки мозга повреждаются при чрезмерном воздействии на глутаматные рецепторы возбуждающих аминокислот (аспарагиновой, глутаминовой и холиновой), что приводит к запуску каскада специфических реакций, сопровождающихся усилением перекисного окисления липидов. Образующиеся при этом свободные радикалы способны разрушать мембраны нейронов и олигодендроцитов, ДНК и, кроме того, они активируют фермент поли-(АДФ-рибозил)-полимеразу. Запуск процесса АДФ-рибозилирования приводит к истощению запасов АТФ и гибели клеток. Установлено также, что провоспалительные цитокины (интерлейкин-1b, IFN-α, фактор некроза опухолей (TNFα), содержание которых увеличивается при обострении РС, повреждают олигодендроциты за счет увеличения образования оксида азота. Действие на клетки мозга всех выше перечисленных факторов может быть уменьшено при проведении комплексной многоуровневой антиоксидантно-нейропротекторной терапии [25]. Применение нейропротекторов влияет на метаболизм нейронов, что приводит к более полному восстановлению их функциональной активности, возникновению новых связей между различными отделами мозга и явному улучшению интегративной функции головного мозга. Препараты пептидной структуры эффективно повышают реабилитационный потенциал больных РС в целом.

Данный вид терапии должен проводиться как на фоне модулирующей терапии для потенцирования их действия, так и в случаях, когда назначение иммуномодуляторов невозможно и должен считаться также патогенетическим видом терапии РС.Основными препаратами, используемыми нами с этой целью являются пентоксифиллин(трентал) (снижает уровень TNFα), церебролизин, цереброкурин, кортексин, семакс в качестве трофических факторов, противодействующих апоптозу нейронов и олигодендроцитов, способствующих ремиелинизации, неомидантан (тормозящий глутаматную токсичность), альфа-липоевая кислота (тормозит экспрессию адгезивных молекул, синтез провоспалительных цитокинов, увеличивает внутриклеточное содержание глутатиона, удаляет активные радикалы — гидроксильные, гипохлорную кислоту, оксид азота, пероксинитрит, перекись водорода и атомарный кислород), ацетилцистеин (поддерживает синтез восстановленного глутатиона, определяющего эффективность защиты клеток от продуктов окислительного стресса), токоферола ацетат (подавляет пероксидацию липидов), аскорбиновая кислота (удаляет супероксидный радикал), никотинамида (защищает ДНК клеток от действия свободных радикалов, ингибирует экспрессию адгезивных молекул, уменьшает продукцию оксида азота), мексидол, карнитина хлорид, природные комплексы типа препарата коэнзим Q, убихинон, танакан и др.

Большие надежды возлагались на аутологичную трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток (АТСК) при рассеянном склерозе [18, 39].Оптимальным клеточным материалом для терапии РС на сегодняшний день являются аутологичные ГСК периферической крови. Результаты первых трансплантаций аутологичных ГСК, выделенных из периферической крови, при рассеянном склерозе были впервые опубликованы в 1997 году греческой группой Fassas A [39 ]. С тех пор, было произведено более 200 трансплантаций в различных центрах Европы и США. Проведению АТСК предшествует высокодозная иммуносупрессивная терапия (ВИСТ), ставящая своей целью подавления клеточного иммунитета. Введение после ВИСТ пациенту с РС собственных стволовых клеток должно полностью восстановить клеточный иммунитет, гипотетически лишенный патологической памяти , и тем самым попытаться подавить РС. Однако иммунологические данные свидетельствуют о наличии высокого воспалительного потенциала в сыворотке крови и накоплении клона аутореактивных лимфоцитов, “готовящихся к вторжению” в ЦНС, что может в перспективе привести к обострению РС и свидетельствует о том, что полное излечение при использовании данного метода, скорее всего не возможно. Истинная эффективность и недостатки метода можно будет оценить только спустя десятки лет.

Универсального (общеврачебного) определения понятия "стволовая клетка" не существует. Свойствами стволовых клеток являются способность к самообновлению и самовоспроизведению и способность дифференцироваться в различные ткани. Источники нейробластов многообразны - эмбриональные стволовые клетки, нейрональные предшественники в костном мозгу, пуповинные клетки, нейроэпителиальные клетки, клетки плода старше 9 недель, молочные зубы и т.д. Пока проводится экспериментальная часть работы и ее I этап – пересадка полипатентной стволовой клетки, продолжаются поиски возможности выделения клеток-предшественников, генетически детерминированных на нейробласты, а затем нейроны- так называемый феномен генетическо пластичности (т.е. в стволовую клетку можно “добавлять” или “убирать” из нее гены ил выделять генетически природно-закодированные на клонирование нейронов.Уже существует феномен замедления старения клетки, что осуществляется путем добавления гена теломеразы.

Наша точка зрения:метод пересадки стволовых клеток- это будущее лечения многих заболеваний нервной системы, особенно связанных с дегенерацией. Однако на данном этапе развития науки- пока нужно воздержаться от рекумендуемой проводимой пересадки стволовой клетки. Пока это происходит при таких заболеваниях как рассеянный склероз и ДЦП (глубоко инвалидизирующих заболеваниях). И сами больные и их родственники дают согласие на такую терапию от безвыходности положения и от отчаяния. И мы не исключаем, что из 20-30 человек, которым была проведена пересадка стволовых клеток, у 1-2 будет не только временный, но и, возможно, иной, более продолжительный. Этот факт в науке имеет название “феномена” Барнарда (по имени кардиохирурга, который первым в мире произвел трансплантацию сердца человека) и попал “в точку совместимости”. В дальнейшем пошла серия неудач до тех пор, пока не научились типировать HLA. Не исследовав генетический, включая HLA- генотип, у больных РС, подобные манипуляции будут крайне рискованными и не безопасными для больных рассеянным склерозом.

^ Симптоматическая терапия рассеянного склероза

Несмотря на актуальность обязательного проведения пролонгированной модифицированной терапии значение в лечении остаточной неврологической симптоматики при всех типах течения РС имеет симптоматическая терапия и медико-социальная реабилитация. В настоящее время медико-социальная реабилитация включает не только методы восстановления двигательных и чувствительных функций, трудоспособности, нормализации психического состояния, но и мероприятия по наиболее полному возвращению больного к нормальной социальной активности, сохранению его независимости, реальному улучшению качества жизни.

В таблице 6 мы представили обобщенную схему терапии ведущих клинических симптомов РС в период их активного клинического проявления.

Табл.6 Симптоматическая фармакотерапия отдельных симптомов рассеянного склероза, доминирующих в клинической картине рс

^ Клинические симптомы

Фармакотерапия

Спастичность

  • сирдалуд -начальная суточная доза не более 6 мг, разделенных на 3 приема. Дозу увеличивают постепенно с интервалами от 3 до 7 дней, но не более чем до 36 мг/сут.

  • баклофен -начальная суточная доза по 5 мг 3 раза в день, при хорошей переносимости дозу увеличивают по 5 мг каждый 4-й день до развития оптимального лечебного эффекта. Максимальная суточная доза - 60-75-120 мг в день мг.

  • конфульсофин (орфирил) — 300 мг 2 раза в сутки, возможно сочетание с сирдалудом (наши разработки).

  • глицин 100 мг 3 раза в день (максимально до 600 мг в день)

  • При значительной спастичности (болях, крампи) — диспорт 50-80 Ед. в мышцу от 500 до 1000 Ед (С.К. Евтушенко, О.С. Евтушенко, 2000).

  • ЛФК ( Упражнения на растягивание напряженных мышц)

  • Сегментарная мануальная терапия

  • Аппликации льда или охлажденных пластинок

  • биологическая обратная связь

Дисфункция мочевого пузыря




  • Нормализация питьевого режима и сна

  • модификация режима дня и диетических привычек (исключение кофеина и алкоголя)

  • проведение психотерапевтических мероприятий

  • применение методов магнето- и электростимуляции мочевого пузыря, тренировки мышц тазового дна

  • коррекция спастического повышения тонуса

А затем только медикаментозная терапия.

При слабости или невозможности задержать мочу используют следующие препараты:

  • антихолинергические - оксибутинин (дриптан) 2,5 мг 2 раза в день

  • синтетический аналог антидиуретического гормона - десмопрессин (адиуретин, десмоспрей).

При слабости или невозможности мочеиспускания применяют следующие средства:

  • холиномиметики (нейромидин)




Нарушение координации

(атаксия) и тремор

  • витамин В6 1% раствор по 1 мл внутримышечно через день № 15

  • мильгамма в/м по 2.0 мл № 10 или в таблетках

  • магне-В6 по 1 табл. 3 раза в день 1 мес

  • карбамазепин (финлепсин-ретард) с постепенным увеличением дозы с 0,1 до 1,2г в сутки, в среднем 0,6 г

  • пропранол, анаприлин с 40 до 120-160 мг в сутки в сочетании с антидепрессантами (небольшими индивидуальными дозами)

  • ЛФК ( специальные упражнения по вестибулярной адаптации)

Головокружение

  • бетасерк 16 мг 3 раза в день либо 24 мг 2 раза в день 14-30 дней

  • фезам 2 табл. 3 раза в день

  • тиоцетам 1табл. 3 раза в день

  • стугерон-форте 1 капс. на ночь 1-2 мес.

  • никотинамид 2.0 мл в/м еж №10-20

  • немедикаментозные методы:

-иглорефлексотерапия

Синдром ликворно-сосудистой гипертензии с цефалгией

— диакарб, глицерин, магне-В6, сернокислая магнезия 25% — 5,0 в/в, L-лизина эсцинат 5,0 в/в

^ Пароксизмально возникающие симптомы (невралгия тройничного нерва, дизартрия, симптом Лермитта)

— финлепсин-ретард, дифенин, сирдалуд, конфульсофин-ретард, орфирил, нейралгин

^ Хроническая усталость

  • семакс в дозе 0,3 мг 3раза в день эндоназально в течение одного месяца.

  • прозак (флуоксетин- начальная и терапевтическая дозы – 20 мг, пароксетин (начальная доза – 20 мг, терапевтическая – 50 мг), сертралин (золофт-начальная доза – 25 мг, терапевтическая – 50 мг)

  • индивидуальная и групповая психотерапия
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

Схожі:

Отчет о научно-исследовательской работе iconЛ.І. Отчёт о научно-исследовательской работе сно кафедры патофизиологии Доннму за 2008-2009 учебный год Заведующий кафедрой
Участие кружковцев во Всеукраинских научных студенческих конференциях и конкурсах (МЗ, нан и амн украины)
Отчет о научно-исследовательской работе iconЛ. І. Волос отчёт о научно-исследовательской работе сно кафедры патофизиологии Доннму за 2010-2011 учебный год Заведующий кафедрой
Участие кружковцев во Всеукраинских научных студенческих конференциях и конкурсах (МЗ, нан и намн украины)
Отчет о научно-исследовательской работе iconЛ. І. Волос отчёт о научно-исследовательской работе сно кафедры патофизиологии Доннму за 2009-2010 учебный год Заведующий кафедрой
Участие кружковцев во Всеукраинских научных студенческих конференциях и конкурсах (МЗ, нан и намн украины)
Отчет о научно-исследовательской работе iconОтчет по научно-исследовательской работе структура и свойства нанокомпозитных комбинированных покрытий с высокой твердостью, которые используются в электронной технике
Отработка режимов осаждения в зависимости от потенциала и давления смеси газов (азот и аргон) на подложку
Отчет о научно-исследовательской работе iconОтчет по научно-исследовательской работе структура и свойства нанокомпозитных комбинированных покрытий с высокой твердостью, которые используются в электронной технике
Охватывает использование высокоэнергетичных ионов, как они получаются, например, путем смещения подложки высоким отрицательным потенциалом,...
Отчет о научно-исследовательской работе iconС. И. Георгиевского Кафедра Факультет отчет
Внимание!!! При подготовке отчета просим Вас строго придерживаться прилагаемых форм и рекомендованных в изданном научным отделом...
Отчет о научно-исследовательской работе iconЦель конференции
Целью конференции является расширение научно-информационного обмена между ведущими специалистами Европы в области метрологического...
Отчет о научно-исследовательской работе iconЦель конференции
Целью конференции является расширение научно-информационного обмена между ведущими специалистами Европы в области метрологического...
Отчет о научно-исследовательской работе iconОтчет о работе конференции международная научно-практическая конференция "экономика и управление в условиях построения информационного общества"
Апреля 2012 года в онас им. А. С. Попова на базе Учебно-научного института экономики и менеджмента состоялась Международная научно-практическая...
Отчет о научно-исследовательской работе iconОтчет о проведении Шестой международной научно-технической конференции
Шестая международная научно-техническая конференция «технологии цифрового вещания: стратегия внедрения» проводилась Одесской национальной...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи