Отчет о научно-исследовательской работе icon

Отчет о научно-исследовательской работе




НазваОтчет о научно-исследовательской работе
Сторінка7/10
Дата02.09.2012
Розмір2.02 Mb.
ТипОтчет
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

*- Р<0,05

**- P<0,01


^ 4.2.2 ПРОЯВЛЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ВЕГЕТАТИВНОЙ

НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ОВДП


ПВН – синдром, который в отличие от патологии надсегментарных структур ВНС, в практической неврологии изучена значительно меньше. В ее основе лежит поражение сегментарных (периферических) аппаратов вегетативной нервной системы, которое носит преимущественно органический характер и проявляется комплексом разнообразных вегетативных расстройств конечностей и висцеральных функций. Представления о патологии сегментарного отдела ВНС существенно изменились за последние годы. Если ранее в качестве причин видели различные инфекции, которые трактовались как ганглионит, трунцит, солярит, то сейчас круг причин ПВН значительно расширился. Существует несколько классификаций причин ПВН. Наиболее подробно они отражены в классификации Mathias C.J., в которой выделяют первичную (синдром Бредбери-Эгглстона, синдром Шая-Дрейджера, синдром Райли-Дея, острая пандизавтономия) и вторичную (заболевания головного и спинного мозга, периферической нервной системы), лекарственную и комбинированную вегетативную недостаточность. Рассматривая механизмы возникновения ПВН у больных ОВДП, можно предположить, что поражение миелиновой оболочки соматических и вегетативных нервов происходит с участием одних и тех же аутоиммунных механизмов. Иммунная реакция может произойти между эпитопами шванновских клеток и тогда развивается острая воспалительная демиелинизирующая нейропатия (90%), ведущей ее характеристикой является утрата миелина (часто сегментарная с первичной локализацией около перехватов) с явлениями миелинофагии, осуществляемой макрофагами; а если с эпитопами аксональных мембран, то это является причиной аксональных форм СГБ, когда морфологически поражение локализуется в аксонах, в их проксимальных или дистальных сегментах, зачастую в виде валлеровского перерождения или уменьшения числа нервных волокон.

В то же время, вегетативные нарушения при поражении периферической нервной системы занимают существенное место в спектре клинических проявлений и даже входят в критерии диагноза ОВДП, однако, редко диагностируются и не принимаются во внимание практическими врачами, в виду преобладания двигательных и чувствительных расстройств у данной категории больных. Но, несмотря на кажущуюся на первый взгляд малую значимость вегетативных нарушений, именно они являются основной причиной смерти больных ОВДП.

Клиника ПВН отличается полиморфизмом проявлений во всех физиологических системах организма и может протекать под видом многих соматических заболеваний. В то же время выделяют ведущие клинические синдромокомплексы: ортостатическая гипотензия, тахикардия в покое, гипертензия в положении лежа, гипогидроз, импотенция, гастропарез, запоры, диарея, недержания мочи, снижения зрения в сумерках, апноэ во сне и их сочетание. Одним из методов, подтверждающих вовлечение в процесс маломиелинизированных вегетативных волокон, также могут служить вызванные кожные симпатические потенциалы и соматосенсорные вызванные потенциалы.

Проявления ПВН возникали на ранней стадии заболевания и сохранялись в период восстановления двигательных функций. Выявлены следующие нарушения в вегетативной сфере: ортостатическая гипотензия – 70%, тахикардия в покое – 60%, гипертензия в положении лежа – 40%, гипогидроз кожи конечностей – 45%, диспептические явления (запоры, диарея, гастропарез) – 20%, недержание мочи – 7,5%. Ортостатическая гипотензия проявлялась в виде снижения АД на 20-30 мм рт. ст. при переходе из горизонтального положения в вертикальное. При этом у больных отмечались жалобы на потемнение в глазах, нечеткость зрения, чувство дурноты, общую слабость, головную боль, предобморочное состояние, возникающие при принятии вертикального положения, что затрудняло раннюю реабилитацию. Синусовая тахикардия проявлялась учащением пульса до 100-120 ударов в минуту. У половины больных отмечался, так называемый, синдром «фиксированного» пульса. При этом обычные физиологические воздействия: перемена положения тела, физическая нагрузка, отдых, сон практически не влияли на частоту пульса. Наряду с ортостатической артериальной гипотензией развивалась артериальная гипертензия в положении лежа. Желудочно-кишечные нарушения были различной степени выраженности проявлялись расстройствами моторики, секреции и всасывания. Больные предъявляли жалобы на дисфагию, изжогу, снижение аппетита, тошноту, отрыжку, запоры или поносы. Дизурические расстройства встречались лишь у 3 больных, носили кратковременный характер и проявлялись недержанием мочи при натуживании. Наиболее выраженные проявления ПВН были в случаях средней тяжести и тяжелого течения полиневропатий (3-4 балла). Тяжесть вегетативных нарушений также была связана со степенью аксональной дегенерации по данным ЭНМГ, которая подтверждала сегментарное поражение периферической нервной системы. Сопоставляя клиническое течение ОВДП с электромиографическими показателями, можно сказать, что выраженность проявлений ПВН зачастую совпадает со степенью поражения аксона. Так при легкой и умеренной степени тяжести ОВДП, когда ЭМГ выявляет только сегментарную демиелинизацию, вегетативные расстройства выявляются в легкой форме. При тяжелом же течении полиневропатии и наличии ЭНМГ-данных асоно- или миелино-аксонопатии - вегетативные расстройства выражены в максимальной степени.

Наличие в клинической картине проявлений ПВН требовало щадящего режима. При ортостатической гипотензии во время сна приподнимали головной конец, что способствовало уменьшению внезапного выброса крови и снижало опасность гипертензии в положении лежа. Кроме того, назначалась диета с повышенным содержанием соли и приемом 2-2,5 литров жидкости в сутки. Необходимым условием ведения больных было регуляции функции кишечника с помощью диеты и фитопрепаратов. При недержании мочи использовали антихолинэстеразные препараты, оксибутинин (дриптан). Восстановление вегетативных функций у наблюдаемых нами больных происходило наряду с регрессом двигательных и чувствительных нарушений.


^ 4.2.3 АТИПИЧНЫЕ ВАРИАНТЫ: СИНДРОМ МИЛЛЕРА-ФИШЕРА


В существующей в настоящее время международной классификации острых воспалительных демиелинизирующих полиневропатий наряду с типичными выделяются атипичные и симптоматические формы. Типичным вариантом ОВДП является синдром Гийена-Барре. Что касается атипичных форм, то они могут протекать в виде моторных, сенсорных, вегетативных полиневропатий, поражая избирательно черепные нервы, вовлекая ЦНС. В 1956 г. американский невролог С. Фишер впервые описал разновидность ОВДП, клиническая картина которой характеризуется двусторонней симметричной офтальмоплегией с птозом, координаторной и статической атаксией, постепенным снижением сухожильных рефлексов, реже вялыми парезами конечностей в сочетании с повышением уровня белка в ликворе и практически полным восстановлением функций. В настоящее время, так называемый синдром Миллера-Фишера встречается довольно редко и составляет до 3% всех ОВДП. Некоторые авторы считают этот синдром вариантом СГБ [27]. Доказана частая ассоциация заболевания с Campylobacter jejuni, при электронейромиографическом исследовании выявляется снижение скорости проведения по двигательным нервам. Клиническая картина может варьировать по тяжести от легкой до крайне тяжелой с развитием дыхательной недостаточности, парезом глазодвигательных, лицевых и бульбарных нервов, что иногда предшествует выраженному парезу конечностей и имитирует ботулизм (Ropper A., Sahani B., 1980). Актуальность проблемы объясняется необходимостью тщательной дифференциальной диагностики на ранних этапах заболевания для определения тактики лечения. Приводим собственные наблюдения.

Больная В., 16 лет, поступила в неврологическое отделение с жалобами на головокружение, шаткость, двоение предметов. Накануне заболевания дважды перенесла ОРВИ. Через 2 недели после последней инфекции появилась асимметрия лица. Лечилась по месту жительства по поводу невропатии лицевого нерва. Состояние не улучшилось, появились вышеописанные жалобы. В неврологическом статусе: глазные щели D
Во втором случае мы наблюдали больную П., 8 лет, в начале заболевания у которой отмечались многократная рвота, жидкий стул, головная боль. В течение трех дней развилось двоение, усилилась головная боль, появилась шаткость при ходьбе. К концу первой недели болезни возникла и наросла слабость в конечностях, более выраженная в ногах, ребенок не смог становиться на ноги, самостоятельно садиться. Госпитализирована в неврологическое отделение на 9 день заболевания. При поступлении состояние тяжелое. Вялая, положение вынужденное – лежа. Глазные щели S>D, зрачки равны, мидриаз, легкий экзофтальм OS. Задний межъядерный офтальмопарез. Диплопия при взгляде вверх. Единичный горизонтальный нистагм. Гипомимия, симптом «ресниц» с обеих сторон, опущен левый угол рта. Язык по средней линии, глотание и фонация не нарушены, жевание затруднено. Сухожильные рефлексы с рук снижены, коленные и ахилловы – отсутствуют. Патологических стопных знаков нет. Периферический выраженный тетрапарез с низким тонусом, преобладающим в ногах. Брюшные рефлексы не вызываются. Самостоятельно не стоит, не садится, сидит при поддержке. Положительный симптом Ласега с угла 75°, Кернига, Нери, легкая ригидность мышц затылка. Тремор кистей и пальцев рук. В отделении отмечалось учащенное мочеиспускание. В клиническом и биохимическом исследовании крови и мочи патологии не выявлено, острофазовые показатели в пределах нормы. В СМЖ при цитозе 1 кл/мкл, белок – 0, 720 г/л. Осмотр окулиста – дальнозоркий астигматизм, поля зрения, глазное дно в норме. На МРТ данных за очаговую и объемную патологию головного мозга не выявлено, патологических изменений в шейном отделе позвоночника нет. По данным электронейромиографии изменения характерны для неврального поражения – демиелинизирующий тип. Больной проведен курс лечения иммуноглобулином для внутривенного введения. После лечения состояние улучшилось – двоение не беспокоит, ходит самостоятельно, однако сохраняется нерезкое снижение сухожильных рефлексовzук.шилось - ходит лином для внутривенного введенияявлено. не нарушены, жевание затруднено.. с конечностей.

Описанные примеры показывают, что синдром Миллера-Фишера может встречаться неврологической практике, позволяют говорить о гетерогенности клинической картины и тяжести течения ОВДП.


^ 4.2.4 РАЦИОНАЛЬНАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ ОСТРЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩИХ ПОЛИНЕВРОПАТИЙ


В острый период заболевания использовали патогенетические методы лечения ОВДП. Программный плазмаферез с извлечением 30-40 мл/кг массы плазмы за сеанс (4-5 курсов) был выполнен у 9 больных. Мы имеем опыт применения иммуноглобулина для внутривенного введения у 11 больных ОВДП в возрасте от 2 до 64 лет, из них с клиникой синдрома Гийена-Барре - 8 человек, синдрома Миллера-Фишера – 2 человека, с поражением бульбарных и дыхательных мышц – 1 человек. В терапии больных нами применялся препарат «Сандоглобулин» (Швейцария) в дозе 0,4 г/кг массы тела в сутки на протяжении 5 дней – у 1 пациента, иммуноглобулин нормальный человеческий для внутривенного введения (Россия) 50 мл в сутки 5 дней – у 3 человек, иммуноглобулин нормальный человеческий для внутривенного введения (Украина) 0,1-0,2 г/кг массы тела в сутки 5 дней – у 7 человек. У 6 больных наблюдался быстрый регресс двигательных нарушений, у остальных отмечалась стабилизация процесса с последующим восстановлением функций. Приводим пример эффективности лечения препаратами иммуноглобулина.

Девочка С., 9 лет, поступила в детское реанимационное отделение с жалобами на отсутствие движений в конечностях, нарушения глотания, жевания, затруднение дыхания, боли в мышцах рук и ног. Заболела остро после кратковременных болей в горле, субфебрильной температуры, расцененных как проявления ангины. В течение 5-и дней возникла и наросла слабость в ногах, начиная со стоп, ребенок перестал самостоятельно передвигаться, появились затруднения дыхания и глотания, слабость в руках. Госпитализирована в реанимационное отделение в виду тяжести состояния.

При поступлении состояние крайне тяжелое, что обусловлено дыхательной недостаточностью и бульбарным синдромом. Сознание ясное. Голос тихий, дизартрия. Дыхания поверхностное, брюшной тип, тахипноэ. В неврологическом статусе выявлены: симптом «ресниц» с 2-х сторон, бедность мимических движений. Отсутствуют глоточный и небный рефлексы. Жует плохо, при глотании поперхивается. Арефлексия сухожильных рефлексов, глубокий вялый тетрапарез, наблюдаются едва заметные движения в пальцах стоп. Не ходит, самостоятельно не сидит, голову не удерживает. Брюшные рефлексы не вызываются. Резко выражены симптомы натяжения: Нери, Ласега с угла 30°. Аналгезия от уровня коленных суставов книзу, гипестезия по типу «высоких перчаток». Тазовые функции не нарушены.

Анализ крови, мочи без патологии, биохимические показатели крови в пределах возрастной нормы. Острофазовые реакции не выражены.

При исследовании ликвора обнаружена белково-клеточная диссоциация: белок 2,1 г/л при цитозе 10 кл/мкл, сахар – 3,2 ммоль/л.

Учитывая клинические данные и изменения в спинномозговой жидкости (соответственно международным критериям ВОЗ для СГБ) поставлен диагноз острой воспалительной демиелинизирующей полирадикулоневропатии (синдром Гийена-Барре, вариант Ландри) с глубоким тетрапарезом, выраженным бульбарным синдромом, dyplegia facialis.

В виду нарастающих бульбарных расстройств и неадекватностью самостоятельного дыхания ребенок переведен на ИВЛ. Параллельно начата терапия иммуноглобулином для внутривенного введения: в первые 5 суток в дозе 10 г/сут (0,4 г/кг/сут), на 6-ой день – 5 г/сут (0,2 г/кг/сут). Длительность ИВЛ на фоне проводимой терапии составила 7 суток. По восстановлению самостоятельного адекватного дыхания, больная переведена в неврологическое отделение.

Выписана на 27-ой день после поступления со значительной положительной динамикой: полностью восстановилось дыхание, глотание, жевание, голос и речь; значительно нарос объем активных движений в руках, в ногах – избирательное восстановление преимущественно в проксимальных отделах, самостоятельно сидит, удерживает голову.

Особенностью данного случая явилось практически полное восстановление функций при первично тяжелом начале заболевания, что можно объяснить терапевтическим эффектом высоких доз (0,4 г/кг/сут) иммуноглобулина для внутривенного введения. Описанное наблюдение подтверждает литературные данные о целесообразности использовании иммуноглобулина для внутривенного введения как препарата выбора в патогенетической терапии ОВДП.


ВЫВОДЫ


  1. Вегетативные нарушения при поражении периферической нервной системы занимают существенное место в спектре клинических проявлений и входят в критерии диагноза острых воспалительных демиелинизирующих полиневропатий.

  2. Важное значение в диагностике, помимо знания характерных клинических особенностей, имеет электронейромиография, подтверждающая поражение периферических нервов. Также целесообразно проведение МРТ для исключения патологии головного мозга, в частности ствола – энцефалит, киста, опухоль. Своевременная диагностика и назначение патогенетической терапии позволяют добиться практически полного восстановления функций.

  3. Применение иммуноглобулина для внутривенного введения в терапевтических дозах и отказ от пульс-терапии КС при ОВДП дают стабилизацию и восстановление функций в более ранние сроки.

  4. Иммуноглобулина для внутривенного введения отечественного производства в терапевтических дозировках, рекомендуемых инструкцией по применению, являются достаточно эффективными по сравнению с зарубежными аналогами.

  5. В целях улучшения ремиелинизации нервных волокон в ранний восстановительный период назначались вазоактивные препараты (пентоксифиллин, инстенон, никотиновая кислота) и препараты нейрометаболического ряда (малат цитруллеум, карнитина хлорид, берлитион, актовегин), витамины группы В (мультитабс В-комплекс, нейровитан, неуробекс), для стимуляции аксонального транспорта - антихолинэстеразные препараты (прозерин, нейромидин).



^ 4.3 ДИНАМИКА ЦИТОКИНОВ И ДРУГИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

ИММУНИТЕТА У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ

ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩИМИ ПОЛИНЕВРОПАТИЯМИ

Актуальность темы. Изучение патогенеза острых воспалительных демиелинизирующих полиневропатий (ОВДП) на современном этапе имеет не только теоретическое, но и важное практическое значение для выбора адекватной терапии. В последнее время в патогенезе целого ряда заболеваний отводится цитокиновому обмену [68, 69, 71]. Цитокины секретируются практически всеми клетками, принимающих активное участие в иммунных процессах (лимфоциты, фагоцитарные, дендритные, тучные клетки и др.), а также рядом клеточных элементов организма (фибробласты, клетки эндотелия, некоторые соматические клетки и др.) Их значение в организме велико, так как многие из них выполняет роль факторов роста и дифференцировки лимфоидных и других клеток, эффекторных молекул и, что особенно важно, регуляторных компонетов иммунной системы. Цитокины принимают участие в воспалительных реакциях, регуляции гемопоэза, процессах тканевой регенерации, развитии иммунных реакций по клеточному и гуморальному типу, в инфекционном и противоопухолевом, трансплантационном иммунитете, в индукции толерантности и многих других жизненно важных процессах организма [69]. Взаимодействуя друг с другом по антагонистическому или агонистическому принципу, они формируют в организме цитокиновую сеть. Этим определяется также каскадность действия цитокинов, то есть один или несколько цитокинов какого-либо клеточного источника запускает цитокиновую систему в других клеточных элементах. Наиболее доказанным является роль ФНО-а. С этих позиций наибольший интерес представляет взаимодействие ФНО-а с другими цитокинами, в частности ИЛ-4 и ИЛ-6. Биологическая роль ИЛ-4 состоит в обеспечении развития Т-хелперов 2-го типа из предшественников для усиления пролиферации В-клеток. Кроме того, ИЛ-4 угнетает активность макрофагов, а также усиливает экспрессию молекул ГКГС на поверхности антигенпрезентующих клеток. Учитывая важную роль при ОВДП гуморального звена, роль этого цитокина нам представляется очень важной. ИЛ-6 играет важную роль при воспалительных процессах. При этом его функции отличаются в различные фазы иммунного ответа [70].

При воспалительных демиелинизирующих полиневропатиях определенное значение отводят отдельным цитокинам [70, 73-75]. Так, Ossege L.M. и соавт. [74] исследовали провоспалительный цитокин - фактор некроза опухоли альфа (ФНО-а) и противовоспалительный цитокин трансформирующий фактор роста бета (TGFP) крови и ликвора больных СГБ и пришли к выводу, что их динамика отражает активность процесса и низкое соотношение между TNFa/TGF|3 коррелирует с хорошим клиническим течением заболевания. Другие авторы [85] иммуногистохимически в биоптатах нервов находили TNFa на мембранах шванновских клеток и миелинизированных и немиелинизированных аксонах. Находили также интерлейкин lβ на шванновских клетках, эндотелиальных клетках и макрофагах; интерферон-гамма в эндотелиальных клетках и лимфоцитах. Мембраноатакующий комплекс (С5Ь-9) оседал на мембранах шванновских клеток, и, наконец, молекулы интерцеллюлярной адгезии-1 (ICAM-1) локализовались на эндотелиальных клетках и макрофагах. При этом авторы отводят фактору некроза опухоли альфа пусковую роль в каскаде иммуноопосредованной демиелинизации и аксонального повреждения при синдроме Гийена-Барре.

Целью исследования было определить исходный уровень показателей иммунитета, и отдельных про- и противовоспалительных цитокинов и их динамику под воздействием патогенетической терапии у больных острыми воспалительными демиелинизирующими полиневропатиями.

^ Материалы и методы исследования. Нами было проведено определение уровней цитокинов ИЛ-6, ФНО-а, ИЛ-4 в сыворотке крови и спинно­мозговой жидкости, а также базисных показателей иммунного статуса больных основной группы. В нее вошли 23 человека с ОВДП в возрасте от 9 до 72 лет (мужчин - 17, женщин - 6). По степени тяжести преобладали пациенты со средне-тяжелой (2-3 балла) - 13 чел., и тяжелой (4 балла) степенью заболевания - 10 чел. Забор крови производили в первую неделю заболевания в период нарастания неврологической симптоматики. Полученный в ходе диагностических люмбальных пункций ликвор также отбирался для последующего изучения концентрации указанных цитокинов. Для изучения динамики уровней цитокинов и иммунологических показателей проводился повторный забор крови на 3-ей неделе заболевания в период стабилизации и начала восстановления. Для определения лабораторной нормы была обследована группа контроля, состоящая из 20 практически здоровых лиц в возрасте от 18 до 25 лет без признаков воспалительных и аутоиммунных заболеваний. Клетки CD3+, CD4+, CD8+, CD22+ определяли с помощью набора моноклональных антител на лазерном цитометре ("Coultronics", Франция). Уровни иммуноглобулинов сыворотки крови исследовали иммуноферментным методом. Определение содержания цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-4, ФНО-α) проводили иммуноферментным методом с использованием стандартного коммерческого набора реактивов "РгоСоп" (Россия). Интенсивность окраски продукта ферментативной реакции количественно оценивали на ридере PR2100 SANOFI DIAGNOSTIC PASTEUR (Франция). Статистическая обработка данных выполнялась при помощи лицензированного программного пакета STATISTIC A v.5.1.

^ Полученные результаты и их обсуждение. В остром периоде ОВДП у больных основной группы отмечалось достоверное снижение количества CD3 до 52,7±1,8 (Р<0,01), CD4 до 26,3±1,9 (Р<0,01) и увеличение CD8 до 33,5±1,7 (Р<0,01). Дисбаланс гуморального звена иммунитета выражался в виде повышения уровня IgM до 1,60±0,08 г/л (Р<0,01) при снижении IgG до 8,3±0,6 г/л (Р<0,01). Повышение ЦИК отмечено до 75,2±2,7 единиц оптической плотности (Р<0,01) при норме 23,3±2,1 (Р<0,001).

Данные исследования уровней цитокинов представлены в таблице 1.

Таблица 1

^ Концентрация цитокинов в сыворотке крови контрольной группы и больных ОВДП до и после лечения (М±ш)

Показатель (пкг/мл)

Группа контроля (Р1) N=20

Основная группа (до лечения) (Р2) п=23

Р1-Р2

Основная группа (после лечения) (РЗ) п=14

Р2-РЗ

Р1-РЗ

ИЛ-4

15.58±1,08

53.10±9.80

<0.01

39.27±13.07

<0,02

>0,05

ИЛ-6

10.77±0,13

9,94±1,00

>0.05

12.50±3.19

>0.05

>0.05

ФНО-а

9.49±0,56

24.60±8.70

>0.05

7.60±0.50

>0.05

<0.05

Так, уровни ИЛ-4 у пациентов основной группы на первой неделе заболевания колебались от 10,34 до 141,42 пкг/мл. Из них значительное повышение было отмечено у 16 из 23 больных, 10 из которых перенесли заболевание в тяжелой степени (4 балла). В среднем по группе отмечалось статистически значимое повышение ИЛ-4 до 53,1±9,8 при лабораторной норме (группа контроля) 15,58±1,08 пкг/мл (Р<0,01).

Что касается ИЛ-6, то его концентрация в крови больных ОВДП до лечения составляла 9,94±1,00 пкг/мл, что достоверно не отличалось от показателей группы контроля - 10,77±0,13 (Р>0,05). Размах полученных уровней был небольшим и колебался в пределах от 5,84 до 38,80 пкг/мл.

При сравнении двух независимых выборок (основная и контрольная группы) по показателям ФНО-а было отмечено значительное колебание его уровней у отдельных больных ОВДП. У 4 больных с тяжелым течением и медленным восстановлением в процессе лечения концентрация ФНО-а была повышена в пределах от 19,02 до 173,07 пкг/мл. Однако, в среднем по группе наметилась лишь тенденция к повышению уровней ФНО-а, которая была статистически не значима (Р>0,05).

Нами получены результаты сравнения концентраций изучаемых цитокинов в сыворотке крови и спинно-мозговой жидкости больных основной группы до лечения. Учитывая анализ разных биологических сред, нами проведено сопоставление центральных тенденций двух независимых выборок по W-критерию Вилкокосона.

Оказалось, что содержание ИЛ-4 в спинно-мозговой жидкости пациентов было достоверно ниже 12,60±1,24 пкг/мл чем в сыворотке крови - 53,10±9,80 пкг/мл (Р=0,001). Подобная тенденция наметилась и в отношении ФНО-а, где его уровень в ликворе также был статистически значимо ниже показателей крови: 7,67±0,15 и 24,60±8,70 соответственно (Р=0,007). Изучая переменные ИЛ-6 в ликворе и ИЛ-6 в сыворотке крови, мы отметили обратную ИЛ-4 и ФНО-а ситуацию. Содержание ИЛ-6 в спинно­мозговой жидкости было выше у всех отдельно взятых больных ОВДП (от 7,80 до 39,41 пкг/мл) и в общем по группе до 29,80±4,20 по сравнению с концентрацией в крови - 9,94±1,00 пкг/мл. Причем отличие является статистически значимым на уровне Р<0,001. Следует сказать, что тяжесть состояния 8 из 10 больных соответствовала тяжелой (4 балла), у 2 чел. - была средней тяжести (3 балла). Также у этих больных было повышено содержание белка в спинно-мозговой жидкости (от 0,73 до 2,3 г/л) при нормальном цитозе. По-видимому, это связано с интратекальным синтезом ИЛ-6 в ЦНС и СМЖ.

В остром периоде в лечении 9 больным проведен плазмаферез, 14 человек получали иммуноглобулин для внутривенного введения.

Клиническому улучшению состояния больных соответствовали положительная динамика иммунологических показателей и уровней цитокинов. Возросло процентное содержание CD3 до 59,1 ±1,6 (Р<0,05), CD4 до 24,2±2,1 (Р<0,05) и снизилось количество CD8 до 25,6±1,3 (Р<0,01). Также отмечено снижение уровня IgM до 1,34±1,8 г/л (Р<0,05) и повышение IgG до 10,9±0,07 г/л (Р<0,01) наряду со снижением уровней ЦИК до 31,7±2,5 единиц оптической плотности (Р<0,01).

В динамике после лечения получены сведения о статистически значимом снижении уровня ИЛ-4 после проведенного лечения от 53,1 ±9,8 до 39,27±13,07 пкг/мл (Р<0,02), который практически не отличался от нормы (Р>0,05). Изменение содержания ИЛ-6 в крови больных ОВДП после лечения было статистически незначимым (Р>0,05) и составило 12,50±3,19 от исходного уровня 9,94±1,00 пкг/мл. В результате терапии показатели ИЛ-6 также достоверно не отличались от нормы - 10,77±0,13 (Р>0,05). Наряду с этим, зафиксирована тенденция к снижению уровня ФНО-а до 7,60±0,50 от исходных 24,60±8,70 пкг/мл (Р>0,05). Причем отмечается уменьшение концентрации ФНО-а ниже нормативных показателей (9,49±0,56) в течение заболевания на уровне значимости отличий Р=0,02.

Мы попытались провести оценку роли изучаемых цитокинов в развитии ОВДП. Провести такую оценку сложно в связи с тем, что в условиях целостного организма цитокины работают во взаимодействии. В то же время необходимо учитывать особенности их продукции и доказанные функции при иммунопатологических состояниях и процессах демиелинизации в клинике и эксперименте.

Особенно важное значение регуляторные цитокины имеют для активации Т-хелперов (Тх) 1-го, 2-го или 3-го типов. ИЛ-12 является мощным активатором Тх-0 и стимулятором перехода их в Тх-1, а также ингибитором перехода Тх-0 в Тх-2. ИЛ-4, наоборот, является ответственным за процесс перехода Тх-0 в Тх-2 и способен тормозить синтез ИЛ-12. ИЛ-4 и ИЛ-10, секретируемые Тх-2 снижают содержание Тх-1 и индуцируют гуморальный иммунный ответ, активируя В-клетки через каскад цитокинов ИЛ-4, 5, 6,13 и 40, что приводит к продукции антител против миелина и торможению Тх-1 иммунного ответа [70].

С позиции клинических, миографических показателей, динамики цитокинов (ИЛ-4, 6 и ФНО-а) в сочетании с показателями клеточного и гуморального иммунитета можно предположить, что у обследуемых нами больных ОВДП регуляторный ИЛ-4 вызывал развитие иммунного ответа по Тх-2 типу с активацией В-клеток и гуморального звена иммунитета. Это подтверждается увеличением содержания в сыворотке крови иммуноглобулинов М и ЦИК в остром периоде ОВДП. Этот механизм отличается более благоприятным, чем Тх-1 тип [70, 71]. Подтверждается этот факт типом течения ОВДП, когда после стабилизации процесса, наступает восстановление функций с выздоровлением или переходом в остаточные явления. Практически не бывает обострений. С другой стороны, преобладание гуморальных механизмов иммунитета объясняет обоснованность и эффективность методов терапии, преимущественно влияющих на гуморальное звено. Такими методами у нас были плазмаферез и иммуноглобулины для внутривенного введения. Под влиянием терапии наряду с клиническим улучшением происходило достоверное снижение ИЛ-4, тенденция к снижению ФНО- а, уменшение содержания ЦИК.

Выводы.

  1. Полученная динамика иммунологических показателей и цитокинового обмена отражает течение активность воспалительного процесса и служит подтверждением эффективности иммунотерапии.

  2. Наибольшие изменение у больных ОВДП в наших наблюдениях происходили с ИЛ-4. При этом в период нарастания параличей отмечено достоверное увеличение содержания ИЛ-4.

  3. Уровень ИЛ-6 в сыворотке крови практически не изменялся в процессе лечения и значимо не отличался от лабораторной нормы.

  4. Отмечено достоверное значительное повышение его значений в ликворе больных по сравнению с сывороткой крови, что по-видимому говорит об интратекальном синтезе ИЛ-6 в ЦНС. ФНО-а крови у больных ОВДП имеет тенденцию к повышению в период нарастания параличей.



^ 4.4 ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩЕЙ

НЕВРАЛГИЧЕСКОЙ АМИОТРОФИИ ПЕРСОНЕЙДЖ-ТЕРНЕРА


НА представляет собой поражения нервно-мышечного аппарата плечевого пояса, сопровождающиеся болевым синдромом и атрофиями мышц проксимальных отделов руки и плечевого пояса. Первые сообщения о НА появились в 1907 году, но только в 1948 году M.Parsonage и J.Turner, проанализировав 136 случаев неврита плечевого пояса выделили причины, вызывающие НА – инфекции, травма, оперативное вмешательство. В дальнейшем это заболевание стали именовать синдромом Персонейдж-Тернера. В отечественной литературе описание случаев НА представлено в немногочисленных публикациях. Возможные механизмы патогенеза заболевания до конца не выяснены. Предполагают участие сосудистых факторов, иммунологических нарушений, компрессионно-ишемических механизмов вследствие дегенеративно-дистрофических изменений в шейном отделе позвоночника. С этих позиций возникает необходимость выработки клинических и инструментальных методов диагностики НА.

Заболевание развивается остро, нередко после переохлаждения, физического перенапряжения или ОРЗ, после оперативных вмешательств, вакцинации. Первые симптомы часто возникают в ночное время – появляются выраженные боли в мышцах плечевого пояса, которые удерживаются от нескольких суток до двух-трех недель. Боль носит симпаталгический характер: жгучая, рвущая, давящая, лишающая больного сна, не снимающаяся обезболивающими средствами. Алгия в основном захватывает область плечевого сустава, медиальный край лопатки, наружную поверхность плеча. На фоне боли постепенно формируется слабость, развивается атрофия мышц лопатки, грудных мышц, переднезубчатой, дву- и трехглавой, реже других мышц, иннервируемых плечевым сплетением. Иногда отмечаются парестезии, гипестезии, особенно в зоне наружной поверхности плеча и предплечья. В некоторых случаях снижаются сухожильные рефлексы со стороны боли. Чаще болеют мужчины; преобладает правосторонняя локализация процесса. Прогноз хороший, в большинстве случаев наступает полное выздоровление в течение четырех-шести месяцев, но иногда оно затягивается до 1,5-2 лет. В редких случаях остается не резко выраженная неврологическая симптоматика.

Заболевание следует дифференцировать в стадии амиотрофии с боковым амиотрофическим синдромом, спинальной амиотрофией, прогрессирующей мышечной дистрофией, цервикальной миелопатией, плечелопаточным периартрозом, синдромом Стейнброкера (“плечо-кисть”), синдром Педжета- Шреттера.

Задачей исследования являлась разработка алгоритма ранней клинико-инструментальной диагностики неврологических проявлений у больных НА с использованием ЭНМГ, схемы дифференцированного лечения заболевания.

Для достижения поставленной цели в 1993 году был организован областной консультативный прием пациентов с болевым синдромом плечевого пояса различной этиологии на базе клиники нервных болезней ДонГМУ.

С 1993 по 2003 гг обследовано 256 больных с синдромами брахиоплексонейропатии различной этиологии, такой как шейный остеохондроз с радикулярным синдромом, цервикальная миелопатия, плечелопаточный периартрит, травматический брахиоплексит, нейроваскулярные синдромы верхней конечности и др. заболевания. Основную группу составили 100 человек (включая архивный материал клиник с 1986 года), которые были распределены на 3 группы. Основную группу составляли 60 пациентов с диагнозом НА, 20 пациентов с болевыми синдромами плечевого пояса другого происхождения были объеденены в группу сравнения и 20 практически здоровых людей представили группу контроля.

Обследование больных проведено в динамике хода всех периодов НА, по специально разработанной схеме, в которую входили сбор жалоб, анамнеза, исследование нервно-мышечного аппарата, иммунограммы, рентгенография шейного отдела позвоночника, УЗДГ, ЭНМГ, МРТ, КТ.

В ходе выполнения исследования нами был разработан алгоритм ранней клинико-инструментальной диагностики и лечения больных НА.

Для исследования состояния нервно-мышечного аппарата пациентам проводилось ЭНМГ-исследовние на электромиографе “Reporter” (Италия) фирмы Biomedica.

Нейрофизиологическое исследование включало в себя определение состояния мышечного и нервного аппаратов. Функцию мышцы оценивали по степени М-ответа. Исследование проводимости нерва проводили с помощью изучения СРВ по двигательному нерву), деятельность терминалей аксона определялась по амплитуде М-ответа.

СРВ вычислялась с двух сторон (больной и здоровой) по чаще всего поражаемым нервам: n. suprascapularis, n. axillaris, n. musculo-cutaneus. Оценку данного показателя производили аналогично параметрам амплитуды М-ответа.

Наибольшее число больных связывало начало заболевания с переохлаждением – 18 больных (30,0%), с перенесенными инфекционными заболеваниями или обострениями хронических инфекционных заболеваний (хронический тонзиллит, аднексит, холецистит) – 14 человек (23,3%) и физическими погрузками – 10 (16,7,%), с вакцинацией – 2 (3,3%), в 4 (6,7%) больных имело место влияние комбинации факторов и 12 пациентов (20,0%) не смогли связать начало заболевания с влиянием какого-нибудь фактора.

Основным проявлением в клинике больных был выраженный болевой синдром в области плечевого пояса (1-ая фаза или стадия алгии). Характерным проявлением НА являлось то, что уменьшение интенсивности болевых ощущений сопровождалось формированием амиотрофии (2-я стадия развития НА) плечевого сплетения. Степень поражения неодинаковая. Формирование амиотрофий сопровождалось снижением мышечной силы у 46 (76,7%) больных. Локализация гипестезии не всегда отвечала зонам сегментарной иннервации.

Общая продолжительность заболевания у больных с НА была от 78 до 640 дней (1 год 9 мес.). Рецидивы заболевания зарегистрированы у 12 человек.

В группу сравнения вошло 20 человек, из них 12 мужнин и 8 женщин с шейным остеохондрозом, с болевым, нейродистрофическим, вегетативно-ирритативным, корешковым синдромами.

У 22 больных НА были изучены показатели клеточного и гуморального иммунитета в сравнении с группой контроля. Выявлена достоверная депрессия Т-звена (СД3) иммунитета в группе больных НА в сравнении со здоровыми людьми (р<0,05 и 0,01). Получены достоверные изменения в показателях хелперной (26,31,9 у больных и 38,61,85, в контроле, р<0,01) и супрессорной функцией клеток (33,51,7 против 21,71,91 в контрольной группе, р<0,01). Обнаружены высокие показатели аутоиммунной активации по данным ЦИК (75,2±2,2, Р<0,01) и достоверное снижение (абсолютное и процентное) В-клеток (Р<0,01). Достоверные различия нами выявлены и при изучении гуморального звена иммунитета, в частности, повышение абсолютного содержания В-клеток по СД22, при значительном расхождении по показателям IgG и IgМ.

В остром периоде заболевания при исследовании проводимости получены средние значения СРВ по трем исследуемым нервам, проводилась сравнительная оценка с двух сторон (левая и правая конечности) по каждому нерву у больных основной группы и в группе контроля.

В результате ЭНМГ-исследования нами получены достоверные отличия основных показателей проводимости между больной и здоровой стороной у больных НА. В то же время не отмечено достоверных отличий между показателями проводимости в здоровой группе. В связи с чем, показатели СРВ и амплитуду М-ответа на здоровой стороне у больных НА стали считать относительной нормой, и при одностороннем течении процесса производить сравнения показателей проводимости больной и здоровой сторон. Это обстоятельство разрешает нам полученные по каждому нерву показатели на здоровой стороне в основной группе, в дальнейшем отнести к показателям здоровых людей.

При проведении стимуляционной ЭНМГ получены достоверные статистические расхождения по все трем группам сравнения. Из проведенного анализа вытекает, что поражение аксона и миелина является характерной чертой для больных НА.

Регистрации и изучение параметров ПДЕ показало, что у всех больных НА длительность ПДЕ в исследуемых мышцах в остром периоде заболевания была больше нормативных величин (расхождение с нормой > 13%). При изучении средних значений амплитуды ПДЕ в исследуемых мышцах (дельтовидной, двуглавой, надостной) получены данные, которые свидетельствуют о достоверном расхождении амплитуд ПДЕ у больных НА по сравнению с нормой (р<0,05), а также с группой сравнения (р<0,05). При обработке статистических данных выявлено, что амплитуда ПДЕ на больной стороне в основной группе более чем на 40% превышает показатели здоровой стороны и контроля.

В результате проведенных исследований установлено, что в остром периоде заболеваня у больных НА при стимуляционной ЭНМГ по трем исследуемым нервам на больной стороне, по сравнению со здоровой, обнаруживаются разные степени поражения нерва: у 18 пациентов миелинопатия; у 14 человек – аксонопатия, у 8 человек – смешанная форма (аксоно-миелинопатия) (таблица 4.1.1).


Таблица 4.1.1 - Процент снижения СРВ в зависимости от формы патологии на больной стороне в обследуемых нервах по сравнению со здоровой стороной

Нервы
^

Степень поражения


Аксонопатия

Миелинопатия

Смешанная форма

Надлопаточный нерв

14,0%

48,1%

36,9%

Подкрыльцовый нерв

8,4%

53,1%

36,4%

Кожно-мышечный нерв

8,6%

42,2%

39,1%


В период амиотрофии при стимуляционной ЭНМГ обнаруживается положительная динамика СРВ и амплитуды М-ответа в группе миелинопатий, но не у больных с аксонопатией и смешанной формой (таблица 4.1.2).


Таблица 4.1.2 Степень снижения М-ответа в зависимости от формы патологи на
^

больной стороне в обследуемых нервах по сравнению со здоровой стороной


Нервы

Степень поражения

Аксонопатия

миелинопатия

смешанная форма

Надлопаточный нерв

69,9%

12,2%

51,0%

Подкрыльцовый нерв

62,5%

17,5%

36,8%

Кожно-мышечный нерв

69,4%

13,9%

45,6%



В период восстановления при стимуляционной ЭНМГ определяется увеличение СРВ и амплитуды М-ответа у больных с аксональной и демиелинизирующей патологией, но не при смешанной форме, при которой регресс показателей происходит очень медленно.

Эффективность терапии оценивалась с учетом клинических проявлений заболевания у больных НА, данных ЭНМГ, иммунологических исследований.

Дифференциальной терапией острого периода НА является иммобилизация, противоболевые и противовоспалительные препараты, курсы физиотерапией, при миелинопатии – кортикостероиды; фолиевая кислота, метионин, витамин В12, при аксонопатии – милдронат, раствор прозерина ил галантамина. Разработанная схема дифференциального лечения приводит к снижению длительности заболевания, выразительности остаточных явлений после выздоровления, способствует предотвращению рецидивов и ускоряет реабилитацию больных.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

Схожі:

Отчет о научно-исследовательской работе iconЛ.І. Отчёт о научно-исследовательской работе сно кафедры патофизиологии Доннму за 2008-2009 учебный год Заведующий кафедрой
Участие кружковцев во Всеукраинских научных студенческих конференциях и конкурсах (МЗ, нан и амн украины)
Отчет о научно-исследовательской работе iconЛ. І. Волос отчёт о научно-исследовательской работе сно кафедры патофизиологии Доннму за 2010-2011 учебный год Заведующий кафедрой
Участие кружковцев во Всеукраинских научных студенческих конференциях и конкурсах (МЗ, нан и намн украины)
Отчет о научно-исследовательской работе iconЛ. І. Волос отчёт о научно-исследовательской работе сно кафедры патофизиологии Доннму за 2009-2010 учебный год Заведующий кафедрой
Участие кружковцев во Всеукраинских научных студенческих конференциях и конкурсах (МЗ, нан и намн украины)
Отчет о научно-исследовательской работе iconОтчет по научно-исследовательской работе структура и свойства нанокомпозитных комбинированных покрытий с высокой твердостью, которые используются в электронной технике
Отработка режимов осаждения в зависимости от потенциала и давления смеси газов (азот и аргон) на подложку
Отчет о научно-исследовательской работе iconОтчет по научно-исследовательской работе структура и свойства нанокомпозитных комбинированных покрытий с высокой твердостью, которые используются в электронной технике
Охватывает использование высокоэнергетичных ионов, как они получаются, например, путем смещения подложки высоким отрицательным потенциалом,...
Отчет о научно-исследовательской работе iconС. И. Георгиевского Кафедра Факультет отчет
Внимание!!! При подготовке отчета просим Вас строго придерживаться прилагаемых форм и рекомендованных в изданном научным отделом...
Отчет о научно-исследовательской работе iconЦель конференции
Целью конференции является расширение научно-информационного обмена между ведущими специалистами Европы в области метрологического...
Отчет о научно-исследовательской работе iconЦель конференции
Целью конференции является расширение научно-информационного обмена между ведущими специалистами Европы в области метрологического...
Отчет о научно-исследовательской работе iconОтчет о работе конференции международная научно-практическая конференция "экономика и управление в условиях построения информационного общества"
Апреля 2012 года в онас им. А. С. Попова на базе Учебно-научного института экономики и менеджмента состоялась Международная научно-практическая...
Отчет о научно-исследовательской работе iconОтчет о проведении Шестой международной научно-технической конференции
Шестая международная научно-техническая конференция «технологии цифрового вещания: стратегия внедрения» проводилась Одесской национальной...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи