Отчет о научно-исследовательской работе icon

Отчет о научно-исследовательской работе




НазваОтчет о научно-исследовательской работе
Сторінка9/10
Дата02.09.2012
Розмір2.02 Mb.
ТипОтчет
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

Выводы


1. Поражения нервной системы при ВИЧ-инфекции, спектр которых чрезвычайно широк, возникают уже на ранних стадиях заболевания иммунодефицита при отсутствии системных нарушений, а данные крови и нейроимиджа не всегда адекватно отражают ситуацию в мозговой паренхиме и, следовательно, вирусная нагрузка не может измеряться непосредственно в мозге.

2. ВААРВТ оказывает положительное влияние на клинико-лабораторные параметры при нейроСПИДе, однако данная патология требует специального внимания для разработки новых комплексных фармакотерапевтических режимов антиретровирусных средств с использованием препаратов с нейропротекторным действием, способствующих более раннему и отчетливому регрессу неврологических симптомов за счет восстановления поврежденной мозговой паренхимы, а также новой тактики к раннему началу проведения специфической терапии при нейроСПИДе независимо от содержания СD44 клеток в крови.


^ 5.3 ВОПРОСЫ КЛАССИФИКАЦИИ ПОРАЖЕНИЙ НЕРВНОЙ

СИСТЕМЫ ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИ И СПИДЕ


По данным ООН СПИД на планете ВИЧ заражено около 50 млн. чел. ( менее 10% знают о своей болезни), 16 млн. уже умерли от СПИДа. ВИЧ-инфекция зарегистрирована в 152 странах мира. Ежемесячно в мире регистрируется более 60 тысяч вновь выявленных носителей ВИЧ-инфекции, каждые 4 минуты новый больной СПИДом, каждые 15 секунд – новый зараженный ВИЧ. С 1987 по 31.12.2002г. официально зарегистрированные ВИЧ-инфицированные лица составляют: 

России –более 150 тыс.чел.

Белоруссии – более 11 тыс. чел.

Молдове –более 5 тыс. чел.

Украине – около 50 тыс. чел.

 Ежемесячно на Украине выявляется 1 000-1200

случаев инфицирования (60%- лица в возрасте 18-30 лет)


На 01.11.2002г. по данным Украинского центра по профилактике СПИДа официально зарегистрировано

49 170 ВИЧ-инфицированных лиц, в том числе 3805 детей


 по данным лабораторного исследования выявлено 76 981 ВИЧ-позитивных лиц:

- диагноз СПИД установлен 3856 взрослым и 118 детям;

умерло от СПИДа c 1987 года 2053 взрослых и детей.


По оценкам специалистов ВОЗ, реальные масштабы эпидемии значительно больше: в Украине сегодня живут около 400 000 ВИЧ-инфицированных людей – почти 1 процент от всего взрослого населения.

ВОЗ признала Украину эпицентром распространения ВИЧ в Европе.

Согласно прогнозами, наибольшее распространение эпидемия СПИДа в Украине получит в 2007 – 2016 гг., но уже сейчас Украина, как и Донецкая область, находятся во второй – концентрированной стадии развития эпидемии.


Донецкая область (5 миллионов населения) стоит на IV месте по распространенности ВИЧ-инфекции после Одесской, Николаевской и Днепропетровской областей. По результатам серологического мониторинга Донецкого областного центра по профилактике и борьбе со СПИДом с 1996г. по 01.04.2003г. выявлено 17 344 случая ВИЧ-инфекции, из них зарегистрировано 11 798, в том числе диагноз СПИД установлен у 666 чел.

Неврологические аспекты ВИЧ-инфекции имеют чрезвычайно важное значение, достигая самостоятельной проблемы нейроСПИДа. В целях объяснения поражения ВИЧ нервной системы сегодня возможно использование достоверно доказанных существование иммунных механизмов мозга и гипотезы проникновения ВИЧ в мозг и спинно-мозговую жидкость.
В центральной нервной системе и ликворе функционируют три морфологически-функционально отличающиеся системы клеток и синтезируемых ими веществ:

I лимфоидные клетки ЦСЖ (Т-, В- клетки и их субпопуляция, естественные киллерные клетки, моноциты и макрофаги)

II нелимфоидныe клетки нервной ткани - клетки микроглии и макроглии (астроциты, олигодендроциты)

III гуморальные факторы, биологически активные вещества - нейротрансмиттеры, нейропептиды, цитокины и др.

Пути проникновения ВИЧ в мозг и ликвор

1) непосредственное поражение нервной системы через проникновение вируса в глиальные клетки (периневрально - через нервные парасимпатические волокна);

2) проникновение вируса в клетки иммунной системы, с которыми вирус затем попадает в ЦНС;

3) проникновение вируса в эндотелиальные клетки церебральных капиляров, несущие на мембране антигены CD4;

4) существование генетических вариантов ВИЧ, обладающих специфическими нейротропными свойствами (ВИЧ-3).

ВИЧ поражает исключительно клетки, несущие СD4 –рецепторы. СD4 –рецепторы имеют также:

  глиальные клетки мозга (астроциты, олигодендроциты);

   клетки чувствительных ганглиев;

   эндотелиальные клетки капилляров мозга.


Этим объяснятся частота поражения НС в субклинической фазе-у 20% больных, в стадии развернутой клинической картины – у 40-50%, в более поздних стадиях –80-90%.

Целью работы была разработка рабочей классификации психоневрологических расстройств при ВИЧ/СПИДе на основании изучения особенностей функционально-органического поражения НС у ВИЧ-инфицированных лиц, а также первичного и вторичного нейроСПИДа, уточнения взаимосвязей неврологических проявлений со стадией ВИЧ-инфекции и глубиной поражения иммунной системы.


С 1998 по 2002 гг. нами обследовано 3122 ВИЧ-инфицированных в возрасте от 18 до 53 лет (2036 мужчин и 1086 женщин) на различных стадиях заболевания.

Согласно классификации ВОЗ (1992) стадия бессимптомного носительства установлена у 1355 пациентов, персистирующая генерализованная лимфоаденопатия - у 979 человек, СПИД-АК - у 408 больных, СПИД - у 103 больных, острой инфекции у 95 человек.

Для диагностики и подтверждения ВИЧ-инфекции на базе Донецкого Областного центра по профилактике и борьбе со СПИДом использована комбинация 3-х иммуноферментных тест-систем: АВВОТ, Genelavia mixt, Vironostika Uniform 2; определение белка p24 с помощью твердофазного ИФА, а также антител к белку p24 (анти-p24Ig). Для оценки иммунного статуса в проводилась количественная оценка субпопуляций Т-лимфоцитов (СД4; СД8) в крови и ликворе методом прямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител при помощи антисывороток (Ortodiagnostics, USA) на аппарате “Сoultronix” (Франция). Определялись специфические антитела классов Ig M, IgG к вирусу простого герпеса, ЦМВ, токсоплазмозу и др. методом твердофазного ИФА. Изучались ЦИК, а также противомозговые антитела к основному белку миелина.

Использованы общеклинические методы исследования, электроэнцефалография с применением компьютерных программ анализа биоэлектрической активности мозга “ДХ-4000”, УЗДГ экстракраниальных сосудов головы и шеи (аппарат “Logidop-4”), КТ (аппарат “General Electric”, USA), МРТ (аппарат “Bruker”R-23).

В результате собственных наблюдений в Донецком областном центре профилактики и борьбы со СПИДом за 1250 ВИЧ-инфицированными на различных стадиях заболевания нами выделено три группы психо-неврологических расстройств:

1)поражения НС, условно не связанные с ВИЧ, а обусловленные стрессом, токсико-аллергическим воздействием, наличием соматической патологии и др. факторами (41%);

2)первичное поражение нервной системы ВИЧ без существенного иммунодефицита в крови и симптоматики поражения других органов и систем, но сочетанный с нарушением иммунологических констант в ликворе (первичный нейроСПИД - 9%);

3)вторичное поражение нервной системы как проявление активизировавшейся оппортунистической инфекции и развившегося выраженного иммунодефицита (вторичный нейроСПИД- 22%).

В первой группе патология НС была обусловлена последствиями перенесенных тяжелых травм черепа и позвоночника, менингитами, энцефалитами, гипоксическими энцефалопатиями в интра- и постнатальный периоды, эпилепсией, действием наркотических веществ, дисметаболическими нарушениями (в связи с хроническими заболеваниями почек, печени, сердца), эмоционально-стрессорными реакциями на сообщение об ВИЧ-инфицированности и т.п. Спектр неврологических расстройств в этой группе был представлен в основном церебральными вегето-сосудистыми дистониями (41%), паническими атаками (8%), астено-депрессивным (15%), судорожным синдромом (6%), синдромом ликворно-сосудистой дисциркуляции (14%), усилением психо-неврологических проявлений у акцентуированных личностей (6%), ситуационными неврозами (10%), полимиалгиями (3%) и др.

Наиболее частыми при первичном нейро-СПИДе были синдром энцефалорадикулонейропатии (29%), ВИЧ-энцефалопатия (28%), вакуолярная миелопатия (14%), сенсорная полинейропатия (8%). У этих больных выявлены высокие титры специфических антител в ликворе, значительно превышающие эти показатели в сыворотке крови.

У пациентов из группы вторичного нейроСПИДа диагностированы герпетические, цитомегаловирусные и токсоплазмозные энцефалиты (19%), туберкулезные менингиты (32%), церебральные менинговаскулиты с нарушением мозгового кровообращения (5%), герпетические ганглионевриты (17%). Полученные данные подтверждены высокими титрами IgG, IgM к вирусам простого герпеса, токсоплазмозу, ЦМВ, признаками вторичного иммунодефицита.

Проведенное исследование показало возможность возникновения психо-неврологических синдромов на любой из стадий ВИЧ-инфекции. Обнаружение антител к ВИЧ или генного материала, антигенов ВИЧ (ИФА, иммунный блотинг, ПЦР) в ликворе могут быть единственным симптомом даже при их отсутствии в крови. Титр антител и количество копий РНК ВИЧ в ликворе может значительно превышать эти показатели в крови, что требует более пристального внимания к изучению ликвора с определением нейроиммунологических констант в нем.

Поскольку в МКБ-10 в графе 22.0 предусмотрено только общее поражение нервной системы (ВИЧ-энцефалопатия) и F02.4 (СПИД-деменция), в практических целях нами (Евтушенко С.К., Деревянко И.Н., 1998-2000) разработана рабочая классификация неврологических синдромов при ВИЧ-инфекции:


- ВИЧ-инфицированные лица, у которых на момент обследования классические проявления нейроСПИДа отсутствуют, но имеет место неврологическая патология другой этиологии.

- синдромы первичного нейроСПИДа – поражения нервной системы без длительной соматической патологии и иммунодефицита (F02.4).

- вторичный нейроСПИД – патология нервной системы в основном обусловленная оппортунистическими инфекциями, но практически имитирующая первичный нейроСПИД.

  • сочетанное поражение нервной системы с трудноуточняемой степенью участия ВИЧ или оппортунистических инфекций в патогенезе поражения нервной системы.


КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХО-НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ЛИЦ (С.К. Евтушенко, И.Н. Деревянко (1998-2000))

^ I ПСИХО-НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ЛИЦ (НЕ ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ВОЗДЕЙСТВИЕМ САМОГО ВИЧ)

  1. Острые психогенные нарушения как реакция на появление признаков болезни или получение сведений об инфицированности ВИЧ, усиление психо-неврологических проявлений у акцентуированных личностей.

  2. Неврологический дефицит, обусловленный перенесенными до момента инфицирования заболеваниями нервной системы.

  3. Поражения НС, обусловленные экзотоксическим действием наркотических веществ, алкоголя и др. факторами.

  4. Усиление соматической патологии и церебрастении, обусловленных наличием хронических заболеваний почек, печени, сердца и других органов.

  5. Ятрогенное поражение НС, развивающихся в результате токсического действия специфических препаратов, используемых для лечения проявлений ВИЧ-инфекции.



II. КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПЕРВИЧНОГО НЕЙРОСПИДа

^ (ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ВОЗДЕЙСТВИЕМ САМОГО ВИЧ)

  1. СПИД-деменция (ВИЧ- энцефалопатия)




  1. Васкулярный нейроСПИД




  1. Сенсомоторные моно- и полирадикулоневропатии




  1. Менингит (менингоэнцефалит)




  1. Вакуолярные миелопатии (миелиты)




  1. Энцефаломиелополерадикулоневропатии


III. КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ВТОРИЧНОГО НЕЙРОСПИДа

^ (ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ОППОРТУНИСТИЧЕКИМИ ИНФЕКЦИЯМИ)


  1. Прогрессирующая многофокусная лейкоэнцефалопатия с подкорковыми гиперкинезами и нарастающей деменцией

  2. Менингиты, менингоэнцефалиты (токсоплазмозные, грибковые, криптококковые, герпетические, цитомегаловирусные, протозойные, туберкулезные и др.)

  3. Абсцессы мозга (криптококкоз, токсоплазмоз и др.)

  4. Церебральные васкулиты с инфарктами мозга (токсоплазмоз, герпес, ЦМВ)

  5. Лимфомы мозга (первичные и вторичные).


^ IV. CОЧЕТАННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ НС С ТРУДНОУТОЧНЯЕМОЙ СТЕПЕНЬЮ

УЧАСТИЯ ВИЧ И ОППОРТУНИСТИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ

В ПАТОГЕНЕЗЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ.


Психо-неврологические расстройства у ВИЧ-инфицированных лиц, осмотренных в ДОЦ СПИД, условно не связанные с действием самого вируса (n=550):

- Усиление психоневрологического дефицита у акцентуированных лиц - 160 чел. (29,1%):

-

Острая реакция на стресс (F43.0) - 21 чел. (13,1%)

- Посттравматические стрессовые расстройства (F43.1) - 10 чел. (6.3%)

- Похондрические расстройства (F45.2) - 20 чел. (12,5%)

- Нарушения адаптации (F43.2) - 5 чел. (3,1%)

- Соматоформная вегетативная дисфункция (F45.3) - 54 чел. (33,8%)

- Инсомния неорганического генеза (F51.0) - 19 чел. (11,9%)

- Панические расстройства с агорофобией (F40.0) - 3 чел. (1,9%)

- Панические расстройства (F41.0) - 28 чел. (17,5%)


Неврологические проявления, обусловленные заболеваниями, перенесенными до момента инфицирования -75 чел. (13,6 %)

- Рефлекторная пирамидная недостаточность - 25 чел. (33,3%)

- Судорожный синдром - 6 чел. (8,0 %)

- Ликворно-гипертензионный синдром - 12 чел. (16,0%)

- Вестибулопатии - 4 чел. (5,3%)

- Синдром вегето-сосудистой дистонии - 7 чел. (9,3%)

- Цефалгии - 11 чел. (14,7%)


Этиологические варианты вторичного нейроСПИДа (n = 269)

- Цитомегаловирус - 75 чел. (27,9%)

-

Микобактерии туберкулеза - 52 чел. (19,3%)

-

Токсоплазма - 48 чел. (17,8%)

-

Вирусы простого герпеса - 41 чел. (15,3%)

-

Криптококк - 8 чел. (3,0%)

-

Кандида - 9 чел. (3,3%)

-

Неустановленная этиология - 36 чел. (13,4%).


Сочетанные этиологические факторы, приводящие к поражению нервной системы при ВИЧ-инфекции (n = 43):

- Кандида + вирусы простого герпеса - 4 чел. (9,3%)

-

Токсоплазма + вирусы простого герпеса - 13 (30,2%)

-

Микобактерии туберкулеза + вирусы простого герпеса - 12 чел. (27,9%)

-

Цитомегаловирус + микобактерии туберкулеза - 11 чел. (25,6%)

-

Токсоплазма + цитомегаловирус - 3 чел. (7,0%)

Поражения нервной системы, обусловленные токсическим действием приема наркотических веществ, алкоголя, токсикоманией - 280 чел. (50,9%)

- Токсические энцефалопатии - 123 чел. (43,9%)

- Токсические полинейропатии - 24 чел. (8,6%)

-

ВСД с паническими атаками и без них - 76 чел. (27,1%)

-

Периферические ангиодистонические синдромы - 39 чел. (13,9%)

-

Эпилептический синдром - 9 чел. (3,2%)

-

Эфедроновый паркинсонический синдром - 9 чел. (3,2%)


Психо-неврологические расстройства у вич-инфицированных лиц, осмотренных в доц спид, условно не связанные с действием самого вируса (n=550)

-

Усиление психоневрологического дефицита у акцентуированных лиц - 160 чел. (29,1%);

-

Острая реакция на стресс (F43.0) - 21 чел. (13,1%);

- Посттравматические стрессовые расстройства (F43.1) - 10 чел. (6.3%);

- Ипохондрические расстройства (F45.2) - 20 чел. (12,5%);

- Нарушения адаптации (F43.2) - 5 чел. (3,1%);

- Соматоформная вегетативная дисфункция (F45.3) - 54 чел. (33,8%);

- Инсомния неорганического генеза (F51.0) - 19 чел. (11,9%);

- Панические расстройства с агорофобией (F40.0) - 3 чел. (1,9%);

- Панические расстройства (F41.0) - 28 чел. (17,5%).


Поражения нервной системы, обусловленные побочными эффектами терапии – 10 человек (1,8%)

- Артралгии - 2 чел. (20,0%);

- Миалгии - 3 чел. (30,0%);

- Полинейропатии - 1 чел. (10,0%);

- Цефалгии - 4 чел. (40,0%).


^ 5.4 ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ И ПРЕДЛОЖЕННЫЕ СХЕМЫ ТЕРАПИИ НЕЙРОСПИДА

Поскольку у ВИЧ-инфицированных скорость прогрессирования заболевания раз­лична, подход к выбору терапии должен быть индивидуальным, основанным на степени риска, которая определяется уровнем РНК ВИЧ и числом лимфоцитов СD4+.

Комбинированная терапия высокоактивными антиретровирусными препаратами, подавляющими репликацию ВИЧ до такого уровня, который не поддается оценке даже при использовании самых чувствительных методов определения РНК ВИЧ,снижает вероятность появления штаммов ВИЧ, устойчивых к антиретровирусным препаратам. В настоящее время самым эффективным для длительного и глубокого подавления репликации ВИЧ считается сочетание двух нуклеотидных ингибиторов обратной транскриптазы с мощным ингибитором протеаз.

При изменении схемы антиретровирусной терапии необходимо тщательно
проанализировать предыдущее лечение. Компонентам будущей схемы не должно
быть перекрестной устойчивости с применявшимися ранее препаратами, они не
должны вызывать однотипных мутации, приводящих к образованию резистентных штамов.

Другая возможная методика лечения ВИЧ-инфекции состоит в усилении защит­ных сил макроорганизма. С этой целью предложено использование индукторов эндоген­ного интерфсрона, н частности, цнклоферона. Он оказывает иммуномодулирующее и противовирусное действие мри лечении ВИЧ-инфицированных в тех случаях, когда нет значительного снижения СD4 клеток (<200) у больных с признаками активной реплика­ции вируса (высокие показатели вирусной нагрузки), при обострении различных оппор­тунистических заболеваний. С этой же целью можно использовать амиксин (0,25x3 р/сут до 3 недель).

НейроСПИД особенно омрачает перспективу фармакологического лечения
СПИДа, учитывая трудность проникновения лекарств к зараженным забарьерным клет-­
кам глии. В настоящее время накапливается опыт использования специфической проти­-
вовирусной терапии СПИД-Д азидотимидином, который проникает через ГЭБ в
дозе 5 мг/кг при в/в введении и 10 мг/кг перорально, что обеспечивает адекватную кон-­
центрацию препарата в головном мозге. Проходит испытание использование принятых в
настоящее время за основу три-четыре препарата. Сделаны предварительные выводы о
принципиальной обратимости поражений НС, что еще раз подтверждает генез СПИД-Д,
непосредственную связь с ВИЧ. Всвязи с этим возможность блокирования ФНО-альфаубольных ВИЧ в плане предупреждения повреждения нейронов. Было установлено,
что обычный трентал уменьшает содержание ФНО-альфа в тканях мозга. Нами
констатировано, что трентал в определенной степени при курсовом назначении (в
начале в/в введении №10, а затем пероральный прием до 10 мг/сут) умеренно нивелирует симптоматику нейроСПИДа. Проводилось клиническое испытание препа-­
рата, полученного из травы кошачьего когтя (манакса), применение которого в течение
Зх месяцев на различных стадиях заболевания показало его положительный эффект в
виде улучшения общего самочувствия больных, но особенно на уменьшение частоты
заболеваемости простудными заболеваниями, выявило, хотя и временное, повышение
уровня показателей иммунитета (СD4, коэффициента СD4/СD8).

^ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НЕЙРОСПИДА
ВИЧ-энцефалопатия:

Комбинированная терапия высокоактивными антиретровирусными препаратами
Стимуляция когнитивных функций:

Глиатилин – 1000 на 200,0 мл физ. Р-ра в/в капельно еж. №10, затем прием нутр по 1.2 кап. 3 р/день – 3 – 6 месяцев;

- Прамистар внутрь по 1 таб 2 р/день – 2 – 3 месяца;

- Пирацетам 20% - 10,0 в/в ежедневно № 20, затем по 800 мг 3 р/день – 3 месяца;

- Танакан (мемоплант) нутр 1-2 таб. 3 р/день – 3 – 6 месяцев;

- Лецитин, нейростронг – нутр по 1-2 кап. 3 р/день – 3 – 6 месяцев.

Уменьшение содержания ФНО-альфа в тканях мезга:

- Трен тал по 5,0 мл на 200,0 мл физ. Р-ра в/в кап. Еж. №10-20, затем прием нутр по 400 – 800 мг/сут – до 3 месяцев.

^ Коррекция психотическихипсихо-соматических расстройств

- эглонил внутрь по 1 табл. 2-3 раза в день-1-3мес.;

- ноофен внутрь по 1 капс. утром и в обед – 1 мес., затем переход на деприм внутрьпо1капс.утромивобед–1мес.;


 Сенсорные полинейропатии

- Иммуноглобулин – в/в капельно 0,2-0,4 мг/кг ежедневно 5-7 дней;

- Энтеросорбенты;

-

Уменьшение болевого синдрома;

- Финлепсин внутрь 0,80-1,2 г/сутки (в 3-4 приема);

- Амитриптиллин внутрь до 200-250 мг/с (3-4 приема);

- Витамин В12 – по 500 мкг внутримышечно;

- Лазеротерапия.

- ИРТ с использованием одноразовых игл

Уменьшение дефицита витаминов

- супер-В-комплекс, нейровитан, нейрорубин, неуробекс

Уменьшение процессов демиелинизации

- Фолиевая кислота, янтарная кислота внутрь по 1 таб. 3 раза в день 2-3 месяца

- Эспа-липон 600 мг/сутки 1 месяц

Уменьшение эксайтоксичносичности

- Топомакс

^ Васкулярный нейроСПИД


Комбинированная терапия высокоактивными антиретровирусными препаратами.




Антигипоксическая и метаболическая терапия

- пирацетама 20% - 10,0-20,0 в/в

- милдронат 10%-10,0 в/в или –

- карнитина хлорид 10% - 10,0 в/в еж. № 10

- цитохром С - 5,0 в/в на 250,0 физ. р-ра в/в капельно ежедневно № 5-10 или

- аскорутин внутрь по 2 табл. 3-4 раза в день - 1 мес.

-


вдыхание синглетного кислорода от 6 до 18-30 минут (курсом 10 дней), (аппарат Valkion, Швейцария).

-

сочетанное употребление вобензима и флогензима


Воздержаться от использования антикоагулянтов

Уменьшение содержания ФНО-альфа в тканях мозга

- трентал по 5,0 мл на 200,0 мл физ.р-ра в/в капельно еж.№ 10 с переходом на прием внутрь до 800 мг в сутки.


ВЫВОДЫ

  1. Значительный рост клинических синдромов вторичного нейроСПИДа в структуре поражений нервной системы у ВИЧ-инфицированных пациентов свидетельствует о том, что ВИЧ-инфекция на Украине, в том числе в Донецкой области, из стадии бессимптомной персистенции вступает в стадию развернутых клинических проявлений.

  2. В результате внедрения в практическую деятельность информационного письма «Классификация поражений нервной системы у ВИЧ-инфицированных» значительно улучшилась диагностика, её качество, подходы к коррекции указанных нарушений.

  3. Выявление ранних симптомов манифестирования ВИЧ-энцефалопатии и своевременное назначение комплексной терапии, включающей антивирусные препараты, сосудистые средства, ноотропы позволяют стабилизировать состояние больных, уменьшить выраженность и прогрессирование неврологической симптоматики.

  4. В связи с развивающейся в течение 4-6 месяцев резистентности к антивирусной терапии происходит прогрессирование неврологической симптоматики у ВИЧ-инфицированных пациентов, поэтому обязательно показана смена антивирусных препаратов.

  5. Присоединение поражения нервной системы при ВИЧ-инфекции на любой из стадий болезни значительно утяжеляет течение болезни, ухудшая прогноз.

  6. Отсутствует прямая корреляция между выраженностью неврологических проявлений и показателями иммунного статуса.



ВЫВОДЫ


  1. В развитии острой сосудистой патологии нервной системы важное значение принадлежит кардиальной патологии, что необходимо учитывать при проведении лечебных мероприятий и планировании профилактических мероприятий.

С целью улучшения качества ведения больных с сосудистой патологией нервной системы невропатологам необходимы знания о проблемах кардионеврологии, которые целесообразно предоставлять на тематических циклах усовершенствования.

2. Больные с атеросклеротическими стенозами (окклюзиями) магистральных артерий головы, тяжелыми формами артериальной гипертонии и кардиальным гиподинамическим синдромом составляют группу высокого риска развития ишемического инсульта.

Профилактическое лечение больных из группы высокого риска необходимо планировать и индивидуально адаптировать с учетом направленности на устранение причин и коррекцию изменений центральной и церебральной гемодинамики.

Наибольшее диагностическое и прогностическое значение в выборе тактики лечения ишемических гиподинамических поражений мозга имеет идентификация основных патологических синдромов, изменяющих системную и церебральную гемодинамику.

Диагностика изменений церебральной гемодинамики у больных с ишемическими поражениями мозга должна основываться на комплексном клинико-инструментальном обследовании, включающем: УЗДГ, КТ, МРТ, МРТ-ангиографию, при необходимости ангиографию.

«Симптомный» и критический стеноз экстракраниальных отделов МАГ с наличием негрубого неврологического дефицита является вполне обоснованным критерием для оперативного ангиохирургического лечения.

При наличии противопоказаний для оперативного лечения, стеноокклюзирующих поражений МАГ рекомендовано проведение разработанной схемы пролонгированной, перманентной, полимодальной консервативной терапии в целях «воспитания» коллатерального мозгового кровотока.

Диагностику изменений системной гемодинамики у больных с ишемическими гиподинамическими поражениями мозга важно основываться на результатах ЭХО-КС, ЭКГ и ЭКГ-мониторирования.

Окончательная тактика профилактического лечения при ишемических поражениях мозга решается с обязательным участием: невролога, кардиолога и ангиохирурга.

3. По результатам исследования, представлено теоретическое обобщение и представлено новое решение научной проблемы патогенеза ЦВП у лиц молодого возраста, раскрыто патогенетическое значение АФЛА. Предложены принципиально новые подходы к диагностике, лечению, профилактике ЦВП у больных молодого возраста.

Диагностика у лиц молодого возраста ЦВП, обусловленной АФС, основывается на особенностях клинического течения в совокупности с другими соматическими, неврологическими и лабораторными признаками АФС.

Цереброваскулярные нарушения, обусловленные ПАФС, носят преимущественно ишемический характер, протекают как со стойкой неврологической симптоматикой (инфаркт мозга), так и в виде ПНМК, сочетаются с другими клиническими признаками ПАФС, прежде всего такими как, спонтанные аборты, внутриутробная гибель плода в анамнезе у женщин, lіvedo retіcularіs на коже, тромбоцитопения, артериальные и венозные тромбозы разной локализации, мигрень, судороги, гиперкинетический синдромы.

Особенностью инфарктов мозга при АФС есть: склонность к рецидивированию, частое объединение с ПНМК, отсутствие гемодинамески значащих инструментальных изменений магистральных артерий головы, а также возвратный неврологический дефицит после проведения специфической терапии. НМК при АФС есть проявление длительно текущей, рецидивирующей, системной антифосфолипидассоциированной васкулопатии, которая характеризуется периодическим колебанием уровня АФЛА в крови, и которая не всегда определяет спектр и тяжесть клинических проявлений самого АФС, в том числе чаще всего встречаемого поражения нервной системы – цереброваскулярных нарушений.

Колебания результатов динамического определения АКЛ и АК, изменения показателей клеточного и гуморального иммунитета, эффективность проведенной специфической терапии, отсутствие других этиологических причин цереброваскулярных нарушений, наличие у 64% исследуемых больных АФЛА, позволяет выделить варианты НМК при первичном серонегативном и серопозитивном АФС и указывает на патогенетическую роль АФЛА в развитии цереброваскулярных нарушений.

Определение АКЛ и ВА в динамике наравне с другими известными на сегодняшний день антителами к фосфолипидам, разрешит повысить уровень лабораторного подтверждения НМК, обусловленных АФС у лиц молодого возраста.

Патогенетическая терапия острого периода НМК, обусловленных АФС, заключается в назначении препаратов, направленных на угнетение аутоиммунного процесса – глюкокортикостероидов (дексаметазона, целестона); а также антикоагулянтов (фраксипарин), антиагрегантов (ацелизин, аспирин, курантил), ангиопротекторов (аскорутин), антиоксидантов (милдронат), вазоактивних (кавинтон) и ноотропных (пирацетам) средств. В подостром и восстановительном периодах назначение целестона, курантила, аспирина длилось от 1 до 3 месяцев. Разработанная схема лечения приводит к снижению продолжительности заболевания, меньшей выраженности остаточных явлений перенесенных НМК, оказывает содействие предотвращению рецидивов и ускоряет реабилитацию больных.

4. На основании проведенного исследования можно сказать, что 30 % гемодинамически незначимых ПИ ВСА после эволюционирования в течение 4 лет становятся гемодинамически значимыми и требуют оперативного лечения.

Все пациенты, имеющие ПИ ВСА гемодинамически незначимые, требуют динамического мониторинга, включающего: ультразвуковой допплерографический контроль с осмотром невролога каждые 6 месяцев.

  1. СМ АД и ЭКГ у больных с атеросклеротической окклюзией сонных артерий продемонстрировало значительную вариабельность систолического артериального у пациентов с АГ и часто чрезмерное снижение АД в ночные часы, что коррелирует с опасностью развития инсультов.

Синкопальные состояния у больных с атеросклеротической окклюзией СА могут быть обусловлены кардиальными причинами, среди которых ведущую роль играют пароксизмальная наджелудочковая тахикардия и пароксизмальная фибрилляция предсердий.

При окклюзии СА с сопутствующим синдромом соединительнотканной дисплазии причиной синкопальных состояний могут быть синоатриальная либо АВ-блокада 2-3 степени, слабость синусового узла, пароксизмы аритмий, ассоциированных с аномалиями проводящей системы сердца и высоким риском внезапной смерти.

СМ ЭКГ и АД является обязательным в предоперационном обследовании больных с окклюзией СА различного генеза для исключения возможных кардиальных причин синкопальных состояний и определения тактики дальнейшего ведения этих пациентов.

6. Комплексное лечение больных с ишемическим инсультом, в частности гемодинамическим и эмболическим подтипами, включающее препараты с сосудистым, нейропротекторным эффектом приводит к регрессу неврологической симптоматики и нередко предотвращает формирование ишемического очага.

Применение милдроната в терапевтической дозе оправдало себя в комплексном лечении ишемического инсульта у больных c легкой и средней степени выраженности неврологического дефицита.

7. Создание в 2003 центра реконструктивной ангионеврологии на принципах междисциплинарного подхода к диагностике и лечению позволило существенно повысить качество медицинской помощи больным хронической сосудистой мозговой недостаточностью.

Хирургическая коррекция окклюзионно-стенотических поражений сонных артерий явлилось высокоэффективным методом профилактики нарушений мозгового кровообращения.

Введение в протокол работы ангионеврологических центров скрининговой программы поликлинического обследования пациентов групп риска позволяет существенно увеличить количество больных, направленных для выполнения операций на сонных артериях.

8. Изолированный паралич кисти встречается в 0,5 % случаев в практике выполнения КЭ.Требуется быстрая и точная дифференциальная диагностика между ишемическим поражением мозга и позиционным синдромом, т.к. эффективность лечения зависит от своевременно правильно выбранной тактики ведения больного. Использование предложенной схемы лечения в позволяет избежать инвалидизации больных, повысить эффективность реабилитационных мероприятий, особенно при изолированном поражении кисти доминирующей кисти.

9. Включение в терапию больных с синдромом ПА метода ПИ позволяет достичь более значительного снижения дефицита кровотока по ПА, сократить сроки лечения указанной категории больных.

10. Целенаправленная коррекция течения РС может продлевать ремиссии заболевания на длительный срок с сохранением трудоспособности, существенно снижая остроту данной социальной прблемы. Активное ведение больного с использованием всех современных возможностей симптоматического лечения, физиотерапии, психологической поддержки, максимальное возвращение к привычной повседневной жизни способствуют не только предупреждению осложнений, но и более благоприятному течению заболевания.

  1. Вегетативные нарушения при поражении периферической нервной системы занимают существенное место в спектре клинических проявлений и входят в критерии диагноза острых воспалительных демиелинизирующих полиневропатий.

Важное значение в диагностике, помимо знания характерных клинических особенностей, имеет электронейромиография, подтверждающая поражение периферических нервов. Также целесообразно проведение МРТ для исключения патологии головного мозга, в частности ствола – энцефалит, киста, опухоль. Своевременная диагностика и назначение патогенетической терапии позволяют добиться практически полного восстановления функций.

Применение иммуноглобулина для внутривенного введения в терапевтических дозах и отказ от пульс-терапии КС при ОВДП дают стабилизацию и восстановление функций в более ранние сроки.

Иммуноглобулина для внутривенного введения отечественного производства в терапевтических дозировках, рекомендуемых инструкцией по применению, являются достаточно эффективными по сравнению с зарубежными аналогами.

В целях улучшения ремиелинизации нервных волокон в ранний восстановительный период назначались вазоактивные препараты (пентоксифиллин, инстенон, никотиновая кислота) и препараты нейрометаболического ряда (малат цитруллеум, карнитина хлорид, берлитион, актовегин), витамины группы В (мультитабс В-комплекс, нейровитан, неуробекс), для стимуляции аксонального транспорта - антихолинэстеразные препараты (прозерин, нейромидин).

12. Полученная динамика иммунологических показателей и цитокинового обмена отражает течение активность воспалительного процесса и служит подтверждением эффективности иммунотерапии. Наибольшие изменение у больных ОВДП в наших наблюдениях происходили с ИЛ-4. При этом в период нарастания параличей отмечено достоверное увеличение содержания ИЛ-4. Уровень ИЛ-6 в сыворотке крови практически не изменялся в процессе лечения и значимо не отличался от лабораторной нормы. Отмечено достоверное значительное повышение его значений в ликворе больных по сравнению с сывороткой крови, что по-видимому говорит об интратекальном синтезе ИЛ-6 в ЦНС. ФНО-а крови у больных ОВДП имеет тенденцию к повышению в период нарастания параличей.

13. Невральная амиотрофия плечевого пояса представляет собой самостоятельное заболевание периферической нервной системы с определенными болезнепровоцирующими факторами (переохлаждение и перенесённые инфекционные заболевания) и четко очерченной клинической картиной, которая имеет характерную стадийность и последовательную смену фаз. Наиболее адекватным методом диагностики НА является метод ЭНМГ , который позволяет определить характер поражения нервных образований и провести дифференциальную диагностику с другими болевыми синдромами плечевого пояса (миелинопатия, аксонопатия или смешанные формы). У больных НА в острой и подострой стадии заболевания обнаруживаются изменения в системе иммунитета: преобладание Т-супрессорной активности над её Т-хелперной активностью, а также количественное снижение В-клеток при их функциональном дисбалансе по уровню иммуноглобулинов M и G и присоединение аутоиммунного процесса по показателям циркулирующих иммунных комплексов. Терапия острого периода включает в себя: иммобилизацию конечности, прием противоболевых (диклофенак, месулид), противомикробных средств (антибиотики). При симптоматике миелинопатии назначаются кортикостероиды, фолиевая кислота, витамин В12, метионин; при аксонопатии – милдронат, галантамин.

14. Болевой синдром в области плеча весьма неоднороден по патогенезу и нозологическим формам. Диагноз плечелопаточного периартрита и шейного остеохондроза не соответствует современным требованиям дифференцированного подхода к диагностике болевого синдрома в области плеча. Применение предложенного дифференциально-диагностического алгоритма позволило выявить миофасциальный болевой синдром. Патологию вращательной манжеты плеча, капсулит плечелопаточного сустава, радикулопатию С4 – С5 – С6 невралгическую амиотрофию плечевого пояса у пациентов с болевым синдромом в области плеча. Наиболее значимыми критериями в алгоритме дифференциальной диагностики являлись:характеристика болевого синдрома, объём активных и пассивных движений, диагностические тесты и резистивные движения, клинико-инструментальные признаки поражения периферической нервной системы.

15. Хотя ВААРВТ оказывает положительное влияние на клинико-лабораторные параметры при нейроСПИДе, данная патология требует специального внимания для разработки новых комплексных фармакотерапевтических режимов антиретровирусных средств с использованием препаратов с нейропротекторным действием, способствующих более раннему и отчетливому регрессу неврологических симптомов за счет восстановления поврежденной мозговой паренхимы, а также новой тактики к раннему началу проведения специфической терапии при нейроСПИДе независимо от содержания СD 4 клеток в крови.

16. Поражения нервной системы при ВИЧ-инфекции, спектр которых чрезвычайно широк, возникают уже на ранних стадиях заболевания иммунодефицита при отсутствии системных нарушений, а данные крови и нейроимиджа не всегда адекватно отражают ситуацию в мозговой паренхиме и, следовательно, вирусная нагрузка не может измеряться непосредственно в мозге. ВААРВТ оказывает положительное влияние на клинико-лабораторные параметры при нейроСПИДе, однако данная патология требует специального внимания для разработки новых комплексных фармакотерапевтических режимов антиретровирусных средств с использованием препаратов с нейропротекторным действием, способствующих более раннему и отчетливому регрессу неврологических симптомов за счет восстановления поврежденной мозговой паренхимы, а также новой тактики к раннему началу проведения специфической терапии при нейроСПИДе независимо от содержания СD44 клеток в крови.

17. Значительный рост клинических синдромов вторичного нейроСПИДа в структуре поражений нервной системы у ВИЧ-инфицированных пациентов свидетельствует о том, что ВИЧ-инфекция на Украине, в том числе в Донецкой области, из стадии бессимптомной персистенции вступает в стадию развернутых клинических проявлений. В результате внедрения в практическую деятельность информационного письма «Классификация поражений нервной системы у ВИЧ-инфицированных» значительно улучшилась диагностика, её качество, подходы к коррекции указанных нарушений. Выявление ранних симптомов манифестирования ВИЧ-энцефалопатии и своевременное назначение комплексной терапии, включающей антивирусные препараты, сосудистые средства, ноотропы позволяют стабилизировать состояние больных, уменьшить выраженность и прогрессирование неврологической симптоматики. В связи с развивающейся в течение 4-6 месяцев резистентности к антивирусной терапии происходит прогрессирование неврологической симптоматики у ВИЧ-инфицированных пациентов, поэтому обязательно показана смена антивирусных препаратов. Присоединение поражения нервной системы при ВИЧ-инфекции на любой из стадий болезни значительно утяжеляет течение болезни, ухудшая прогноз. Отсутствует прямая корреляция между выраженностью неврологических проявлений и показателями иммунного статуса.


^ ПЕРЕЧЕНЬ ССЫЛОК


1. Методические рекомендации "Принципы диагностики и лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения" (утв. Минздравом РФ от 26 декабря 2000 г. N 2510/14162-34)

2. Суслина З.А., Верещагин Н.В., Пирадов М.А. Подтипы ишемических нарушений мозгового кровообращения: диагностика и лечение CONSILIUM-MEDICUM Том 3 – N 5 2001. – С 218 – 221.

3. Суслина З.А Лечение ишемического инсульта в острейшем периоде Медицинская газета № 64 - 20 августа 2004.

4. Archi J.P.Jr., Engrinton R.D. Carotid Surgery in book: Vascular Surgery Highligts 1999–2000.// Health press, Oxford,2000, p61–68

  1. Bogousslavsky J, Caplan L. Stroke syndromes. Cambridge: Cambridge University Press, 1995

  2. Caplan LR. Treatment of acute stroke: still struggling//JAMA.—2004.-Oct.- 20.-V.292(15).-P.:1883-5

  3. Chamorro A, Sacco RL, Mohr JP, Foulkes MA, Kase CS, Tatemichi TK, et al. Clinical-computed tomographic correlations of lacunar infarction// Stroke.- 1991.-V. 22.-P. 175–81

  4. Foerster O. Motorische Felder und Bahnen. In: Bumke O, Foerster O, editors// Handbuch der Neurologie.- Vol. 6.-. Berlin: J. Springer.- 1936.- 1–357

  5. Garcin R. Paralysie dissocie.edu me.dian d’origine corticale. Sur le caracte`re durement amilial de certains accidents vasculaires ce.re.braux. Medecine 1932; 13: 137–45

  6. Haaxma R, Kuypers HGJH. Intrahemispheric cortical connexions and visual guidance of hand and finger movements in the rhesus monkey// Brain .-1975.-V. 98.-P. 239–60.

  7. Lhermitte J. De la valeur se.miologique des troubles de la sensibilite. a` disposition radiculaire dans les le.sions de l’ence.phale// Sem Me.d.- 1909.-V. 24.-P. 277

  8. Mountcastle VB. The parietal system and some higher brain functions. [Review]// Cereb. Cortex.- 1995.-V. 5.-P. 377–90

  9. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators (NASCET). Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade stenosis [see comments]//. N Engl J Med.- 1991.-;V. 325.-P. 445–53( Comment in: N Engl J Med 1991; 325: 505–7)

  10. Sakata H, Taira M. Parietal control of hand action. [Review]// Curr Opin Neurobiol.- 1994.-V. 4.-P. 847–56.

  11. Talairach J, Tournoux P. Co-planar stereotaxic atlas of the human brain. Stuttgart: Thieme, 1988

  12. Timsit S,. Logak M , Mana R. .. and Rancurel G.. Evolving isolated hand palsy: a parietal lobe syndrome associated with carotid artery disease// Brain.-1997.-V, 120.- P., 2251–2257

  13. Timsit SG, Sacco RL, Mohr JP, Foulkes M.A, Tatemichi TK, Wolf PA, et al. Early clinical differentiation of cerebral infarction from severe atherosclerotic stenosis and cardioembolism. Stroke 1992; 23: 486–918
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

Схожі:

Отчет о научно-исследовательской работе iconЛ.І. Отчёт о научно-исследовательской работе сно кафедры патофизиологии Доннму за 2008-2009 учебный год Заведующий кафедрой
Участие кружковцев во Всеукраинских научных студенческих конференциях и конкурсах (МЗ, нан и амн украины)
Отчет о научно-исследовательской работе iconЛ. І. Волос отчёт о научно-исследовательской работе сно кафедры патофизиологии Доннму за 2010-2011 учебный год Заведующий кафедрой
Участие кружковцев во Всеукраинских научных студенческих конференциях и конкурсах (МЗ, нан и намн украины)
Отчет о научно-исследовательской работе iconЛ. І. Волос отчёт о научно-исследовательской работе сно кафедры патофизиологии Доннму за 2009-2010 учебный год Заведующий кафедрой
Участие кружковцев во Всеукраинских научных студенческих конференциях и конкурсах (МЗ, нан и намн украины)
Отчет о научно-исследовательской работе iconОтчет по научно-исследовательской работе структура и свойства нанокомпозитных комбинированных покрытий с высокой твердостью, которые используются в электронной технике
Отработка режимов осаждения в зависимости от потенциала и давления смеси газов (азот и аргон) на подложку
Отчет о научно-исследовательской работе iconОтчет по научно-исследовательской работе структура и свойства нанокомпозитных комбинированных покрытий с высокой твердостью, которые используются в электронной технике
Охватывает использование высокоэнергетичных ионов, как они получаются, например, путем смещения подложки высоким отрицательным потенциалом,...
Отчет о научно-исследовательской работе iconС. И. Георгиевского Кафедра Факультет отчет
Внимание!!! При подготовке отчета просим Вас строго придерживаться прилагаемых форм и рекомендованных в изданном научным отделом...
Отчет о научно-исследовательской работе iconЦель конференции
Целью конференции является расширение научно-информационного обмена между ведущими специалистами Европы в области метрологического...
Отчет о научно-исследовательской работе iconЦель конференции
Целью конференции является расширение научно-информационного обмена между ведущими специалистами Европы в области метрологического...
Отчет о научно-исследовательской работе iconОтчет о работе конференции международная научно-практическая конференция "экономика и управление в условиях построения информационного общества"
Апреля 2012 года в онас им. А. С. Попова на базе Учебно-научного института экономики и менеджмента состоялась Международная научно-практическая...
Отчет о научно-исследовательской работе iconОтчет о проведении Шестой международной научно-технической конференции
Шестая международная научно-техническая конференция «технологии цифрового вещания: стратегия внедрения» проводилась Одесской национальной...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи