«ревматичні хвороби» icon

«ревматичні хвороби»




Скачати 342.55 Kb.
Назва«ревматичні хвороби»
Дата30.08.2012
Розмір342.55 Kb.
ТипДокументи

В поняття «ревматичні хвороби» включають різні за походженням захворювання здебільшого системного, рідше – локального характеру, які перебігають зі стійким або минущим суглобовим синдромом.

Теоретичним обгрунтуванням об’єднання цих численних хвороб в одну групу з’явилася та обставина, що їхню основу складає переважне ураження сполучної тканини, як щільної, до якої відносять дерму, сухожильно-зв’язковий апарат, хрящову, кісткову тканину, так і її спеціальних типів (синовіальні і серозні оболонки, базальні мембрани судин тощо).

Ревматичні хвороби (РХ) є найдавнішою патологією людини, однак тільки в XVIII-XIX сторіччях з узагальненого поняття «ревматизм» (термін запропонований Галеном) стали виділяти ревматичну лихоманку (ревматизм Сокольского-Буйо), хворобу Бєхтє­рєва (анкілозуючий спондилоартрит) тощо. Сьогодні до групи ревматичних хвороб відносять:

— ревматизм;

— ревматоїдний артрит (РА);

— системний червоний вівчак (СЧВ);

— системна склеродермія (ССД);

— вузликовий периартеріїт (ВП) та інші системні васкуліти;

— дерматоміозит;

— хвороба (синдром) Шегрена;

— хвороба Бєхтєрєва.

^ Актуальність проблеми. В останні десятиріччя ревматичні хвороби привертають до себе увагу повсюдно – в країнах, які розвиваються внаслідок високих показників первинної захворюваності і смертності від вад серця, а в розвинених – внаслідок поширення хронічних захворювань суглобів і хребта, які супроводжуються тимчасовою або стійкою втратою працездатності. За узагальненими даними ВООЗ більше, як у 30% випадків тимчасова непрацездатність і в 10% загальна інвалідність зумовлені РХ. Статистичні дані, отримані в різних країнах світу, свідчать про безумовне значення РХ для стану здоров’я населення, оскільки від 16 до 23% населення у віці від 15 років страждають на різні захворювання цієї групи. Незважаючи на постійне зниження смертності від ревматизму, велике соціальне значення РХ визначається не тільки поширеністю, але й розвитком у значної кількості хворих тимчасової і стійкої непрацездатності (інвалідності), здебільшого в молодому віці: середній вік інвалідів, які страждають на ревматизм, – 40-43 роки, хворобу Бєхтєрєва – 44-47 років, ревматоїдний артрит – 52 роки.

Для засвоєння теми лекції необхідні знання з морфології таких загальнопатологічних процесів як пошкодження, запалення, компенсаторно-пристосувальні та імунопатологічні процеси.

Знання морфологічних особливостей ревматичних хвороб як структурної основи їх патогенезу необхідні лікарям різних спеціальностей для вміння грамотно і вчасно поставити діагноз, проводити ефективну терапію, забезпечити профілактику розвитку захворювань цієї групи і/або їх рецидивів.

^ Головна мета навчання – вміти визначати макро - і мікроскопічні ознаки ревматичних хвороб і неревматичних ендокардитів, пояснити причини і механізм їх розвитку, оцінити ймовірні ускладнення і вихід, значення для організму.

Для цього необхідно вміти:

—визначити морфологічні ознаки ревматичних хвороб, розпізнавши такі патологічні процеси як мукоїдне набухання, фібриноїдні зміни, клітинні імунні реакції, склероз, пояснити причини та механізм їх розвитку, визначити вихід та оцінити значення;

—визначити морфологічні ознаки неревматичних ендокардитів, розпізнавши такі патологічні процеси як ексудативне (гнійне та серозне) і продуктивне запалення, розлади кровообігу (тромбоз, емболія), пояснити причини і механізм їх розвитку, визначити вихід та оцінити значення.


Етіологія і патогенез ревматичних хвороб.

Інфекційні чинники відіграють роль у виникненні багатьох ревматичних хвороб, однак їхнє значення при різних процесах неоднакове. При ревматизмі встановлено етіологічне значення b-гемолітичного стрептококу групи А, що підтверджується ефективністю лікування пеніциліном ангін і біцилінопрофілактики рецидивів ревматизму. При більшості ревматичних хвороб не вдається визначити “запускаючий чинник”, за яким починається розвиток ряду імунних та аутоімунних реакцій, які визначають наступний перебіг хвороби.

Спадковість. Аксіомою стало ствердження, що більшість ревматичних хвороб розвивається тільки за умови родинно-генетичної схильності. Так, у сім’ях, де батьки страждають на ревматоїдний артрит, він зустрічається у 2-10 разів, а хвороба Бєхтєрєва – у 2-6 разів частіше, ніж у цілому в популяції. За останні роки відзначений “інформаційний вибух” за окремими імуногенетичними маркерами, зв’язаними з конкретними хворобами і окремими клінічними симптомами і синдромами. Їхнє використання дозволить вирішити такі важливі проблеми як рання діагностика, раціональна терапія і первинна профілактика шляхом формування груп ризику, які об’єднають носіїв тих або інших антигенів гістосумісності. Класичним прикладом імуногенетичного маркера є асоціація хвороби Бєхтєрєва з HLA B27.

^ Запалення і порушення імунітету в патогенезі ревматичних хвороб. Запалення – один з головних механізмів у розвитку ревматичних хвороб. З розвитком запалення пов’язана поява його основних ознак – болю, набряку, підвищення температури, припухлості, порушення функції суглобів та інших уражених органів. Разом з тим, неможливість внаслідок генетично зумовленої недосконалості захисних механізмів повністю усунути пошкоджуючий чинник, незавершеність з тих самих причин процесів фіброутворення, а також розвиток аутоімунних та імунокомплексних процесів сприяють хронізації запалення при РХ з формуванням гранульоматозної тканини. Необхідно відзначити системний, прогресуючий, самопідтримуючий характер хронічного запалення при ревматичних хворобах.

^ Медіатори запалення. Гістамін – біологічно активний амін, який міститься здебільшого в гранулах базофілів крові і тканинних базофілах, вивільнюється при стимуляції антигеном реагінових IgE-антитіл, розташованих на їхній поверхні. Взаємодія гістаміну з Н-рецепторами ендотеліальних клітин призводить до підвищення проникності судин. Значення серотоніну при ревматичному запаленні найбільш очевидне в якості стимулятора синтезу колагену і моноцитарного хемотаксису. Кініноутворююча система (система фактора Хагемана) активно бере участь у розвитку запалення (з активністю брадикініну пов’язані набряк, біль, гіперемія) і фібринолізі (фактор Хагемана активує утворення калікреїну, який зумовлює хемотаксис клітин запалення і є з’єднуючою ланкою між запаленням і хронічним ДВЗ-синдромом – практично обов’язковою ознакою хронічного запалення при РХ). Метаболіти арахідонової кислоти (ейкозаноїди) утворюються двома шляхами під впливом ферментів циклооксигенази (простагландіни, тромбоксани і простацикліни) і ліпоксигенази (лейкотрієни). Простагландіни мають судиннорозширюючий ефект, підвищують проникність капілярів ® еритема і набряк; як пірогени викликають гіпертермію; потенціюють дію брадикініну ® больовий синдром. Тромбоксани в найбільшій кількості утворюються в тромбоцитах, селезінці і легенях, надзвичайно активні як вазоконстриктори, стимулятори агрегації і дегрануляції тромбоцитів з розвитком гіперкоагуляції. Лейкотрієни: ЛТB4 як найактивніший компонент хемотаксично діє по відношенню до нейтрофілів, еозинофілів і моноцитів, сприяє їхній адгезії до судинної стінки і міграції у вогнище ураження, стимулює лізосомну активність НПМЯЛ (прозапальний ефект); комбінація ЛТC4, ЛТE4 і ЛТD4 є повільно діючою речовиною анафілаксії. Система комплементу (С’): група послідовно реагуючих білків, активація яких відбувається двома шляхами – класичним (пов’язаним з формуванням комплексу антиген-антитіло) і альтернативним, або пропердиновим (зумовленим впливом ендотоксинів, ліпополісахаридів, поліаніонів, тощо); в процесі активації утворюються численні БАР, які пошкоджуюче діють на тканини у зв’язку з підсиленням фагоцитозу, лізосомної активності, кініноподібним ефектом на капілярну проникність, підсиленням агрегації і хемотаксису нейтрофілів; при РХ С’ виявляється у вогнищі тканинного пошкодження; активація С’ при РХ – один з важливих чинників хронічного запалення. Лізосомні ферменти нейтрофілів та макрофагів – активні медіатори запалення і деструкції: при РА саме ці клітини забезпечують різні етапи ерозії хряща. Реактивні метаболіти кисню (радикал супероксиду О2, пероксид водню Н2О2, гідроксильний радикал ОН) активно утворюються в нейтрофілах і макрофагах (“респіраторний вибух”), цитотоксично діють, сприяють локальній активації фагоцитозу, підсиленню клітинної агрегації, утворенню хемотаксичних чинників; з терапевтичною метою використовуються препарати на основі супероксиддисмутази, яка пригнічує перераховані ефекти. Циклічні нуклеотиди (цАМФ і цГМФ) діють внутрішньоклітинно як антагоністи: підвищення вмісту цАМФ пригнічує запальну реакцію, а цГМФ її стимулює. Цитокіни (моно - і лімфокіни) беруть участь у регулюванні клітинної взаємодії при імунній відповіді; найбільшу увагу привертає монокін інтерлейкін-1 (ІЛ-1), системна дія якого виявляється поруч гострофазових клінічних і лабораторних зрушень (лихоманка внаслідок підвищення синтезу ПГ в передніх ядрах гіпоталамуса з судиннозвужуючими і теплопродукуючими (м’язове тремтіння) реакціями; сонливість внаслідок продукції ІЛ-1 повільнохвильового сну; лейкоцитоз і нейтрофільоз внаслідок підвищення продукції і викиду з кісткового мозку юних нейтрофілів; лімфоцитактивуючий ефект).

Таким чином, запалення, яке складає основу РХ, – це комплексний процес, в реалізації якого беруть участь БАР і численні клітини, як сполучнотканинні, так і мігруючі у вогнище з судинного русла. В реалізації вазодилатації і підвищеної проникності судин – важливих початкових змін МГЦР – відіграють роль гістамін, кініни, активація системи комплементу, ПГЕ2, тромбоксан А2, лейкотрієни. Характерна для запального вогнища клітинна інфільтрація (нейтрофільна – при гострому запаленні, макрофагально-лімфоцитарна – при хронічному) зумовлена хемотаксичною взаємодією ІЛ-1, систем комплементу і фактора Хагемана, радикалів супероксиду. Так само комплексно регулюється фагоцитарна активність відповідних клітин, в індукції якої під впливом антигенної стимуляції велику роль відіграють компоненти комплементу С3а і С5а, лейкотрієни, простагландини, внутрішньоклітинне збільшення цГМФ, викид лізосомних ферментів. Саме проникнення в міжклітинний матрикс лізосомних ферментів, дериватів арахідонової кислоти і реактивних метаболітів кисню сприяє тканинному пошкодженню. У вогнищі запалення завжди виявляються клітинні інфільтрати – нейтрофільні або мононуклеарні – з присутністю в них клітин сполучної тканини (тканинні базофіли і фібробласти) і імунокомпетентних, мігруючих з кровотоку. Їх активація, секреція і вивільнення БАР викликають запалення, деструкцію та рубцювання – процеси, характерні для хронічних РБ. Регулюють міжклітинну взаємодію, вираженість відповідних реакцій, медіаторну активність цитокіни, включаючи ІЛ-1, який активний не тільки як ініціатор кооперативної імунної відповіді, але і як важливий медіатор і модератор гострофазових реакцій запалення.

^ Порушення імунітету в патогенезі РХ. Не буде перебільшенням сказати, що більшість хронічних запальних РХ опосередковані в тому або іншому ступені імунними порушеннями. Імунокомплексний процес багатокомпонентний, зв’язаний з особливостями і біологічними властивостями антигену (аутоантигену) і антитіл (аутоантитіл), їх співвідношенням і фізико-хімічними характеристиками. Розвиток імунокомплексного процесу завжди супроводжується різноманітністю циркулюючих і локально депонуючих ІК, і кожній нозологічній формі притаманний свій певний спектр ІК. Однак, загальні закономірності механізмів імунокомплексних процесів зберігають визначальне значення, а специфіка хвороби залежить від властивостей ІК. Імунокомплексні процеси знаходяться у тісному зв’язку з аутоімунними, і ті та інші детерміновані полігенно.

^ Травма і мікротравматизація при РХ нерідко виступають в ролі провокуючого чинника.

Нейроендокринні порушення регулювання метаболічних, ферментативних процесів і трофіки тканин відіграють велику роль в патогенезі багатьох РХ. При деяких системних РХ виразно виявляються ознаки участі в патогенезі функціональних змін центральної і периферичної нервової систем, особливо вегетативного відділу. Наприклад, у хворих на РА, ревматизм спостерігаються симетричне ураження суглобів, атрофія м’язів, порушення добового ритму діурезу, лабільність судин, різні трофічні порушення.

^ Всі ревматичні хвороби об’єднує системне прогресуюче пошкодження сполучної тканини, яке характеризується стадійністю і включає 4 види змін:

1. Мукоїдне набухання – поверхнева дезорганізація сполучної тканини з пошкодженням аморфної проміжної речовини і колагенових волокон. Процес починається з пошкодження судин мікрогемоциркуляторного русла, внаслідок чого розвивається тканинна гіпоксія, що активує тканинну гіалуронідазу, котра ініціює процес відщеплення глікозаміногліканів (ГАГ) від білка. Водночас рН середовища знижується в кислу сторону, внаслідок чого розвивається гідро­фільність ГАГ, вони притягують до себе воду і відбувається набухання компонентів сполучної тканини. В нормі аморфна проміжна субстанція забарвлюється еозином в рожевий колір, при мукоїдному набуханні вона ледь забарвлюється гематоксиліном і набуває голубого відтінку (базофілія). Мукоїдне, або слизоподібне, набухання виявляється гістохімічними методиками за допомогою альцианового або толуїдинового синього. При цьому у вогнищах ураження розвивається реакція метахромазії (замість блакитного забарвлення в нормі спостерігається різної інтенсивності бузкове). За ван Гізоном, як і в нормі, колагенові волокна забарвлюються в червоний колір.

Мукоїдне набухання – процес оборотний за умови припинення патогенного впливу; якщо ж він триває, то розвивається наступна стадія пошкодження сполучної тканини —

^ 2. Фібриноїдні зміни, які включають у себе фібриноїдне набухання і фібриноїдний некроз.

Фібриноїдне набухання характеризується подальшим підвищенням судинної проникності з виходом із судинного русла не тільки електролітів і води, але й плазмових білків, які зв’язуються з ГАГ у вогнищах мукоїдного набухання. Спектр білків, які виходять з плазми крові, варіює залежно від інтенсивності процесу: при помірному ступені – це альбуміни і глобуліни, при сильному – фіб­ри­ноген. При появі плазмових білків середовище стає лужним і в осередках пошкодження відзначається виражена еозинофілія. В колагенових волокнах зв’язок білків і ГАГ остаточно руйнується, крім того, плазмові білки з’єднуються з кислотними радикалами ГАГ, покриваючи колагенові волокна немов би футляром. Метахромазія при забарвленні альциановим або толуїдиновим синім зникає, при забарвленні за ван Гізоном колагенові волокна набувають жовтого кольору, забарвлюючись пікриновою кислотою.

Фібриноїдне набухання – процес необоротний. Якщо внаслідок припинення дії патогенного чинника судинно-тканинна проникність зменшується, то в пошкоджених волокнах відбувається дегідратація, ущільнення і розвивається гіаліноз. Якщо дія патогенного чинника зростає, то розвивається фібриноїдний некроз.

^ 3. Розвиток запальних реакцій полягає в появі клітинних інфільтратів, характер яких визначається ступенем судинно-тканинної проникності і складом фібриноїду. В одних випадках клітинні реакції носять здебільшого ексудативний характер, в інших – в них беруть участь, головним чином, лімфоцити і макрофаги. Може спостерігатися поєднання цих реакцій в різних співвідношеннях залежно від характеру імунного запалення (гостре, підгостре, хронічне). При домінуванні продуктивних клітинних реакцій і наявності фібриноїду можуть формуватися гранульоми. Найхарактерніші вони при ревматизмі в периваскулярній сполучній тканині серця, де їх називають гранульомами Ашофа-Талалаєва. Морфологічно являють собою осередки фібриноїдної дегенерації, оточені лімфоцитами (здебільшого Т-клітинами), окремими плаз­моцитами і великими макрофагами (клі­тини Анічкова), які є патогномонічними для гострої атаки ревматизму. Ці характерні клітини мають надмірну цитоплазму і центрально розташоване кругло-овальне ядро, в якому хроматин розміщений в центрі у вигляді хвилястої лінії (“клітини-гусениці”).

4. Склероз. Особливо слід підкреслити, якщо при більшості патологічних процесів розвиток склерозу – це їх фінал, то при ревматичних хворобах у сформованих рубцях всі стадії (мукоїдне набухання, фібриноїдні зміни, клітинні реакції) можуть знову повторитися, причому “охочіше”, ніж в незміненій сполучній тканині, що призводить до розширення зони рубцювання. Внаслідок цього ревматичні хвороби є немов би еквівалентом прогресуючого склерозу.


РЕВМАТИЗМ


Ревматизм системне запальне захворювання сполучної тканини з переважною локалізацією процесу в серцево-судинній системі, яке розвивається у зв’язку з гострою інфекцією (b-гемолітичним стрептококом групи А) у схильних осіб, головним чином, дітей і підлітків (7-15 років). При епідемії стрептококових ангін на ревматизм хворіє 1-3%, тобто тільки за наявності певної схильності, зчепленої з Х-хромосомою.

^ Rheuma — від лат. mery (Гален) – внаслідок мінливого ураження суглобів. Ревматизм довгий час (до кінця 18 стор.) розглядався як чисто суглобове ураження. Першим припустив наявність ураження серця англійський лікар Піткерн, після цього Сокольський і Буйо першими описали ревматичний вальвуліт, Полунін – міокардити, Ромберг – гранульоми і ураження коронарів, Ашоф – повторно відкрив гранульоми, вважаючи їх результатом впровадження якогось інфекту, Талалаєв, вивчаючи процес в динаміці, довів, що спочатку розвивається дезорганізація сполучної тканини, а після цього формується гранульома. Велике значення мали роботи школи А.І.Струкова.

^ Особливості впливу етіологічного чинника бета-гемолітичного стрептокока групи А – полягають в тому, що він виділяє ряд токсинів і ферментів, які можуть пошкоджувати тканини організму:

— гіалуронідазу – підвищення судинно-тканинної проникності, проникнення стрептокока;

— стрептолізин S – пошкодження сполучної тканини судин;

— стрептолізин О – пошкодження сполучної тканини серця;

— С-полісахарид – володіє перехресною антигенністю у відношенні до сполучної тканини серця та ретикулоепітелію тимуса;

— М-протеїн – пошкоджуюче діє на кардіоміоцити, аж до їх некрозу.

Незважаючи на те, що нейтрофільні поліморфноядерні лейкоцити володіють підвищеною тропністю до стрептокока, фагоцитоз в них незавершений, це зумовлює тривалу персистенцію антигена в організмі і веде до виснаження імунної системи. В останній виникають пошкодження, тим більше, що процес супроводжується ураженням тимічного ретикулоепітелію, що призводить до розвитку Т-хелперної недостатності. Внаслідок цього продукція антитіл проти антигену стрептокока недостатня. Циркулюючі імунні комплек­си (ЦІК) викликають пошкодження МГЦР з розвитком стадійних реакцій. ЦІК індукують реакції гіперчутливості негайного типу (ГНТ), а з пошкоджених тканин формуються аутоантигени з розвитком реакцій гіперчутливості сповільненого типу (ГСТ).

^ Загальна морфологія ревматизму. Зміни сполучної тканини носять стадійний характер. Якщо в складі імунних комплексів (ІК), які викликали первинне пошкодження МГЦР, були присутні антигени стрептокока, то розвивається здебільшого ексудативна клітинна реакція (ПМЯЛ, ГНТ), після цього переважають елементи продуктивного запалення і ГСТ.

Продуктивне запалення може носити поширений неспецифічний характер, рідше – вогнищевий з формуванням ревматичних гранулем, в розвитку яких виділяють три стадії:

^ 1. Стадія становлення – навколо осередку фібриноїдного некрозу накопичуються ПМЯЛ, лімфоцити і макрофаги. Після цього макрофаги збільшуються, їх цитоплазма стає базофільною, хроматин скупчується в центральній частині ядра (“клітини-гусениці”, за Скворцовим “клітини-очі”, клітини “очей сови”).

^ 2. Стадія розквіту – фіксується, коли сформувалися “клітини-очі”.

3. Стадія регресу – фібриноїд розсмоктується макрофагами, вони гинуть або емігрують, але виділені ними монокіни стимулюють фібробласти, які продукують колагенові волокна. Фібробласти великі, соковиті, між ними визначаються тонкі колагенові волоконця, в результаті формується волокнисто-клітинний рубець.

Якщо резорбція фібриноїду макрофагами не відбулася, то розвивається гіаліноз (безклітинний, безволокнистий рубець).

Органна морфологія ревматизму.

Серце. Страждають всі три оболонки – ендокард, міокард і перикард:

А. Ураження ендокарда – ендокардити, за локалізацією можуть бути:

— клапанні;

— пристінкові;

— хордальні.

За частотою ураження клапанів на першому місці знаходиться мітральний (65-70%), на другому – одночасно уражаються міт­раль­ний і аортальний (25%), на третьому – аортальний (5-10%). Клапани правої половини серця пошкоджуються рідко і, як правило, в поєднанні з пошкодженням ліворуч.

За морфологією:

^ 1. Простий ендокардит (вальвуліт Талалаєва) – у товщі ендокарда виникають осередки мукоїдного і фібриноїдного набухання. При вчасній адекватній терапії процес зворотний, може залишитися лише незначне потовщення. Якщо патологічний процес не купіруваний, то розвивається

^ 2. Гострий бородавчатий ендокардит – розвивається на незміненому клапані, на лінії змикання клапанів формуються ерозії, на них відкладається фібрин з наступною організацією; відбувається поступове склерозування клапана, а на виході розвивається васкуляризація (в нормі в клапанах кровоносних судин немає);

^ 3. Зворотньобородавчатий ендокардит – розвивається на зміненому клапані при повторних атаках ревматизму. При цьому може спостерігатися зрощення клапанів на лінії змикання і склероз вільного краю+вкорочення хордальних (сухожильних) ниток, в результаті чого відповідно формується стеноз устя і/або недостатність клапанів;

^ 4. Фібропластичний ендокардит – за сучасними уявленнями не є виходом дифузного ендокардиту, а являє собою самостійну форму, яка спостерігається при затяжних і латентних формах ревматизму, коли мукоїдні і фібриноїдні зміни в клапані мінімальні, але різко виражена фібропластична реакція. Клапан поступово потовщується і вкорочується – розвивається недостатність клапанів.

^ Б. Ураження міокарда міокардити, якщо переважають реакції ГНТ – ексудативні, вогнищевого або дифузного характеру, якщо ГСТ – продуктивні з формуванням гранулем (в сучасних умовах рідко).

Продуктивне запалення поєднане з периваскулярною сполучною тканиною, яка внаслідок багаторазового рецидивування починає поширюватися з формуванням сполучнотканинних променів, які віддхоять в паренхіму.

^ В. Ураження перикарда перикардити, які можуть бути:

— серозними;

— серозно-фібринозними.

Г. Ураження судин здебільшого МГЦР з розвитком різного роду васкулітів (ексудативних, ексудативно-проліферативних, продуктивних). Видимих дисциркуляторних розладів, зокрема інфарктів, здебільшого не спостерігається, тому що страждає МГЦР. У великих судинах перші зміни розвиваються у vasa vasorum.

^ Д. Суглоби – страждають в основному великі зчленування, клінічна маніфестація спостерігається при ексудативній формі. Особливість полягає в тому, що ніколи не уражаються суглобові хрящі, отже не розвиваються анкілози (як при ревматоїдному артриті). У навколосуглобовій тканині формуються осередки фібриноїду з лімфо-макрофагальною реакцією, які нагадують ревматичні гранульоми (ревматичні вузлики).

Е. ЦНС – ревматичне ураження перебігає у двох варіантах:

^ 1. Ревматичні васкуліти з відповідними циркуляторними порушеннями і клінікою;

2. Мала хорея – неврологічні порушення з мимовільними, безцільними рухами, які швидко здійснюються; механізм розвитку неясний, страждають ядра стріопалідуму; судини, як правило не втягнуті в процес. Крім того, васкуліти можуть розвиватися в будь-якому віці, хорея – тільки у дітей.

Є. Нирки – пошкоджуються судини МГЦР, в першу чергу клубочки, розвивається гломерулонефрит (ГН), який носить вогнищевий характер (дифузний — не типовий), форма ГН залежить від складу ІК: за наявності стрептококового антигену – гострий ГН, за наявності тканинних антигенів – найчастіше мезангіопроліферативний.

^ Ж. Імунна система – в селезінці та лімфатичних вузлах спостерігається гіперплазія В-залежних зон з плазматизацією м’якотних шнурів і червоної пульпи, при декомпенсації ці імунні реакції пригнічуються, лімфатичні вузли і селезінка можуть бути спустошені (лімфоїдне виснаження).

^ З. Легені – уражається периваскулярна і перибронхіальна сполучна тканина, інколи – міжальвеолярні капіляри, що веде до розвитку асептичної ревматичної серозної або серозно-десквамативної пневмонії.

І. Печінка – можуть розвиватися типові стадійні зміни сполучної тканини строми портальних трактів, але частіше все нівелюється розвитком хронічного венозного повнокров’я з формуванням “мускатної” печінки.

Ї. Шкіра. Пошкодження шкіри мають форму підшкірних вузликів або еритеми marginatum і зустрічаються в 10-60% випадків, частіше у дітей. Підшкірні вузлики за будовою нагадують гранулеми Ашофа-Талалаєва. Еритема marginatum виникає у вигляді обмеженої, трохи піднесеної, червонуватої плями-папули, яка прогресивно збільшується; маючи тенденцію до поширення у вигляді “купального костюму”, але може також зустрічатися на стегнах, гомілках, обличчі.

Клініко-анатомічні форми ревматизму (залежно від переважаючого ураження того чи іншого органа або системи):

1. Кардіо-васкулярна;

2. Вісцеральна;

3. Суглобова;

4. Церебральна;

5. Нодозна;

6. Еритематозна.

Особливості ревматизму у дітей:

1. Поряд з ендокардитом, часте втягнення в запальний процес міокарда: “Ревматизм лиже суглоби, але кусає серце” (Лаеннек).

2. Домінування ексудативних форм.

3. Ураження центральної нервової системи. Мала хорея – сумна привілегія дітей.

Морфологічні критерії активності ревматичного процесу: наявність процесів дезорганізації сполучної тканини і клітинних реакцій.

Клініко-анатомічні зіставлення за особливостями перебігу:

^ 1. Гострий ревматизм – тривалість атаки до 3 місяців, перебігає бурхливо, зі швидко наростаючою симптоматикою, високими титрами антистрептококових антитіл, домінуванням реакцій ГНТ (дезорганізація сполучної тканини та ексудативні клітинні реакції).

^ 2. Підгострий ревматизм – такі ж симптоми, але атака триває від 3 до 6 місяців.

3. Безупинно-рецидивуючий ревматизм – нашарування атак, в крові високі титри і антистрептококових, і антикардіальних антитіл; морфологічно спостерігається поєднання реакцій ГНТ і ГСТ (і ексудативні, і продуктивні клітинні реакції).

^ 4. Затяжний ревматизм – клінічно слабко виражена маніфестація, торпідний характер перебігу, за клініко-лабораторними дани­ми – низькі титри антистрептококових анти­тіл і високі – антикардіальних; незважаючи на домінування продуктивних клітинних реак­цій, вони носять дифузний неспецифічний характер, гранульоми зустрічаються рідко.

^ 5. Латентний ревматизм – в цілому відповідає затяжному, але, як правило, не зафіксований початок захворювання.

Ускладнення ревматизму частіше пов’язані з ураженням серця. На виході ендокардиту виникають вади серця. Бородавчатий ендокардит може бути джерелом тромбоемболій судин великого кола кровообігу, у зв’язку з чим розвиваються інфаркти в нирках, селезінці, сітківці, осередки розм’якшення в головному мозкові, гангрена кінцівок тощо. Ускладненням ревматизму можуть стати також спайкові процеси в порожнині (облітерація порожнини плеври, перикарда тощо).

Смерть від ревматизму може настати під час атаки від тромбоемболічних ускладнень, але частіше хворі помирають від декомпенсованої вади серця.


^ СИСТЕМНИЙ ЧЕРВОНИЙ ВІВЧАК


Системний червоний вівчак (СЧВ) — хронічне полісиндромне захворювання здебільшого молодих жінок і дівчат, яке розвивається на тлі генетично зумовленої недосконалості імунорегуляторних процесів, що призводить до неконтрольованої продукції антитіл до власних тканин і їхніх компонентів з розвитком аутоімунного та імунокомплексного хронічного запалення.

Захворюваність на СЧВ складає 48-50 випадків на 100 тис. населення, смертність - 5.8 на 1000000 (при цьому 4.7 - жінки).

^ Етіологія і патогенез остаточно не встановлені. Серед чинників зовнішнього середовища, які провокують виявлення СЧВ, загальновизнаним є зайва інсоляція, переохолодження, стресові ситуації, фізичні перевантаження тощо. Є спадкова схильність - зустрічається часто при наявності певних типів HLA - DR2, DR3, А9, B18. Гормональний чинник: частіше у молодих жінок (високий рівень естрогенів). Можуть відігравати роль деякі лікарські препарати. Є посередні дані про роль хронічної вірусної інфекції (підвищення титрів до ряду вірусів, які містять РНК і ДНК).

Вирішальну роль в патогенезі відіграють імунні порушення у вигляді недостатності Т-супресорів, домінування серед Т-лімфоцитів Т-хелперів і підвищення активності В-лімфоцитів. Для СЧВ характерний розвиток імунної відповіді у відношенні до компонентів ядер і цитоплазми клітин - антинуклеарних антитіл (АНА), особливо до нативної (двоспіральної) ДНК, які виявляються у 50-60% хворих. Патогенетичне значення АНА полягає в їхній спроможності формувати ЦІК, які, відкладуючись у структурах різних органів, можуть викликати їхнє пошкодження.

Патоморфологія. При СЧВ спостерігається системна дезорганізація СТ з домінуванням фібриноїдних змін і генералізоване ураження МГЦР. Особливістю СКВ є виражена патологія ядер клітин, особливо мезенхімальних, яка проявляється їх деформацією, збіднінням хроматином, каріопікнозом, каріолізисом, каріорексисом. Домішка хроматинового матеріалу до фібриноїду придає йому базофільний відтінок при забарвленні гематоксиліном і еозином. Скупчення хроматинового матеріалу в тканинах і просвіті судин, утворення гематоксилінових тілець і “вівчакових” (LE) клітин вважається патогномонічним для СЧВ. Гематоксилінові тільця мають приблизно розмір ядра, кругло-овальної форми, безструктурні, щільність їх менша, ніж у звичайного ядра, при забарвленні гематоксиліном і еозином вони мають колір від пурпурного до рожево-блакитного, дають позитивну реакцію при забарвленні за Фольгеном. За даними електронної мікроскопії вони є продуктом деградації клітинних ядер. Вівчакові клітини утворюються в результаті фагоцитування НПМЯЛ і макрофагами клітин з пошкодженими ядрами.

Класична діагностична тріада - дерматит, артрит, полісерозит.

^ Ураження шкіри. Найтиповіші при СЧВ еритематозні висипання на обличчі в ділянці виличних дуг і спинки носа (“метелик”). Ці висипання мають велике діагностичне значення. Гістологічно відзначається деяка атрофія епідермісу, явища гіперкератозу з формуванням кератотичних пробок. Гіперкератоз в ділянці волосяних сумок веде до атрофії і випадання волосся. В дермі дезорганізація СТ з фібриноїдними змінами, поодинокі гематоксилінові тільця, продуктивні і продуктивно-деструктивні зміни, виражена патологія ядер в клітинах інфільтратів, ендотелію судин. Відкладення IgG і IgМ в ділянці дермо-епідермального сполучення має не тільки діагностичне, але й прогностичне значення, тому що корелює з клініко-лабораторною активністю процесу і наявністю ураження нирок.

^ Ураження серозних оболонок - спостерігається у 90% хворих. Особливо часто пошкоджуються плевра, перикард, рідше - очеревина. Клінічні прояви - біль, шум тертя перикарда, плеври, очеревини над ділянкою селезінки і печінки.

^ Ураження суглобів - артрит (синовіт) - спостерігається у 80-90% хворих, здебільшого у вигляді мігруючих артралгій або артритів, рідше - стійкого больового синдрому з больовими контрактурами. Пошкоджуються в основному дрібні суглоби кистей, променезап’ясткові, гомілковостопні. При біопсії синовіальної оболонки виявляється гострий або підгострий синовіт з бідною клітинною реакцією, вираженою патологією ядер і гематоксиліновими тільцями. В суглобовому хрящі і кістковій тканині епіфізів відзначаються зміни тинкторіальних властивостей основної речовини, дистрофічні зміни хондроцитів і остеоцитів, аж до некрозу, однак без пишної і активної грануляційної тканини, яка руйнує хрящ. У багатьох хворих може розвинутися деформація дрібних суглобів, що супроводжується м’язовою атрофією. Суглобовому синдромові здебільшого супутні завзяті міалгія, міозит.

^ Ураження серцево-судинної системи надто характерне для СЧВ (біля 50% хворих). При люпус-кардиті пошкоджуються всі оболонки серця (рідко водночас); реєструється запалення окремих оболонок або їхнє послідовне втягнення у процес. Перикардит - найчастіша ознака СЧВ. Масивний випіт при цьому спостерігається рідко. Атиповий бородавчатий ендокардит Лібмана-Сакса, який вважався раніше тільки патологоанатомічною знахідкою, а зараз, завдяки ехокардіографічному методу, став діагностуватися значно частіше, є характерною патоморфологічною ознакою СЧВ і відноситься до категорії ознак високої активності хвороби. Характеризується накладенням тромботичних мас не тільки по краю клапана, але і на його поверхні, а також в місцях переходу клапанного ендокарда в пристінковий. Мікроскопічна картина ендокардиту при СЧВ характеризується дистрофією і загибеллю ендотелію і утворенням на поверхні рожевої безструктурної маси з домішкою ядерного детриту, або наявністю тромботичних мас, які містять велику кількість фібрину. Відзначається той або інший ступінь склерозу пристінкового і клапанного ендокарда, інколи з формуванням недостатності мітрального клапана, який діагностується в клініці. Міокардит при СЧВ здебільшого носить вогнищевий характер, в інфільтратах містяться гістіоцити, мононуклеари, плазматичні клітини, інколи лейкоцити.

^ Ураження легень. Макроскопічно легені ущільнені, поверхня розрізу має дзеркальний блиск, в ділянці коренів виявляються тяжистість і сітчастість легеневої тканини. Мікроскопічно відзначається дифузне потовщення альвеолярних перегородок за рахунок фібриноїдного набухання, інфільтрації їх лімфоцитами, проліферації септальних клітин. На внутрішній поверхні альвеол визначаються гіалінові мембрани (фібриноїдний матеріал). В системі МГЦР деструктивно-продуктивні васкуліти. Поєднання змін зумовлює розвиток альвеолярно-капілярного блоку і дихальної недостатності. Часто приєднується вторинна інфекція, аж до формування абсцесів.

^ Ураження ЦНС і периферичної НС у вигляді альтеративно-ексудативного менінгоенцефаломієліту і альтеративно-продуктивного радикуліту, невриту, плекситу зумовлені здебільшого васкулітами в системі МГЦР. Для СЧВ характерні розсіяні вогнища мікронекрозів з локалізацією у підкоркових ядрах. Клінічно проявляється астено-вегетативним синдромом, поліневритами, лабільністю емоційної сфери, деколи маревними станами, слуховими або зоровими галюцинаціями, епілептиформними припадками тощо.

^ Ураження нирок (вівчаковий нефрит, люпус-нефрит) - класичний імунокомплексний екстра - та інтракапілярний гломерулонефрит, спостерігається у 50% випадків. Клінічно зустрічаються різні варіанти ураження нирок - ізольований сечовий синдром, нефритичний і нефротичний; у хворих, які лікувалися кортикостероїдами і цитостатиками - пієлонефритичний. Типовий вівчаковий нефрит характеризується феноменом “дротяних петель”, відкладенням фібриноїду в петлях клубочків, гіаліновими тромбами, формуванням гематоксилінових тілець. Неспецифічними ознаками є потовщення і розщеплення базальних мембран капілярів клубочка, проліферація гломерулярних клітин, склероз капілярних петель, утворення спайок (синехій) між капілярами і капсулою клубочка. Рецидивуючий характер СЧВ придає ниркам строкатого вигляду з наявністю гострих і хронічних змін. В канальцях, особливо звивистих, виявляють різний ступінь дистрофії, в просвіті - циліндри з базофільним відтінком. У стромі лімфоїдно-клітинні і плазмоклітинні інфільтрати. Найбільше значення у розпізнаванні вівчакової природи гломерулонефриту має біопсія нирок.

^ Ураження селезінки і лімфатичних вузлів - відзначається генералізована лімфаденопатія, збільшення селезінки і печінки, патогномонічні зміни в селезінці, які виражаються в атрофії лімфоїдних фолікулів, вираженій плазматизації, розвитку концентричних периваскулярних склерозів (феномен “цибулиної лушпайки”) і відкладенні інколи гомогенних білкових преципітатів, які не дають позитивної реакції на амілоїд.

Печінка може втягуватися в патологічний процес як орган РЕС, що проявляється інфільтрацією строми лімфоїдними, плазматичними клітинами, макрофагами. Часто виявляється жирова дистрофія печінки, а також коагуляційний некроз гепатоцитів.

Ускладнення. Найнебезпечніші з них пов’язані з ураженням нирок - розвитком їх недостатності на грунті люпус-нефриту. Ускладненнями стероїдної і цитостатичної терапії є гнійні інфекції, “стероїдний” туберкульоз, гормональні порушення.

Смерть настає найчастіше від ниркової недостатності (уремії) або інфекції (сепсис, туберкульоз).


^ РЕВМАТОЇДНИЙ АРТРИТ


Ревматоїдний артрит (РА, поліартрит) — хронічне системне сполучнотканинне захворювання з прогресуючим ураженням здебільшого периферичних (синовіальних) суглобів за типом ерозивно-деструктивного поліартриту.

РА реєструється у всіх країнах світу і всіх клімато-географічних зонах з частотою від 0.6 до 1.3%. Повсюдно частіше нездужають жінки (3-4:1).

^ Етіологія і патогенез. Ураження СТ (здебільшого суглобів) є наслідком імунопатологічних процесів (аутоагресії). Звертають увагу на роль вірусної інфекції, особливо вірусу Епштейна-Барр, який спроможний порушувати синтез імуноглобулінів. Роль генетичних чинників підтверджується підвищенням частоти захворювання на РА у родичів хворих і монозиготних близнюків, частішим відкриттям у хворих на РА антигенів HLA локусів D і DR. Причиною імунокомплексного ураження при РА вважають порушення регулювання імунної відповіді внаслідок дисбалансу функції Т - і В-лімфоцитів (дефіцит системи Т-лімфоцитів, що призводить до активації В-лімфоцитів і неконтрольованого синтезу плазматичними клітинами антитіл - IgG). IgG при РА змінений, володіє аутореактивністю, внаслідок чого проти нього виробляються антитіла класів IgG і IgM (ревматоїдні чинники). При взаємодії ревматоїдних чинників і IgG утворюються імунні комплекси, які запускають ряд ланцюгових реакцій (активацію системи зсідання, системи комплементу, виділення лімфокінів тощо, див. Загальну частину). Клініко-імунологічні дослідження показали, що чим складніші імунні комплекси, тим важче перебігає васкуліт та позасудинні процеси.

Патоморфологія. Патологічний процес розвивається здебільшого в суглобах і навколосуглобових тканинах. Запальний процес в синовіальній оболонці набуває хронічного характеру і супроводжується руйнуванням хрящу з наступним розвитком фіброзного і кісткового анкілозу. Процес має стадійний характер.

1. Рання стадія характеризується підвищенням судинно-тканинної проникності, набряком, повнокров’ям, мукоїдним набуханням, випотіванням фібрину і розвитком осередків фібриноїду. В судинах картина продуктивних васкулітів, тромбоваскулітів з переважним ураженням венул. Відзначається гіперплазія ворсин синовії. Проліферуючі синовіоцити інколи палісадоподібно розташовані у відношенні накладень фібрину.

2. Наступна стадія характеризується розростанням грануляційної тканини в субсиновіальному шарі, багатому на судини, лімфоїдні і плазматичні клітини. Відзначається вогнищеве, частіше периваскулярне, розташування лімфоцитів, які формують лім­фоїдні фолікули зі світлими центрами і плаз­моклітинною реакцією по периферії. Грануляційна тканина, яка росте з боку країв синовіальної оболонки, наповзає на хрящ у вигляді паннуса. Хрящ руйнується з утворенням узур, тріщин і секвестрів, які занурюються в субхондральну кістку. Макроскопічно відзначається сухість, зернистість хрящової поверхні, жовтизна, інколи повне руйнування суглобових поверхонь.

3. В кінцевій стадії дозрівання грануляційної тканини призводить до того, що пошкоджені суглобові поверхні покриваються фіброзною тканиною, зближуються, суглобова щілина звужується, утворюються фіброзні спайки. Одночасне розростання кісткових балок з їх переходом з одного кінця суглоба на інший призводить до утворення фіброзно-кісткового анкілозу.

^ Позасуглобові ураження. Характерні для РА ревматоїдні вузлики являють собою обмежені осередки фібриноїдного некрозу або вони зливаються між собою і оточені великими гістіоцитами з піронінофільною цитоплазмою; інколи спостерігаються домішки гігантських багатоядерних клітин. Далі до периферії вузлика розташовуються лім­фоїдні і плазматичні клітини, фібробласти, нейтрофіли. Навколо вузлика формується фіброзна капсула з новоутвореними судинами. Формування вузлика закінчується склерозом, часто з відкладенням солей кальцію.

Васкуліти при РА, як і при інших РХ, мають генералізований характер і дуже поліморфні: від помірної проліферації ендотелію та інфільтрації зовнішньої оболонки до некрозу середньої оболонки судини. Уражаються судини всіх калібрів, але частіше дрібні судини шкіри, скелетної мускулатури, внут­ріш­ніх органів. Найчастішими є продуктивні васкуліти і тромбоваскуліти.

Ураження серця (ревматоїдний кардит) характеризується розвитком у сполучній тканині осередків фібриноїду, неспецифічних ексудативно-проліферативних реакцій, характерних ревматоїдних вузликів, пошкодженням м’язових волокон дистрофічного характеру, змінами судин і склерозом. За частотою ураження на першому місці знаходиться перикард, після цього міокард і ендокард.

Ураження легень і плеври найчастіше проявляється сухим плевритом з незначним фіб­ринозним випотом. Організація фібрину призводить до утворення спайок. В легеневій тканині процес розвивається по типу хронічної проміжної пневмонії, вогнищевого або дифузного пневмосклерозу, супроводжується наявністю ревматоїдних вузликів.

Нирки при РА пошкоджуються у 60% випадків. Ураження різноманітні: амілоїдоз, гломерулонефрит (мембранозний або мембранозно-проліферативний), нефроангіосклероз, хронічний інтерстиціальний нефрит, гострий і підгострий пієліт, ангіїт. Найчастіший прояв - амілоїдоз, розвиток якого зумовлений появою клону амілоїдобластів під дією тривалої антигенної стимуляції в умовах пригнічення клітинного імунітету.

Амілоїдоз може уражати також печінку, шлунково-кишковий тракт та інші внутрішні органи.

Ускладнення. Підвивихи і вивихи дріб­них суглобів, обмеження рухливості, фіброзні і кісткові анкілози, остеопороз, амілоїдоз нирок.

Смерть часто наступає від ниркової недостатності у зв’язку з амілоїдозом або від супутніх захворювань - пневмонії, туберкульозу тощо.


^ СИСТЕМНА СКЛЕРОДЕРМІЯ


Системна склеродермія (ССД) — це системне захворювання сполучної тканини і дрібних судин, яке характеризується поширеними фіброзно-склеротичними змінами шкіри, строми внутрішніх органів і симптоматикою облітеруючого ендартеріїту у формі поширеного синдрому Рейно.

Відома тільки первинна захворюваність в США - 12 випадків на 1 млн. населення в рік, жінки нездужають в 3-7 разів частіше, віковий пік - 30-60 років.

^ Етіологія і патогенез. Етіологія ССД невідома. В розвитку ССД відіграє роль робота, пов’язана з тривалим охолоджуванням, вібрацією, полімеризацією вінілхлориду. Відомі імуногенетичні маркери, такі як А9, В8 і В27, В40, DR5 (підгострий перебіг) і DR3 (хронічний перебіг). Центральною ланкою фіброзуючого процесу є фібробласт та інші колагеноутворюючі клітини (гладком’язові клітини судинної стінки) з підвищенням продукції ними колагену І і ІІІ типу, фібронектину, біополімерів сполучної тканини (протеогліканів і глікопротеїнів). Важливим чинником патогенезу ССД є порушення мікроциркуляції, зумовлене ураженням судинної стінки і зміною внутрішньосудинних, плазмових і клітинних властивостей крові. В результаті відзначаються надмірний синтез розчинних форм колагену, пошкодження ендотелію і заміщення його гладком’язовими колагенсинтезуючими клітинами, підвищення спроможності до спазму і гіперплазія внутрішньої оболонки судин. Пошкодження ендотелію призводить до адгезії і агрегації клітинних елементів крові - лейкоцитів, еритроцитів і тромбоцитів; стазу, внутрішньосудинної коагуляції, мікротромбозу. Все це реалізується у клінічній картині генералізованим синдромом Рейно (трифазна вазоспастична реакція після охолодження, хвилювань, перевтоми - блідість, ціаноз, гіперемія). Основу патогенезу складають нестримне колагеноутворення і судинні процеси в поєднанні зі своєрідним, майже безклітинним, запаленням.

Патоморфологія. Ураження шкіри в основному перебігає стадійно:

1. Стадія щільного набряку мікроскопічно характеризується атрофією епідермісу з ознаками вакуольної дистрофії, гладкістю сосочків і потовщенням дерми з ознаками мукоїдного і фібриноїдного набухання, помірними ексудативно-проліферативними клітинними реакціями.

2. Стадія індурації (склерозу), в якій змінюється забарвлення шкіри (чергування депігментації і гіперпігментації), стає виразним судинний малюнок, з’являються телеангіоектазії на обличчі і грудях. Мікроскопічно наростають дис - і атрофічні зміни в епідермісі, склероз сітчастого шару дерми, редукція судинного русла зі склерозом і облітерацією просвіту судини.

3. Стадія атрофії супроводжується характерним натягом шкіри, її блиском, загостренням носа, появою кисетоподібних вкладень навколо рота з важкістю його повного відкривання. На пальцях і кистях рук розвиваються згинальні контрактури, в подальшому склеродактилія і акросклероз, а також вкорочення пальців за рахунок остеолізу окремих фаланг. Мікроскопічно атрофія епідермісу, сосочкового шару дерми, виражений склероз.

^ Суглобовий синдром - один з найчастіших і ранніх ознак ССД. Макроскопічно відзначається зменшення кількості синовіальної рідини. Синовіальна оболонка - щільна з блідою блискучою поверхнею. На ранніх стадіях відзначається множинний тромбоз поверхневої капілярної сітки, діагностично інформативна ознака - смуга фібриноїду на поверхні синовії і набухання внутрішньої оболонки судин з концентричним звуженням просвіту.

^ Ураження серця - основна ознака вісцеральної патології при ССД, має місце у 2/3 недужих. Макроскопічно відзначається той або інший ступінь гіпертрофії, розширення порожнини (інколи з формуванням аневризми), потовщення і пристінкового ендокарда і його білуватий вигляд, крайовий склероз клапанів, здебільшого мітрального, в міокарді - кардіосклероз різного характеру: дрібновогнищевий, у вигляді великих білих тяжів, субендокардіальних рубчиків; на епікарді зустрічаються білі осередки ущільнення, які нагадують глазур. Мікроскопічно мукоїдне і фібриноїдне набухання здебільшого в ендокарді, слабка клітинна реакція. Клінічну симптоматику зумовлюють атрофія, дистрофія, дрібні осередки некрозу кардіоміоцитів і склеротичні процеси (периваскулярний, дифузний інтерстиціальний, вогнищевий кардіосклероз).

^ Ураження легень - основний прояв - пневмосклероз, який займає здебільшого базальні відділи легень і супроводжується розвитком бронхоектазів і ділянок емфіземи. Макроскопічно легені щільні на дотик, важкі, з добре помітним тяжистим малюнком. Два види склерозу: кістоподібний (з утворенням субплевральних порожнин) і компактний (широкі поля склерозу і гіалінозу).

^ Ураження нирок. При малосимптомній клінічній картині нефропатії морфологічно визначають набухання, гомогенізацію, оголення міжчасточкових судин, інколи в поєднанні з периваскулярним склерозом, потовщення інтерстицію, вогнищеву лімфоїдну інфільтрацію. При важкому варіанті нефропатії, субстратом якої є істинно склеродермічна нирка, морфологічно в кірковій речовині відзначаються зміни атрофічного і некротичного характеру, аж до утворення масивних ділянок некрозу, в міжчасточкових артеріях - мукоїдне набухання, розволокнення стінки, проліферація і злущування в просвіт клітин ендотелію, внутрішньосудинне зсідання. Приносні артеріоли, як правило, в стані фібриноїдного некрозу. В клубочках гомогенізація і набухання окремих петель, фібриноїдні зміни, частковий склероз і гіаліноз. При обох варіантах відзначаються дистрофічні та атрофічні зміни канальців, потовщення і склероз строми мозкового шару.

Аналогічні морфологічні зміни виявляються у шлунково-кишковому тракті, печінці.

^ Неврологічна симптоматика пов’язана з розвитком склеродермічної ангіопатії, фіброзуванням і дистрофічними змінами.

Ускладнення. Недостатність тих органів або систем, в яких найбільше розвинені склеротичні зміни.

^ НОДОЗНИЙ (ВУЗЛИКОВИЙ) ПОЛІ­АРТЕРІЇТ


Нодозний поліартрит (НП) — системний некротизуючий васкуліт по типу сегментарного ураження артерій малого та середнього калібру з утворенням аневризматичних випинань. Хворіють здебільшого чоловіки молодого віку, захворюваність складає 2-3 випадки на 1 млн. населення в рік.

Етіологія. НП розвивається після перенесених гострих респіраторних (включаючи стрептококові) інфекцій, введення вакцин і сироваток, неперенесення лікарських препаратів, тощо. Придають значення вірусу гепатиту В, оскільки у 30% хворих виявляється високий титр HBs-антигену і антитіл до нього. Поєднання НП з волосатоклітинним лейкозом дозволило вважати, що в розвитку НП можуть відігравати роль пухлинні антигени в складі ЦІК.

В патогенезі НП основну роль відіграють процеси імунокомплексного запалення, виражені гемореологічні порушення з розвитком ДВЗ-синдрому.

НП здебільшого починається гостро, рідше поступово з симптомів загального характеру - підвищення температури, тахікардія, м’язові болі і швидко наростаюче похудання, відсут­ність апетиту, пітливість.

Патоморфологія. Найхарактернішою морфологічною ознакою НП є ураження артерій м’язового типу малого та середнього калібрів в ділянці їх розгалуження. Особливість НП - одночасне ураження ендотелію судин (відкладення імунних комплексів), внутрішньої еластичної мембрани (поліморфно-клітинне запалення - лімфоїдні клітини, макрофаги, епітеліоїдні клітини, нейтрофіли, фібробласти) і периваскулярної тканини (клітинна інфільтрація і рубцювання). Ці зміни призводять до облітерації судини і розвитку інфарктів. Характерною морфологічною особливістю НП є чіткоподібні потовщення уражених артерій (вони зумовили назву хвороби), які виявляються найчастіше в судинах нирок, серця, ЦНС, органів черевної порожнини.

Пошкодження судин різних внутрішніх органів визначає клініку. Найчастішою ознакою НП є ураження нирок (80-90% хворих). В нирках часто спостерігається гломерулонефрит (гострий і хронічний мезангіальний), а також інфаркти нирок, розриви аневризм. Ураження нирок є найчастішою причиною смерті хворих на НП.

^ Ураження нервової системи у 50% недужих проявляється множинними несиметричними чутливими і руховими невритами у зв’язку з патологічним процесом в судинах, які живлять той чи інший нерв. Втягнення в процес ЦНС спостерігається у 25% хворих на НП. Клінічно проявляється симптоматикою менінгоенцефаліту, а також вогнищевим ураженням мозку у зв’язку з тромбозами внутрішньочерепних судин, розривами аневризм. Ураження очей (аневризми артерій очного дна, периваскулярні інфільтрати, тромбоз центральної артерії сітківки) може бути одним з ранніх симптомів хвороби.

^ Абдомінальний синдром спостерігається приблизно у 50% хворих на НП. Характерні гострі болі в животі, пов’язані з патологією брижових артерій, що зумовлює розвиток ішемії або некрозів кишки. Може розвинутися картина гострого апендициту, холециститу, панкреатиту. Перфорація того чи іншого відділу кишки призводить до розвитку перитоніту.

^ Ураження серця спостерігається у 30-40% хворих. Найчастіше пошкоджуються коронарні судини, що супроводжується приступами стенокардії, інфарктом міокарда. Деколи розвивається гемоперикард внаслідок розриву аневризми або ексудативний перикардит при пошкодженні малих судин.


^ НЕРЕВМАТИЧНІ ЕНДОКАРДИТИ


Неревматичні ендокардити за етіологією діляться на токсичні і септичні (бактеріальні, або інфекційні).

Токсичний ендокардит є наслідком уремії, раку в термінальній стадії. Морфологічно копіює гострий бородавчатий ендокардит. Самостійного значення не має.

^ Септичні ендокардити в свою чергу діляться на первинні (які розвиваються на незмінених клапанах) і вторинні (які розвиваються на уражених клапанах внаслідок перенесеного ревматизму, хірургічного втручання тощо).

Крім того, за перебігом виділяють гострий септичний ендокардит, який являє собою ускладнення сепсису, і підгострий (затяжний) септичний ендокардит, який являє собою самостійне захворювання.

Септичні ендокардити зумовлені прямим вторгненням збудника в клапани серця. Найчастіше їх розвиток зумовлений стрептококом (41-60%), стафілококом (31-39%), рідше - грибками (4-7%). Фіксації мікроорганізмів на клапанах сприяють всі чинники, які порушують серцеву гемодинаміку.

Сепсис — це циркуляція в крові мікроорганізмів, що супроводжується певною клінічною картиною і морфологічними змінами. Залежно від вхідних воріт розрізняють наступні види сепсису: 1) терапевтичний; 2) хірургічний (рановий, опіковий); 3) одонтогенний; 4) гінекологічний (постабортний, післяпологовий); 5) параінфекційний (після перенесеного інфекційного захворювання).

Морфогенез. Збудник осідає на клапані серця (за частотою ураження - аортальний, мітральний, трикуспідальний), під дією токсинів на ділянці клапана розвивається некроз. По його периферії формується лейкоцитарна інфільтрація (гнійний ексудат). Розрідження вогнища некрозу призводить до того, що некротичні маси вимиваються течією крові, на місці некрозу утворюється виразка з наступним тромбоутворенням (великі поліпозні накладення з великою кількістю в них мікроорганізмів). За макроскопічною картиною - це поліпозно-виразковий ендокардит. З часом НПМЯЛ змінюються лімфоцитами. Навколо виразки розвивається грануляційна тканина, яка, визріваючи, перетворюється в рубцьову тканину. Відбувається організація і петрифікація тромботичних накладень.

Небезпека гострого септичного ендокардиту полягає в тому, що він може призводити до розвитку гострих вад серця (від декількох секунд до декількох діб). Механізми формування вад наступні: при глибокому некрозі може відбутися відривання частини клапана з розвитком гострої його недостатності; при недостатньо глибокому некрозі в першу чергу руйнується еластичний шар, що сприяє розвитку клапанної аневризми, яка в свою чергу може розірватися і призвести до розвитку гострої серцевої недостатності. В основі гострого стенозу лежать масивні тромботичні накладення. Гострі вади серця небезпечніші від хронічних, тому що за короткий термін не встигає розвинутися робоча гіпертрофія серця (компенсаторно-пристосувальний процес). До неклапанних ускладнень відносяться тромбоемболічні, які ведуть до розвитку інфарктів в різних органах з їх наступним септичним розпадом.

^ Підгострий септичний ендокардит від­різняється від гострого тим, що ексудативне запалення має не гнійний, а серозний характер. При цьому в клапані спостерігаються зміни різної давнини - поліпозно-виразкові зміни, розростання молодої і рубцьової сполучної тканини, наявність лімфоїдних інфіль­тратів, петрифікатів.

Ускладнення пов’язані з формуванням гострих і хронічних вад серця, утворенням клапанних аневризм. Неклапанні ускладнення також пов’язані з розвитком тромбоемболії, однак інфаркти в різних органах не підлягають септичному розпаду. Підгострий септичний ендокардит нерідко ускладнюється розвитком алергічних васкулітів, гломерулонефритів, гіперспленізму.

Схожі:

«ревматичні хвороби» iconВ. о проректора з навчальної роботи професор Ю. Т. Ахтемійчук " " 2009 р. "Схвалено" Вченою радою Буковинського державного медичного університету " " 2009 р протокол
...
«ревматичні хвороби» icon«ревматичні хвороби»
Х численних хвороб в одну групу з’явилася та обставина, що їхню основу складає переважне ураження сполучної тканини, як щільної,...
«ревматичні хвороби» iconВ. о проректора з навчальної роботи професор Ю. Т. Ахтемійчук " " 2009 р. " схвалено" Вченою Радою Буковинського державного медичного університету " " 2009 р протокол
Профілактична робота І контроль за станом здоров’я І розвитком дітей, харчування здорових та хворих дітей, медична генетика, фізіологія...
«ревматичні хвороби» iconЗатверджую” “Схвалено
Дитячі хвороби, хірургічні хвороби, акушерство І гінекологія, планування сім’ї та репродуктивне здоров’я населення України, урологія,...
«ревматичні хвороби» iconЗатверджую” “Схвалено
Дитячі хвороби, хірургічні хвороби, акушерство І гінекологія, планування сім’ї та репродуктивне здоров’я населення України, урологія,...
«ревматичні хвороби» iconКафедра нервових хвороб, психіатрії та медичної психології ім. С. М. Савенка
Особливості індивідуальних реакцій на хворобу. Внутрішня (аутопластична) картина хвороби. Типи відношення хворих до хвороби. Психо(пато)логічні...
«ревматичні хвороби» iconОбов’язковий мінімум теоретичних питань і практичних навичок з модулю №3 «Хвороби пародонту», без оволодіння якими студент не зможе одержати позитивну оцінку Змістовний модуль “Хвороби пародонта.
Змістовний модуль “Хвороби пародонта. Систематика хвороб пародонта. Обстеження хворих з патологією тканин пародонта”
«ревматичні хвороби» iconВ. о проректора з навчальної роботи професор Ю. Т. Ахтемійчук 2009 р. «Схвалено» Вченою Радою Буковинського державного медичного університету 2009 р протокол
Дитячі хвороби, хірургічні хвороби, акушерство І гінекологія, планування сім’ї та репродуктивне здоров’я населення України, урологія,...
«ревматичні хвороби» iconАктуальність проблеми
Хвороби нирок являють собою численну І різноманітну як у клінічному, так І в морфологічному прояві групу хвороб, класифікація яких...
«ревматичні хвороби» iconАктуальність проблеми
Хвороби нирок являють собою численну І різноманітну як у клінічному, так І в морфологічному прояві групу хвороб, класифікація яких...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи