Актуальність теми Пухлина icon

Актуальність теми Пухлина




Скачати 491.2 Kb.
НазваАктуальність теми Пухлина
Сторінка1/4
Дата31.08.2012
Розмір491.2 Kb.
ТипДокументи
  1   2   3   4

Актуальність теми

Пухлина, або бластома — це атипове новоутворення тканини, яке відрізняється від інших форм росту (регенерації, гіперплазії, проліферації, метаплазії) основними біологічними властивостями (див. нижче). Пухлина може виникати в будь-якій тканині, будь-якому органі і розвиватися як в людини, так і в багатьох тварин і рослин.

Область медицини, що вивчає причини, механізми розвитку і клінічні прояви пухлин, а також розробляє методи їх діагностики, профілактики і лікування називається онкологією.

Існування злоякісних новоутворів було відоме людству ще в глибокій давнині. Гіппократ та інші засновники древньої медицини виділяли пухлини серед інших захворювань. Новоутворення були знайдені в єгипетських мумій. Водночас до кінця ХIХ сторіччя пухлини вважали відносно рідкісним захворюванням. Протягом багатьох сторіч справжнім бичем людства були інфекційні хвороби. Значна поширеність інфекційних хвороб і висока смертність від них знижували середню тривалість життя населення. Так у ХVII сторіччі в країнах Європи вона не перевищувала 35 років. Оскільки злоякісні пухлини зустрічаються частіше в осіб пристаркуватого віку, природно, що поширеність пухлин була невеликою, багато людей просто «не доживали до свого раку». Крім того, недосконалість методів діагностики, відносна рідкість хірургічного лікування, відсутність розтинів не дозволяють навіть приблизно оцінити, в якому відсотку випадків «водянка», «жовтяниця» і подібні причини смерті були наслідком злоякісних пухлин. З кінця ХIХ сторіччя інфекційні хвороби перестають займати головне місце серед захворювань і причин смерті населення розвинених країн Європи і Америки. Їхнє місце поряд з серцево-судинними захворюваннями займають злоякісні пухлини. Проблеми онкології стають найважливішим завданням медичної науки.

^ Мотиваційна характеристика теми. Знання причин, механізму розвитку пухлин необхідні спеціалістам різного медичного профілю для своєчасної діагностики, призначення етіопатогенетичної терапії, розробки і прийняття ефективних заходів профілактики.

^ Головна мета навчаннявміти визначати клініко-морфологічні прояви зрілих (доброякісних) і незрілих (злоякісних) пухлин різного гістогенезу, пояснити ймовірні причини і механізм розвитку, оцінити вихід і значення ускладнень для організму.

Для цього необхідно вміти:

– визначити розпізнавальні мікроскопічні ознаки пухлини від інших форм росту клітин і тканин;

– визначити гістогенез пухлин на підставі мікроскопічної, ультраструктурної, імуногістохімічної характеристик;

– розрізняти зрілі і незрілі пухлини на підставі вираженості тканинного і клітинного атипізму, характеру росту стосовно оточуючих тканин, пояснити ймовірну причину і механізм розвитку;

– визначити основні макроскопічні форми пухлин: вузол, виразку, інфільтрат та кісту;

– визначити морфологічні ознаки метастазів, пояснити механізм їх утворення, ймовірні шляхи метастазування (лімфогенний, гематогенний, периневральний, контактний) епітеліальних і неепітеліальних пухлин;

– прогнозувати ймовірні клінічні прояви та ускладнення зрілих та незрілих пухлин різноманітного гістогенезу.


^ ЕТІОЛОГІЯ ПУХЛИН


Агенти, які викликають утворення пухлин, називаються онкогенними; агенти, котрі викликають утворення злоякісних пухлин, називаються канцерогенними.

Сьогодні прийнято розглядати чотири гру­пи причин в онкогенезі: це дія хімічних, фізичних, вірусних і генетичних чинників.


^ ХІМІЧНИЙ ОНКОГЕНЕЗ


До хімічного онкогенезу відносять: дію канцерогенних речовин, харчовий онкогенез, гормональний онкогенез.

Дія канцерогенних речовин. Канцерогенні речовини — це речовини, які вірогідно викликають утворення пухлини або принаймні викликають збільшення частоти захворюваності на рак. Велику кількість канцерогенних речовин було виявлено під час експериментів на тваринах, але через різницю в дозах, які викликають ефект, і метаболічні відмінності між видами не можна повністю переносити результати цих досліджень на людей. У цій лекції будуть розглянуті ті канцерогенні речовини, які мають найбільше значення у виникненні пухлин у людей. Важливо підкреслити, що: 1 — причина більшості (95%) пухлин у людини невідома; 2 — в більшості випадків пухлини мають багатофакторне походження; 3 — за винятком паління, агенти, які будуть розглянуті нижче, є причиною у відносно невеликої кількості випадків.

Оцінити можливі канцерогенні ефекти багатьох індустріальних, сільськогосподарських і побутових хімічних речовин, які знаходяться в низьких дозах у навколишньому середовищі, дуже важко. Одна з головних проблем, пов’язаних з ідентифікацією хімічних канцерогенних речовин — це довгий прихований період, який триває 20 або більше років. Якщо речовина не призводить до тяжких наслідків негайно, то важко встановити ступінь її канцерогенності зважаючи на величезну кількість хімічних речовин, дії яких людина піддається протягом всього життя.

^ Більшість хімічних канцерогенних речовин викликають зміни в ДНК, включаючи пошкодження пуринових і піримідинових основ, делецію хромосом, розрив ланцюгів і утворення перехресних зв’язків. Невелика кількість хімічних канцерогенних речовин діє епігенетично, тобто вони викликають зміни в регулюючих ріст білках без порушень в геномі. Інші можуть діяти синергічно з вірусами (дерепресія онкогенів) або можуть служити промоторами для інших канцерогенних речовин.

Хімічні канцерогенні речовини, які діють локально, тобто в місці надходження до організму, і не наражаються на метаболічні зміни, називаються безпосередніми, або прямодіючими канцерогенними речовинами. Інші речовини викликають пухлини тільки після метаболічних перетворень в більш активні форми всередині організму; вони називаються прокарциногенами, а активні канцерогенні похідні називаються остаточними канцерогенними речовинами.

Активність канцерогенних речовин значно варіює. В експериментальних умовах були визначені мінімальні концентрації деяких речовин, які обов’язково викликають розвиток пухлини. Наприклад, для сахарину це 10 г/кг/д (величезна доза — канцерогенна речовина з низькою активністю); для 2-нафтиламіну — 10-1 г/кг/д; бензидину - 10-2 г/кг/д і афлатоксину B1 — 10-6 г/кг/д (найбільш потужна відома канцерогенна речовина).

^ A. Поліциклічні вуглеводи: першою описаною канцерогенною речовиною була сажа. Потт в 1775 році у Лондоні встановив, що сажа є причиною раку мошонки у сажотрусів. Сажа з димоходу накопичувалася у складках шкіри мошонки, що призводило до розвитку раку в ній. Набагато пізніше були визначені активні канцерогенні речовини в сажі і вугільній смолі — це група поліциклічних вуглеводів, найбільш активними з яких були бензaпирен і дибензантрацен. Аплікація на шкіру малої кількості цих поліциклічних вуглеводів в експериментальних тварин регулярно викликала розвиток раку шкіри.

^ Б. Паління цигарок: паління цигарок призводить до підвищення ризику виникнення раку легені, сечового міхура, гортані та стравоходу. Паління цигарок з фільтром і більш нових цигарок з низьким вмістом нікотину і смол не набагато зменшує ризик. Є також докази того, що ризик розвитку раку, пов’язаного з палінням, підвищується не тільки в осіб, які палять, але і в осіб, які не палять, тобто членів сім’ї і співробітників. Було розраховано, що кількість смертних випадків від раку через паління більша, ніж від усіх інших відомих канцерогенних речовин разом взятих.

Цигарковий дим містить численні канцерогенні речовини, найважливішими з яких ймовірно є поліциклічні вуглеводи (смоли). Хоча вони є прямодіючими канцерогенними речовинами в шкірі, при розвитку раку сечового міхура і легень вони виступають як прокарциногени. Вдихнуті поліциклічні вуглеводи перетворюються в печінці за допомогою мікросомного ферменту — арилгідроксилази — в епоксиди. Ці епоксиди (остаточні канцерогенні речовини) є активними сполученнями, які зв’язуються з гуаніном в ДНК, що призводить до неопластичного перетворення. У курців з раком легені активність арилгідроксилази була набагато вищою, ніж в осіб, які не палять і курців, які не хворіють на рак. Ризик розвитку раку варіює в різних дослідженнях, але було встановлено, що в людини, яка випалює 1 пачку цигарок в день протягом 10 років (10 років “накопичування”), він приблизно в десять разів вищий, ніж в осіб, які не палять. Якщо людина кидає палити, то зниження ризику виникнення раку до рівня особи, яка не палить, відбувається приблизно через 10 років.

^ В. Ароматичні аміни: вплив ароматичних амінів типу бензидину і нафтиламіну викликає збільшення частоти виникнення раку сечового міхура (вперше їхня дія була виявлена у робітників шкіряної та хімічної галузей промисловості). Ароматичні аміни є прокарциногенами, які проникають в організм через шкіру, легені і кишку і їх карциногенний ефект виявляється, в основному, у сечовому міхурі. В організмі вони перетворюються в карциногенні метаболіти, які екскретуються нирками. Накопичування сечі в сечовому міхурі посилює канцерогенний ефект в слизовій оболонці. Різні біологічні види мають неоднакову чутливість до дії ароматичних амінів: людина і собаки найбільш схиль­ні; щурі та кролі — набагато менше. Ці відмін­ності підтверджують те, що прокарциногени (які повинні перетворитися в організмі в остаточні канцерогенні речовини) можуть по-різному впливати на різні види через відмін­ності в метаболічних процесах. Ці відмінності є серйозною перешкодою у вивченні канцерогенності нових лікарських препаратів.

^ Г. Цикламати і сахарин: ці речовини є штучними підсолоджувачами, їх широко використовують хворі на цукровий діабет. Введення великої кількості цих речовин призводить до виникнення раку сечового міхура в експериментальних тварин. Чітких доказів канцерогенності для людини немає, бо ще не виявили, яким шляхом вони перетворюються в остаточні канцерогенні речовини.

^ Д. Азобарвники: ці барвники раніше використовувались як продовольчі забарвлюючі речовини, доки не було доведено, що вони викликають розвиток пухлин печінки у щурів. Відтоді вони були заборонені. Менш небезпечні представники цієї групи, такі як трипановий синій та синька Еванса, досі використовуються для забарвлення гістологічних препаратів.

^ Е. Афлатоксин: афлатоксин — це отруйний метаболіт, який утворюється грибом Aspergillus flavus, і як вважається, є основною причиною раку печінки в людей. Гриб росте на продовольстві, що неправильно зберігається, особливо зерні та арахісі. В Африці надходження великої кількості афлатоксину з їжею супроводжується високою частотою виникнення гепатоцелюлярного раку. Афлатоксин, який надходить до організму, окислюється в печінці, що призводить до появи остаточної канцерогенної речовини, яка зв’язує гуанін в ДНК клітин печінки. У великій кількості отрута викликає гострий некроз клітин печінки, що супроводжується регенераторною гіперплазією і, можливо, розвитком раку. При надходженні меншої кількості (афлатоксин — дуже потужна канцерогенна речовина; див. вище) протягом тривалого періоду переважає карциногенний ефект.

^ Є. Нітрозаміни: їхня спроможність реагувати з нуклеїновими кислотами і цитоплазматичними макромолекулами забезпечує теоретичну основу для їх канцерогенної дії. Нітрозаміни утворюються шляхом перетворення нітритів у шлунку. Нітрити знаходяться практично у всіх продуктах, бо вони часто використовуються як консерванти, головним чином, у м’ясних продуктах — шинці, ковбасі тощо. Пряма локальна дія нітрозамінів, як припускається, є найважливішою причиною виникнення раку стравоходу і шлунка. Помітне зниження захворюваності на рак шлунка за останні 2 десятиріччя в США, як вважають, відбулося завдяки покращенню умов зберігання продовольства з широким використанням холодильних камер, що дозволило зменшити потребу в консервантах. Висока захворюваність на рак шлунка в Японії, як припускають, пов’язана більше зі споживанням великої кількості копченої риби (яка містить поліциклічні вуглеводи), а не завдяки високому вмісту нітрозамінів у продуктах.

^ Ж. Бетельний листок: жування бетельного листка і бетельного горіха в Шрі-Ланці та деяких областях Індії пов’язане з високою захворюваністю на рак ротової порожнини. Карциногенний агент не був ідентифікований, але, як вважають, він присутній або в бетельному (Areca) горіху, або в дрібнопомеленому вапняку, або тютюні, який здебільшого жують разом з бетельним листком.

^ З. Протипухлинні лікарські препарати: деякі лікарські препарати, які використовуються для лікування пухлин (алкілуючі агенти, типу циклофосфаміду, хлорамбуцилу, бісульфану і тіотефу) впливають на синтез нуклеїнових кислот в пухлинних клітинах і в нормальних клітинах, і можуть викликати онкогенні мутації. Лейкемія — найчастіше неопластичне ускладнення хіміотерапії раку.


^ И. Азбест: азбест широко використовувався як ізоляційний та вогнестійкий матеріал і знайдений майже в усіх будівлях, зведених в США з 1940 по 1970 роки. Найбільше індивідуальне ураження азбестом відбувалося у робітників верфів під час другої світової війни. Кроцидоліт (різновид азбесту), який має найтонші волокна (діаметр < 0.25 мм), представляє найбільшу небезпеку. Азбестоз також веде до швидкої фіброзної проліферації в плеврі, що призводить до утворення волокнистих бляшок, які разом з фіброзом легеневої тканини є надійними радіологічними індикаторами запилення легень азбестом. Азбест відповідальний за виникнення двох типів злоякісних пухлин:

^ 1. Злоякісна мезотеліома — це рідкісне новоутворення розвивається з мезотеліальних клітин, головним чином у плеврі, але також може спостерігатися в очеревині і перикарді. Майже всі пацієнти із злоякісною мезотеліомою мають в анамнезі роботу з азбестом.

^ 2. Бронхогенна карцинома — в людей, які працювали з азбестом, ризик виникнення раку легені приблизно в два рази вищий, ніж в популяції; цей ризик значно збільшу­ється, якщо людина палить.

І. Інші промислові канцерогенні речовини: було виявлено безліч інших агентів, які викликають розвиток пухлин. У шахтарів підвищення захворюваності на рак легені пов’язане з вдиханням важких металів, таких як нікель, хром і кадмій. У працівників сільського господарства підвищення захворюваності на рак шкіри і, меншою мірою на рак легень пов’язане з миш’яком, який входить до складу деяких пестицидів. Вінілхлорид — газ, який використовується у виробництві полівінілхлориду — як виявилося, зв’язаний з виникненням злоякісних судинних новоутворень (ангіосарком) печінки.

^ Харчовий онкогенез. Є докази виникнення пухлин під впливом харчових продуктів, які не є хімічними канцерогенами. Беркітт пояснював низьку захворюваність на рак кишки в африканців високим вмістом в їжі рослинних волокон, що призводить до швидкого пасажу вмісту кишки. «Західні» дієти з низьким вмістом рослинних волокон призводять до вповільнення пасажу їжі по кишці. Повільний рух хімусу по кишці спричиняє збільшення числа та активності анаеробних бактерій, ферменти яких, як припускається, викликають дегідрогенацію жовчних кислот з утворенням канцерогенних речовин. Повільний пасаж також продовжує час дії будь-яких канцерогенних речовин, котрі знаходяться в їжі. Дієта з високим вмістом тваринних жирів за статистикою пов’язана з підвищенням частоти виникнення раку кишки і молочної залози; це спостереження залишається непоясненим. Сьогодні вивчається вплив високих доз b-каротину, вітаміну C, вітаміну E і селену, які виявляють захисний ефект, можливо в результаті їхньої антиоксидантної дії.

^ Гормональний онкогенез. 1. Естрогени — у хворих з гормонально-активними (естроген-синтезуючими) пухлинами яєчника (зернистоклітинна пухлина) або з постійними порушеннями овуляції (які виникають у результаті підвищення рівня естрогенів) часто розвивається рак ендометрію. Естрогени викликають гіперплазію ендометрію, що супроводжується спочатку цитологічною дисплазією, яка переходить після цього в неоплазію. 2.Гормони і рак молочної залози — оскільки в мишей тільки жіночої статі розвивався рак молочної залози після впливу чинника молока Бітнера, було доведено, що естрогени так або інакше причетні до виникнення захворювання; було показано, що при введенні чоловічим особам мишей естрогенів вони стають в однаковому ступені сприйнятливими до виникнення раку. Однак, масові обстеження пацієнток, які приймають оральні контрацептиви з високим вмістом естрогенів, показали, що ризик розвитку раку молочної залози збільшується незначно. Сучасні контрацептиви з низьким вмістом естрогенів не збільшують ризик розвитку раку молочної залози. 3. Діетилстилбестрол — цей синтетичний естроген використовувався у високих дозах з 1950 по 1960 роки для лікування загрозливого викидня. У дітей, які внутрішньоутробно підпали під вплив діетилстилбестролу, було визначено суттєве підвищення захворюваності на світлоклітинну аденокарциному, яка є рідкісним раком піхви і розвивається у молодих жінок від 15 до 30 років. 4. Стероїдні гормони — використання оральних контрацептивів та анаболічних стероїдів інколи зв’язують з виникненням доброякісних печінковоклітинних аденом. Також було описано декілька випадків виникнення печінковоклітинного раку.


^ ФІЗИЧНІ КАНЦЕРОГЕНИ


Багато видів випромінювання можуть призводити до розвитку пухлин, найбільш ймовірно в результаті прямого ефекту на ДНК або через активацію клітинних онкогенів.

^ A. Ультрафіолетове випромінювання: сонячне ультрафіолетове випромінювання відіграє роль у виникненні різних видів раку шкіри, включаючи плоскоклітинний рак, базальноклітинний рак і злоякісну меланому. Новоутворення шкіри особливо часто виникають у світлошкірих людей, які тривало знаходяться на сонці. Рак шкіри, який розвивається під дією ультрафіолетового випромінювання, включаючи меланому, дуже рідко спостерігається у темношкірих рас через захисний ефект меланіну. Ультрафіолетове світло, як вважають, стимулює формування зв’язків між піримідиновими основами в молекулі ДНК. У нормі змінена молекула ДНК швидко відновлюється. Рак розвивається при неефективному функціонуванні механізмів репарації ДНК, що спостерігається у літніх людей і у людей з пігментною ксеродермою.

^ Б. Рентгенівське випромінювання: після відкриття рентгенівського випромінювання у перших рентгенологів, які підпадали під вплив випромінювання з малою проникаючою спроможністю, часто розвивався променевий дерматит, що призводило до збільшення захворюваності на рак шкіри. По мірі збільшення проникаючої спроможності випромінювання, у наступної ґенерації рентгенологів зросла захворюваність на лейкемію. Сучасні рентгенологи мають високо ефективні захисні засоби проти рентгенівського випромінювання. У 50-их роках вважали, що збільшений тимус є причиною обструкції дихальних шляхів у грудних дітей (пізніше було доведено, що ця думка була невірною; великий тимус — норма в грудних дітей). Тому грудних дітей з респіраторним дистрес-синдромом лікували променевою терапією в ділянці шиї для зменшення розмірів тимуса, що призвело до виникнення у великої кількості цих дітей папілярного раку щитовидної залози через 15-25 років. Одним із ускладнень радіотерапії злоякісних пухлин є розвиток індукованих випромінюванням злоякісних новоутворень, в основному сарком, через 10-30 років після променевої терапії. Діагностичні рентген-дослідження використовують настільки малі дози радіації, що вони не призводять до збільшення захворюваності на рак. Єдиний виняток — це рентген-дослідження черевної порожнини протягом вагітності, що може призвести до розвитку лейкемії у плоду.

^ В. Радіоізотопи: канцерогенний ефект радіоактивних матеріалів вперше був визначений в результаті розслідування причин виникнення великої кількості остеосарком у робітників фабрики, де використовувалися фарби, які містять радій, у виробництві люмінесцентних циферблатів. Було помічено, що ці робітники збирали волокна кісточок у тонкий пучок язиком і губами, ковтаючи, таким чином, велику кількість радію. Радіоактивний радій метаболізується в організмі тим самим шляхом, що і кальцій, а отже, він попадає в кістки, що і призводить до розвитку остеосарком. Професійна шкідливість, зумовлена роботою з радіоактивними корисними копалинами в шахтах центральної Європи і західної Америки, пов’язана з підвищенням захворюваності на рак легень.

Торотраст, радіоактивний препарат, який містить радіоактивний торій, використовувався в радіологічній діагностиці з 1930 по 1955 роки. Торотраст накопичується в печінці і збільшує ризик виникнення декількох типів раку печінки, включаючи ангіосаркому, печінковоклітинний рак і холангіокарциному (рак з жовчної протоки).

^ Радіоактивний йод, який використовується для лікування непухлинних хвороб щитовидної залози, призводить до збільшення ризику розвитку раку, який виникає через 15-25 років після лікування; ризик такої терапії оцінюється за характером первинної хвороби, терапевтичним ефектом і віком пацієнта.

^ Г. Радіоактивне забруднення: три великі групи людей підпали під дію радіоактивних опадів. Це японці в Хіросімі і Нагасакі, що пережили атомне бомбардування, в яких значно збільшилася захворюваність на лейкемію і рак молочної залози, легень і щитовидної залози. Мешканці Маршальських ос­тро­вів випадково підпали під вплив радіоак­тивних опадів під час атмосферного випробовування ядерної бомби на півдні Тихого океану. Радіоактивні опади були багаті на радіоактивний йод, що призвело до розвитку множинних новоутворень щитовидної залози. Під час катастрофи на Чорнобильській атомній електростанції у 1986 році також в атмосферу попав радіоактивний йод, що призвело до ураження декількох тисяч людей.

Вся доза опромінення, що виходить від атомних електростанцій і яка одержана людиною при рентген- і радіоізотопних дослідженнях, сьогодні складає менше, ніж 1% від загального опромінення; решта дози випадає на випромінювання радіоактивних порід, безпосередньо землі та космічних променів, тобто на фонове випромінювання, яке неможливо відвернути.


^ ВІРУСНИЙ ОНКОГЕНЕЗ


І ДНК-, і РНК-віруси можуть стати причиною неоплазій. Присутність вірусного генома в клітині можна виявити різними методами: 1. Методом гібридизації виявляються вірус-специфічні послідовності нуклеїнових кислот; 2. Визначення вірус-специфічних антигенів на інфікованих клітинах; 3. Відкриття вірус-специфічної мРНК.
  1   2   3   4

Схожі:

Актуальність теми Пухлина iconАктуальність теми Пухлина
Пухлина може виникати в будь-якій тканині, будь-якому органі І розвиватися як в людини, так І в багатьох тварин І рослин
Актуальність теми Пухлина iconПухлини строми статевого тяжу відносяться пухлини, які складаються із
Сартолі, Лейдига. Особливістю пухлин є гормональні порушення. До гормональне активних пухлин відносяться: гранульозоклітинна пухлина,...
Актуальність теми Пухлина iconРани І рановий процес. Профілактика розвитку інфекції в рані. Лікування чистих ран. Актуальність теми
Актуальність теми: Рана є одним з основних проявів травматичного чи хірургічного впливу на тканини та органи
Актуальність теми Пухлина iconАбсцес, флегмона, парапроктит, фурункул, карбункул, бешиха, гідраденіт. Актуальність теми
Актуальність теми: Гнійна інфекція проявляється запальним процесом у тканинах внаслідок проникнення І розмноженняв них гноєтворних...
Актуальність теми Пухлина iconВступ актуальність теми
Актуальність теми. В сучасних умовах ринкових реформ та інтеграції України у світовий економічний, культурний І інформаційний простір...
Актуальність теми Пухлина iconМетодичні вказівки для лікарів інтернів офтальмологів Ι циклу за темою
Актуальність теми. Актуальність досліджуваної теми полягає в тім, що вчасно не діагностований І не коригований астигматизм може бути...
Актуальність теми Пухлина iconЗагальна характеристика роботи актуальність теми
Актуальність теми. Генерування штучного світла є одним із найбільш важливих досягнень людства. Через зір люди одержують більше 80%...
Актуальність теми Пухлина iconВступ вступ розкриває сутність І стан наукової проблеми. У вступі стисло подається загальна характеристика роботи у такій послідовності: Актуальність теми
Актуальність теми: сутність проблеми, її значущість, роботи відомих науковців над розглядуваним питанням, обґрунтування необхідності...
Актуальність теми Пухлина iconМісцеві порушення кровообігу. Тромбоз. Емболія. Актуальність теми
Актуальність теми : Місцеві порушення кровообігу артеріальне та венозне повнокрів’я, стаз крові, кровотеча та крововилив, тромбоз,...
Актуальність теми Пухлина icon“Затверджено”
Актуальність теми: коротко розкривається професійна значимість теми, наводяться дані, спрямовані на формування позитивної мотивації...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи