Эндокринная патология
Скачати 148.04 Kb.
|
Глава 22ЭНДОКРИННАЯ ПАТОЛОГИЯРегуляцию всех жизненно важных функций в организме обеспечивают эндокринная и нервная системы. Ни один процесс в организме совершается без их участия. Эндокринная и нервная системы неразрывно связаны между собой и при нарушении их функций происходят выраженные расстройства в организме. Эндокринная патология – это область клинической медицины изучающая нарушения развития, строения и функции желез внутренней секреции под воздействием различных болезнетворных факоторов. Эти знания необходимы для разработки диагностики, лечения и профилактики заболеваний эндокринной системы. ^ Актуальность проблемы В 1922 году канадским ученым F.Banting, C.Best и J.Collip, которые выделили из поджелудочной железы инсулинбыла вручена Нобелевская премия. Открытие инсулина, пригодного для лечения инсулинзависимого сахарного диабета, знаменовало собой фантастический прорыв в познании и лечении сахарного диабета. На тот период казалось, что проблема сахарного диабета решена. Продолжительность жизни больных диабетом возрасла во много раз, а смертность от острых его осложнений не превышает в настоящее время 1%. Однако одновременно с увеличениемпродолжительности жизни больных диабетом возникла новая проблема, обусловленная диабетической патологией – проблема поздних сосудистых осложнений, таких как диабетическая нефропатия, церебропатия, ретинопатия и другие. ^ – уметь определять основные макро- и микроскопические проявления системной диабетической ангиопатии, объяснить причины и механизм их развития, оценить вероятные осложнения и исход, значение их для организма. Для этого необходимо уметь: определить морфологические изменения в поджелудочной железе, в почках, объяснить причины и механизм их развития, определить исход и оценить значение. Сахарный диабет – это хроническое заболевание, характеризующееся относительной или абсолютной недостаточностью инсулина, приводящей к нарушению утилизации глюкозы клетками. Распространенность сахарного диабета достигает 2% среди населения. Нормальный метаболизм инсулина. Инсулин является полипептидом, состоящим из цепи А из 21 аминокислоты и цепи В из 30 аминокислот. Инсулин выбрасывается из β-клеток под действием различных импульсов, однако самым важным из них является глюкоза. В крови инсулин траспортируется α- и β-глобулинами, однако специфического транспортного белка не существует. Различают 3 типа секреции инсулина: 1. Базальная секреция, поддерживающая определнный уровень инсулина вне зависимости от поступления глюкозы в организм. 2. Быстрая секреция, которая происходит путем выброса депонированного в β-клетках инсулина через 10 минут после употребления пищи. 3. Медленная (отсроченная) секреция после еды, происходящая в ответ на повышение уровня глюкозы в крови при переваривании пищи. Инсулин взаимодействует с клетками-мишенями, имеющими на своей поверхности рецепторы к инсулину. Наиболее чувствительны к инсулину клетки печени, поперечно-полосатые миоциты и жировые клетки. Количество рецепторов и их их афинность к инсулиту может значительно варьировать на клетках одной и той же ткани. Главным биологическим эффектом инсулина является регуляция транспорта глюкозы через клеточные мембраны. После употребления пищи в крови увеличивается уровень глюкозы, в результатае чего инсулин выбрасывается из островковых клеток. Инсулин стимулирует захват клетками глюкозы из крови и повышает гликогенез в печени и скелетных мышцах и липогенез в жировых клетках. Между приемами пищи низкий уровень инсулина приводит к высвобождению глюкозы из депо для обеспечения энергетических нужд организма. Глюкоза образуется в результате гликогенолиза и протеинолиза в печени и скелетных мышцах, в жировой ткани в результате липолиза образуются свободные жирные кислоты, которые переносятся кровью в печень и метаболизируются там до кетоновых тел. Клетки организма, за исключением клеток мозга, используют жирные кислоты и кетоновые тела в синтезе энергии при низком уровне инсулина. Клетки мозга требуют постоянной доставки глюкозы, в случае ее недостатка клетка синтезируют глюкозу из аминокислот (глюконеогенез). ^ Сахарный диабет возникает при абсолютной или относительнойй недостаточности инсулина. При первичном диабете (95% всех случаев) невозможно определить заболевание, которое привело к недостатку инсулина. Первичный диабет разделяют на два типа: I и II. Вторичный диабет (5% случаев) развивается или в результате резкого уменьшения объема поджелудочной железы (панкреонекроз, сдавление опухолью), или в результате высокого уровня гормонов с антагонистическим действием. При первичном диабете I типа и при вторичном диабете в результате уменьшения объема поджелудочной железы наблюдается абсолютное уменьшение уровня инсулина в крови. При первичном диабете II типа и при вторичном диабете в результате повышенной активности контринсулярных гормонов уровень инсулина в крови может быть нормальным или даже повышенным. ^ Тип I первичного сахарного диабета (инсулин-зависимого) развивается в результате резкого снижения количества β-клетках в островках Лангерганса. В плазме крови наблюдается очень низкий уровень инсулина. В результате нарушенного обмена веществ у больных развивается кетоацидоз. Заболевание чаще всего развивается в молодом возрасте (ювенильный сахарный диабет), чаще всего до 30 лет. У заболевших обнаружена связь заболевания с некоторыми антигенами гистосовместимости, например, с HLA-B8, -B15, -DR3 и -DR4. Особенно важную роль имеет локус HLA-D, т.к. у 95% больных с первичным сахарным диабетом I типа обнаруживают гомозиготную экспрессию DR3, DR4 или гетерозиготную экспрессию DR3/DR4. Также обнаружено, что данный тип диабета часто развивается у людей с мутацией в 57 позиции гена DQβ и при наличии антигена DQw8. Кроме того, у больного сахарным диабетом человека 20% потомков первого поколения будут также страдать от данного заболевания. Причина деструкции β-клеток точно не определена. В некоторых случаях заболевание связывают с перенесенной вирусной инфекцией, особая роль принадлежит коксакивирусу В и вирсу паротита. Предполагается, что данные инфекции приводят к аутоиммунизации организма к антигенам β-клеток. Аутоантитела против них обнаруживаются у 90% больных в начале заболевания. Эти антитела направлены против разных компонентов клетки: цитоплазменных и мембранных белков, а иногда и против самого инсулина (иммуноглобулины класса IgG и IgE). Также у этих пациентов обнаруживают сенсибилизрованный Т-лимфоциты, разрушающие В-клетки. При микроскопическом исследовании поджелудочной железы у больных с впервые выявленным диабетом обнаруживают лимфоцитарные инфильтраты в островках Лангерганса («инсулит»). Как предполагается, вирусная инфекция, поражающая островковые клетки, приводит к аутоиммунизации, которая обусловлена генетической предрасположенностью. Перечисленные выше антигены гистосовместимости обнаруживается не только при сахарном диабете, но и при болезнях Грейвса, Аддисона и при пернициозной анемии, которые также характеризуются наличием аутоантител. В редких случаях причиной сахарного диабета может быть отравление нитрофенилмочевиной (содержащейся в ядах, применяемых против крыс) и цианидами. ^ Этиология первичного сахарного диабета II типа (инсулин-независимого) является еще менее изученной. Установлены следующие факторы, влиящие на его развитие: ^ . Базальная секреция инсулина у пациентов обычно не нарушена, однако быстрая его секреция после употребления пищи резко уменьшена. Это привод к нарушению усвивания углеводов клетками. Медленная (отсроченная) секреция обычно не нарушена в начале заболевания, однако со временем и она нарушается. В результате того, что инсулин хоть и в низких концентрациях, но все же присутствует в крови, нарушения обмена глюкозы обычно выражены не сильно и кетоацидоз развивается редко. У таких пациентов секрецию глюкозы можно стимулировать медикаментозными препаратами (сульфонилмочевина) и введение экзогенного инсулина проводят в редких случаях. В большинстве случаев этого тип диабета развивается у взрослых и пожилиых людей. Иногда встречаются и случаи начала заболевания в детском возрасте, в данном случае обнаружена генетическая обусловленность заболевания, которая передается по аутосомно-доминантному типу наследования, связанному с одним геном. При начале заболевания во взрослом возрасте склонность к заболеванию обусловливается нарушениями в нескольких генах, причем заболевание передается по наследству 50% потомков. ^ . Дефект в строении рецепторов к инсулину приводит к нарушению захвата инсулина клетками. Чаще всего резистентность к инсулину обнаруживается при ожирении и беременности. При ожирении и беременности в норме наблюдается компенсаторное повышение секреции инсулина. У пациентов с предрасположенностью к диабету в результате нарушения секреции инсулина компенсация не развивается. Поэтому развитие диабета II типа обычно ускоряется при ожирении и беременности. Иногда у пациентов с высокой резистентностью к инсулину обнаруживают в крови антитела против инсулиновых рецепторов. Эти антитела обычно класса IgG и оказывает блокирующий эффект на рецептор. В некоторых случаях резистентность к инсулину может быть обусловлена снижением количества рецепторов на мембране клетки, нарушением строения рецепторов, дефектами в механизме передачи сигнала с рецепторов в клетку. Иногда при лечении диабета I типа инсулином развивается «инсулиновая резистентость» из-за синтеза антител против инсулина коров и свиней. ^ Морфологические изменения в поджелудочной железе обычно варьируют, специфичеких изменений для сахарного диабета не обнаружено. При I типе диабета в начальных стадиях заболевания обнаруживают лифоидную инфильтрацию (инсулит), затем развивается резкое снижение количества β-клеток в островках, что приводит к их резкому уменьшению. При II типе диабета в начальных стадиях заболевания никаких изменений в отровках не обнаруживается. Иногда при длительном течении можно обнаружить фиброз и амилоидоз островков, причем с в состав амилоида может входить инсулин. Однако аналогичные измнения иногда обнаруживают у пожилых людей не страдающих диабетом, поэтому данный признак не является диагностическим. В канальцах почек часто обнаруживается гликоген, который образуется из реадсорбированной глюкозы. В результате развития сахарного диабета во многих органах обнаруживаются признаки нарушения обмена веществ. Различают острые и хронические осложнения сахарного диабета. ^ 1. Диабетический кетоацидоз наблюдается при тяжелом течении сахарного диабета, при котором уровень инсулина резко снижен, а уровень глюкагона резко повышен. Чаще он развивается при диабете I типа. При низком уровне инсулина в клетках активируется липолиз, высвобождающиеся при этом жирные кислоты окисляются в печени до ацетилкоэнзима А (ацетил-КоА), однако он не вступает в цикл Кребса. Поэтому в печени из него синтезируются ацетоуксусная, β-оксимаслянная кислоты и ацетон (называемые кетоновыми телами). Синтез кетоновых тел активируется глюкагоном. Кетоновые тела попадают в кровь (кетоемия), откуда они захватываются мышечными клетками и используются для извлечения энергии, а также они выводятся с мочой (кетонурия). Кетоновые тела являются сильными кислотами, поэтому они приводят в снижению рН крови и снижению в крови количества бикарбонатов. В результате снижения рН крови стимулируется дыхательный центр, что приводит к учущению дыхания и снижению концентрации CO2 в крови. Также понижается рН мочи. В результате ацидоза и нарушения энергообразования в клетках головного мозга развивается кома. 2.^ развивается также при тяжелых формах диабета. При очень высокой глюкозурии в почках происходит осмотический диурез (полиурия), что приводит к резкому уменьшению объема циркулирующей крови и повышению осмолярности крови, из-за чего развивается резкое обезвожживание тканей организма. 3. ^ является осложнением не самог заболевания, а терапии. Она может развиться при введении больших доз инсулина или в случае голодания больного. Поэтому дозу инсулина обычно расчитывает с учетом съеденных углеводов и применяют только после еды. ^ 1. Диабетическая микроангиопатия является характерным признаком сахарного диабета. Она характеризуется диффузным утолщением базальном мембраны капилляров (гиалиноз) во всех органах. Наиболее сильно поражаются почки (клубочки), сетчатка глаза, кожа и скелетная мускулатура, реже – канальцы почек, плацента, периферические нервы. Утолщение базальной мембраны происходит из-за отложения в ней белков крови в результате повышенной проницаемости сосудов. В состав гиалина при сахарном диабете входят также жиры (липогиалин). 2. ^ проявляется в виде быстропрогрессирующего атеросклероза. В результате этого у больных сахарным диабетом быстро развиваетсяч ишемическая болезнь сердца и атеросклеротическая дисциркуляторная энцефалопатия. Быстрое развитие атеросклероза связывают с тем, что при сахарном диабете в крови наблюдается повышенный уровень триглицеридов и холестерина. 3. ^ развиваются в результате повышенного образования сорбита при сахарном диабете. Установлено, что в этих тканях при высоком уровне глюкозы в крови под действием альдолазредуктазы из глюкозы синтезируется сорбит, который является осмотически активным веществом и плохо диффундирует. В результате происходит резкий внутриклеточный отек, который может привести к гибели клеток. Установлено, что данные изменения в нервах, хрусталике (и, возможно, в мелких сосудах и канальцах почек) происходят в результате того, что в этих органах клетки могут захватывавать глюкозу и без инсулина. 4. ^ суммированы в таблице 1. Наиболее часто при сахарном диабете развиваются инфекционные осложнения и нарушается заживление ран. Хронические язвы на ногах являются одной их самых труднорешаемых проблем при сахарном диабете. ^ Актуальность проблемы. Патология щитовидной железы была известна врачам глубокой древности. Ей приписывали важную роль в жизнедеятельности организма. Древнегреческие скульпторы изображали Геру, богиню плодородия, как правило, с увеличенной щитовидной железой. Древнекитайские врачи применяли высушенную щитовидную железу для лечения зоба. В ряде районов Украины, где в почве, воде, а следовательно, и в продуктах питания недостает йода, до настоящего времени остается актуальной проблема эндомического зоба. Особую актуальность приобрели различные аспекты патологии щитовидной железы, включая и онкологические, после Чернобыльской катастрофы. ^ – уметь определять основные макро- и микроскопические проявления различных вариантов зоба, объяснить причины и механизм их развития, оценить вероятные осложнения и исход, значение их для организма. ^ Диффузный нетоксический зоб развивается в тех случаях, когда по каким-либо причинам незначительно снижается содержание тиреоидных гормонов в крови и по сути является компенсаторной гиперплазией, направленной на восстановление эутиреоидного состояния в организме. Точные механизмы гиперплазии не установлены. У больных уровень тиреотропного гормона (ТТГ) остается нормальным. Предполагается, что клетки щитовидной железы становятся более чувствительными к действию ТТГ из-за истощения в них органического йода при нарушении синтеза гормонов. Этиология. Основной причиной диффузного нетоксического зоба является нарушение синтеза тиреоидных гормонов. В зависимости от причины этих нарушений выделяют эндемический и спорадический зоб. ^ развивается в результате хронического дефицита йодидов в пище и воде. Чаще всего он наблюдается у людей, проживающих в горной местности, удаленной от моря, например, в Карпатах, центральных районах Кавказа, Альпах, Гималаях. Среди этого населения у 5% людей наблюдается развития диффузного нетоксического зоба, причем увеличение щитовидной железы может быть значительным. В горных районах, граничащих с морем, эндемических зоб встречается редко из-за обилия йодидов в морской воде. Эндемических зоб чаще развивается у женщин, предположительно из-за того, что потребность в йоде возрастает во время беременности и лактации. Часто для снижения частоты данного заболевания в эндемических очагах в обычную поваренную соль добавляют соли, содержащие йод. Реже в определенных районах обнаруживают «зобогенные факторы», которые нарушают синтез тиреоидных гормонов. Так, при изучении эндемических очагов в некоторых районах Южной Америке, Голландии и Греции было установлено, что зобогенные факторы могут присутствовать в растениях, выращиваемых в данном регионе, например, в капусте и маниоке. Развитие спорадического зоба не связано с местностью проживания. Причиной его может являться увеличенная потребность организма в зобе, например, в пубертатном периоде или при беременности. Реже он развивается при врожденном дефекте ферментов, участвующих в синтезе гормонов. Также может наблюдаться усиленный синтез тиреоид-связывающего глобулина крови, который связывает свободные тиреоидные гормоны, нарушая их взаимодействие с рецепторами на клетках-мишенях. При это общий уровень тироксина может быть нормальным или увеличенным, а уровень свободного тироксина – резко сниженным. Однако в большинстве случаев причину спорадического нетоксического диффузного зоба установить не удается. ^ . Термином «зоб» обозначается увеличение щитовидной железы независимо от её причины. При диффузном нетоксическом зобе на ранних этапах происходит равномерное увеличение железы, а затем появляются многочисленные узлы, иногда больших размеров. Считается, что образование узлов происходит из-за периодической смены периодов гиперплазии и инволюции ткани железы в зависимости от периодических колебаний уровня йодидов в пище. На поверхности среза определяется желеобразный блестящий коллоид. Микроскопически на ранних стадиях определяются небольшие гиперплазированные фолликулы, высланные высоким призматическим эпителием и содержащие мало коллоида. Предполагают, что при увеличении количества поступающих в организм йодидов, синтез гормонов резко увеличивается, что морфологически проявляется увеличение фолликулов из-за накопления коллоида, эпителий становится кубическим или уплощенным. Эти изменения чаще всего сосуществуют, т.е. одновременно присутствуют и переполненные коллоидом большие фолликулы, и гиперпластические небольшие бедные коллоидом фолликулы. Кроме того, часто наблюдаются выраженный склероз в строме железы, очаги кровоизлияний и кальцификации. Исход. При нормализации уровня поступающих с пище йодидов железа обычно уменьшается, при раннем начале лечения возможен возврат норме, Однако в большинстве случаев размеры не возвращаются к норме, отдельные узлы сохраняются. В этом случае применяют хирургическое лечение. Риск развития злокачественных опухолей при диффузном нетоксическом зобе крайне низок. ^ Болезнь Грейвса является самой распространенной причиной повышения содержания тиреоидных гормонов в крови. Заболевание встречается довольно часто, женщины болеют в 4-5 раз чаще мужчин. Наиболее часто оно развивается в возрасте от 15 до 40 лет. Имеет значение семейная предрасположенность и связь с определенными генами гистосовместимости (HLA-DR3 и B8). Часто у этих людей наблюдаются другие аутоиммунные заболевания, например, пернициозная анемия или тиреоидит Хашимото. ^ Причины развития заболевания не установлены. При болезни Грейвса в крови обнаруживают аутоантитела класса G, направленных против рецептора к тиреотропному гормону на фолликулярных клетках щитовидной железы. Аутоантитела вызывают активацию этих рецепторов, т.е. они действуют так же, как и ТТГ. В ответ на это клетки железы начинают гиперпродукцию тиреоидных гормонов. При беременности эти антитела свободно проникают через плаценту, что приводит к развитию гипертиреоидизма у плода. После рождения титр материнских антител постепенно снижается и симптомы заболевания исчезают. Морфология. Щитовидная железа при данном заболевания резко увеличивается в размерах, приводя к появлению выпячивания на шее. Часто при болезни Грейвса наблюдаются глазные симптомы – экзофтальм (в 70% случаев), расширение глазной щели и нарушение функции глазных мышц. Экзофтальм развивается в результате накопления в в периорбитальных тканях мукополисахаридов и резкого их отека. Однако степень экзофтальма не имеет связи с уровнем тиреоидных гормонов в крови. Накопление мукополисахаридов происходит и в других тканях. Наиболее характерно появление округлых, возвышающихся над поверхностью кожи, папул на медиальной поверхности ног. Микроскопически определяется усиленная васкуляризация железы, наблюдается увеличение количества и размеров клеток в фолликулах. Фолликулы плотно прилежат друг к другу. Количество коллоида в фолликулах уменьшено, иногда он вакуолизирован из-за выраженного протеолиза тиреоглобулина. В строме определяется лимфоцитарная инфильтрация, иногда с формированием лимфоидных узелков с центрами размножения. ^ Аутоиммунный тиреоидит является самой распространенной причиной гипотиреоидизма. Развивается наиболее часто в молодом возрасте, в 10 раз чаще у женщин. Имеется связь с HLA-DR5 антигеном. ^ Причины развития заболевания не установлены. Повреждение щитовидной железы обусловлено аутоиммунной реакцией против щитовидной железы. В железе обнаруживают аутореактивные Т-киллеры, а в крови – аутоантитела против тиреоглобулина и других компонентов коллоида, против микросом, иногда против рецепторов к ТТГ, а также антитела, стимулирующие рост клеток щитовидной железы. ^ . На начальных этапах заболевания щитовидная железа диффузно увеличена, уплотнена, с наличием крупных узлов. По мере прогрессирования заболевания железа постепенно уменьшается. Микроскопически обнаруживаются признаки деструкции фолликулов железы с выраженной лимфоидной инфильтрацией стромы. В сохранившихся фолликулах эпителиальные клетки резко увеличиваются в размерах, количество цитоплазмы в них резко увеличено. Эти клетки называют клетками Хертле. Иногда обнаруживаются регенераторные узлы, состоящие из клеток Хертле. В исходе заболевания развивается склероз щитовидной железы. В 5% случаев может развиться папиллярный рак щитовидной железы или В-клеточная лимфома. |
Схожі:
 | Эндокринная патология Регуляцию всех жизненно важных функций в организме обеспечивают эндокринная и нервная системы. Ни один процесс в организме совершается... | | Пре- и перинатальная патология. Актуальность темы Актуальность темы : пренатальная патология- это патология, которая развивается с момента оплодотворения до рождения ребенка. Перинатальная... |
| Я. П. Сольский эндокринная гинекология Книга предназначена для гинекологов, эндокринологов и врачей смежных специальностей. В ней представлены данные о патогенезе, этиологии,... | | Гипертоническая болезнь Врожденная или приобретенная патология клеточных мембран, приводящая к повышению ее проницаемости для ионов кальция |
| Пренатальная патология Прежде чем приступить к изучению темы настоящей лекции необходимо вспомнить некоторые общие философские понятия из курса биологии... | | Пренатальная патология Прежде чем приступить к изучению темы настоящей лекции необходимо вспомнить некоторые общие философские понятия из курса биологии... |
| Перинатальная патология актуальность проблемы Заболевания, возникающие в перинатальном периоде, называют перинатальной патологией. Как правило, проявления этих заболеваний продолжаются... | | Перинатальная патология актуальность проблемы Заболевания, возникающие в перинатальном периоде, называют перинатальной патологией. Как правило, проявления этих заболеваний продолжаются... |
| Удк 316. 64 В. В. Аксючиц Причиной психических заболеваний является нейрофизиологическая патология и травмы индивидуального подсознательного или бессознательного.... | | Экологическая патология. Принципы распознавания патологии, связанной с факторами чернобыльской катастрофы мотивационная характеристика темы Приводит не только к изменению адаптационных реакций и патоморфозу известных болезней, но и к появлению новых – собственное экологических... |