Острая ревматическая лихорадка Зав кафедрой icon

Острая ревматическая лихорадка Зав кафедрой




НазваОстрая ревматическая лихорадка Зав кафедрой
Дата19.09.2012
Розмір445 b.
ТипДокументи


Острая ревматическая лихорадка

  • Зав. кафедрой

  • проф. д.мед.н. Чурилина А.В.


Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) – постинфекционное осложнение тонзиллита и/или фарингита вызываемое бета-гемолитическим стрептококком, проявляющееся в виде системного заболевания соединительной ткани с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы (кардит), суставов (мигрирующий полиартрит), головного мозга (хорея), кожи (кольцевая эритема, ревматоидные узелки).

  • Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) – постинфекционное осложнение тонзиллита и/или фарингита вызываемое бета-гемолитическим стрептококком, проявляющееся в виде системного заболевания соединительной ткани с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы (кардит), суставов (мигрирующий полиартрит), головного мозга (хорея), кожи (кольцевая эритема, ревматоидные узелки).

  • Хроническая ревматическая болезнь сердца – заболевание, характеризующееся поражением клапанов сердца в виде краевого фиброза створок клапанов сердца или порока клапана сердца (недостаточность и стеноз), сформировавшееся после ОРЛ.



Этиология

  • бета-гемолитический стрептококк группы А;

  • заболевание развивается через 2-3 недели после перенесённой инфекции ЛОР-органов (ангины, скарлатины, фарингита);

  • наиболее часто болеют дети в возрасте 7-15 лет;

  • генетическая предрасположенность.



Предрасполагающие факторы

  • Факторы способствующие циркуляции (бета-гемолитического стрептококка группы А и распространению вызванной им инфекции верхних дыхательных путей в организованных коллективах (школьных, воинских):

    • скученность и периодическое перемешивание коллективов,
    • переохлаждение,
    • недостаточное питание,
    • несвоевременное выявление и неадекватное лечение больных ангиной и фарингитом.


Патогенез

  • Прямое токсическое действие стрептококковых экзотоксинов (стрептолизины О и S, гиалуронидаза, протеиназы, дезоксирибонуклеаза).

  • Концепция молекулярной мимикрии - образующиеся в ответ на антигены стрептококка антитела реагируют с аутоантигенами хозяина: миозином, синовией, мозговой оболочкой, кровеносными сосудами.

  • Особое значение имеет наличие у стрептококка М-протеина, который обладает свойствами суперантигена, индуцирующего эффект гипериммунного аутоиммунитета.



Морфология

  • Воспалительный процесс при ревматизме характеризуется поражением и дезорганизацией основного вещества соединительной ткани и сосудов микроциркуляторного русла.

  • В большинстве случаев, особенно у впервые заболевших, воспалительная реакция носит неспецифический альтеративно-экссудативный характер и приводит к обратимым изменениям соединительной ткани в форме мукоидного набухания.

  • При более глубоком поражении соединительной ткани воспаление проходит стадии:

  • фибриноидный некроз

  • пролиферативное воспаление гранулемы Ашоффа—Талалаева

  • склерозирование.

  • Пролиферативный характер воспаления наблюдается главным образом в оболочках сердца в результате чего развиваются порок сердца и миокардиосклероз.



Клиника

  • Ревматическая атака развивается в течение месяца после начала ангины, скарлатины или фарингита.

  • Обычно между окончанием респираторной инфекции и появлением первых признаков ревматизма наблюдается «светлый промежуток» продолжительностью 1—2 недели.

  • Клиническая картина характеризуется появлением лихорадки и симптомов общей интоксикации, на фоне которых развиваются такие типичные проявления, как артрит, ревмокардит, кольцевидная эритема, малая хорея и подкожные ревматические узелки.

  • Лихорадка у больных ревматизмом в дебюте заболевания обычно достигает 39°С и выше. Фебрильная лихорадка, как правило, сохраняется не более недели, после чего сменяется затяжным субфебрилитетом, либо температура тела нормализуется. Лихорадочная реакция сопровождается симптомами общей интоксикации.



Клиника

  • Полиартрит

  • Кардит

  • Ревматические узелки

  • Кольцевидная эритема

  • Хорея



Ревматический артрит

  • В патологический процесс одновременно вовлекается несколько крупных и средних суставов нижних и, реже, верхних конечностей.

  • Воспалительные изменения в суставах развиваются быстро, в течение нескольких часов, и они ярко выражены:

    • припухлость периартикулярных тканей суставов,
    • кожа над суставами гиперемирована, горячая на ощупь.
    • пальпаторно над всей областью пораженных суставов определяется болезненность.
    • признаки скопления выпота в суставной полости обычно отсутствуют.
    • движения в пораженных суставах значительно ограничены из-за резкой артралгии, которая не изменяет своей интенсивности в течение суток, однако не сопровождается утренней скованностью.
    • «летучесть» ревматического артрита: в течение 1—3 суток в одних суставах явления воспаления полностью исчезают, а в других — появляются.
    • у некоторых больных воспалительное поражение суставов характеризуется резко выраженной «летучей» полиартралгией без каких-либо других изменений в них.
    • ревматический артрит, как правило, нестойкий. Воспалительные изменения в каждом суставе при отсутствии лечения сохраняются не более месяца, а после начала противовоспалительной терапии чаще всего уже через 1—2 недели явления артрита полностью исчезают.
    • рентгенологические изменения в суставах отсутствуют.


Ревмокардит

  • возникают в течение 2—3 недель после развития артрита

  • клиника зависит от степени поражения различных оболочек сердца

  • наиболее часто встречается сочетание эндо- и миокардита

  • при первой атаке воспалительные изменения со стороны сердца наблюдаются не более чем у половины больных, причем в 2/3 случаев степень их выраженности бывает умеренной

  • в возрасте старше 18 лет частота ревмокардита неуклонно снижается



Эндокардит

  • Характеризуется воспалительным поражением главным образом митрального и аортального клапанов (ревматический вальвулит).

  • Поражении митрального клапана:

    • над верхушкой сердца выслушивается выраженный, продолжительный, дующий систолический шум митральной регургитации
    • занимает не менее 2/3 систолы, примыкает к I тону, убывающей формы.
    • проводится в подмышечную ямку и существенно не изменяется при дыхании, перемене положения тела, а после физической нагрузки он даже усиливается
    • стойкий в течение суток
  • Поражение аортального клапана:

    • над аортой выявляется тихий, дующий протодиастолический шум аортальной регургитации
    • может быть непостоянным и лучше выслушивается в третьем межреберье у левого края грудины (точка Боткина—Эрба), после глубокого выдоха и при наклоне больного вперед.
  • Чаще всего формируется митральный стеноз или комбинированный митральный порок, реже — изолированная митральная недостаточность и пороки аортального клапана.



Миокардит

  • очаговый

  • диффузный

  • Клиника:

    • колющие, ноющие или ангинозные боли в области сердца, иррадиирующие в левую руку;
    • перебои в работе сердца, одышка и сердцебиения при физической нагрузке;
  • Объективное обследовании:

    • лабильность пульса и тахикардия, которая непропорциональна лихорадке, сохраняется во время сна и при улучшении общего состояния больного;
    • у некоторых больных может иметь место брадикардия;
  • Перкуссия: в случае выраженного миокардита может определяться расширение границ сердца.

  • Аускультация:

    • над верхушкой сердца выслушиваются ослабление I тона,
    • негромкий и негрубый систолический шум, который занимает половину—две трети систолы и иногда примыкает к I тону,
    • отличается от систолического шума при эндокардите изменчивостью от цикла к циклу своей продолжительности;
  • ЭКГ:

    • блокады (АВ блокада I, реже — II или III степени, синоатриальная, ножек пучка Гиса);
    • миграция водителя ритма, эктопические предсердные или узловые ритмы;
    • экстрасистолия и нарушения фазы реполяризации в виде уплощения или инверсии зубца Т в сочетании с депрессией сегмента S—Т;
    • удлинение интервала PR.


Перикардит

  • возникает лишь у отдельных больных ОРЛ, чаще всего у детей и главным образом при повторных атаках ревматизма.

  • сухой (фибринозный)

  • выпотной (серозный) перикардит



Кольцевидная эритема

  • Нестойкая эритематозная сыпь на бледной коже в виде множественных бледно-розовых замкнутых или полузамкнутых, различного размера колец, каждое из которых достигает нескольких сантиметров в диаметре.

  • Отмечается эфемерность эритемы и тонкость ее рисунка: кольца просвечивают через кожу, ободок их узкий, местами исчезающий, с четко очерченным наружным и более бледным расплывчатым внутренним краями.

  • Элементы не выступают над поверхностью кожи и не сопровождаются зудом.

  • Эритема возникает быстро и носит транзиторный, мигрирующий характер.

  • Расположение: на коже боковых отделов грудной клетки, живота, шеи, внутренней поверхности проксимальных участков конечностей.

  • Бесследно исчезают, не оставляя пигментации.

  • В основе кольцевидной эритемы лежит кожный васкулит либо вазомоторная реакция.



Ревматические узелки

  • Находятся неглубоко под кожей: округлые, плотные, малоподвижные образования размерами от нескольких миллиметров до 1 см, безболезненные или слегка чувствительные при пальпации. Кожа над ними не изменена, легко смещается.

  • Располагаются группами (по 2—4 в каждой) на разгибательной поверхности пораженных суставов.

  • Мелкие узелки исчезают через несколько дней, тогда как крупные могут сохраняться до 2 месяцев, однако каких-либо остаточных рубцовых изменений после себя не оставляют.

  • Гистологически сходны с гранулемой Ашоффа-Талалаева.



Малая хорея

  • гиперкинезы мышц

  • нарушение координации движения (ухудшается почерк, больные испытывают затруднения при застегивании пуговиц, завязывании шнурков, удерживании чашки при питье, вилки, ложки, нарушение походки)

  • слабость и гипотония мышц (псевдопараличи)

  • рассеянность и эмоциональная лабильность ребенка



^ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА КЛАССИФИКАЦИЯ (Нестеров А.И., 1964)



КЛАССИФИКАЦИЯ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ (АРР, 2003)



^ КРИТЕРИИ КИСЕЛЯ - ДЖОНСА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ОРЛ



ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ СТЕПЕНЕЙ АКТИВНОСТИ РЕВМАТИЗМА



Лечение

  • I этап – стационар.

  • II этап – местный кардиоревматологический санаторий.

  • III этап – диспансерное наблюдение в поликлинике.

  • Диета

    • Н0 стол № 5.
    • Н1 стол № 10.
    • Н2а стол № 10.
    • Н2б-Н3 диета по Каррелю 2 дня (по 100 мл молока 7 раз в день и витамин С или стакан фруктового сока), затем стол № 10.


Медикаментозное лечение

  • Антибиотики: пенициллин в/м 3 р/д 7-10 дней, затем бициллин-5 в/м 1 раз в месяц (при аллергии на пенициллин – современные макролиды).

  • Антигистаминные препараты.

  • Нестероидные противовоспалительные средства: ортофен (вольтарен) внутрь 3 р/д в стационаре и санатории.

  • Кардиотрофические средства (кардиотропные):

    • в/в струйно: 10% раствор глюкозы 10 мл, кокарбоксилаза, витамин С;
    • АТФ в/м, АТФ – лонг, карнитин, милдронат, рибоксин, кардонат (один из препаратов);
    • препараты калия: панангин, аспаркам внутрь.
  • Витамины.



Показания к назначению гормональной терапии

  • высокая степень активности (III),

  • тяжелом поражении сердца (диффузный миокардит, перикардит),

  • формирующемся или сформированном пороке сердца.

  • преднизолон в таблетках на время пребывания в стационаре (в низких дозах, основную дозу (1 мг/кг/с) дают 10 дней), затем снижают каждые 5 дней на 5 мг (1 таблетка) до полной отмены).



При затяжном течении ревматизма в терапию включают хинолиновые производные (делагил внутрь) на 6-9 месяцев.

  • При затяжном течении ревматизма в терапию включают хинолиновые производные (делагил внутрь) на 6-9 месяцев.

  • При хорее к медикаментозной терапии добавляют седативные препараты (валериана, фенобарбитал, фенибут, ново-пассит, персен, аминазин).



Профилактика ревматизма

  • 1. Первичная профилактика:

  • 1.1. Меры по повышению уровня естественного иммунитета, в первую очередь у детей, и их адаптационных механизмов:

    • закаливание с первых месяцев жизни;
    • полноценное витаминизированное питание;
    • максимальное использование свежего воздуха;
    • борьба со скученностью жилища;
    • санитарно-гигиенические мероприятия, снижающие возможность стрептококкового инфицирования.
  • 1.2. Мероприятия по борьбе со стрептококковой инфекцией.

  • 2. Вторичная профилактика - направлена на предупреждение рецидивов и прогрессирования болезни у детей и взрослых, перенесших ОРЛ.

  • Регулярное в/м введение бициллина-5 (ретарпена):

    • детям с массой тела менее 30 кг в дозе 600000 ЕД 1 раз в 3 нед.,
    • детям с массой тела более 30 кг – в дозе 120000 ЕД 1 раз в 4 нед.
  • Длительность вторичной профилактики для каждого пациента устанавливается индивидуально. Как правило, она должна составлять:

    • для больных, перенесших ОРЛ без кардита (артрит, хорея), - не менее 5 лет после атаки или до 18-летнего возраста (по принципу "что дольше");
    • для больных с излеченным кардитом без порока сердца - не менее 10 лет после атаки или до 25-летнего возраста (по принципу "что дольше");
    • для больных со сформированным пороком сердца (в т.ч. оперированным) - пожизненно.
  • 3. Текущая профилактика - проводится одновременно с осуществлением вторичной профилактики ОРЛ при присоединении острых респираторных инфекций, ангин, фарингита, до и после тонзилэктомии и других оперативных вмешательств.

    • Предусматривает назначение 10-дневного курса пенициллина.


Схожі:

Острая ревматическая лихорадка Зав кафедрой iconГраф логической структуры темы “Острая ревматическая лихорадка у детей”
Обострение хронического тонзиллита за 2-3 недели до появления клинических симптомов
Острая ревматическая лихорадка Зав кафедрой iconС. М. Кирова м. К. Михаилов, Г. И. Володина, Е. К. Ларюкова дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов учебное пособие
Учебное пособие подготовлено кафедрами рентгенологии (зав кафедрой — проф. М. К. Михайлов) и рентгенологии-радиологии (зав кафедрой...
Острая ревматическая лихорадка Зав кафедрой iconИнфекция мочевыводящих путей Зав кафедрой
Характеризуется развитием хронического атрофического пн на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса
Острая ревматическая лихорадка Зав кафедрой iconИ. Г. Денисов когнитивная теория происхождения языка
О. В. Бондаренко – кандидат социологических наук, доцент, зав кафедрой философии знту
Острая ревматическая лихорадка Зав кафедрой iconОрганизационный комитет
...
Острая ревматическая лихорадка Зав кафедрой iconКраснодар 1998 удк 616-07/089-07. 618. 01/89 рецензенты
И. Б. Заболоцких, проф., зав кафедрой анестезиологии и реаниматологии с курсом эфферентной терапии
Острая ревматическая лихорадка Зав кафедрой iconБиология под редакцией академика рамн профессора В. Н. Ярыгина в двух книгах
Ижевской государственной медицинской академии (зав кафедрой — проф. В. А. Глумова)
Острая ревматическая лихорадка Зав кафедрой iconБиология под редакцией академика рамн профессора В. Н. Ярыгина в двух книгах
Ижевской государственной медицинской академии (зав кафедрой — проф. В. А. Глумова)
Острая ревматическая лихорадка Зав кафедрой iconЗав кафедрой проф
С целью своевременного выполнения ревизии существующей документации на кафедрах Доннму в связи с необходимостью создания системы...
Острая ревматическая лихорадка Зав кафедрой iconЗав кафедрой проф
С целью своевременного выполнения ревизии существующей документации на кафедрах Доннму в связи с необходимостью создания системы...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи