Донецький національний медичний унiверситет iм. М. Горького «Ішемiчна хвороба серця. Стенокардiя» icon

Донецький національний медичний унiверситет iм. М. Горького «Ішемiчна хвороба серця. Стенокардiя»




Скачати 202.34 Kb.
НазваДонецький національний медичний унiверситет iм. М. Горького «Ішемiчна хвороба серця. Стенокардiя»
Л.І.Кардашевська
Дата21.09.2012
Розмір202.34 Kb.
ТипДокументи


Донецький національний медичний унiверситет iм.М.Горького


«Ішемiчна хвороба серця. Стенокардiя» Методичнi вказiвки для студентiв 5 курса для самостійної підготовки до практичних занять на кафедрi внутрішньоï медицин №1


Донецьк - 2009


Автори: проф., д.м.н. М.Т.Ватутiн,

доц., к.м.н. Л.І.Кардашевська


Рецензенти:

Басій Р.В., зав. учбово-методичним кабінетом, к.мед.н., доцент кафедри анатомії Донецького національного медичного університета ім. М. Горького.

^ Пархоменко Т.А., к.мед.н., доцент кафедри внутрішньої медицини №2 Донецького національного медичного університета ім. М. Горького.


^ I. Актуальність теми:

Iшемiчна хвороба серця (IХС), як артеріальна гіпертензія і атеросклероз – це хвороби нашого століття, які домінують у структурі захворюванності та смертності, є одною з основних чинників iнвалiдiзацiï та смертності населення всього миру. Данi ряду епiдемiологiчних дослiджень свiдчуть про те, що на IХС страждають вiд 4 до 12% дорослого населення земноï кулi. Серед усіх причин смертності в Украïнi від серцево-судинних хвороб 66,8% припадає на ІХС, у т.ч. 2/3 віпадків це раптова серцева смерть. В Україні в 2007 році захворюванiсть ІХС становила 2022,1 на 100 тис. населення, у т.ч. 29,7% - серед працездатного населення. IХС є причиною розвитку раптовоï смертi у 78,7% випадкiв. За період з 1995 по 2007 роки поширеність та захворюваність ІХС збільшилась у 2 рази.

Таким чином, вивчення рiзних аспектiв цього захворювання уявляє собою важливу задачу. Для засвоєння цієї теми необходні знання патологічної фізіології та анатомії сердцево-судинноï системи, а також пропедевтики внутрішних хвороб, фармакологiï. Зважаючи на широку розповсюдженність IХС, пацієнти, які страджають цим захворюванням, можуть зустрітися у практиці лікарей різних спеціальностей.

Після знайомства з актуальністю теми переходьте до вивчення цілей.


^ II. Цілі навчання.


Ціль (загальна): вміти проводити диференційну діагностику стенокардії та інших захворювань, які супроводжуються синдромом «біль у ділянці серця», визначити тактику ведення і вміти допомагати хворим на стенокардію.





^ Конкретні цілі – вміти:


  1. Визначити провідні синдроми при стенокардії з обліком скарг, анамнезу та об’єктивного обстежування.




  1. Скласти індівідуальну схему діагностичного розшуку та інтерпретувати ці дані при стенокардії. Визначати форму та фазу захворювання згідно класифікації



^ Для досягнення цілей навчання необхідиі базисні знания-уміння:

  1. Визначити зі скарг, даних анамнезу та об’єктивного обстежування відомості, які відображують наявність захворювання серцево-судинної системи.

(факультетська терапія).

2. Визначити необхідний об’єм та послідовність засобів обстежування:

- фізікальних та лабораторних: загальний аналіз крову, дослідження ліпидного профілю, рівней глюкози, сечової кислоти, трансаміназ, КФК-МВ, тропонінів крову 3.

(каф. проп. терапії, каф. фізіології та пат. фізіології);

- інструментальних: рентгено-логічного (каф. променевій діагностики); електрокардіо-графічного (каф. проп. терапії); ехокардіографічного (каф. променевій діагностики).


3. Проводити диференційну діагностику поміж болями у передсерцевої ділянці різноманітного генезу.


4. Висновити принципи ведення хворого на стенокардію.


3. Розпізнювати синдроми патології серцево-судинної системи (каф. проп. терапії).


4. Застосовувати засоби пато-генетичної та симпто-матичної медікаментозної терапії при стенокардії (каф. фармакології, каф. фак. терапії та фізіотерапії).


Інформацію, яка необхідна для підвищення рівня базісних знань-умінь, можливо знайти в слідуючих літературних джерелах:


  1. Струтынский А.В., Баранов А.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Москва 1997.- с.47-84.

  2. Физиология сердца. /Под ред. Б.И.Ткаченко.- Санкт-Петербург: «Специальная литература», 1998.-126 с.

  3. Терапия: пер. с англ. доп.//гл.ред. А.Г.Чучалин – М.:ГЭОТАР, 1996. –с 16 - 30.

  4. В.Н.Орлов. Руководство по электрокардиографии. – Москва: ООО «Медицинское информационное агенство», 1997. – с.314-337.



Завдання для самоперевірки та самоконтролю початкокого рівня знань-умінь


Завдання 1.

У хворого А., який страждає на стенокардію напруги, анамнестично було виявлено ознаки супутньої ендокринної патології, яка є фактором ризику розвитку ІХС. Яке захворювання заліз внутрішньої секреції спостерігалося у даного пацієнта?

А) гіперпаратиреоз;

Б) карликовий нанізм;

В) цукровий діабет;

Г) нецукровий діабет;

Д) Аддисонова хвороба.


Завдання 2.

У хворого Б. при біохімичному дослідженні крову були виявлені характерні для ІХС зміни ліпидного обміну. Які відхилення від норми показників ліпидного профилю було зареєстровано?

А) підвищення рівней ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ) та тригліцеридів, зниження концентрацій загального холестерину та ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ);

Б) підвищення рівней ЛПНЩ та тригліцеридів, зниження концентрацій загального холестерину та ЛПВЩ;

В) підвищення рівней ЛПНЩ, зниження концентрацій загального холестерину, ЛПВЩ та тригліцеридів;

Г) підвищення рівней ЛПНЩ, тригліцеридів и загального холестерину, зниження концентрації ЛПВЩ;

Д) підвищення рівней ЛПНЩ та ЛПВЩ, зниження концентрацій тригліцеридів та загального холестерину.


Завдання 3.


При аускультації хворого В., який страждає на серцево-судинну патологію, виявлено посилення I тону в проекції мітрального клапану, пресистоличний шум, що проводиться до лівої пахвинної ділянці, акцент II тону над легеневою артерією. Які із перелікованих феноменів є специфічними для стенокардії?

А) посилення I тону в проекції мітрального клапану;

Б) пресистоличний шум;

В) зона проведення шуму;

Г) акцент II тону над легеневою артерією;

Д) аускультативной картини, яка є специфічною для стенокардії, не існує.


Завдання 4.

Пацієнту Г., який страждає на ІХС, було проведено дослідження рівней маркеров пошкодження міокарду. Які показники біохімичного анализу крову визначали у хворого Г.?

А) лужна фосфатаза, γ-глютаминамінотрансфераза;

Б) МВ-фракція креатинфосфокинази, тропоніни T и I;

В) неспецифічна естераза, α-амилаза;

Г) ліпооксигеназа, КоА-редуктаза, ;

Д) фібриноген, продукти деградації фібрину.


Завдання 5.

У хворого Д. під час приступу загрудинного болю на ЕКГ було зафіксовано ішемічні зсуви сегмента ST. Які електрокардіографичні зміни було зареєстровано?

А) депресія сегмента ST на 0,5мВ;

Б) депресія сегмента ST на 0,7мВ;

В) депресія сегмента ST на 2,5мВ;

Г) елевація сегмента ST на 0,5мВ;

Д) елевація сегмента ST на 0,8мВ.


Завдання 6.

Для верифікації діагнозу стенокардії напруги, III функціонального класу, хворому Е. було проведено найбільш точного методу діагностики ІХС. Яка із нижче перелікованих діагностичних процедур була виконана пацієнту Е.?

А) стандартна ЕКГ;

Б) проба з навантаженням діпірідамолом;

В) ехокардіографія;

Г) велоергометрія;

Д) коронарографія.


Завдання 7.

При проведенні стрес-ЕхоКГ у хворого Ж. були визначені специфічні для стенокардії ознаки. Яка ЕхоКГ-картина спостерігалася у даного пацієнта?

А) виникнення зон гіпокінезії;

Б) розширення мітрального кільця;

В) аортальна регургітація;

Г) дилатація лівого шлуночка;

Д) гіпертрофія міокарду лівого шлуночка.


Завдання 8.

У пацієнта З. на підставі характерних скарг, даніх добового моніторування ЕКГ та коронарографії діагностовано стенокардію. Призначення якого із нижче перелікованих препаратів не є показаним у даному випадку?

А) метопролол;

Б) симвастатин;

В) нітрогліцерин;

Г) аспірин;

Д) еуфиллін.


^ Еталон відповіді до завдання 1.

Вірна відповідь В) – цукровий діабет. Відповідно до рекомендацій Європейського товариства кардіологів (2001р.), при наявності цукрового діабету ризик розвитку ІХС зростає не менш ніж на одну ступінь.


^ Еталон відповіді до завдання 2.

Правильна відповідь Г) – підвищення рівней ЛПНЩ, тригліцеридів и загального холестерину, зниження концентрації ЛПВЩ. Гіперхолестерин- та гіпертригліцеридемії є незалежними факторами ризику ІХС. ЛПНЩ відносять до атерогенних фракцій ліпопротеидів, тоді як ЛПВЩ мають антиатерогені властивості. Зниження концентрації ЛПВЩ викликає посилення атерогенної активності ЛПНЩ.


^ IV. Зміст навчання


Для досягнення намічених цілей навчання необхідно засвоїти слідуючі теоретичні питання:

  1. Засоби клінічної, лабораторної та інструментальної діагностикі стенокардії.

  2. Диференційна діагностика стенокардії.

  3. Класифікация стенокардії.

  4. Етіологія та патогенез стенокардії.

  5. Принципи лікування стенокардії.


Інформацію, яка необхідна для засвоєння теоретичних питаннь, можливо знайти у слідуючих літературних джерелах:

  1. Шевченко Н.М. Рациональная кардиология. – М.: «Стар'Ко»,1997. – с.94 – 114.

  2. Основы кардиологии. Принципы и практика. Под ред. проф. Клива Розендорффа. Пер. с англ. – Львов: «Медицина світу», 2007. – с.551 – 600.

  3. Оливия В. Эйдер. Секреты кардиологии. – Пер. с англ. – Москва: «МЕДпресс-информ», 2008. – с.138-149.

  4. Лекції з карділогії.

  5. Ватутин Н.Т. Кардиология. – Донецк: Каштан, 2008.- с.58-88.

  6. Структурно-логічна схема теми «ІХС. Стенокардія» (Додаток 1).

  7. Діагностичний алгоритм синдрома «Біль у ділянці серця» (Додаток 2).

  8. Класифікація стенокардії (Додаток 3).

  9. Групи препаратів для лікування стенокардії (Додаток 4).

Далі необхідно вирішити декілька завдань та перевірити правильність рішення завдання 5 за еталоном.


Цільові навчальні завдання

Завдання 1.

Хворий І., 45 років, при фізичному навантаженні відзначає приступи болю у ділянці серця, тривалістю до 5 хв, зникаючі у спокої. Зазначені скарги вперше з’явилися 4 дні тому.

Об’єктивний стан – без особливостей.

ЕКГ в міжприступний період: варіант норми.

Добове мониторування ЕКГ: епізоди депресії сегмента SТ до 3 мВ, які збігаються з суб’єктивними відчуваннямі.

ЕхоКГ: камери серця, клапані структури – без суттєвих змін.

Стрес-ЕхоКГ: збільшення фракції викіду на 4 % и виникнення зон гіпокінезії при навантаженні добутаміном.

Rо-графія хребта: без патології.

Концентрації КФК-МВ, тропонінів Т и I крови – у межах норми.

Яке захворювання є присутнім у даного пацієнта?

А) гіпертрофічна кардіоміопатія;

Б) аортальний стеноз;

В) остеохондроз грудного відділа хребта з корешковим синдромом;

Г) ІХС: нестабільна стенокардія;

Д) ІХС: інфаркт міокарду без зубця Q.


Завдання 2.

Хворий К., 56 років, вступив до кардіологічного відділення зі скаргами на приступи загрудинного болю, тривалістю до 10 хв, з іррадіацією у ліву руку, задишку при незначному фізичному навантаженні (ходьба на відстань до 100м), потреба в прийомі більшей, ніж звичайно, дози нітрогліцерину для зняття болю. Страждає на ІХС протягом 7 років. 3 роки тому перенес Q-інфаркт міокарду. Зазначені скарги з’явились 2 дні тому, після емоціонального стресу. Загальний стан середньої тяжкості. Шкіра звичайного окрасу. У легенях – везікулярне дихання. Діяльність серця ритмічна, тони приглушені, шумів нема. ЧСС 88 на хв. АТ 130/80 мм рт ст. Живіт без особливостей.

Яка форма стенокардії є найбільш вирогідною у даного хворого?

А) що виникла вперше;

Б) постінфарктна;

В) прогресуюча;

Г) спонтанна;

Д) спокою.


Завдання 3.

У хворого Л., 60 років, який знаходиться в кардіологічному відділенні з приводу прогресуючої стенокардії, раптово з’явився інтенсивний пекучий біль за грудиною, не зникаючий після прийому нітрогліцерину протягом 30 хв. Стан тяжкий, збуджен. Шкіра бліда, зволожена. Дихання везікулярне. Тони серця приглушені, ЧСС-120 на хв, АТ- 110/70 мм рт.ст. Нижній край печінці не виступає нижче реберної дуги. Периферічних набряків нема.

ЕКГ: виникнення повної блокади лівої ніжки пучка Гіса.

Який невідкладний стан розвинуто у пацієнта Л.?

А) інфаркт міокарду;

Б) гостра лівошлуночкова недостатність;

В) стенокардія спокою;

Г) стенокардія Принцметала;

Д) гостра правошлуночкова недостатність.


Завдання 4.

Пацієнт М., 49 років, скаржиться на приступи загрудинного болю, який супроводжується перешкодженням дихання, тривалістю до 15 хв, що виникають в рані ранкові години та зникають спонтанно. Описані приступи турбують протягом останніх 5 місяців.

При добовому моніторуванні ЕКГ на момент приступа зафіксована елєвація сегмента ST до 2 мВ.

Яка форма стенокардія найбільш вирогідна у хворого М.?

А) стенокардія напруги;

Б) постінфарктна стенокардія;

В) прогресуюча стенокардія напруги;

Г) яка виникла вперше стенокардія;

Д) спонтанна стенокардія.


Завдання 5.

Хворому прогресуючої стенокардією напруги було призначено терапію. Який із нижче перелікованих препаратів не слід застосовувати для лікування цього пацієнта?

А) метопролол;

Б) фраксипарин;

В) аспірин;

Г) нітрогліцерін;

Д) стрептокиназа.


^ Еталон відповіді до завдання 5.


Вірна відповідь В) – стрептокиназа. Згідно з рекомендаціями Рабочої Групи Європейського Кардіологічного Товариства, введення тромболітиків показано хворим з гострими коронарними синдромами, які супроводжуються стійкою елевацією сегмента ST (Q-інфаркт міокарда). Застосування же цих препаратів для лікування пацієнтів з нестабільной стенокардією підвищує у них ризик розвитку інфаркта міокарда та/ чи смерті.


^ Короткі методичні вказівки до проведення заняття за темою «ІХС. Стенокардія»


Спочатку заняття викладач проводить перевірку та корекцію вихідного рівня знань за допомогою тестів. Потім студенти починають самостійну курацію хворих, після чого відбувається розбір тематичних пацієнтів та корекція викладачем засвоєння змісту заняття. Для закреплення отриманих знань проводиться підсумковий тестовий контроль. Наприкінці заняття викладач підбиває підсумки самостійної роботи студентів.


С
Додаток 1
труктурно-логічна схема теми

«ІХС. Стенокардія»


ІХС. Стенокардія





^ Біль у ділянці серця

Еквіваленти болю: біль у зонах іррадіації, задишка, приступи ядухи, підвищена стомлюваність, безсимптомний перебіг







^ Анамнез захворювання





Ведучі симптоми та синдроми

Стандартні допити: час з’явлення перших симптомів, типові приступи, зони іррадіації, толерантність до фізичного навантаження, засіби для зняття болю

^ Анамнез життя

Паління, прийом алкоголю, артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, подагра, гіперхолестеринемія, гіпертригліцеридемія, спадщина, вік, чоловіча стать, прийом оральних контрацептивів, гіперкоагуляція, антифосфоліпидний синдром




^

Дані додаткових обстеженнь



Інструментальні



^

Лабораторні І






ЕКГ (депресія (елевація, най-більш характерна для спонтанної стенокардії) сегмента ST на момент приступу більш ніж на 1мВ).

Добове мониторівання ЕКГ (епізоди депресії (елевації) сегмента ST).

Проби з навантаженням (тредмілтест, вело-ергометрія, черезстравохідна електрокардіо-стимуляція, фармакологичні, стрес-ЕхоКГ).

Рентгеноконтрастна коронарографія (локализація та ступінь окклюзії коронарних артерій).





Неспецифічні.

Виявлення факторів ризику: гіперхолестерин-емія, гіпертригліцерид-емія, гіперглікемія, гіперурікемія.

Маркеры пошкодження міокарду: МВ-КФК, тропоніни T и I.







^

Диференційний діагноз за діагностичним алгоритмом:


інфаркт міокарду, аортальний стеноз, гіпертрофічна кардіоміопатія; остеохондроз хребту, міозит






^



Класифікація стенокардії





Нестабільна стенокардія

(що виникла вперше, прогресуюча, спонтанна, стенокардія спокою, рання постінфарктна)




Стабільна стенокардія напруги

із зазначенням функціональних класів)









^

Принципи ведення хворого


Усунення факторів ризику

Антиангінальні (нітрати, бета-адреноблокатори, блокатори кальцієвих каналов, цитопротектори).

Антиагреганти (інгібитори ЦОГ, тієнопіридини, блокатори глікопротеїнових рецепторів)

Антикоагулянти

Гіполіпидемічні препарати

^ Медикаментозне лікування

Відмова від паління, алкоголю, адекватний режим руху, коррекція АГ, гіперхолестерин-, гіпертригліцерид-, гіперглікемії та гіперурікемії

ангіопластика, стентування, аортокоронарне шунтування

Хірургічне лікування

^
Діагностичний алгоритм при синдромі

«
Додаток 2
Біль у ділянці серця»


Перелік нозологічних одиниць

  1. Аортальний стеноз

  2. Остеохондроз шийно-грудного відділу хребта

  3. Міозит
  4. Гіпертрофична кардіоміопатія
  5. ^
    Інфаркт міокарда
  6. Стенокардія.





Біль у ділянці серця

Додаток 2

Звуження аорти за даними ЕхоКГ


Біль при пальпації остистих відростків позвонків, ознаки остеохондрозу хребту на рентгенограмі


нема





є


є


нема

1

2



консультація невропатолога

консультація кардіохірурга


Біль при пальпації м’язів грудної клітини


є


3





депресія / елевація сегмента ST на момент приступу більш ніж на 1мВ.на стандартній ЕКГ

зубец Q / маркери пошкодження міокарду (МВ-КФК, тропоніни T и I)



4

є

нема

нема

6

Гіпертрофія міжшлуночкової перегородки чи стінки лівого шлуночку


5

консультація кардіохірурга

нема

є

є

Класифікація ІХС (ВОЗ, 1996)


Додаток 3


  1. Раптова коронарна смерть.

  2. Стенокардія.

  3. Інфаркт міокарда.

  4. Постінфарктний кардіосклероз.

  5. Порушения ритма серця.

  6. Серцева недостатність.

  7. Безбольова ішемія міокарду.


Класифікація стенокардії


    1. стабільна стенокардія напруги:

залежно від тяжкісті симптомів розрізняють чотирі функціональних класи (ФК) стабільної стенокардії напруги (Канадська ассоціація кардіологів):

      • I – виникнення приступів при надмірних навантаженнях;

      • II – при ходьбі по рівной місцевості в середньому темпі на відстань більше ніж 500 м, підйомі по сходам більше одного поверху;

      • III – при ходьбі на відстань 100 – 500 м, підйомі меньше ніж на один поверх;

      • IV – при ходьбі на 50-100м, у спокої.




    1. нестабільна стенокардія:

      • що виникла вперше;

      • прогресуюча стенокардія напруги;

      • стенокардія спокою;

      • спонтанна (Принцметала);

      • рання постінфарктна стенокардія.



Г
Додаток 4
рупи препаратів для лікування стенокардії:



  1. Антиангінальні:




  1. β-адреноблокатори (пропранолол, бісопролол, карведілол, небіволол, метопролол).

  2. Блокатори кальцієвих каналов (верапаміл, ділтиазем).

  3. Нітрати :

- нітрогліцерин;

- пролонговані форми (нітросорбид, ізокет, кардікет).


  1. Антитромбінові препарати:

  1. Гепарин та низькомолекулярні гепарини (фраксипарин, дальтепарин, эноксапарин, надропарин).

  2. Прямі інгібітори тромбіна (гірудин).




  1. Антитромбоцитарні агенти:

  1. Інгібітори ЦОГ (аспірин).

  2. Антагонисти рецепторів до аденозинтрифосфату (тіклопідин, клопідогрель).

  3. Блокатори глікопротеїнових IIb/IIIa рецепторів тромбоцитів (абциксімаб, тірофибан).




  1. Цітопротекторы (триметазидин).



У кінці розділу кардіологія вам необхідно пройти рубіжний контроль, для цього зверніть увагу на тести, які ми вам пропонуємо як зразок.


^ Підсумковий тестовий контроль


Завдання 1

Хворий З., 55 років, який страждає на стабільну стенокардію, скаржиться на щоденні приступи загрудинного болю при фізичному навантаженні. Який з нижченазваних методів дослідження дозволяє уточнити функціональний клас захворювання?

А) ЕКГ;

Б) рентгенографія органів грудної клітини;

В) тредміл-тест;

Г) дослідження рівня КФК-МВ;

Д) ехокардіографія.


Завдання 2

Хворий С., 60 років, з веріфікованим Q-інфарктом міокарда був доставлений у відділення невідкладної кардіології через 16 годин після початку приступу болю. Введення якого із перелікованих препаратів не є доцільним в цьому випадку?

А) бісопролол;

B) гепарин;

C) нітрогліцерин;

D) стрептокиназа;

E) верапаміл.


Завдання 3

Хворий С., 68 років, який страждає на стенокардію протягом 10 років, скаржиться на задишку під час ходьби на відстань до 50 м, вологкий кашель переважно з ранку, важкість у правому підребір’ї, збільшення об’єму животу, набрякі гомілок.

ЕКГ: ознаки гіпертрофії лівого шлуночка.

Концентрації КФК-МВ, тропонінів Т и I крову – норма.

Перфузіонна сцинтіграфія легень – дольових та сегментарних дефектів не виявлено.

Яке із перелікованих ускладнень ІХС має місце у даному випадку?

А) лівошлуночкова серцева недостатність;

B) правошлуночкова серцева недостатність;

C) тотальна серцева недостатність;

D) тромбоемболія гілок легеневої артерії;

E) гострий інфаркт міокарда.


Завдання 4

У хворого В., 60 років, що страждає на виразкову хворобу шлунка, діагностирована стабільна стенокардія.

Який препарат не варто рекомендувати даному пацієнту?

А) аспірин;

B) тіклопидин;

C) клопідогрель;

D) абциксімаб;

E) гепарин.


Завдання 5

У хворого И., 53 років, що переніс гострий інфаркт міокарда, на фоні противоішемічної терапії з'явилися ознаки бронхообструкції. З дією якого препарату, найбільш імовірно, пов'язане дане ускладнення?

А) фраксипарин;

B) нітросорбід;

C) верапаміл;

D) ловастатин;

E) пропранолол.



Схожі:

Донецький національний медичний унiверситет iм. М. Горького «Ішемiчна хвороба серця. Стенокардiя» iconДонецький національний медичний унiверситет ім. М. Горького
Науковий відділ Донецького національного медичного університету ім. М. Горького просить надрукувати у Вашому журналі статтю ??Ф....
Донецький національний медичний унiверситет iм. М. Горького «Ішемiчна хвороба серця. Стенокардiя» iconДонецький національний медичний унiверситет ім. М. Горького
Науковий відділ Донецького національного медичного університету ім. М. Горького надсилає І просить прийняти до публікації І участі...
Донецький національний медичний унiверситет iм. М. Горького «Ішемiчна хвороба серця. Стенокардiя» iconДонецький національний медичний унiверситет
М. горького 83003, Україна, м. Донецьк, пр. Ілліча, 16 Тел.: (062) 385-95-00, (062) 295-55-19
Донецький національний медичний унiверситет iм. М. Горького «Ішемiчна хвороба серця. Стенокардiя» iconДонецький національний медичний унiверситет
М. горького 83003, Україна, м. Донецьк, пр. Ілліча, 16 Тел.: (062) 385-95-00, (062) 295-55-19
Донецький національний медичний унiверситет iм. М. Горького «Ішемiчна хвороба серця. Стенокардiя» iconДонецький національний медичний унiверситет ім. М. Горького науково-дослідний інститут медичних проблем сім’ї спеціалізована вчена рада д 11. 600. 03
В науково-дослідному інституті медичних проблем сім’ї донецького національного медичного університету ім. М. Горького
Донецький національний медичний унiверситет iм. М. Горького «Ішемiчна хвороба серця. Стенокардiя» iconДонецький національний медичний унiверситет ім. М. Горького науково-дослідний інститут медичних проблем сім’ї спеціалізована вчена рада д 11. 600. 03
В науково-дослідному інституті медичних проблем сім’ї донецького національного медичного університету ім. М. Горького
Донецький національний медичний унiверситет iм. М. Горького «Ішемiчна хвороба серця. Стенокардiя» iconРічний план закупівель на 2012 рік (зі змінами) Донецький національний медичний університет ім М. Горького Код за єдрпоу 02010698
Донецький національний медичний університет ім М. Горького Код за єдрпоу 02010698
Донецький національний медичний унiверситет iм. М. Горького «Ішемiчна хвороба серця. Стенокардiя» iconДонецький національний медичний унiверситет ім. М. Горького спеціалізована вчена рада д 11. 600. 06
Наказом вак україни від 14. 07. 2009 р. №539 спеціалізованій вченій раді надано право на період до 15 вересня 2011 р проводити захист...
Донецький національний медичний унiверситет iм. М. Горького «Ішемiчна хвороба серця. Стенокардiя» iconДонецький національний медичний унiверситет ім. М. Горького спеціалізована вчена рада д 11. 600. 06
Наказом вак україни від 14. 07. 2009 р. №539 спеціалізованій вченій раді надано право на період до 15 вересня 2011 р проводити захист...
Донецький національний медичний унiверситет iм. М. Горького «Ішемiчна хвороба серця. Стенокардiя» iconМіністерство охорони здоров'я України Донецький національний медичний університет ім. М. Горького Київський національний медичний університет ім. А. А. Богомольця
Автори: Нагорна Н. В., Волосовець О. П., Острополець С. С., Бордюгова О. В., Дудчак О. П., Марченко К. М
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи