I. Актуальність теми icon

I. Актуальність теми




Скачати 169.31 Kb.
НазваI. Актуальність теми
Дата21.09.2012
Розмір169.31 Kb.
ТипДокументи


I. Актуальність теми:

Артеріальна гіпертонія (АГ) разом із атеросклерозом є однією з найчастіших чиннинь виникнення інфаркта миокарда та инсульту, які призводять до ранньої інвалідізації та летальності хворих. У зв’язку з цим рання діагностика АГ стала важливішою задачею не тільки терапевтів, але і лікарів іншого профілю. У процесі диференційної діагностики АГ необхідно розрізнити первинну АГ – гіпертонічу хворобу (ГХ) і вторинні (симптоматичні) АГ. Незважаючи на визначну схожість, ці захворювання відрізняються по етіологіі, патогенезу, особливостям клінічного перебігу, принципам лікування. У більшості випадків адекватна терапія симптоматичних гіпертоній призводить до повного вилікування хворих. У той же час сучасні могутні гіпотензивні препарати зробили реальною затримку прогресування ГХ на початку її розвитку. Тому правильна діагностика та вміння призначити ефективне лікування є практичною необхідністью, яка визначає прогноз захворювання, тривалість та якість життя хворих. Цим пояснюється важливість вивчення даної теми.

Якщо актуальність теми вам зрозуміло, тоді треба перейти до вивчання цілей.


^ II. Цілі навчання.


Ціль (загальна): вміти проводити диференційну діагностику між захворюваннями, які супроводжуються синдромом “артеріальна гіпертензія”, намітити принципи ведення хворого з АГ і надавання невідкладної допомоги при гіпертонічних кризах.

^ Конкретні цілі - уміти:

Для досягнення цілей навчання необхідні базисні знання-уміння:

1. Визначити провідні синдроми при артеріальній гіпертонії


1. Вибрати із скарг, даних анамнезу та об’єктивного обстеження відомості про захворювання серцево-судинної системи (каф. пропедевтики внутрішніх хвороб)

2. Створити індивідуальну схему діагностичного пошуку та интерпретувати ці дані при артеріальній гіпертоніі. Визначити ступень тяжкості та стадію захворювання за класифікацією.


2. Визначити необхідний об’єм та послідовність методів обстеження (каф. пропедевтики внутрішніх хвороб)

3. Проводити діференційну діагностику між захворюваннями, які супроводжуються синдромом “артеріальна гіпертензія”.


3. Розпізнавати синдроми при патології серцево-судинної системи (каф. пропед. внутрішніх хвороб);

4. Діагнозувати невідкладні стани, які супроводжуються підйомом АТ (гипертонічні кризи).


4. Розпізнавати синдроми при невідкладних станах серцево-судинної системи (каф. пропедевтики внутрішніх хвороб)



5. Обгрунтувати принципи ведення хворого та надати невідкладну допомогу при гіпертонічному кризі.


5. Використовувати засоби патогенетичної та симптоматичної медикаментозної терапії при АГ (каф. фармакології).

Інформацію, необхідну для відновлення базових знаннь-вміннь можливо знайти у наступних літературних джерелах:

  1. Струтынский А.В., Баранов А.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Москва 1997.- с.91-138

  2. Физиология человека. В 3-х томах. Пер. с англ.. /Под ред. Р.Шмидта и Г.Тевса.- М.: Мир, 1996.-с.454-478, с.503-506, с.560-565

  3. Шевченко Н.М. Рациональная кардиология. Справочное руководство. М.: “Стар-Ко”, 1997.-с.13-24

  4. Лекції.



Завдання для самоперевірки та самоконтролю початкового рівню знань-вмінь:

Задача 1.

Хвора А., 61 років, потрапила у клініку із скаргами на задишку, біль за грудиною, кашель та приступи ядухи, які виникають у горизонтальному положенні, набряки ніг. Які скарги свідчать про ураження серцево-судинної системи ?

А) задишка;

Б) біль за грудиною;

В) кашель та приступи ядухи у горизонтальному положенні;

Г) набряки ніг;

Д) усе вищеперелічене.


Задача 2.

У хворої Д., 20 років, яка страждає АГ, був виявлен сістолічний шум справа від пупка, у зв’язку з чим лікар запідозрив стеноз правой ниркової артерії. Який метод дослідження дозволяє підтвердити клінічний діагноз?

А) ренальна комп’ютерна ангіографія;

Б) екскреторна урографія;

В) оглядова рентгенографія органів черевної порожнини;

Г) аналіз сечі за Зимніцьким;

Д) аналіз сечі за Нечіпоренко.


Задача 3

При змірюванні АТ у пацієнта зареєстровано цифри 160/40 мм. рт. ст., при аускультації серця виявлен діастолічний шум понад аортою. Про яку патологію свідчать ці симптоми ?

А) недостатність аортального клапану;

Б) недостатність мітрального клапану;

В) гіпертонічна хвороба;

Г) пролапс мітрального клапану;

Д) мітральний стеноз.


Задача 4.

В аналізі сечі хворого Ш., 34 років, який страждає на вторинну (ренальну) АГ, виявлено наступні змінення: питома вага-1015, білок-1,0 г/л, еритроцити-1/2 п/зр, лейкоцити-2-3 у п/зр, циліндри-3-4 гіалінових. Як трактовати отримані результати ?


А) протеінурія, гематурія, циліндрурія.

Б) протеінурія, гематурія, лейкоцитурія;

В) протеінурія, лейкоцитурія ;

Г) циліндрурія, лейкоцитурія;

Д) циліндрурія, лейкоцитурія, гематурія.


Задача 5.

У хворого А., 42 років, який страждає на гіпертонічну хворобу під час підйома АТ раптово виникла ядуха, піністе харкотіння, при аускультації –вологі хрипи над усією поверхнею легень. Про який стан свідчать ці симптоми ?

А) гостра лівошлуночкова недостатність;

Б) гостра правошлуночкова недостатність;

В) асматичний статус;

Г) тотальна серцева недостатність;

Д) спонтанний пневмоторакс.


Задача 6.

У пацієнта Д., 57 років, який страждає ГБ, під час гіпертонічного кризу розвився набряк легень. Який препарат треба використовувати в данному випадку першим ?

А) нітрогліцерин;

Б) фуросемід;

В) верапаміл;

Г) анапрілін;

Д) еналапріл.


^ Еталон відповіді до задачі 1.

Правильна відповідь Д) – усі описані скарги свідчать про ураження серцево-судинної системи: задишка, кашель і приступи ядухи в горизонтальному положенні, набряки ніг – симптоми серцевої недостатності, біль за грудиною – ознака стенокардії.


^ Еталон відповіді до задачі 2.

Правильна вiдповiдь А) – При екскреторній урографії візуалізується чашечно-мискова система нирок; оглядова рентгенографія органів черевної порожнини не надає інформації про стан судин нирок, аналіз сечі за Зимніцьким видбиває концентраційну функцію нирок, аналіз сечі за Нечіпоренко показує зміст лейкоцитів та еритроцитів у сечі. Тільки за домогою ренальної комп’ютерної ангіографії можливо діагнозувати стеноз ниркової артерії.


^ IV. Зміст навчання:


Для досягнення поставлених цілей навчання необхідно освоїти наступні теоретичні питання:

  1. Методи клінічної, лабораторної та інструментальної діагностики артеріальної гіпертонії.

  2. Диференційна діагностика симптоматичних гіпертензій та гпіертонічної хвороби.

  3. Класифікація артеріальної гіпертонії.

  4. Невідкладні стани при артеріальній гіпертонії.

  5. Принципи лікування артеріальної гіпертонії та методи лікування невідкладних станів.


Інформацію, необхідну для освоєння теоретичних питань, можна знайти в наступних літературних джерелах:

  1. Алмазов В.А., Атьков О.Ю. Болезни органов кровообращения/под редакцией академика РАН Чазова Е.И.- М. “Медицина”, 2000.- с.311-359

  2. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств.- М.: Издательство “Медпрактика”, 2002.-с.212-272, 339-347.

  3. Лекції по шпитальної терапії.

  4. Ватутин Н.Т. Внутренние болезни в тестах и пояснениях. Учебное пособие / МЗУ, ЦМК по ВМО, ДонГМУ.-Донецк, 2006.- с.31 -37, 134-142, 117-119.

  5. Структурно-логічна схема теми “Артеріальна гіпертонія” (Додаток 1).

  6. Діагностичний алгоритм синдрома “Артеріальна гіпертонія” (Додаток 2).

  7. Класифікація артеріальної гіпертонії (Додаток 3)


Далі необхідно вирішити декілька задач та перевірити правільність рішення задачі 5 за еталоном.


Задача 1.

Хвора Е., 36 років скаржиться на приступи головного болю, тремор, серцебиття, страха смерті. Під час нагдяду за хворою зарегістровано підвищення АТ кризового “спонтанного” характеру, який супроводжувався гіперкатехоламінемією, гіперглікемією та лейкоцитозом. Який діагноз у даному випадку найбільш імовірний?

А) феохромацитома;

Б) первинний альдостеронізм;

В) гіпертонічна хвороба;

Г) синдром Кушинга;

Д) хвороба Такаясу.


Задача 2.

Під час проходження медичної комісії хворим З., 16 років, лікар звернув увагу на відставання у розвитку нижньої половини тіла пацієнта, систолічний шум та акцент 2-го тону понад аортою, підвищення АТ на руках та зниження на ногах. Запідозрена коарктація аорти. Який метод дослідження є у данному випадку вирішуючим для діагностики цього захворювання?

А) лабораторний;

Б) електрокардіографічний;

В) фонокардіографічний;

^ Г) ЕХО-КГ;

Д) рентгенографія органів грудної клітини.


Задача 3.

Хвора Г., 20 років, скаржиться на пульсуючий головний біль, пропасницю, артралгії, схуднення. Під час обєктивного обстеження виявлено систолічний шум над аортою, різноманітні значення АТ: права нога:150/80 мм.рт.ст.; ліва нога:170/90 мм.рт.ст.; права рука: 120/80 мм.рт.ст.; ліва рука: 150/90 мм.рт.ст. . Яке захворювання ви припускаєте?

А) хвороба Такаясу;

Б) коарктація аорти;

В) тіреотоксикоз;

Г) гіпертонічна хвороба;

Д) синдром Кона;


Задача 4.

Хворий К. доставлен у санпропускник із скаргами на слабість у лівих нозі і руці, сгладженність правої носогубної зморшки. АТ=230/120 мм.рт.ст. На протязі 10 років страждає на гіпертонічну хворобу, гіпотензивну терапію отримував нерегулярно. З якого препарату ви почнете надавання допомоги хворому?

А) нітропруссід натрію;

Б) адельфан;

В) клофелін;

Г) фуросемід;

Д) атенолол.


Задача 5.

У хворого Д., 51 років, з вперше виявленою ГХ на протязі 2-х тижднів незважая на немедикаментозні методи корекції, АТ утримувався у межах 150/80 – 140/80 мм.рт.ст., частота серцевого ритму – 95-100 уд/мин. Яку групу препаратів у данному випадку ви оберете для лікування пацієнта Д.?

А) діуретики;

Б) інгібітори АПФ;

В) b-блокатори;

Г) блокатори кальцієвих каналів;

Д) альфа-адреноблокатори.


^ Еталон відповіді до задачі 5.


Правильна відповідь А) - якщо немедикаментозні методи не справили ефекту, то необхідно звернутись до медикаментозних засобів. З усіх перелічених засобів діуретики - це препарати першої лінії для лікування АГ.


^ Краткі методичні вказівки до проведення заняття за темою “Артеріальна гіпертонія”


На початку заняття викладач проводить перевірку та корекцію початкового рівню знаннь за допомогою тестів. Далі студенти приступають до самостійної курації хворих, після чого проісходить розбір тематичних хворих і корекція викладачем зміста заняття. Для закріплення отриманних знань проводиться підсумковий тестовий контроль. На прикінці заняття викладач підводить підсумки самостійної роботи студентів.


^ С
Додаток 1
труктурно-логічна схема до теми


Артеріальна гіпертонія”

Артеріальна гіпертонія




^ Ведучі симптоми та синдроми



Акцент II тону над аортою


^


Головний біль





Запаморочення

Зміщення меж серцевої тупості ліворуч










Синдром артеріальної гіпертензії




^

Д


ані додаткових досліджень







Інструментальні



Лабораторні






Загальний аналіз крові, загальн. аналіз сечі, аналіз сечі за Нечіпоренко, Аддіс-Каковським, Зимніцьким, біохімічний аналіз крові: креатинін, калій, натрій, холестерин та триглицериди




Аускультація серця, судин шиї, точек проекції ниркових артерій, вимірювання АТ на обох руках та ногах, ЕКГ, офтальмоскопія очого дна, УЗД серця та нирок,










^ Диференційний діагноз за діагностичним алгоритмом: коарктація аорти, хвороба Такаясу, синдром Кушинга, феохромоцитома, синдром Кона, ренопаренхіматозна гіпертонія, реноваскулярна гіпертонія, ізольована систолічна гіпертонія.







Класифікація






Невідкладні стани
^

Стадія

Ступень





М’яка

Помірна

Тяжка

Ізольована

I, II, III

Гіпертонічні кризи: ускладнені і неускладнені





^

Принципи ведення хворого







Медикаментозне

Немедикаментозне








Препарати першої лінії: діуретики, бета-блокатори.

Препарати другої лінії:

Інгібітори АПФ, блокатори Са-каналів, альфа-адреноблокатори, блокатори рецепторів к ангіотензіну




Зменшення маси тіла, зменшення вживання алкоголю, регулярне фізичне навантаження, обмеження солі, відмова від паління, зменшення вживання тваринних жирів, достатнє вживання К,Са, Мg


^ Невідкладна допомога при гіпертонічних кризах


Ускладнені: в/в введення: нітропрусід натрію, есмолол, нітрогліцерин, еналапрілат;

Неускладнені:

Перорально: петльові діуретики, бета-блокатори, інгібітори АПФ.


.

^
Діагностичний алгоритм при синдромі

Додаток 2
Артеріальна гіпертонія”

Перелік нозологічних одиниць:

  1. Коарктація аорти
  2. Синдром Кушинга
  3. Феохромоцитома
  4. Синдром Кона
  5. Ренопаренхіматозна гіпертонія

  6. Реноваскулярна гіпертонія

  7. Систолічна АГ

  8. Гіпертонічна хвороба


Артеріальна гіпертонія

Звуження аорти на ЕХО-КГ

1

Консультація кардіохірурга

Збільшення екскреції 17-ОКС у добовій сечі

немає

є



2

Консультація ендокрінолога

Підвищення катехоламінів у крові під час підвищення АТ

є

немає

є

немає
^

3

Підвищення альдостерону плазми

Консультация ендокринолога

є

немає
^

4

Протеінурія, гематурія, лейкоцитурія


5

Консультація нефролога

Звуження ниркових артерій при ангіографії

6

Ізольоване підвищення систолічного АТ

є

немає

є

немає

7

є

Гіпертонічна хвороба



К
Додаток 3
ласифікація артеріальної гіпертонії ( рекомендації Європейських товариств гіпертонії і кардіологів, 2003 р.)



За етіологією:


  1. Есенціальна АГ (первинна АГ, гіпертонічна хвороба) –це підвищення артеріального тиску при відсутності наявної причини его підвищення.

  2. Симптоматична АГ (вторинна) – це гіпертонія з виявленою причиною.


За рівнем АТ:





САТ

ДАТ

Оптимальний АТ

120

80

Нормальний АТ

130

85

Високий нормальний

130-139

85-89

Гіпертонія







^ 1 ступень (мяка)

140-159

90-99

2 ступень (помірна)

160-179

100-109

3 ступень (тяжка)

180

110

Ізольована систолічна гіпертонія

140

90



Класифікація артеріальної гіпертонії за ураженням органів-мішеней:


I стадія Об’єктивні ознаки ушкоджень органів-мішеней відсутні.

II стадія Є хоча б один із таких ознак:

  • гіпертрофія лівого шлуночка (за даними ЕКГ, Ехо-КГ, рентгенографії);

  • генералізоване чи фокальне звуження артерій сітківки;

  • мікроальбумінурія, протеінурія, та/або невелике збільшення концентрації креатиніну в плазмі крови – до 200 мкмоль/л (норма до 150 мкмоль/л)

  • атеросклеротичні змінення (наявність бляшек) в сонних артеріях, аорті, клубових або стегнових артеріях ( за даними ангіографії або УЗД)

^ III стадія Наявність клінічних ознак необоротних ушкоджень органів-мішеней:

Серце – стенокардія, інфаркт міокарда, серцева недостатність IIА- III ст.

Мозок – інсульт, транзиторна ішемічна атака, гостра гіпертензивна енцефалопатія, хронічна гіпертензивна енцефалопатія IIIст., судинна деменція .

Очне дно – крововиливи та ексудати в сітківці з набряком диску зорового нерва, або без нього.

^ Нирки – концентрація креатиніну в плазмі більш 200 мкмоль/л, ниркова недостатність.

Судини – розшаровуюча аневризма аорти, окклюзивні ураження артерій із клінічними проявленнями.


^ Класифікація артеріальної гіпертонії

(Обєднаний національний Комітет США, 2003р.)






САТ

ДАТ

Нормальний АТ

120

80

Предгіпертонія

120-139

80-89

гіпертонія

140

90

1 ст

140-159

90-99

2 ст

160

100



Класіфикація гіпотензивних препаратів


  1. Діуретини (гідрохлортіазід)

  2. В-адреноблокатори ( пропранолол, атенолол, бісопролол, метопролол, піндолол).

  3. Інгібітори АПФ (каптоприл, еналаприл, раміприл, периндоприл).

  4. Антагоністи кальція (ніфедіпін, ісрадіпін, амлодіпін, верапаміл, ділтіазем).

  5. -адреноблокатори (празозін, доксазозін).

  6. Блокатори рецепторів до ангіотензіна (валсартан, мікардіс, лозар)



На прикінці розділу “Кардіологія” вам необхідно пройти рубіжний контроль, для цього зверніть увагу на запропоновані тести.


^ Підсумковий тестовий контроль

Задача1

У хворого С., 21 року, діагностована коарктація аорти. Які змінення АТ були виявлени у цього пацієнта?

А) зниження рівня АТ на руках і ногах;

В) півищення рівня АТ на руках и ногах;

С) зниження рівня АТ на руках і підвищення на ногах;

Д) підвищення рівня АТ на руках, зниження на ногах;

Е) значення АТ у межах норми.


Задача 2

Хворий К., 50 років доставлен швидкою допомогою з АТ – 220/100 мм.рт.ст. На ЕКГ – ознаки перенесенного великовогнищевого інфаркту міокарда передньо-перегороджуваної області лівого шлуночка (ЛШ), гіпертрофія ЛШ. При офтальмоскопії очного дна виявлено крововилив, набряк зорового нерву. Яка стадія ГХ у даного хворого?

А) I

В) II

С) IIА

Д) IIБ

Е) III


Задача 3

У хворого К., 39 років під час профоглядів неодноразово виявлялось підвищення АТ до 170/100 мм.рт.ст. Яка ступень артеріальної гіпертонії у даного хворого?

А) м’яка;

В) помірна;

С) важка;

Д) погранічна;

Е) ізольована систолічна.


Задача 4


У хворого на артеріальну гіпертонію та цукровий діабет в процесі лікування інгібітором АПФ каптопрілом було визначено наростання рівню креатиніна крові. Яке захворювання можна підозрювати у даному випадку?

А) діабетичний гломерулосклероз;

В) стеноз ниркової артерії;

С) гломерулонефрит;

Д) пієлонефрит;

Е) феохромоцитому.


Задача 5

У пацієнта Д., 57 років, який страждає на ГХ, під час гіпертонічного кризу розвився набряк легень. Який препарат потрібно використовувати в даній ситуації першим?

А) нітрогліцерин;

Б) фуросемід;

В) верапаміл;

Г) анапрілін;

Д) еналапріл.






Схожі:

I. Актуальність теми iconАбсцес, флегмона, парапроктит, фурункул, карбункул, бешиха, гідраденіт. Актуальність теми
Актуальність теми: Гнійна інфекція проявляється запальним процесом у тканинах внаслідок проникнення І розмноженняв них гноєтворних...
I. Актуальність теми iconРани І рановий процес. Профілактика розвитку інфекції в рані. Лікування чистих ран. Актуальність теми
Актуальність теми: Рана є одним з основних проявів травматичного чи хірургічного впливу на тканини та органи
I. Актуальність теми iconВступ актуальність теми
Актуальність теми. В сучасних умовах ринкових реформ та інтеграції України у світовий економічний, культурний І інформаційний простір...
I. Актуальність теми iconМетодичні вказівки для лікарів інтернів офтальмологів Ι циклу за темою
Актуальність теми. Актуальність досліджуваної теми полягає в тім, що вчасно не діагностований І не коригований астигматизм може бути...
I. Актуальність теми iconЗагальна характеристика роботи актуальність теми
Актуальність теми. Генерування штучного світла є одним із найбільш важливих досягнень людства. Через зір люди одержують більше 80%...
I. Актуальність теми iconВступ вступ розкриває сутність І стан наукової проблеми. У вступі стисло подається загальна характеристика роботи у такій послідовності: Актуальність теми
Актуальність теми: сутність проблеми, її значущість, роботи відомих науковців над розглядуваним питанням, обґрунтування необхідності...
I. Актуальність теми iconМісцеві порушення кровообігу. Тромбоз. Емболія. Актуальність теми
Актуальність теми : Місцеві порушення кровообігу артеріальне та венозне повнокрів’я, стаз крові, кровотеча та крововилив, тромбоз,...
I. Актуальність теми icon“Затверджено”
Актуальність теми: коротко розкривається професійна значимість теми, наводяться дані, спрямовані на формування позитивної мотивації...
I. Актуальність теми iconКишкові інфекції актуальність теми
Знання цієї теми необхідні Вам для освоєння кишкових інфекцій на клінічних кафедрах,в практичній діяльності сімейного лікаря, для...
I. Актуальність теми iconМетодичнІ вказівки
Актуальність теми: у повсякденній практичній роботі фармацевт-бакалавр постійно працює з рецептами, користується Державною Фармакопеєю...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи