I. Актуальність теми icon

I. Актуальність теми




Скачати 195.59 Kb.
НазваI. Актуальність теми
Дата21.09.2012
Розмір195.59 Kb.
ТипДокументи

I. Актуальність теми:

Хронічна серцева недостатність (ХСН) - одна з найголовніших проблем охорони здоров’я у багатьох странах. Так, у США хронічною серцевою недостатністю страждає близько 1% населення, а у Великобританії її частота досягає 2%. Щорік число випадків серцевої недостатності, що знов діагностуються серед осіб у віці 35-65 років, складає 3 на 1000, а в групі 65 років і більше – 10 на 1000. Враховуючи широку поширеність серцевої недостатності, пацієнти, які страждають цим захворюванням, можуть зустрітися в практиці лікаря будь-якої спеціальності. Для освоєння цієї теми необхідні знання патологічної фізіології і анатомії серцево-судинної системи, а також пропедевтики внутрішніх хвороб.

У останні десятиліття унаслідок інтенсивного вивчення патогенезу серцевої недостатності, а також в результаті розробок нових лікарських засобів, змінилися підходи до лікування. На даному етапі застосовують периферичні вазоділататори, діуретики, серцеві глікозиди β-адреноблокаторы, інгібітори ангиотензінперетворюючого ферменту (АПФ) і блокатори рецепторів до ангіотензину. Завдяки зміні поглядів на терапію вдалося значно поліпшити якість життя і виживаність хворих серцевою недостатністю.


^ II. Цілі навчання.


Мета (загальна): уміти проводити диференційну діагностику серцевої недостатності та інших захворювань, які супроводяться синдромом «задишка» та/чи синдромом «набряки», визначати принципи ведення хворого і надавати допомогу при невідкладних станах пацієнтам із серцевою недостатністю.



^ Конкретні цілі – вміти:



  1. Визначити провідні синдроми при серцевій недостатності




  1. Скласти індивідуальну схему діагностичного пошуку та інтерпретувати ці дані при серцевій недостатності. Визначати стадію чи функціональний клас захворювання згідно класифікації.








3. Проводити диференційну діагностику захворювань, які супроводяться синдромом «задишка» та/чи синдромом «набряки».

Для досягнення цілей навчання необхідні базисні знання-уміння:

  1. Збирати та оцінювати скарги, проводити об'єктивне дослідження хворих з патологією серцево-судинної системи (каф. пропедевтики внутрішніх хвороб, факультетської терапії)




2. Визначити необхідний об'єм і послідовність методів обстеження: - фізікальних і лабораторних: загальні клінічні аналізи крові та сечі, біохімічні аналізи крові (сечовина, креатинін, електроліти, білірубін, АЛТ, АСТ, натрійуретичні пептиди (НУП), ренін, ангіотензин, Альдостерон) (каф. проп. терапії, каф. фізіології та пат. фізіології);

- інструментальних :ехокардіографічного (каф.проп. терапії, каф. факультетськіої терапії);

- рентгенологічного (каф. променевої діагностики);

- електрокардіографічного (каф. проп. терапії).

3. Розпізнавати синдроми при патології серцево-судинної системи (каф. проп. терапії).


4. Диагностувати невідкладні стани при серцевій недостатності (кардіогенний набряк легенів, кардіальна астма, кардіогенний шок).


5. Обгрунтувати принципи ведення хворого і надати допомогу при невідкладних станах у хворих з серцевою недостатністю.


4. Розпізнавати синдроми при невідкладних станах серцево-судинної системи (каф. проп. терапії).


5. Застосовувати немедіка-ментозни та медікаментозни засоби лікування (каф. фармакології); ЛФК (каф. фізіотерапії) при серцевій недостатності.



Інформацію, необхідну для відновлення базових знань-вмінь можливо знайти у наступних літературних джерелах:


  1. Морман Д., Хеллер Л. Фізіологія серцево-судинної системи.-СПб.: Пітер.-2000.-256 с.

  2. Полушкіна М.Н., Клішина Т.Ю. Пропедевтика внутришніх хвороб.-М.: Владос.-2005.-287 с.

  3. Грабб Н.Р., Н’юбі Д.Е. Кардіологія.-М.:МЕДпресс.-2006.-704 с.


Завдання для самоперевірки і самоконтролю вихідного рівня знань-умінь


Завдання 1.

Хворий С., 58 років, поступив в терапевтичне відділення із скаргами на появу нападів задухи в нічний час. Лікарка діагностувала кардіальну астму.

Який патогенетичний механізм лежить в основі виникнення кардіальної астми у цього пацієнта?

А) збільшення постнавантаження ;

B) збільшення переднавантаження;

C) активація парасимпатичної нервової системи; D) поверхневе дихання;

E) зниження частоти сердечних скорочень (ЧСС).


Завдання 2.

При аускультації серця у хворого К. зареєстровані ЧСС 110 у хвил і III тон на верхівці серця.

Який аускультативний феномен характерний для серцевої недостатності описаний у хворого?

А) ритм переспівала;

B) ритм галопу;

C) фібриляція передсердя;

D) нормальна аускультативна картина;

E) клацання відкриття мітрального клапана..


Завдання 3.

При аналізі рентгенограми хворого В., який страждає на серцеву недостатність, було виявлено розширення судин верхніх доль легенів, лінії Керлі (короткі лінійні тіні на периферії легеневих полів), кардіомегалію.

Який стан розвинувся у хворого?

А) пневмонія;

B) плеврит;

C) набряк легенів;

D) гідроторакс;

E) інфаркт легенів.


Завдання 4.

У хворого С. при фізікальному обстеженні терапевт виявив симптоми правошлуночкової недостатності.

Яка з нижче перерахованих ознак мала місце у даного пацієнта?

А) задишка;

B) кашель;

C) вологі хрипи в легенях;

D) асцит;

E) ритм галопу.


Завдання 5.

При огляді пацієнта Р., 78 років, який страждає на серцеву недостатність, лікар передбачив, що причиною її виникнення було збільшення переднавантаження на серці.

Вкажіть захворювання, що викликало серцеву недостатність у цього пацієнта?

А) гіпертонічна хвороба;

B) інфаркт міокарду;

C) недостатність аортального клапана;

D) стеноз аортального клапана;

E) перикардит..


Завдання 6.

При аускультації хворого С., лікар запідозрив наявність набряку легенів.

Який аускультативний феномен, найімовірніше, мав місце у даного пацієнта?

А) сухі свистячі хрипи;

B) стрідорозне дихання;

C) мілкопухирясті вологі хрипи;

D) крепітація;

E) бронхіальне дихання.


Завдання 7.

При огляді пацієнта, який страждає серцевою недостатністю, лікар виявив ознаки застою в малому крузі кровообігу.

Наявність якого симптому у хворого дозволила зробити такий висновок?

А) набряки гомілок;

B) периферичний ціаноз;

C) тахікардія;

D) поява кашлю в горизонтальному положенні;

E) збільшення розмірів печінки.


^ Еталон відповіді до завдання 2.

Правильна відповідь В) – Під час сну в горизонтальному положенні збільшується приплив крові до серця (зростає переднавантаження), що при слабкості лівих відділів серця (лівого шлуночку) збільшує об'єм крові в легеневих судинах, тиск в легеневих кпілярах з подальшою транссудацією плазми в інтерстицій легенів і альвеоли – це різко зменшує оксигенацію крові, викликає задишку, кашель, задуху (кардіальну астму) і незрідка (якщо не прийняти необхідні заходи) закінчується набряком легенів. У зарубіжній літературі такі епізоди називають «пароксизмальною нічною задишкою». Внаслідок цього, багато хворих з важкою (льовосторонньою/лівошлуночковою) серцевою недостатністю вимушені нічний час проводити сидячи, що зменшує переднавантаження.


^ IV. Зміст навчання


Для досягнення поставлений цілей навчання необхідно засвоїти наступні теоретичні питання:


  1. Методи клінічної, лабораторної та інструментальної діагностики серцевої недостатності.

  2. Диференційна діагностика серцевої недостатності.

  3. Класифікація серцевої недостатності.

  4. Невідкладні стани при серцевій недостатності.

  5. Принципи лікування серцевої недостатності, методи лікування невідкладних станів,



Інформацію, необхідну для освоєння теоретичних питань, можна знайти в наступних літературних джерелах:


  1. Воронков Л.Г. Хронічна серцева недостатність: Практичний посібник.-К.: Четверта хвиля, 2004.-198 с.

  2. Бєлєнков Ю.Н., Марєєв В.Ю., Агєєв Ф.Т. Хронічна серцева недостатність.-М.: ГОЄТАР-Медіа, 2006.-432 с.

  3. Малая Л.Т., Горб Ю.Г. Хронічна серцева недостатність. Новітній довідник.-М.: Єксмо, 2004.-960 с.

  4. Лекції зі шпитальної терапії.

  5. Ватутін Н.Т. Внутрішні хвороби у тестах та поясненнях. Навчальний посібник / МЗУ, ЦМК за ВМО, ДонДМУ.-Донецьк, 1999.- с.20-23, 93-98, 162, 163, 169, 172, 173, 174.

  6. Структурно-логічна схема теми «Серцева недостатність» (Додаток 1).

  7. Діагностичний алгоритм синдрому «Набрики» (Додаток 2).

  8. Діагностичний алгоритм синдрому «Задишка» (Додаток 3,4).

  9. Класифікація серцевої недостатності (Додаток5).

  10. Відповідність відстані, що пройдена під час 6-хвилинного тесту, функціональному класу серцевої недостатності (Додаток 6).

  11. Групи препаратів для лікування серцевої недостатності (Додаток 7).


Далі слід вирішити декілька завдань і перевірити правильність рішення задачі 5 по еталону


Завдання 1.

У клініку доставлений хворий С., 44 років, із підозрінням на серцеву недостатність. При огляді були виявлені набряки, асцит, при аускультації – екстраситолічна аритмія, ритм галопу, вологі хрипи в легенях.

Яка фізікальна ознака серцевої недостатності вважається найбільш значимою в даному випадку?

А) набряки

B) асцит

C) порушення ритму серця

D) ритм галопу

E) вологі хрипи в легенях


Завдання 2.

При проведенні проби навантаження – тесту з 6-хвилинною ходьбою – пацієнт, який страждає хронічною серцевою недостатністю, пройшов 500 метрів.

Який функціональний клас серцевої недостатності у даного пацієнта за класифікацією Нью-Йоркської асоціації серця?


А) 0;

B) I;

C) II;

D) III;

E) IV.


Завдання 3.

У хворого Д, 74 років, який страждає серцевою недостатністю, невелике фізичне навантаження викликає надмірну втому, серцебиття, задишку.

Який функціональний клас серцевої недостатності у хворого за класифікацією NYHA?


А) 0;

B) I;

C) II;

D) III;

E) IV.


Завдання 4.

У хворого Ф., 61 року, після перенесеного інфаркту міокарду, виникла стомлюваність, задишка при незначному фізичному навантаженні, набряки на гомілках.

Які препарати при тривалому прийомі здатні уповільнити або запобігти розвитку ХСН у даного пацієнта?


А) сердечні глікозиди;

B) антагоністи кальцію;

C) антикоагулянти;

D) інгібітори ангиотензінперетворюючого ферменту;

E) антиаритмічні препарати


Завдання 5.

У хворого Ш., 47 років, раптово почалася задишка, що перейшла в задуху, з'явилося клекочуще дихання, виділення піни з рота. Пульс 110 у хв., АТ 150/100 мм. рт. ст., в легенях з обох боків безліч вологих хрипів. В анамнезі ІХС, гіпертонічна хвороба, обструктивний бронхіт.

Який препарат ви використистаєте в першу чергу при наданні допомоги такому хворому?

А) нітрогліцерин;

B) морфін;

C) дігоксин;

D) фуросемід;

E) піногасник.


^ Еталон відповіді до завдання 1.


Правильна відповідь D) - найнадійнішою фізікальною ознакою серцевої недостатності в осіб старше 40 років є ритм галопу (III тон сердца+ тахікардія). Порушення ритму зокрема аритмія екстрасистоли, не завжди обов'язково поєднуються з серцевою недостатністю. Хрипи в легенях, набряки, асцит можуть зустрічатися не лише при недостатності кровообігу, але і при інших захворюваннях (пневмонії, хвороби печінки, нирок)


^ Еталон відповіді до завдання 5.


Правильна відповідь А) – В тесті приведена картина гострої лівошлуночкової недостатності - набряку легенів. З перерахованих препаратів все можна використовувати для боротьби з набряком легенів, але починати терапію слід з нітрогліцерину. Це пов'язано з тим, що нітрогліцерин є найбільш швидкодіючим засобом. При сублінгвальном прийомі його дія починається через 1-2 хвилини, при внутрішньовенному введенні майже миттєво. Лікувальний ефект інших засобів починається пізніше


^ Короткі методичні вказівки до проведення заняття по темі «Серцева недостатність».


На початку заняття викладач проводить перевірку і корекцію вихідного рівня знань згідно тестам. Потім студенти приступають до самостійної курациі хворих, після чого відбувається розбір тематичних хворих і корекція викладачем освоєння змісту заняття. Для закріплення отриманих знань проводиться підсумковий тестовий контроль. В кінці занять викладач підводить підсумки самостійної роботи студентів.


Додаток 1

Структурно-логічна схема теми

«Серцева недостатність»


Серцева недостатність


^


Провідні симптоми та синдроми





Задишка, пароксизмальна нічна задишка, кашель, ортопноє

Набряки, асцит набухання шийних вен, збільшення печінки









^


Розширення кордонів серця вліво, появлення III тону на верхівці, тахікардія, ритм галопу








Синдром лівошлуночкової недостатності


Синдром правошлуночкової недостатності



Тотальна серцева недостатність








Дані додаткових досліджень



^



Інструментальні

Лабораторні







Рентгенологічні (кардіомегалія, застійні явища в легенях, кардіоторокальний індекс більше 0,55). ЕХОКГ (при систолічній серцевій недостатності зниження (менше 50%) фракції викиду лівого шлуночку; при діастолічній - вимір параметрів пасивного й активного трансмітрального кровотоку).


Мозговий натрійуретичний пептид




^ Диференційний діагноз за діагностичним алгоритмом: задишка (звуження дихальних шляхів, бронхіальна астма, уремічна астма, анемія, істерична астма), набряки (гломерулонефрит, цироз печінки, лімфостаз, варікозна хвороба)








^



Класифікація серцевої недостатності











Темп розвинення:

-Гостра

-Хронічна

Вид:

-систолічна

-діастолічна

-правошлуночковая

-лівошлуночковая

-тотальна





Принципи ведення хворого







Немедикаментозне лікування:

- дієта з обмеженням солі

-обмеження вжитку алкоголю

-припинення паління

-нормалізация ваги

-регулярна помірна фізична активність





^ Медикаментозне лікування:

-інгібітори АПФ

-діуретики

-серцеві глікозіди

- -блокатори

- антагоністи альдостерону

- блокатори ангіотензинових рецепторів






^ Хірургічні методи лікування:

-коронарне шунтування, коронарна ангіопластика;

-корекція вад серця;

-перікардектомія;

-імплантация штучного водія ритму

-кардіоміопластика;

-трансплантація серця.



^
Додаток 2
Діагностичний алгоритм при синдромі
«Набряки»
Перелік нозологічних одиниць :
1. Гломерулонефрит
2. Цироз печінки
3. Лімфостаз
4. Варікозна хвороба
5. Серцева недостатність


Набряки



^

Протеінурія, гематурія, збільшення рівня сечовини та креатиніну крові


ні

Збільшення рівня білірубину, АСТ, АЛТ





так

такесть


ні


так

2

Однобічні; при лімфангиографії- аномалія розвитку лімфатичних судин

Консультація гастроентеро-лога


1





Консультація нефролога

так


ні


3


Ознаки тромбозу поверхневих вен; або на УЗДГ - порушення прохідності глибоких вен





Консультація судинного хірурга


так


ні


4

Ортопное, вологі хрипи в легенях, Ш тон на верхівці сердца Подовження видиху, сухі свистячі хрипи в легенях


Консультація судинного хірурга



так


5



^
Додаток 3
Діагностичний алгоритм при синдромі
«Задишка»

Перелік нозологічних одиниць:

1. Звуження верхніх дихальних шляхів
2. Бронхіальна астма
3. Уремічна астма
4. Анемія
5. Кардіальна астма
^
6. Істерична астма





Задишка

ні

Подовження видиху, сухі свистячі хрипи в легенях


Стридорозне дихання





так


так

есть


ні


1

2

Збільшення рівня сечовини та креатиніну крові

Консультація пульмонолога



так


Консультація оториноларінголога

ні


3


Зниження рівня гемоглобину та еритроцитів крові



Консультація лікаря відділення гемодіаліза


так


ні


4

Ортопное, вологі хрипи в легенях, Ш тон на верхівці сердца


Консультація гематолога


так


5

ні


Відсутність соматичної патології


6

Консультація психотерапевта




Д
Додаток 4
иференційний діагноз задишки легеневого та кардіального генезу



Ортопное




Ні Так


Подовження видоху




Так Ні


Хрипи в легенях


Сухі Вологі


Ш тон на верхівці

серця


Ні Так







Легенева Кардіальна


Додаток5

Класифікація хронічної серцевої недостатності

за В.Х.Василенко, Н.Д.Стражеско, Г.Ф.Ланга (1935 г.)


^ I (легка) стадія – ознаки серцевої недостатності (задишка, серцебиття, швидка втомлюванність) з’являються при физичному навантаженні

II стадія

-А(середньоважка) -- ознаки серцевої недостатності з’являються успокої, застійні явища в одному з кругів кровообігу (частіше в малому)

-Б(важка) -- ознаки серцевої недостатності виявляються у спокої, застійні явища в обох кругах кровообігу

^ III(термінальна) стадія – поряд із застійною серцевою недостатністю виникають необоротні морфологічні зміни в різних органах і системах.


Класифікація Нью-Йоркської асоціації серця (NYHA, 1964 г.)


I ФК -- серцева недостатність не обмежує фізичну активність пацієнта (це безсимптомна дисфункція лівого шлуночку)

^ II ФК -- серцева недостатність викликає невелике обмеження фізичної активності

III ФК -- серцева недостатність значно обмежує фізичну активність пацієнта

IV ФК -- симптоми серцевої недостатності спостерігаються у спокої, а пацієнти не в змозі переносити навіть мінімальне фізичне навантаження без появи або посилення дискомфорту.


Додаток 6


^ Відповідність відстані, що пройдена під час 6-хвилинного тесту, функціональному класу серцевої недостатності


Функціональній клас

Пройдена відстань

0

I

II

III

IV

>551 м

426-550 м

301-425 м

151-300 м

≤ 150 м


Додаток 7

^ Групи препаратів для лікування серцевої недостатності


  1. Діуретики


тіазидні діуретики (гидрохлортіазид, метолазон);

петлеві діуретики (фуросемід, буметанід, торасемід); калійзберегаючі діуретики (спіронолактон, тріамтерен).


  1. ^ Периферичні вазоділататори



інгібітори АПФ (капторпіл, еналапріл, трандолапріл, раміпріл, лізінопріл, періндопріл, фозінопріл)


  1. Інотропні засоби


-серцеві глікозиди (дігоксин)


  1. -блокатори (карведілол, метопролола сукцинат, небіволол, бісопролол)




  1. Антагоністи рецепторів альдостерону (спіронолактон, еплеренон)




  1. Блокатори рецепторів ангиотензину II (лозартан, валсартан, кандесартан, ірбесартан, телмісартан, епросартан)



В кінці розділу «кардіологія» вам належить пройти контроль рубежу, для цього зверніть увагу на пропоновані тести для зразка.


Ітоговий тестовий контроль


Варіант 1.


Завдання 1.

Хвора А., 75 років, звернулась зі скаргами на задишку при фізичному навантаженні, пекучі болі в передсерцевій області, набряки на гомілках; 4 роки тому перенесла к/о інфаркт міокарду.

Який додатковий діагностичний метод є найбільш інформативним у виявленні ступеню важкості та виду серцевої недостатності у даної пацієнтки?

А) лабораторний метод;

B) електрокардіографія;

C) велоергометрія;

D) ехокардіографія;

E) рентгенографія.


Завдання 2.

Чоловік 65 років доставлений в стаціонар зі скаргами на запаморочення, переднепритомні стани, давлячу біль за грудиною і задишку при незначному фізичному навантаженні. При обстеженні: АТ 90/60 мм. рт. ст., пульс ритмічний, 100 у хв., набухання шийних вен; при аускультації над аортою ослабіння другого тону, систолічний шум.

Який з перерахованих препаратів протипоказаний хворому?

А) гіпотіазид;

B) каптопріл;

C) ловастатин;

D) аспірин;

E) пропранолол.


Завдання 3.

Хворий Т., 67 років, який страждає ІХС і бронхіальною астмою, поступив із скаргами на виражену задишку, набряки на ногах, збільшення печінки. При огляді у нього різко посилилася задишка, з'явилося клекочуще дихання, пінява мокрота; аускультативно в легенях безліч вологих різнокаліберних хрипів. На ЕКГ – патологічний зубець Q у відведеннях II, III, avf, сегемент ST на ізолінії, зубець Т позитивний.

Який стан розвинувся у хворого?

А) напад бронхіальної астми;

B) кардіогений набряк легенів;

C) тромбоемболія легеневої артерії;

D) респіраторний дистрес-синдром;

E) гострий інфаркт миокарду.


Завдання 4.

У хворого Е. лікар за клінічними даними запідозрила наявність серцевої недостатності.

Визначення якого з лабораторних показників найбільш інформативно для підтвердження діагнозу в даному випадку? А) креатиніну;

B) мозкового натрійуретичного пептиду;

C) креатінфосфокинази;

D) тропоніна;

E) холестерину.


Завдання 5.

Хворий Т., 60 років, який страждає ІХС, потрапив у терапевтичне відділення із скаргами на виникнення нападів задухи в горизонтальному положенні тіла, частіше вночі. Об'єктивно: при аускультації вологі мілкопухірчасті хрипи в нижніх відділах легенів, додатковий III тон на верхівці серця. Загальний аналіз крові без патології; креатинін - 0.046 ммоль/л; сечовина-4.2 ммоль/л; загальний аналіз сечі: уд. вага-1021, білка немає, л-1-2 п/зр.

Який патологічний стан розвинувся у хворого?

А) броніальная астма;

B) уремічнаастма;

C) кардіальна астма;

D) тромбоемболія легеневої артерії;

E) стеноз гортані.






Схожі:

I. Актуальність теми iconАбсцес, флегмона, парапроктит, фурункул, карбункул, бешиха, гідраденіт. Актуальність теми
Актуальність теми: Гнійна інфекція проявляється запальним процесом у тканинах внаслідок проникнення І розмноженняв них гноєтворних...
I. Актуальність теми iconРани І рановий процес. Профілактика розвитку інфекції в рані. Лікування чистих ран. Актуальність теми
Актуальність теми: Рана є одним з основних проявів травматичного чи хірургічного впливу на тканини та органи
I. Актуальність теми iconВступ актуальність теми
Актуальність теми. В сучасних умовах ринкових реформ та інтеграції України у світовий економічний, культурний І інформаційний простір...
I. Актуальність теми iconМетодичні вказівки для лікарів інтернів офтальмологів Ι циклу за темою
Актуальність теми. Актуальність досліджуваної теми полягає в тім, що вчасно не діагностований І не коригований астигматизм може бути...
I. Актуальність теми iconЗагальна характеристика роботи актуальність теми
Актуальність теми. Генерування штучного світла є одним із найбільш важливих досягнень людства. Через зір люди одержують більше 80%...
I. Актуальність теми iconВступ вступ розкриває сутність І стан наукової проблеми. У вступі стисло подається загальна характеристика роботи у такій послідовності: Актуальність теми
Актуальність теми: сутність проблеми, її значущість, роботи відомих науковців над розглядуваним питанням, обґрунтування необхідності...
I. Актуальність теми iconМісцеві порушення кровообігу. Тромбоз. Емболія. Актуальність теми
Актуальність теми : Місцеві порушення кровообігу артеріальне та венозне повнокрів’я, стаз крові, кровотеча та крововилив, тромбоз,...
I. Актуальність теми icon“Затверджено”
Актуальність теми: коротко розкривається професійна значимість теми, наводяться дані, спрямовані на формування позитивної мотивації...
I. Актуальність теми iconI. Актуальність теми
Гх на початку її розвитку. Тому правильна діагностика та вміння призначити ефективне лікування є практичною необхідністью, яка визначає...
I. Актуальність теми iconКишкові інфекції актуальність теми
Знання цієї теми необхідні Вам для освоєння кишкових інфекцій на клінічних кафедрах,в практичній діяльності сімейного лікаря, для...
I. Актуальність теми iconМетодичнІ вказівки
Актуальність теми: у повсякденній практичній роботі фармацевт-бакалавр постійно працює з рецептами, користується Державною Фармакопеєю...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи