Методичні вказівки для студентів 6 курсу для самостійної підготовки до практичного заняття на кафедрі внутрішньої медицини №1 icon

Методичні вказівки для студентів 6 курсу для самостійної підготовки до практичного заняття на кафедрі внутрішньої медицини №1




НазваМетодичні вказівки для студентів 6 курсу для самостійної підготовки до практичного заняття на кафедрі внутрішньої медицини №1
М.Т.Ватутін
Дата21.09.2012
Розмір138 Kb.
ТипМетодичні вказівки

Донецький національний медичний університет ім.М.Горького


«Хронічні лейкози»

методичні вказівки для студентів 6 курсу для самостійної підготовки до практичного заняття на кафедрі внутрішньої медицини №1


Донецьк - 2010


Автори: проф., д.мед.н. М.Т.Ватутін,

доц., к.мед.н. Н.В.Калінкіна,

доц., к.мед.н. О.В.Кєтінг


Рецензенти:

Басій Р.В., зав. учбово-методичним кабінетом, кед.н., доцент кафедри анатомії Донецького національного медичного універсітету ім. М.Горького;

^ Пархоменко Т.А., к.мед.н., доцент кафедри внутрішньої медицини №2 Донецького національного медичного універсітету ім. М.Горького


I. Актуальність теми.

Хронічні лейкози є найбільш поширеними гемобластозами в країнах Європи та Північної Америки. Так, на долю хронічного лімфолейкоза (ХЛЛ) припадає 30%, а хронічного мієлолейкоза (ХМЛ) – 20% усіх лейкозів. Щорічна захворюваність ХЛЛ у цих країнах досягає 3-3,5 на 100 000 населення, складаючи 9% усіх злоякісних пухлин. Щодо ХМЛ та істинної поліцитемії ці показники знаходяться у межах 1-1,5 на 100000 населення.

Для засвоєння теми необхідні знання анатомії, гістології, нормальної та патологічної фізіологій системи кровотворення, а також пропедевтики внутрішніх хвороб, фармакології та клінічної фармакології.

Зміни в аналізах крові, лімфоаденопатія, гепатоспленомегалія є синдромами, характерними для багатьох сотень захворювань, які відносяться до різних розділів медицини. У зв'язку з цим особливе значення має вміння лікаря вірно провести диференціальну діагностику захворювань, що супроводжуються вказаними синдромами. Таким чином, враховуючи труднощі діагностики хронічних лейкозів, пацієнти, що страждають цією патологією, можуть зустрітися в практиці лікаря будь-якої спеціальності.

Якщо актуальність теми зрозуміла, перейдіть до вивчення цілей навчання.


^ II. Цілі навчання.


Ціль (загальна): вміти поставити попередній діагноз хронічного лейкозу, вміти проводити диференціальну діагностику хронічних лейкозів, намітити тактику ведення хворого.


^ Конкретні цілі – вміти:



  1. Виділити ведучі синдроми при хронічних лейкозах.



2. Скласти індивідуальну схему діагностичного пошуку й інтерпретувати одержані дані при хронічних лейкозах.


3.Поставити попередній діагноз. Проводити диференціальну діагностику хронічних лейкозів.


4. Обґрунтувати тактику ведення хворих із хронічними лейкозами.


Для досягнення цілей навчання необхідні базисні знання-уміння:


  1. Вибрати зі скарг, даних анамнезу й об'єктивного дослідження ознаки, що свідчать про наявність хронічного лімфо- чи мієлопроліферативного захворювання (каф. проп. терапії).


2. Визначити необхідний обсяг і послідовність методів обстеження (каф. фізіології і пат. фізіології, каф. проп. терапії);


4. Застосовувати медикамен-тозні засоби патогенетичної та симптоматичної терапії (каф. фармакології).


Інформацію, необхідну для заповнення базисних знань-умінь можна знайти в наступних літературних джерелах:


  1. Гистология: Учебник. 2-е изд., переработанное и доп. (Под. ред. Э.Г. Улумбекова, Ю.А. Челышева) - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. – С. 225-238.

  2. Физиология человека. В 3-х томах. Пер. с англ.. /Под ред. Р.Шмидта и Г.Тевса.- М.: Мир, 1996.-с.561-577, с.584-591.

  3. Шиффман Ф.Дж. Патофизиология крови. Пер. с англ. /Под ред. Наточина Ю.В. – М. - СПб.: Невский диалект, 2000. - С. 11-37, 103-191.

  4. Струтынский А.В., Баранов А.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Москва 1997.- с.67-84

  5. Коледаева Е.В., Зайцев В.Б., Гамулинская И.Н., Овечкина Е.В. Кровь и лимфа: Учебное пособие для медицинских вузов. - Киров: КГМА. 2001.- 32 с.


Завдання для самоперевірки і самоконтролю вихідного рівня знань-умінь

Задача 1.

У хворої А., 63 років, пальпуються шийні та пахвові лімфовузли до 2 см у діаметрі, печінка виступає на 3 см, селезінка - на 5 см з-під краю реберної дуги. В аналізі крові: ер 3,5 Т/л, Нв 143 г/л, КП 1,0, тромб 198 Г/л, лейк 38,6 Г/л, п 2 с 9 прл 3 л 85 м 1, ШОЕ 19 мм/год. Який синдром є ведучим у даному випадку?

А) анемічний;

Б) інтоксикаційний;

В) плеторичний;

Г) гіперпластичний;

Д) геморагічний.


Задача 2.

У загальному аналізі крові хворої К., 29 років, виявлено: ер 3,7 Т/л, Нв 122 г/л, КП 1,0, тромб 109 Г/л, лейк 8,3 Г/л, е 1 б 1 п 4 с 58 л 32 м 4, ШОЕ 14 мм/год. Дайте оцінку представленому аналізу крові.

А) норма;

Б) анемія;

В) лейкопенія;

Г) лейкоцитоз;

Д) тромбоцитопенія.


Задача 3.

У лейкоцитарній формулі хворого Л., 49 років, визначаються наступні зміни: базофіли 1%, еозінофіли 2%, паличкоядерні 2%, сегментоядерні 42%, лімфоцити 50%, моноцити 3%. Як трактувати ці зміни?

А) базофілія;

Б) еозінофілія;

В) нейтрофільоз;

Г) лімфоцитоз;

Д) моноцитоз.

Задача 4.

Хворому Д., 55 років, що страждає на істинну поліцитемію, лікар призначив гемоексфузії з наступною компенсацією обсягу циркулюючої крові. Що передбачалося використовувати з цією метою?

А) фізіологічний розчин;

Б) реополіглюкін;

В) гемодез;

Г) неогемодез;

Д) розчин Рінгера.


Задача 5.

Хвора Н., 32 років, що приймає преднізолон у дозі 80 мг на добу в складі однієї зі схем поліхіміотерапії, відзначає збільшення маси тіла, появу смуг розтягнення на шкірі стегон та живота, ріст волосся на обличчі, уздовж білої лінії живота. Який синдром виник у хворої як ускладнення глюкокортикостероїдної терапії ?

А) Гудпасчера;

Б) Фелті;

В) Кімельстіла-Вільсона;

Г) Іценко-Кушинга;

Д) Елісона-Золінгера.


^ III. Зміст навчання

Для досягнення поставлених цілей навчання необхідно засвоїти наступні теоретичні питання:

  1. Методи клінічної, лабораторної й інструментальної діагностики хронічних лейкозів.

  2. Диференціальна діагностика хронічних лейкозів.

  3. Класифікація хронічних лейкозів.

  4. Тактика ведення хворих із хронічними лейкозами.


Інформацію, необхідну для засвоєння теоретичних питань, можна знайти в наступних літературних джерелах:

  1. Справочник по гематологии/Под ред. А.Ф.Романовой.- Ростов-на-Дону: Феникс, 2000. - С. 89-110, 135-142.

  2. Клиническая онкогематология. Руководство для врачей/ Под ред М.А.Волковой. – М.: Медицина, 2001. – С. 237-262, 376-392.

  3. Вуд М., Банн П. Секреты гематологии и онкологии/ Пер с англ. – издание 2-е, исправленное, М.: БИНОМ, СПБ.: Невский диалект, 2001. – С. 120-133, 168-175.

  4. Практическое руководство для врачей общей (семейной) практики. Под ред. акад. РАМП. И.Н.Денисова. М. ГЭОТАР-МЕД, 2001. – С. 144-167.

  5. Лекції з терапії.

  6. Ватутин Н.Т. Внутренние болезни в задачах и пояснениях. Учебное пособие / МЗУ, ЦМК по ВМО, ДонГМУ.-Донецк, 1999.- с. 57-62, 131-136..

  7. Структурно-логічна схема теми «Хронічні лейкози» (Додаток 1).

  8. Діагностичний алгоритм гіперпластичного синдрому (Додаток 2).

  9. Нормальні показники крові (Додаток 3).

  10. Класифікація хронічних лейкозів (Додаток 4).

  11. Класифікація ХЛЛ (Додаток 5).

  12. Класифікація ХМЛ (Додаток 6).

  13. Класифікація істинної поліцитемії (Додаток 7).


Тестові завдання для виконання в процесі заняття

Задача 1.

У загальному аналізі крові хворої Т., 33 років, що скаржиться на тривалий субфебрилітет, виявлено: ер 2,5 Т/л, Нв 86 г/л, КП 1,0, тромб 72 Г/л, лейк 1,9 Г/л, п 1 с 9 л 88 м 2, ШЗЕ 20 мм/год. Які зміни зареєстровані?

А) анемія;

Б) тромбоцитопенія;

В) лейкопенія;

Г) трьохросткова цитопенія;

Д) абсолютний лімфоцитоз.


Задача 2.

У хворого Д., 52 років, відзначаються багряне-синюшний колір шкіри, підвищення артеріального тиску до 180/100 мм рт. ст., збільшення селезінки (+4 см нижче краю реберної дуги). Ан. крові: ер 6,2 Т/л, Нв 206 г/л, КП 1,0, тромб 580 Г/л, лейк 11,3 Г/л, е 3 п 8 с 74 л 15 м 4, ШЗЕ 2 мм/год. Який метод буде вирішальним для уточнення діагнозу?

А) стернальна пункція;

Б) трепанобіопсія здухвинної кістки;

В) пункційна біопсія селезінки;

Г) КТ органів черевної порожнини;

Д) УЗД органів черевної порожнини.


Задача 3.

У хворої В., 46 років, що спостерігається з приводу гіпертонічної хвороби, у загальному аналізі крові: ер 6,9 Т/л, Нв 210 г/л, КП 1,0, тромб 620 Г/л, лейк 18,7 Г/л, е 1 п 5 с 65 л 25 м 4, ШЗЕ 3 мм/год, на підставі чого запідозрена істинна поліцитемія. З яким захворюванням у першу чергу варто проводити диференціальний діагноз?

А) гострим мієлобластним лейкозом;

Б) гострим лімфобластним лейкозом;

В) хронічним лімфолейкозом;

Г) хронічним мієлолейкозом;

Д) вторинним еритроцитозом.

Задача 4.

У хворого І., 40 років, відзначаються загальна слабкість, підвищення температури тіла до субфебрильніх цифр протягом 2-х місяців, важкість в лівому підребер'ї, збільшення розмірів селезінки (на 8 см виступає з-під краю реберної дуги). Ан. крові: ер 3,0 Т/л, Нв 95 г/л, КП 1,0, тромб 170 Г/л, лейк 127,5 Г/л, е 2 б 3 прмц 2 мц 7 ю 12 п 8 с 62 л 3 м 1, ШЗЕ 25 мм/год. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

А) гострий лейкоз;

Б) хронічний лімфолейкоз;

В) хронічний мієлолейкоз;

Г) істинна поліцитемія;

Д) мієломна хвороба.


Задача 5.

У хворого А., 60 років, з вперше встановленим діагнозом хронічного лімфолейкоза, відзначене збільшення периферичних лімфовузлів усіх груп до 1-1,5 см у діаметрі, в ан. крові - ер 4,0 Т/л, Нв 140 г/л, КП 1,0, тромб 220 Г/л, лейк 21,6 Г/л, е 1 п 2 с 9 прл 5 л 81 м 2, ШЗЕ 17 мм/год. Яка тактика ведення хворого?

А) спостереження;

Б) монохіміотерапія;

В) поліхіміотерапія;

Г) променева терапія;

Д) антибактеріальна терапія.


^ Короткі методічні вказівки

до самостійної підготовки студентів

до заняття за темою «Хронічні лейкози»


Спочатку необхідно засвоїти основні поняття за вивчаємою темою та матеріал згідно рекомендуємому списку літератури. Потім треба перевірити вихідний рівень знань за допомогою тестів. Особливу увагу варто приділити тестам, які мають еталони відповідей, та порівняти з останніми обрані Вами варіанти відповідей. Для закріплення отриманих знань необхідно провести підсумковий тестовий самоконтроль. При виникненні питань, відповіді на які Ви не знайшли у проробленої літературі, запишіть їх та отримайте роз’яснення у викладача на наступному занятті.

Додаток 1

Структурно-логічна схема теми

«Хронічні лейкози»

^

Хронічні лейкози




Ведучі симптоми та синдроми








Гіпер-пластичний

Геморагічний

Анемічний



Інтоксікаційний

Инфекційних ускладнень


Плеторичний








^

Дані додаткових досліджень


Інструментальні

Лабораторні







Загальний ан. крові

Біохімічний ан. крові

Мієлограма

Трепанобіопсія

Имунофенотипування

Цитогенетичне дослідження




Рентгенологичний

Ультразвукове дослідження Компьютерна томографія







Диференційний діагноз за діагностичному алгоритму: гострі лейкози, ХМЛ, ХЛЛ, істинна поліцитемія, мієлофіброз, лімфогранулєматоз, неходжкинські лімфоми.






^

Класифікація хронічних лейкозів




Тактика ведення хворого











^ Патогенетичне лікування

Цитостатики, глюкокортікостероїди,

інтерферон-альфа, трансплантація кісткового мозку

Симптоматичне лікування

Переливання препаратів крові, антибактеріальна, противірусна, протигрибкова терапія, гемоексфузії.


Додаток 2
^
Діагностичний алгоритм при гіперпластичному синдромі


Перелік нозологічних одиниць

  1. Гострий лейкоз.
  2. Лімфогранулематоз (ЛГМ).

  3. Негоджкінська лімфома.

  4. Істинна поліцитемія.

  5. Хронічний лімфолейкоз (ХЛЛ).

  6. Хронічний мієлолейкоз (ХМЛ).

  7. Сублейкемічний мієлоз (ідіопатичний мієлофіброз).


^

Гіперпластичний синдром



Ізольована гепатоспленомегалія

Гіперлейкоцитоз з нейтрофільозом, наявність незрілих форм мієлоїдного ряду в крові

Істинна по-ліцитемія

(необхідна трепанобіоп-сія)

Еритроцитоз, підвищення гемоглобіну, тромбоцитоз, лейкоцитоз

ХМЛ

Гематологічна патологія виклю-чена, необхідна консультація гастроентеролога, інфекціоніста.

Фіброзування кісткового мозку за даними трепанобіопсії

є

немає

є

немає

є

немає

Лімфоаденопатія в поєднанні з гепатоспленомегалією чи без неї

Мієло-фіброз

≥30% бластних клітин в мієлограмі

Гострий лейкоз

є

Гіперлейкоцитоз, проміжні форми лімфоїдного ряду в крові

немає

ХЛЛ

є

Клітини Бере-зовського-Штернберга в біоптаті л/вузла

немає

ЛГМ

є

Імуно-феноти-пування, CD-маркери лімфоми

немає

Неход-жкин-ська лімфо-ма

є

Гематологічна патологія виключена, необхідна консультація інфекціоніста

немає



Нормальні показники крові.


Додаток 3

Загальний аналіз крові (ВООЗ, 1999).
^

Еритроцити жінки 3,7-4,7 Т/л


чоловіки 4,0-5,1 Т/л

Гемоглобін жінки 115-145 г/л


чоловіки 130-164 г/л

КП (Нв/ еритроцити х 30) 0,82-1,05

^

Лейкоцити 4,0-9,0 Г/л


Базофіли 0,5-1,0%

Еозінофіли 1-5%

Паличкоядерні 1-6%

Сегментоядерні 45-70%


Лімфоцити 18-40%

Моноцити 2-9%


Ретикулоцити 0,2-1,2%

Тромбоцити 170-360 Г/л

Гематокріт жінки 36-42%

чоловіки 40-48%

ШОЕ жінки 4-16 мм/год

чоловіки 2-10 мм/год


Додаток 4


Класифікація хронічних лейкозів

(ВООЗ, 1996)


  1. Мієлоїдні форми.

1. Хронічний мієлолейкоз.

2. Істинна поліцитемія (эритремія).

3. Сублейкемічний мієлоз (ідіопатичний мієлофіброз).

  1. Лімфоїдні форми.

1. Хронічний лімфолейкоз.

2. Парапротеїнемічні гемобластози (мієломна хвороба, макроглобулінемія Вальденстрема)


Класифікація хронічного лімфолейкоза

(
Додаток 4
Воробйов, 1999)



  1. За клітинним субстратом:

— В-клітинний варіант

  • Т-клітинний варіант

  • Волосатоклітинний варіант

  1. За клінічним перебігом:

— Доброякісна форма

— Прогресуюча форма

— Селезінкова форма

— Абдомінальна форма

— Пухлинна форма

— Кістковомозкова форма


^ Класифікація за K. Rai, 1999


0 стадія – ізольований лімфоцитоз (більш ніж 15,0 Г/л у периферичній крові, більш ніж 40% у кістковому мозку).

I стадія – лімфоцитоз та збільшення лімфатичних вузлів.

II стадія – лімфоцитоз і спленомегалия і/чи гепатомегалія незалежно від збільшення лімфатичних вузлів.

^ III стадія – лімфоцитоз, гемоглобін менше 110 г/л незалежно від збільшення лімфатичних вузлів і органів.

IV стадія – лімфоцитоз, кількість тромбоцитів менше 100,0 Г/л незалежно від наявності анемії, збільшення лімфатичних вузлів і органів.

Додаток 6

Класифікація хронічного мієлолейкоза

(Демідова А.В., 1995)


  1. Клінічні варіанти:

1.Типовий (з філадельфійською хромосомою)

2.Атиповий (без філадельфійській хромосоми)

  1. Морфологічні варіанти:

1. Хронічна еозінофільна лейкемія

2. Хронічна базофільна лейкемія

3. Хронічна моноцитарна лейкемія

4. Хронічна нейтрофільна лейкемія

  1. Фази клінічного перебігу (стадії):

1. Хронічна (початкова)

2. Акселерації

3. Гостра (термінальна, бластний криз).


К
Додаток 7
ласифікація істинної поліцитемії


(Волкова М.А., 2001)


1 стадія – малосимптомна (початкова);

2А стадія – еритремічна (розгорнута);

2Б стадія – еритремічна з мієлоїдною метаплазією селезінки;

3 стадія –  постеритремічна мієлоїдна метаплазія з мієлофіброзом чи без нього (термінальна).


Наприкінці Вам треба буде пройти рубіжний контроль, для цього зверніть увагу на запропоновані тести для зразку.


^ Підсумковий тестовий контроль

Задача 1.

При огляді хворої Н., 49 років, що страждає на хронічний лімфолейкоз, виявлені везикульозні висипання на крилах носа, губах, уздовж міжреберій. Повороти, нахили тулубу утруднені через біль. В ан. крові: ер 3,8 Т/л, Нв 119 г/л, КП 1,0, тромб 187 Г/л, лейк 128,2 Г/л, е 1 п 1 с 9 лб 1 прл 6 л 81 м 1, ШЗЕ 20 мм/год. Приєднання якого синдрому має місце в даному випадку?

А) анемічного;

Б) інфекційних ускладнень;

В) геморагічного;

Г) гіперпластичного;

Д) плеторичного.


Задача 2.

У хворого В., 61 року, що був направлений в гематологічне відділення в зв'язку зі спленомегалією неясної етіології, під час трепанобіопсії гребню здухвинної кістки виявлене розростання колагенових волокон, яке заповнює ½ препарату, збідніння кісткового мозку клітинними елементами. На користь якого захворювання свідчать результати дослідження?

А) хронічного лімфолейкозу

Б) хронічного мієлолейкозу

В) лімфогранулематозу

Г) мієлофіброза

Д) гострого лейкозу


Задача 3.

Хворий С., 52 років, надійшов у гематологічне відділення зі скаргами на збільшення шийних, пахвових, пахових лімфовузлов, герпетичні висипання на губах і крилах носа. Лімфовузли безболісні, м’якоеластичної консистенції, зі шкірою не спаяні. Ан. крові: ер 2,9 Т/л, Нв 90 г/л, КП 1,0, тромб 120 Г/л, лейк 150,5 Г/л, е 1 п 1 с 10 прл 7 л 80 м 1, тіні Гумпрехта 2-3 у п/зор, ШЗЕ 22 мм/год. Встановіть попередній діагноз.

А) гострий лейкоз;

Б) хронічний лімфолейкоз;

В) хронічний мієлолейкоз;

Г) істинна поліцитемія;

Д) сублейкемічний мієлоз.


Задача 4.

У хворої А., 45 років, що страждає на хронічний мієлолейкоз, відзначається загальна слабкість, лихоманка, болі в кістках, значне збільшення розмірів селезінки, поява в мієлограмі 35% бластів. Визначіть тактику ведення пацієнтки.

А) препарати гидроксісечовини;

Б) інтерферон-альфа;

В) поліхіміотерапія за схемою 7+3;

Г) спленектомія;

Д) променева терапія.




Схожі:

Методичні вказівки для студентів 6 курсу для самостійної підготовки до практичного заняття на кафедрі внутрішньої медицини №1 iconМетодичні вказівки для студентів 5 курсу до самостійної підготовки до практичного заняття на кафедрі внутрішньої медицини №1

Методичні вказівки для студентів 6 курсу для самостійної підготовки до практичного заняття на кафедрі внутрішньої медицини №1 iconМетодичні вказівки для студентів 6 курсу для самостійної підготовки до практичного заняття на кафедрі внутрішньої медицини №1
Басій Р. В., зав учбово-методичним кабінетом, к мед н., доцент кафедри анатомії Донецького національного медичного універсітету ім....
Методичні вказівки для студентів 6 курсу для самостійної підготовки до практичного заняття на кафедрі внутрішньої медицини №1 iconМетодичні вказівки для студентів 6 курсу для самостійної підготовки до практичного заняття на кафедрі внутрішньої медицини №1
Басій Р. В., зав учбово-методичним кабінетом, к мед н., доцент кафедри анатомії Донецького національного медичного універсітету ім....
Методичні вказівки для студентів 6 курсу для самостійної підготовки до практичного заняття на кафедрі внутрішньої медицини №1 iconМетодичні вказівки для студентів 6 курсу для самостійної підготовки до практичного заняття на кафедрі внутрішньої медицини №1
Басій Р. В., зав учбово-методичним кабінетом, к мед н., доцент кафедри анатомії Донецького національного медичного універсітету ім....
Методичні вказівки для студентів 6 курсу для самостійної підготовки до практичного заняття на кафедрі внутрішньої медицини №1 iconМетодичні вказівки для студентів 6 курсу для самостійної підготовки до практичного заняття на кафедрі внутрішньої медицини №1
Басій Р. В., зав учбово-методичним кабінетом, к мед н., доцент кафедри анатомії Донецького національного медичного універсітету ім....
Методичні вказівки для студентів 6 курсу для самостійної підготовки до практичного заняття на кафедрі внутрішньої медицини №1 iconМетодичні вказівки для студентів 6 курсу для самостійної підготовки до практичного заняття на кафедрі внутрішньої медицини №1
Басій Р. В., зав учбово-методичним кабінетом, к мед н., доцент кафедри анатомії Донецького національного медичного універсітету ім....
Методичні вказівки для студентів 6 курсу для самостійної підготовки до практичного заняття на кафедрі внутрішньої медицини №1 iconРегламент прийому відпрацювань пропущених практичних занять у студентів 6 курсу медичного факультету №2 на кафедрі внутрішньої медицини №2 у 2012-2013 навчальному році. Пропущені практичні заняття
Пропущені практичні заняття відпрацьовуються впродовж двох днів (тривалість практичного заняття 7 академічних годин)
Методичні вказівки для студентів 6 курсу для самостійної підготовки до практичного заняття на кафедрі внутрішньої медицини №1 iconРегламент прийому відпрацювань пропущених практичних занять на кафедрі внутрішньої медицини №2 у студентів 5 курсу медичного факультету №2 у 2012-2013 навчальному році. Пропущені практичні заняття
Пропущені практичні заняття відпрацьовуються впродовж двох днів (тому що тривалість практичного заняття 5 академічних години)
Методичні вказівки для студентів 6 курсу для самостійної підготовки до практичного заняття на кафедрі внутрішньої медицини №1 iconМетодичні вказівки до практичного заняття „Кір для студентів 5-го курсу з дисципліни
Методичні вказівки до практичного заняття „Кір” для студентів 5-го курсу з дисципліни „Дитячі інфекції” згідно з умовами Болонського...
Методичні вказівки для студентів 6 курсу для самостійної підготовки до практичного заняття на кафедрі внутрішньої медицини №1 iconМетодичні вказівки до практичного заняття „Кір для студентів 5-го курсу з дисципліни
Методичні вказівки до практичного заняття „Кір” для студентів 5-го курсу з дисципліни „Дитячі інфекції” згідно з умовами Болонського...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи