Скачати 0.7 Mb.
|
екскреторна урографіяцистоуретероскопіяфункціональні дослідження сечового міхура (за необхідності)доплерографія судин нирок^магніторезонансне дослідження (за необхідності)^гінеколога, уролога, оторіноларинголога, за необхідності - інших. 4. ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ В активній стадії захворювання та на початку зворотнього розвитку лікування здійснюється в умовах стаціонару (у нефрологічному відділенні) і включає режим, дієту, призначення етіотропних, патогенетичних, симптоматичних засобів, нормалізацію уродинаміки, підвищення захисних сил організму. Підтримуюча терапія проводиться за прийнятими протоколами амбулаторно. Основним принципом лікування являється індивідуальний підхід. ^ Активна стадія - ліжковий режим до зменшення симптомів інтоксикації, в наступному - кімнатний режим, поступове включення лікувальної фізкультури. Період ремісії - загальний режим за віком, з обмеженням тривалого ортостатичного навантаження, виключенням переохолодження. 4.2 Дієтотерапія Лікувальне харчування: стіл 5, при порушенні функції нирок – стіл 7а, 7.
^ Рекомендовано водне навантаження з розрахунку 25-50 мл/кг/добу (достатність питного режиму оцінюється за величиною діурезу - 1,5-2 л) під контролем своєчасного опорожнення сечового міхура (не рідше 1 разу на 2-3 години).
Питний режим включає чай, лужну мінеральну воду, чисту воду, компоти (з сухофруктів), молочні продукти, фітотерапію. При лужній реакції сечі показано збільшення кислих валентностей - морси, напої з журавлини, брусниці, тощо. ^ 4.4.1 Основна терапія. Стартова терапія триває 10-14 діб. За відсутності результатів посіву сечі та антибіотикограми слід пам`ятати, що препарат емпіричної терапії повинен
Препаратами першого ряду є
*не рекомендується призначення у дітей до 12 років у зв`язку з можливим впливом на формування кістково-хрящової системи, але застосовуються при ускладненому ПН, виділенні P.aeruginosa чи полірезистентних грамнегативних збудників по життєвим показанням. Застосовуються вікові дози з відповідною корекцією за наявності порушення функції нирок. Як правило, лікування починається парентерально із переходом на прийом препаратів (можливо - в межах однієї групи) per os після нормалізації температури (ступінчата терапія). При збереженні інтоксикації, гіпертермії, патологічного сечового синдрому понад 3 діб проводять заміну препарату (бажано з урахуванням чутливості). До альтернативних препаратів відносять
Окрім того, виділяють антибактеріальні препарати резерву - карбапенеми (іміпенем, меропенем), уреїдопеніциліни (тикарцилін/клавунат, піперацилін/тазобактам), глікопептиди (ванкоміцин, таргоцид), фосфоміцин. При супутній урогенітальній інфекції використовуються відповідні препарати - орнідазол (тіберал), нітроімідазоли (наксоджин), макроліди (роксітроміцин, мідекаміцин, азітроміцин, джозаміцин, кларітроміцин), тощо. Комбінована антибактеріальна терапія призначається
4.4.2 Профілактична терапія. Застосовується як наступний етап лікування (після прийому терапевтичних доз антибактеріальних препаратів) при ризику рецидиву ПН, хронічному ПН, за наявності вроджених вад сечовивідної системи, супутній урогенітальній інфекції, нейрогенному сечовому міхурі, цукровому діабеті, тривалій іммобілізації. ^ Детоксикація здійснюється шляхом водного навантаження та застосування дезінтоксикаційних препаратів (ліпін, ентеросорбенти). При відмові від перорального прийому рідини, ознаках дегідратації, значному інтоксикаційному синдромі проводиться інфузійне введення 5% розчину глюкози або фізіологічного розчину. При гіпертермії застосовуються жарознижуючі - парацетамол, німесулід. У випадках больового синдрому призначаються антиспастичні препарати. Призначається нормазе строком до 5-7 діб, при можливості - пробіотики (лінекс, бактісубтіл, йогурт, біоспорин, біфі-форм, симбітер), за показаннями - пребіотики (фруктоза, лактоза) чи синбіотики (віта баланс-3000, екстралакт, біфілакт-екстра). За необхідності призначаються антигістамінні та протигрибкові препарати. Мембраностабілізуючі препарати застосовуються після завершення програмного лікування як підтримуюча терапія чи в періоді розгорнутих клінічних проявів при приєднанні порушення цитомембран в інших органах (токсичний гепатит, вторинна кардіопатія, тощо) за загальноприйнятими схемами. Інгібітори АПФ або антагоністи рецепторів до ангіотензину ІІ призначаються при хронічному ПН для гальмування склеротичного процесу та антипротеїнуричної дії, використовуються - еналаприл, лізиноприл, фозиноприл, периндоприл, моексіприл, квінаприл, спіраприл, лозартан, ірбесартан, кандесартан, валсартан. Інгібітори ЦОГ-2 застосовуються в активній фазі захворювання. Можливе призначення засобів неспецифічної імуностимуляції. ^ При лікуванні осумкованих, відокремлених від оточуючих тканин, вогнищ бактеріовиділення застосовують аутовакцину (10-14 днів) разом із призначенням антибактеріальних препаратів за антибіотикограмою (до 10 діб), 2 курси. Окрім того, використовуються і офіцинальні вакцини (Солкоуровак, Уроваксом, рибомуніл, бронхомунал) згідно інструкції. ^ 5.1 Програмне лікування основного захворювання. Включає
- запобігання рецидиву (п. 5.2). 5.1.1 Гострий ПН. Загальна тривалість антибактеріального лікування становить при
5.1.2 Хронічний ПН.
5.1.3 ПН у молодшій віковій групі.
*при гіпербілірубінемії перевага надається призначенню цефотаксиму **за життєвими показаннями 5.1.4 ПН з відомим етіологічним чинником При уточненому мікробному спектрі сечі хворого антибактеріальна терапія призначається в залежності від чутливості штамів уринокультур до препаратів. При неможливості дослідження антибіотикограми використовують препарати, рекомендовані для даного виду уропатогенів (додаток 3). Слід пам`ятати про можливість дисоціації клінічної та лабораторної чутливості. 5.1.5 ПН на фоні метаболічних порушень. Окрім активної антибактеріальної терапії, потребує корекції метаболізму:
Докладніше принципи корекції метаболічних порушень органів сечостатевої системи викладено у відповідному протоколі. 5.1.6 ПН на фоні нейрогенного сечового міхура. Паралельно з антибактеріальною терапією застосовуються схеми лікування нейрогенної дисфункції сечового міхура згідно відповідного протоколу. 5.1.7 ПН та цистіт
Одночасно з комбінованою антибактеріальною терапією проводиться місцеве лікування циститу згідно відповідного протоколу. 5.1.8 ПН, що розвинувся у відділенні реанімації та інтенсивної терапії. Препаратами першого ряду в лікуванні є антипсевдомонадні цефалоспоріни III-IV покоління (цефтазидим, цефоперазон, цефепім), антисинегнійні пеніциліни (тикарцилін/клавунат, піперацилін/тазобактам). До групи резервних відносяться аміноглікозиди, фторхінолони, карбапенеми. ^
^ Побічні дії та ускладнення залежать від дози та характеру препарату, індивідуальних особливостей дитини (нейроендокринної регуляції, обміну речовин тощо), характеру захворювання. Найчастіше при застосуванні антибактеріальних препаратів чи вакцини відмічаються різноманітні алергічні реакції та диспепсичні явища, можливі - гепатотоксичність, пригнічення кровотворення, тромбоцитопатія, гемоліз, нейротоксичність тощо. Можлива небажана взаємодія антибактеріальних препаратів. Виникнення будь-якого відхилення на фоні терапії потребує відміни чи заміни препарату та заходів для прискорення елімінації його метаболітів. ^
^ Адекватна стартова терапія активної стадії ПН супроводжується
Критерії ефективності застосованого режиму антибактеріальної терапії:
^ При досягненні ремісії хворий обстежується в умовах нефрологічного стаціонару (кабінету) щорічно, амбулаторно - оглядається педіатром 1-2 рази на місяць в перший рік та щоквартально в наступному (при можливості - нефрологом не рідше 1 разу в 6 місяців). Під час огляду звертається увага на регулярність обстеження у ЛОР, стоматолога, гінеколога, уролога (бажано - 1 раз в 6 місяців); дотримання рекомендацій стаціонару; загальний стан та фізичний розвиток дитини; адекватність питного режиму; артеріальний тиск; наявність сечового синдрому; функціональний стан нирок; виникнення побічних ефектів та ускладнень терапії; усунення чинників, що провокують погіршення стану (хронічні вогнища інфекції, інсоляції, ГРВІ, стреси, переохолодження); профілактику прогресування ПН (курсове лікування антиоксидантами, фітопрепаратами, препаратами з антисклеротичною дією - ангіопротекторами, мембраностабілізаторами, інгібіторами АПФ); психологічну реабілітацію, профорієнтацію підлітків; профілактику небажаних статевих контактів. Після завершення програми лікування розширюється режим – дозволяється відвідання школи (при хронічному ПН - в міжепідемічний період та при сприятливій метеообстановці) зі звільненням від фізкультури або обмеженням занять на снарядах, на вулиці в холодну пору року. Дошкільнятам не рекомендується постійне відвідання дитячих колективів у зв`язку з ризиком приєднання дитячих та вірусних інфекцій, що можуть спровокувати рецидив ПН. Обсяг та частоту лабораторних та інструментальних обстежень представлено в “Стандартах параклінічних досліджень”. Можливе лікування в умовах місцевих нефрологічних санаторіїв в період ремісії (загально-зміцнюючий ефект). За необхідності лікування інтеркурентних інфекцій, соматичної патології слід пам`ятати про нефротоксичність препаратів і обмежуватися необхідним мінімумом медикаментів. Вакцинація проводиться за графіком профілактичних щеплень, але не раніше ніж через місяць від початку ремісії з обов`язковим попереднім обстеженням (аналіз крові клінічний та біохімічний, аналіз сечі), на фоні гіпоалергенної дієти та, в деяких випадках, антигістамінних препаратів (5-7 днів напередодні і після вакцинації). Реакція Манту – за графіком. Збереження стійкої ремісії протягом 3 років при гострому ПН і 5 – при хронічному дозволяє констатувати одужання. Додаток 1. ^ (О.Ф.Возіанов, 2002).
Додаток 3. SIRS (Systemic inflammatory response syndrome – синдром системної запальної реакції) чи предсепсіс у дітей встановлюється за наявності 2 або більше діагностичних ознак запалення та відсутності вогнища бактеріовиділення (Ю.Ф.Ісаков, Н.В.Белобородова, 2001).
Додаток 4. ^
Додаток 4. Фітотерапія. Фітопрепарати, що застосовуються при мікробному запаленні сечових шляхів: канефрон, урофлюкс, цистенал, уролесан, фітолізин. Офіцинальні фітосуміші та лікувальні чаї, що застосовуються при мікробному запаленні сечових шляхів: збір сечогінний №1 та 2, "Ніерон", "Ортоцинар", “Рутон”, зелений чай. Фітокомпоненти, що ефективні при мікробному запаленні сечових шляхів: ортосифон, овес, березове листя і бруньки, буквиця лікарська, бузина (корінь, квіти), плоди глоду, грицики, кукурудзяні стовпчики, насіння льону, медунка лікарська, подорожник, спориш, ягоди та листя суниці, волошка, петрушка городня (насіння, коріння), брусниця, бурда, золотушник, лаванда колоскова, мучниця звичайна, шишки хмелю, ягоди ялівцю, листя чорної смородини. Фітосуміші, що застосовуються при мікробному запаленні сечових шляхів:
Начальник управління організації медичної допомоги дітям і матерям Р.О. Моісеєнко ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 20.07.2005 № 365 ПРОТОКОЛ ^ НЕДОСТАТНІСТЮ Шифр за МКХ-10: N18 Хронічна ниркова недостатність 1. ТЕРМІНОЛОГІЯ Хронічна ниркова недостатність (далі ХНН) – порушення функцій нирок, що спостерігається протягом трьох і більше місяців, виникає в результаті прогресуючої загибелі нефронів і строми при хронічному захворюванні нирок (далі ХЗН), підгострозлоякісному гломерулонефриті або після гострої ниркової недостатності із тривалістю анурічного періоду понад 3 тижні. Хронічне захворювання нирок - інтегральний діагноз, що характеризується морфологічними, функціональними, клінічними і лабораторними ознаками ураження нирок тривалістю понад 3 місяці; або швидкістю клубочкової фільтрації (ШКФ) <60 мл/хв/1,73 м2 (термін введено National Kidney Foundation з 2002 року як еквівалент діагнозу, оскільки, як правило, з розвитком ХНН причина захворювання втрачає свою актуальність, класифікацію ХЗН наведено в додатку 2. Стадії ХЗН та ХНН (адаптовано за Наумовою В.І., Папаяном А.В., 1991, EBPG, 2002, NKF 2003 та наказом МОЗ України №65/462 від 30.09.03.)
Міжнародні еквіваленти стадій ХНН наведено в додатку 2, нормальні величини ШКФ – в додатку 3. ^ 3.1 Клінічні критерії:
^
^
^ 3.3.1 Лабораторні дослідження А. Обов`язкові: аналіз крові клінічний аналіз крові біохімічний з протеїнограмою, визначенням рівню креатиніну, сечовини, електролітів (натрій, кальцій, калій, фосфор) визначення кислотно-основного стану визначення швидкості клубочкової фільтрації (можливо за формулою із рівнем креатиніну) загальний аналіз сечі аналіз сечі за Зимницьким ^
^ Крові: визначення продуктів деградації фібрину в сироватці крові протамінсульфатний та етаноловий тести гемолітичні проби (тест Кумбса, визначення гаптоглобіну, ЛДГ) або виключення гемолізу за аналізом периферійної крові (середній вміст гемоглобіну в еритроцитах (MCH), середній об’єм еритроцитів (MCV) та середня концентрація гемоглобіну в еритроцитах (MCHC)) визначення вмісту вітаміну В12 визначення концентрації еритропоетину, реніну дослідження концентрації гормонів, гомоцистеїну, L-карнітину Сечі: аналіз за Нечипоренком уролейкограма бактеріологічне дослідження визначення рівня добової протеїнурії ортостатична проба визначення осмоляльності визначення екскреції електролітів з сечею Калу: копрограма аналіз на дисбіоз визначення прихованої крові
А. Обов`язкові: контроль артеріального тиску, пульсу контроль маси тіла контроль росту дослідження очного дна ЕКГ ЕХО-КГ УЗД органів черевної порожнини і нирок 60>32> |
![]() | Наказ №365 м. Київ Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "Дитяча нефрологія" Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю “Дитяча нефрологія” | ![]() | Наказ №364 м. Київ Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "Дитяча гематологія" Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю “Дитяча гематологія” |
![]() | Наказ №350 Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю " Дитяча неврологія" Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю “Дитяча неврологія” | ![]() | Наказ №18 м. Київ Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча пульмонологія" На виконання спільного наказу Міністерства охорони здоров’я та Академії медичних наук України від 11. 09. 03 №423/59 та з метою покращання... |
![]() | Наказ №181 м. Київ Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча отоларингологія" На виконання доручення Президента України від 06. 03. 03 №1-1/252 та спільного наказу Міністерства охорони здоров’я та Академії медичних... | ![]() | Наказ №593 м. Київ Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Нефрологія" України від 06. 03. 2003 №1-1/252 щодо прискорення розроблення І запровадження державних стандартів у сфері охорони здоров’я, протоколів... |
![]() | Наказ №767 Про затвердження Протоколів діагностики та лікування алергологічних хвороб у дітей Я та Академії медичних наук України від 11 вересня 2003 року №423/59 „Про затвердження складу робочих груп з розробки протоколів... | ![]() | Наказ №355 м. Київ Про затвердження Протоколів лікування дітей за спеціальністю "Дитяча імунологія" На виконання доручення Президента України від 03. 2003 Міністерства охорони здоров‘я України та Академії Медичних наук України від 11 вересня 2003 №423/59 з метою уніфікації вимог до обсягів... |
![]() | Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Кардіологія Наказ від 03. 07. 2006 №436 Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Кардіологія | ![]() | Наказ № м. Київ Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Медицина невідкладних станів" На виконання доручення Президента України від 06. 03. 2003 №1-1/252 щодо прискорення розроблення І запровадження протоколів лікування... |