Наказ №365 м. Київ Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю \"Дитяча нефрологія\" icon

Наказ №365 м. Київ Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "Дитяча нефрологія"




НазваНаказ №365 м. Київ Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "Дитяча нефрологія"
Сторінка4/7
Дата09.10.2012
Розмір0.7 Mb.
ТипНаказ
1   2   3   4   5   6   7
^

Б. Допоміжні:

добовий моніторинг артеріального тиску

ФКГ


доплер-дослідження судин

ФГДС

денситометрія

аудіограма

рентгенограма органів грудної клітини

рентгенологічне дослідження кісток

УЗД сечової системи з імпульсною доплерометрією
^

комп`ютерна томографія


пункційна нефробіопсія (крім термінальної ХНН)

радіоізотопна реносцинтіграфія (при перший стадії ХЗН)

ангіографія судин нирок

3.3.3 Консультації вузьких спеціалістів
^

ЛОР, стоматолога, окуліста, гінеколога, невролога, інших – 1 раз на рік та за необхідністю



4. ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

Обсяг лікувальних заходів при ХНН залежить від стадії захворювання і включає

  • лікування причинного захворювання (при ХЗН),

  • ренопротекцію,

  • замісну терапію,

  • попередження і лікування ускладнень,

  • діаліз (перитонеальний і гемодіаліз)

^ 4.1 Лікування причинного захворювання.

Проводиться згідно відповідних протоколів за умов активності патологічного процесу з відповідною корекцією доз препаратів в залежності від стадії ХНН. Не бажано застосовувати нестероїдні та стероїдні протизапальні препарати, цитостатики (за винятком захворювань сполучної тканини).


    1. Ренопротекція.

Проводиться з метою максимально тривалого збереження залишкової функції нирок на етапі до діалізу.

Дієта без зниження або із помірним зниженням білку при обов’язковому застосуванні кетостерилу із розрахунку 1 капсула на 5 кг маси дитини на добу (за наявності показань – внутрішньовенного аміностерилу).


Цільові значення показників, що забезпечують ренопротекцію при ХЗН (адаптовано згідно до NKF K/DOQI , JNC 7, ESH/ESC, EBPG, 2003)

Показник

Цільові значення

Медикаментозна корекція

Артеріальний тиск

<125/75 мм рт.ст. або нормальні вікові значення (на діалізі <120-140/80-90 мм рт.ст.)

блокатори (антагоністи) ангіотензивних рецепторів II (АРА або БРА ІІ1), інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ), дилтіазем, фелодипін, лерканідипін, моксонідин (фізіотенс), некалійутримуючі діуретики

Альбумінурія (протеїнурія)

≤30 мг/добу

БРА ІІ1, і-АПФ, дилтіазем, моксонидін

Анемія

Hb <110-120 г/л, Ht <33-37% (вікові особливості наведено в додатку 5)

в залежності від типу анемії - еритропоетин, препарати елементарного заліза, вітамін В12 або їх комбінації

Ліпідограма

нормальна або гіпохолестеринемія

статіни, фібрати

Гіперпаратиреоз

І-II стадія ХНН: ПТГ - 35-70 пг/мл, фосфор сироватки - 0,87-1,48 ммоль/л;

IІІ стадія ХНН: ПТГ - 70-110 пг/мл (7,7-12,1 пмоль/л), фосфор - 0,87-1,48 ммоль/л;

ІV стадія ХНН: ПТГ - 150-300 пг/мл і вище (16,6-33,0 пг/мл), фосфор - 1,13-1,78 ммоль/л

препарати кальцію, активні метаболіти та синтетичні аналоги вітаміну Д, фосфатні біндери, ренагель

Затримка росту

Нормальні вікові значення

Растан 0,6-1,0 ОД/кг/тиждень

Оксид ант-ний стрес, дефіцит карнітину, гіпер-гомоцистинемія

нормальні значення карнітину сироватки,

екскреція фолієвої кислоти з сечею < 10 нг/добу, фолати сироватки - 6-20 нг/мл, фолати еритроцитів – 160-640 нг/мл

L-карнітин (під контролем його рівня в сироватці крові), фолієва кислота

Реологічні властивості крові

нормальні значення


аспірин, клопідогрелю, тиклопедин

Глікемія

нормальні значення за показником глікозильованого гемоглобіну Hb1c

згідно відповідних протоколів

Примітка: ІАПФ лизиноприл (даприл) корегується в дозі із І ступеню ХНН, всі інші – із І-ІІ ступеню ХНН, моексиприл (моекс) потребує корекції дози лише із ІІ-ІІІ ступеню ХНН.

Характеристика анемій при ХНН

Вид анемії

Характеристика еритроцитів

Діагностичні критерії

ЕДА (еритропоетиндефіцитна)

нормохромні, нормоцитарна

 еритропоетин сироватки

ЗДА (залізодефіцитна)

гіпохромні, мікроцитарні

залізо сироватки <10 мкмоль/л, феритин сироватки <100 нг/мл, рівень сатурації трансферину <17%, трансферин сироватки <0,3 г/л

БДА (білководефі-цитна)

нормохромна,

нормоцитарна

гіпопротеїнемія <50 г/л, альбумінемія <30 г/л

ВДА (вітамін-дефіцитна)

Гіперхромні,

макроцитарні

 ретикулоцитів, лейкоцитів, тромбоцитів,  вітамінів в сироватці крові, фолати сироватки <6 нг/мл, фолати еритроцитів <160 нг/мл, екскреція фолієвої кислоти з сечею >10 нг/доба

    1. Замісна терапія.

Включає гормональну терапію (еритропоетином, кальцитріолом тощо) та ниркову (діаліз, трансплантація).

Замісна терапія еритропоетином, кальцитріолом викладена в п.5.2.

Підготовка до замісної ниркової терапії починається при рівні креатиніну сироватки >0,3 ммоль/л з формування судинного доступу для гемодіалізу. У дітей молодшого віку (як правило, <10 років) перевага надається перитонеальному діалізу в зв`язку з обмеженістю адекватного судинного доступу. Трансплантація нирки проводиться в IІІ-ІV стадії ХНН, при можливості - в максимально ранні строки (в тому числі – до діалізу).

Показання для початку діалізу

креатинін крові 0,44 ммоль/л або ШКФ <15 мл/хв

гіперкаліємія >6,5-7,0 ммоль/л

ускладнення, небезпечні для життя (набряк легень, злоякісна артеріальна гіпертензія з ознаками застійної серцевої недостатності, уремічний перікардит, набряк мозку, декомпенсований метаболічний ацидоз)

^ 4.4 Попередження і лікування ускладнень

4.4.1 Дієтотерапія і водний режим

Основні завдання:

  • зниження азотистого навантаження,

  • забезпечення незамінними амінокислотами,

  • компенсація енергетичних витрат.

В залежності від стадії ХЗН-ХНН можна застосовувати дієти:

Стадія ХЗН

Дієтичний раціон

I

Згідно основного захворювання



7

IIІ

7-Б

IV

7-А

V

7-Г

Основні принципи дієтотерапії:

Обмеження білка


в залежності від стадії ХНН

  • IІ: 0,9-1,1 г/кг/доб

  • IIІ-ІV: 0,9-1,0 г/кг/доб (у дітей з вагою понад 50 кг – 0,5-0,9 г/кг/доб) при застосуванні кетостерилу

  • діаліз: фізіологічна потреба

в залежності від віку

  • підлітки - 0,5-1,2 г/кг/доб

  • молодші діти - 2,0-1,2 г/кг/доб

  • немовлята – 4,0-2,0 г/кг/доб

Але за будь якої стадії і віку не менше 20 г/доб

збагачення раціону незамінними амінокислотами та їх аналогами (наприклад, малобілковими харчовими сумішами “Сурвімед ренал” (“Fresenius”, ФРН), “Реналайт” (“Croun Laboratories Inc”, США), “Апротен” (“Dieterba”, Італія) або препаратами кетокислот – кетостерил

збільшення частки рибного і рослинного білка та сої

Обмеження тваринних жирів

збільшення в раціоні поліненасичених жирних кислот (олія, морепродукти)

Збільшення вуглеводів

темні сорти меду, яйця, вівсяна і гречана крупи, боби, шоколад, какао, шипшина, персики, овочі та фрукти (обмежено - чорнослив, ізюм, банани, зелень)

в III-ІV стадії - розвантажувальні вуглеводні дні щотижня (рисова дієта)

Достатня енергетична цінність

35- 120 ккал/кг/доба

забезпечується на 75% вуглеводами, 20% - жирами, 5% - білками

Питний режим

включає чай, лужну мінеральну воду, чисту воду, компоти, молочні продукти

кількість випитого не лімітується, але контролюється

Прийом рідини обмежується за наявності значних набряків та гіпертензії

в III-ІV стадії ХНН при зниженні діурезу об`єм рідинного навантаження за добу розраховується за формулою: 300-500 мл + діурез напередодні в мл

Обмеження солі

при гіпертензії та вираженому набряковому синдромі в додіалізному періоді

на гемодіалізі (2-3 г/доба солі приводить до зростання ваги тіла на 200-300г/доба за рахунок затримки рідини)

Надходження калію

не обмежене в поліуричній стадії

мінімальне при олігурії

Надходження фосфатів

обмеження в олігурії

містяться в молочних продуктах, рибі, горіхах, бобових

Дефіцит заліза

телятина, риба, пташине м'ясо, грецькі горіхи

Дефіцит вітаміну В12

м'ясо, яєчний жовток, твердий сир, молоко, кетова ікра

Дефіцит фолієвої кислоти

свіжі овочі, шпинат, спаржа, салат, бобові, гриби, фрукти

4.4.2 Дезінтоксикація та зменшення проявів метаболічного ацидозу.

Виведення уремічних токсинів шляхом

  • ентеропасажу (наприклад, дуфалак, нормазе),

  • збільшення навантаження per os цитратними сумішами (цитрат кальцію) та бікарбонатом натрію (содою)

  • призначення оральних сорбентів (наприклад, поліфепан, ентеросгель, белосорб, активоване вугілля), ліпіну, стімолу

  • застосування незамінних амінокислот (наприклад, аміностерил, кетостерил),

  • використання рослинних препаратів (наприклад, хофітолу у розчині і таблетках, канефрону у краплях і таблетках, лєспефлану),

  • ферменти (при нормальному значенні альфа-амілази): креон

  • симбіотики (симбітер) або пробіотики

  • препарати, що знижують здуття кишки (еспумізан)

4.4.3 Гіперкаліемія

Рівень калію

Заходи

5,5-6,0 ммоль/л

катіонообмінні смоли внутрішньо і в клізмах,

20% розчин глюкози з інсуліном довенно (на 5 г глюкози – 1 ОД простого інсуліну)

6,0-(6,5-7,0 ммоль/л

довенно препарати кальцію, потім - бікарбонату натрію і глюкози з інсуліном

>6,5-7,0 ммоль/л

Діаліз


4.4.4 Ацидоз




Заходи

SB<18-20 ммоль/л

ВЕ>-10

лужні мінеральні води, розчин соди, цитратна суміш per os, виключення кислих валентностей в харчуванні,

клізми

Декомпенсація (ВЕ<-10)

Діаліз


4.4.5 Затримка росту (більше двох сигм від норми)

рекомбінантний гормон росту (растан) 0,6-1 ОД/кг на тиждень підшкірно

модифікація дієти із застосування кетостерилу


4.4.6 Неврологічні порушення

згідно прийнятих протоколів за основними напрямками,

транквілізуючі засоби


Підвищення С-реактивного протеїну під час діалізу є несприятливим фактором.


^ 5. МЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ

5.1 Лікування причинного захворювання.

Проводиться згідно відповідних протоколів за наявності активного процесу.

^ 5.2 Ренопротекція (основна).

5.2.1 Корекція гіпертензії та протеїнурії

Препарат вибору*

Примітки

БРА ІІ1

в моно або комбінованому режимі

ІАПФ

Дилтіазем, фелодипін

Петльові діуретики

Моксонидін

етіотропний препарат у блокуванні ренін-ангіотензинової системи

*Перелік препаратів і дози надано в додатку 6.

Окрім того, застосовуються режимні заходи - зниження зайвої ваги, зменшення солі в харчовому раціоні тощо. В разі відсутності ефекту - діаліз з ультрафільтрацією, можливе проведення бінефректомії, емболізації ниркових артерій.

5.2.2 Корекція анемії.

Анемія при ХНН, як правило, має еритропоетиндефіцитний характер.

Лікування препаратами еритропоетину.

Препарат

Початкова доза

Максимальна доза

Підтримуюча доза

Примітки

-еритропоетин (рекормон) підшкірно* або довенно

80-100 ОД/кг в 1-3 р/тж

300 ОД/кг в 1-3 р/тж


25-50% від максимальної, 1 раз на 1-2 тижні

Hb>90 г/л і у дітей >5 років

100-300 ОД/кг в 1-3 р/тж

Hb<90 г/л і у дітей <5 років

-еритропоетин (епрекс, епокрин) довенно

50-75 ОД/кг в 2-3 р/тж

300 ОД/кг в 1-3 р/тж

25-50% від максимальної, 1 раз на 1-2 тижні

Hb>100 г/л

75-100 ОД/кг в 2-3 р/тж

Hb<100 г/л.

*У пацієнтів, які не отримують діаліз, зручнішим є підшкірний шлях введення (довенно еритропоетин вводиться в разі одночасного застосування препаратів заліза).

Оцінка ефективності терапії еритропоетином проводиться щомісячно:

Показник

Динаміка

Подальші заходи

Hb, Ht,

Ретикулоцити

приріст Hb 12 г/л та Ht 2-4%

дозу збільшити на 25%-50%

нормалізація Hb

дозу зменшити на 25% та подовжити без обмежень в тривалості

співвідношення еритропоетин/Hb

10

відміна в зв`язку з неефективністю

Показаннями для припинення призначення еритропоетину є трансплантація нирки та неефективність терапії, пов’язана із розвитком червоноклітинної аплазії.

Інші протианемічні заходи призначаються в разі комбінованого генезу анемії (одночасно з еритропоетином) або при неможливості використання еритропоетину.

Перед призначенням еритропоетину доцільна корекція вмісту заліза (до цільового рівня), яка досягається

  • комбінованими двовалентними препаратами (краще всмоктуються),

  • препаратами тривалентного заліза,

  • препаратами заліза у поєднанні з вітамінами (глобірон, фенюльс, фенотек, фефол, ранферон-12, гемоферон, сорбіфер-дурулес, фефол-віт).

Вік

Початкова доза*

Терапевтична доза*

Підтримуюча терапія

Примітки

Додіалізний період

1 року

50% від максимальної з досягненням повної дози протягом 7 днів

5-8 мг/кг/доб

6-8 тж

Половинна доза 2-3 тж

у рідкій формі - гемофер, мальтофер, актиферін, гемоферон

1-3 роки

100 мг/доб 6-8 тж

3-6 роки

100-200 мг/доб 6-8 тж




6 років

200-300 мг/доб 6-8 тж




*за елементарним залізом

Довенно вводяться препарати (венофер 0,15 мл/кг в 2-3 р/тж, феролек плюс) при

  • при патології шлункового тракту (стоматит, паротит, ерозивний гастрит, пептичні виразки, геморагічний ентероколіт, панкреатит),

  • індивідуальна непереносність,

  • в діалізному періоді (2-3 р/тж після діалізу).

Терапія вважається ефективною, якщо приріст Hb становить1-2г/л/доб, а кількість ретикулоцитів через 5-7 днів зростає на 20%.

Для корекції білководефіцитної анемії застосовується

  • дієтотерапія зі збагаченням раціону незамінними амінокислотами та їх аналогами,

  • препарати есенціальних кетокислот (кетостерил тощо).

При В12-дефіцитній анемії

Препарат

Терапевтична доза

Підтримуюча доза

Розрахунок

Трива-лість

Розрахунок

Трива-лість

цианкобаламін

200-400 мкг дом’язово 1 р/доб

4-6 тж

таж доза 1р/тж протягом 2 міс., далі - 2 р/міс по 400-500 мкг

необмежено

оксикобаламін

0,5 мг/доб через день дом’язово або підшкірно

таж доза 1 р/тж протягом 3 міс., далі - 1 р/міс

Терапія вважається ефективною, якщо приріст ретикулоцитів становить 20% від початкового значення на 5-7 день.

Гемотрансфузії, довенне введення одногрупної біосумісної еритроцитарної маси чи відмитих еритроцитів застосовується при еритропоетин-резистентності при Нв <60 г/л, масивних кровотечах.

5.2.3 Корекція азотистих шлаків

Сорбенти, L-амінокислоти

Препарат

Терапевтична доза

< 5 років

5-10 років

> 10 років

Дуфалак, нормазе,

5-10 мл на добу

15 мл на добу

20-25 мл на добу

Поліфепан

1 ч.л.х3р.на добу

1 д.л.х3р.на добу

1ст.л.х3р.на добу

Ентеросгель

1 ч.л.х3р.на добу

1 д.л.х3р.на добу

1ст.л.х3р.на добу

Белосорб

1т.х3р. на добу

2 таб.х3р.на добу

4 таб.х3р.на добу

^ Активоване вугілля

1т.х3р. на добу

2 таб.х3р.на добу

3 таб.х3р.на добу

Кетостерил

^ 0,15-0,2 г/кг/добу

Аміностерил










Ліпін

10-20 мг/кг на добу в/в

Стімол

½ п. х2рна добу

1п. х2рна добу

1п. х2рна добу

Нефропатін

10 кап.х3р.на добу

15кап.х3р.на добу

20кап.х3р.на добу

Лєспєфлан

1/2ч.л.х3р.на добу

1ч.л.х3р.на добу

2ч.л.х3р.на добу

Лєспенефріл

1/2ч.л.х3р.на добу

1ч.л.х3р.на добу

2ч.л.х3р.на добу

Хофітол (таблетки або розчин)

1/2таб.х3р.надобу

(1,25млх3р.надобу)

1таб.х3р.надобу

(2,5млх3р.надобу)


2таб.х3р.надобу

(5,0млх3р.надобу)

1   2   3   4   5   6   7

Схожі:

Наказ №365 м. Київ Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю \"Дитяча нефрологія\" iconНаказ №365 м. Київ Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "Дитяча нефрологія"
Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю “Дитяча нефрологія”
Наказ №365 м. Київ Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю \"Дитяча нефрологія\" iconНаказ №364 м. Київ Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "Дитяча гематологія"
Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю “Дитяча гематологія”
Наказ №365 м. Київ Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю \"Дитяча нефрологія\" iconНаказ №350 Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю " Дитяча неврологія"
Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю “Дитяча неврологія”
Наказ №365 м. Київ Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю \"Дитяча нефрологія\" iconНаказ №18 м. Київ Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча пульмонологія"
На виконання спільного наказу Міністерства охорони здоров’я та Академії медичних наук України від 11. 09. 03 №423/59 та з метою покращання...
Наказ №365 м. Київ Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю \"Дитяча нефрологія\" iconНаказ №181 м. Київ Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча отоларингологія"
На виконання доручення Президента України від 06. 03. 03 №1-1/252 та спільного наказу Міністерства охорони здоров’я та Академії медичних...
Наказ №365 м. Київ Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю \"Дитяча нефрологія\" iconНаказ №593 м. Київ Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Нефрологія"
України від 06. 03. 2003 №1-1/252 щодо прискорення розроблення І запровадження державних стандартів у сфері охорони здоров’я, протоколів...
Наказ №365 м. Київ Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю \"Дитяча нефрологія\" iconНаказ №767 Про затвердження Протоколів діагностики та лікування алергологічних хвороб у дітей
Я та Академії медичних наук України від 11 вересня 2003 року №423/59 „Про затвердження складу робочих груп з розробки протоколів...
Наказ №365 м. Київ Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю \"Дитяча нефрологія\" iconНаказ №355 м. Київ Про затвердження Протоколів лікування дітей за спеціальністю "Дитяча імунологія" На виконання доручення Президента України від 03. 2003
Міністерства охорони здоров‘я України та Академії Медичних наук України від 11 вересня 2003 №423/59 з метою уніфікації вимог до обсягів...
Наказ №365 м. Київ Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю \"Дитяча нефрологія\" iconПро затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Кардіологія
Наказ від 03. 07. 2006 №436 Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Кардіологія
Наказ №365 м. Київ Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю \"Дитяча нефрологія\" iconНаказ № м. Київ Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Медицина невідкладних станів"
На виконання доручення Президента України від 06. 03. 2003 №1-1/252 щодо прискорення розроблення І запровадження протоколів лікування...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи