Наказ №432 Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Алергологія icon

Наказ №432 Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Алергологія




Скачати 393.09 Kb.
НазваНаказ №432 Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Алергологія
Сторінка1/3
Дата09.10.2012
Розмір393.09 Kb.
ТипНаказ
  1   2   3



МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ


Н А К А З


__03.07.2006_______

м. Київ

№ __432__________


Про затвердження протоколів

надання медичної допомоги

за спеціальністю „Алергологія”


На виконання доручення Президента України від 06.03.2003 №1-1/252 та доручення Прем’єр-міністра України від 12.03.2003 №14494 щодо прискорення розроблення протоколів лікування


НАКАЗУЮ:


  1. Затвердити протоколи надання медичної допомоги хворим на:

1.1 алергічний риніт (додається);

1.2 анафілактичний шок (додається);

1.3 інсектну алергію (додається);

1.4 кропив’янку та набряк Квінке (додається);

1.5 медикаментозну алергію (додається);

1.6 поліноз (додається).

2. Міністру охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, начальникам Головних управлінь охорони здоров’я Дніпропетровської, Львівської та Черкаської, управління охорони здоров’я та медицини катастроф Одеської, управління охорони здоров’я та курортів Вінницької та управлінь охорони здоров’я обласних державних адміністрацій, Головного управління охорони здоров’я та медичного забезпечення Київської та управління охорони здоров’я Севастопольської міської державних адміністрацій забезпечити запровадження протоколів надання медичної допомоги, затверджених пунктом 1 цього наказу, в підпорядкованих лікувально-профілактичних закладах.

4. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра Гайдаєва Ю.О.
^

Міністр Ю.В.Поляченко




Подання:


Директор Департаменту

організації та розвитку медичної

допомоги населенню Р.О.Моісеєнко


Візування:


Перший заступник Міністра В.Л.Весельський


Заступник Міністра Ю.О.Гайдаєв


Директор Департаменту

організації та розвитку медичної

допомоги населенню Р.О.Моісеєнко


Начальник управління справами О.В.Білий


Начальник юридичного управління Є.О.Лоєнко


Завідуючий Сектором із забезпечення Р.Й.Василишин

діяльності Міністра


Реєстр розсилки:

МОЗ АР Крим, Головні управління охорони здоров’я Дніпропетровської, Львівської та Черкаської, управління охорони здоров’я та медицини катастроф Одеської, управління охорони здоров’я та курортів Вінницької, управління охорони здоров’я обласних державних адміністрацій, Головне управління охорони здоров’я та медичного забезпечення Київської та управління охорони здоров’я Севастопольської міської державних адміністрацій – 27

Управління МОЗ – 1

Український інститут громадського здоров’я –1

Головний позаштатний алерголог МОЗ України – 1

До справи –2


Український інститут громадського здоров’я

Ярош

284-39-30

ДОтаРМДН

Лупей-Ткач

253 25 16


Затверджено

наказ Міністерства охорони здоров'я України

від 03.07.2006 № 432


П Р О Т О К О Л

надання медичної допомоги хворим на алергічний риніт


Коди МКХ-10:

J30 Вазомоторний та алергічний риніт.

J30.1 Алергічний риніт, що викликаний пилком рослин.

J30.2 Інші сезонні алергічні риніти.

J30.3 Інші алергічні риніти.

J.30.4 Алергічний риніт неуточнений.

J.30.4 Хронічний риніт.


1.Ознаки та критерії діагностики.

Алергічний риніт (АР) - інтермітуюче чи постійне запалення слизової оболонки носа і його пазух, обумовлене дією алергенів, що характеризується закладенням, виділенням, свербежем носа, чханням (можлива наявність тільки декількох симптомів). Поширеність серед населення коливається між 7% - 22%.

Виділяють 2 основних форми АР: сезонний (або інтермітуючий) АР (при полінозі) та цілорічний (або персистуючий) АР.

В свою чергу ці форми поділяються в залежності від виду "причинного" алергену: сезонний АР - на пилковий АР та грибковий, цілорічний АР - на побутовий, епідермальний, харчовий та професійний.

АР може мати легкий, середньо-важкий і важкий перебіг, а також бути неускладненим і ускладненим:


Перебіг Характеристика

Легкий - відсутність впливу захворювання на

загальний стан, працездатність чи відпочинок

хворих. Застосування лікарських препаратів –

епізодичне.


Середньо-важкий – симптоматика АР ліквідується чи мінімізується,

якість життя нормалізується при застосуванні

відповідних лікарських препаратів.

Важкий - застосування лікарських засобів не ліквідує клінічні прояви (чи

впливає в незначній мірі на клінічні прояви) і

суттєво не поліпшує якість життя хворих.


Ускладнення – полісенсибілізація (коли виникає гіперчутливість до

алергенів різного походження), неспецифічна

гіперреактивність, синусит, поліпоз носа,

гострий та хронічний середній отит.

Можлива трансформація АР в бронхіальну

астму або одночасне існування обох

захворювань.

Обов’язкові обстеження.

1.Збирання скарг і анамнезу (сезонний характер нежиті, погіршення у суху погоду, поза приміщенням – для САР, цілорічна симптоматика, погіршення стану у приміщенні – для ЦАР; обтяжена спадковість щодо алергії)

2.Огляд алерголога (з метою виключення неалергічних хронічних захворювань носа – вазомоторного, поліпозного, інфекційного риніту).

3.Шкірне тестування (прик-тест) мікст-алергенами з наступним дообстеженням відповідною групою алергенів.

4.Огляд отоларинголога (виключення неалергічних хронічних захворювань носа, його вроджених вад, ускладнень).

5.Рентгенологічне (рентгенографія, звичайна чи комп’ютерна томографія) дослідження носа і навколоносових пазух.

Додаткові обстеження.

1. Цитологічне дослідження мазку-відбитку зі слизової оболонки носа (виявлення гипереозинофілії).

2. Поглиблене шкірне обстеження (прик-тест) з відповідними моноалергенами (пилковими, побутовими, епідермальними, грибковими). При неможливості постановки тестів in vivo, постановка тестів in vitro (визначення специфічного IgE).

3.В окремих випадках, коли шкірні проби з алергенами сумнівні, проводять провокаційні проби. Проводиться оцінка за суб’єктивною та об’єктивною реєстрацією погіршення носового дихання (звичайна та звукова риноманометрія).

4.Бактеріологічне дослідження зі слизової оболонки носа (для виключення інфекційного риніту).

5. Ендоскопічне обстеження порожнини носа ( в разі патології, яку складно виявити іншим способом).

Обсяг діагностики і лікування АР в залежності від рівня медичних закладів України наведено нижче.

^ ПРОФІЛАКТИЧНО-ЛІКУВАЛЬНІ ЗАХОДИ

А.Елімінаційні заходи. Комплекс заходів, спрямованих на усунення чи обмеження контакту з відповідними алергенами (пилковими, побутовими, епідермальними, тощо). При ідентифікації професійного АР слід рекомендувати зміну професійної діяльності.

Умови, в яких надається допомога – амбулаторні.

Б.Лікування.

1.Сезонний АР:

1.1. У сезон пилкування.

При ураженні тільки носа – застосування топічних антигістамінних препаратів (алергодил), кромонів, при недостатній ефективності – системних антигістамінних препаратів (бажано 3 покоління) або аерозольних глюкокортикостероїдів (ГКС). При комбінованому ураженні – ринокон’юнктивальний синдром, тощо – застосування антигістамінних препаратів 3 покоління, або (при недостатній ефективності) назальних ГКС і очних крапель з антигістамінними або гормональними препаратами.

1.2. Поза сезоном пилкування

Призначення специфічної імунотерапії (СІТ) різними методами (парентеральним, ендоназальним, оральним).

2.Цілорічний АР.

2.1.При легкому перебігу цілорічного АР і виявленні обмеженого кола причинних алергенів - призначення специфічної імунотерапії алергенами (СІТ) різними методами (при потребі – на фоні попереднього лікування антигістамінними препаратами, кромонами, аерозольними ГКС).

2.2.При середньо-важкому та важкому перебігу АР - призначення аерозольних ГКС на строк 1-2 місяці (тривалість - в залежності від ефективності їх дії). При затиханні клінічних проявів АР на фоні поступової відміни аерозольних ГКС - призначення СІТ різними методами. При неефективності СІТ (визначається після закінчення основного курсу імунотерапії) – постійне чи періодичне лікування аерозольними ГКС.

При ускладнених формах АР слід проводити комплексне лікування АР таким чином:

1) при поліалергії, неспецифічній гіперреактивності - аерозольними ГКС, або комбінацією антигістамінних та лейкотриєнових препаратів;

2) при ускладненні АР інфекційними сінуситами - комплексне антибактеріальне лікування з наступним алергологічним та імунологічним обстеженням (при імунній недостатності – імунокорекція бактеріальними лізатами) , проведення спроби СІТ;

3) при ускладнені АР поліпозом – хірургічне втручання, можливо ендоскопічне; лікування ускладнень, протизапальне лікування аерозольними ГКС;

4)при одночасному лікуванні АР і бронхіальної астми слід дотримуватися протоколів лікування цих захворювань (окремо), що прийняті в Україні. Зважаючи на спорідненість цих захворювань, перевагу слід віддавати нешкідливому системному лікуванню (СІТ, антигістамінним, антилейкотриєновим препаратам), при неефективності – топічним ГКС (назальним та ендобронхіальним), в окремих випадках – системним ГКС (курсами).

^ Вимоги до СІТ. Можливі різні схеми (тривалі, прискорені) і форми проведення СІТ (парентеральна, неінвазивна - пероральна). Бажано, щоб загальний курс СІТ сягав, включаючи підтримуючу терапію, 3-5 років. Основний курс СІТ проводиться виключно лікарем-алергологом, підтримуючий - може проводитися підготовленими з цих питань лікарями (ЛОР, сімейними лікарями, терапевтами, педіатрами) під дистанційним контролем алергологів.

^ Вимоги до фармакотерапії.

З антигістамінних засобів бажано застосовувати препарати 3 покоління, інколи (при ефективності) - кромони. При неефективності цих засобів - застосування аерозольних ГКС, на термін від 1 до 2-х місяців, з періодичним оглядом порожнини носа ЛОР-фахівцем для попередження запобігання ускладнень.

В якості допоміжних засобів можуть використовуватися деконгестанти (короткостроково), місцева імунокорекція бактеріальними лізатами, фізіотерапія та інші сертифіковані в Україні методи лікування, при умові об’єктивного контролю за їх ефективністю.

Хірургічні та напівхірургічні засоби, як самостiйні методи лікування, не застосовуються. Вони можуть бути виконані хворим на АР при деформаціі внутрішньоносових структур, розвитку гіпертрофічного риніту, поліпозу носа, тощо.

Лікування АР повинно проводитися в амбулаторних умовах. Початковий курс СІТ (при проживанні хворого в сільській місцевості) може проводитися в умовах стаціонару.

^ Критерії ефективності та очікувані результати лікування.

При лікуванні АР бажано досягти:

  • ліквідацію чи значного зменшення проявів АР (закладеності і виділень з носу, свербежу, чхання), відновлення нюху;

  • якості життя хворих на АР (здатність повноцінно працювати, навчатися і відпочивати);

  • недопущення трансформування АР у БА;

  • недопущення розвитку нових захворювань, або ускладнень (медикаментозний риніт, лікарська алергія, грибкові ураження тощо).



^ ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ АЛЕРГІЧНОГО РИНІТУ

В ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД РІВНЯ МЕДИЧНОГО ЗАКЛАДУ

Діагностика Лікування

Лікарська амбулаторія, дільнична лікарня

Анамнез, огляд хворого, Деконгестанти, антигістамінні препарати

загальний аналіз крові

^ ЦРЛ (додатково)

Скринінг (тестування Проведення підтримуючого етапу

сумішшю алергенів), СІТ, лікування антигістамінними

огляд ЛОР, дослідження препаратами, кромонами,

мазків-відбитків, рентгенографія аерозольними ГКС

носа і додаткових пазух

^ Обласна лікарня (додатково)

Тестування відповідною групою алергенів, провокаційні проби з алергенами спірографія

Призначення СІТ, аерозольних ГКС, оперативне лікування ускладнень








^ Консультативний центр МОЗ, АМНУ (додатково)


Консультування висококваліфікованими алергологами, ЛОР, поглиблене тестування in vivo (розширеними наборами алергенів, з залучанням звичайної та звукової риноманометрії), in vitro (дослідження загального і специфічного IgE) алерготестування, ендоскопія, комп"ютерна томографія

Корекція незадовільних результатів СІТ, гормонорезистентних, ускладнених варіантів АР(астматична тріада), оперативне лікування








^ Директор Департаменту організації

та розвитку

медичної допомоги населенню Р.О.Моісеєнко


Затверджено

наказом Міністерства охорони здоров”я України

від 03.07.2006 № 432


Протокол

надання медичної допомоги при анафілактичному шоці


Коди МКХ-10:

Т 8.2 – анафілактичний шок неуточнений.

Т 8.0 - анафілактичний шок, що викликаний патологічною реакцією на харчові продукти.

Т 78.5- анафілактичний шок, пов'язаний з введенням сироватки.

Т88.6 - анафілактичний шок, пов'язаний з патологічною реакцією на адекватно призначений і правильно застосований лікарський засіб.


^ Ознаки і критерії діагностики.

Анафілактичний шок – це алергічна реакція негайного типу, що супроводжується небезпечними для життя клінічними проявами (різким зниженням артеріального тиску, порушенням діяльності центральної і периферичної нервової систем, ендокринними розладами, дихальною недостатністю, тощо).

Найбільш реальними причинами анафілактичного шоку є медикаментозна, інсектна і харчова алергія.

В СРСР, при незадовільно-налагодженій реєстрації анафілактичних реакцій, за період з 1970 по 1980 роки, офіційно, було зафіксовано 520 випадків анафілактичного шоку, 48 з яких закінчилися летально (9,2%), що складало, приблизно, 1 випадок на 5 млн населення в рік. В Онтаріо (США) реєструється 4 випадки шоку на 10 млн. населення, в Мюнхені (Германія) - 79 випадків на 100 тис. населення. В США анафілаксія реєструється у 1 з 3000 пацієнтів, що є причиною близько 500 летальних випадків на рік

( Р.М.Хаитов, 2002).

Діагностика.

Основними клінічними проявами анафілактичного шоку є:

- порушення гемодинаміки;

- порушення дихання (задишка, бронхоспазм, ядуха);

- порушення діяльності шлунково-кишкового тракту (нудота, блювання, пронос);

- шкірний висип (кропив’янка, інші екзантеми, набряк Квінке);

Клінічна картина анафілактичного шоку в деяких випадках може бути схожою з психопатологічними станами (обмороки, втрата свідомості тощо), анафілактоїдними реакціями, що обумовлені виділенням медіаторів алергії без попередньої імунологічної реакції, за рахунок надмірного вживання їжі, продуктів з високим вмістом гістаміну. Дуже рідко імітувати шок можуть різні коматозні стани, холодова алергія, аспірація, інфаркт, емболії, спонтанний пневмоторакс, ортостатичний колапс, гіпервентиляційний синдром.

^ Медикаментозний анафілактичний шок (МАШ) - найбільш важкий генералізований прояв МА, обумовлений перебігом імунологічної реакції 1 типу з виділенням великої кількості цитокінів, що супроводжується вираженими порушеннями діяльності різних органів і систем (серцево-судинної, нервової, дихальної тощо).

Найбільш часто МАШ розвивається на введення рентгенконтрастних діагностичних препаратів, пеніцилінів, похідних піразолону, вітамінів групи В. При парентеральному введенні препаратів ЛАШ розвивається негайно, при пероральному – через 30-60 хвилин.

В зв'язку з переважним включенням тих чи інших патогенетичних механізмів перебіг МАШ може варіювати. А.С. Лопатін (1983) виділяє типову форму МАШ, а також варіанти: гемодинамічний, асфіктичний, церебральний і абдомінальний. В структурі всіх форм МАШ частота цих варіантів складає, відповідно, 55,4%, 20,0%, 51, 5 %, 8,1%, 5,0%.

При типовій формі МАШ хворі інколи не встигають повідомити про погіршення самопочуття, можуть відчувати жар, зрідка - нудоту, блювоту. При об'єктивному огляді відмічається гіперемія чи блідість шкіри, висип, набряк губ, повік. У хворих нерідко розвиваються судоми кінцівок, потім - неконтрольовані сечовиділення і дефекація. Пульс, як правило, слабкий, частий, тони серця глухі. Дихання частіше всього поверхневе, часте, з дистанційними хрипами. При аускультації можуть вислуховуватися свистячі хрипи, які інколи зникають на фоні задишки, що посилюється.

При гемодинамічном варіанті МАШ на перший план виходять симптоми порушення діяльності серцево-судинної системи, спостерігається спазм (блідість) чи розширення (гіперемія) периферичних судин. Артеріальний тиск знижений.

^ Асфіктичний варіант МАШ проявляється гострою дихальною недостатністю, яка обумовлена бронхоспазмом, набряком слизової оболонки бронхів.

Церебральний варіант МАШ характеризується переважанням порушень у діяльності ЦНС: психомоторним збудженням, порушенням свідомості, судомами, епілептиформними припадками, рідше - симптомами набряку мозкової тканини.

При абдомінальному варіанті МАШ основні ознаки - різкий біль в животі, симптоми подразнення очеревини. Можливою є поява загрудинного болю, що симулює інфаркт міокарду.

Виділяється також 5 типів перебігу МАШ: гострий злоякісний (летальність - 88,6%), гострий доброякісний ( летальність - 6%), затяжний (летальність - 8,6%), рецидивуючий (летальність - 14,3%), абортивний (летальність - 0%). Загалом, летальність при МАШ складає 0,48% всіх випадків.

Відповідний перебіг має анафілактичний шок при укусах комах, вживанні деяких харчових продуктів.

^ Умови, при яких надається медична допомога.

Оптимальними умовами щодо цього є реанімаційні відділення лікарень, однак при виникненні шоку спонтанно, невідкладну допомогу повинні надавати медичні працівники любого фаху, в будь-яких умовах.

Лікувальні заходи при анафілактичному шоці будь-якого походження повинні базуватися на основних механізмах його патогенезу.

Лікувальні заходи повинні включати:

1.Припинення надходження алергену (АГ) до організму хворого.

У випадку надходження АГ парентерально (лікарський препарат, отрута комах при укусах) слід накласти джгут вище місця введення АГ на 25 хв. (кожні 10 хв. слід послабляти джгут на 1-2 хв.), прикладати до цього місця лід на 15 хв.; обколоти місце 0,3 - 0,5 мл 0,1% розчину адреналіну з 4,5 мл ізотонічного розчину хлориду натрію.

При пероральному надходженні АГ доцільно спробувати його видалити чи зв”язати (промивання шлунку, введення сорбенту – активованого вугілля, полісорбу, поліфепану, каопектату), в подальшому, призначити послаблюючі, очисні клізми.

2.Заходи, що спрямовані на відновлення гострих порушень функції м

кровообігу і дихання.

Підшкірно вводиться 0,1% розчин адреналіну в дозі 0,1 - 0,5 мл ( при необхідності повторити введення через 20-40 хв. під контролем рівня артеріального тиску). При нестабільній геодинаміці, з безпосередньою загрозою для життя, можливе внутрішньовенне введення адреналіну. При цьому 1 мл 0,1% розчину адреналіну розчиняється в 100 мл ізотонічного розчину хлориду натрію і вводиться з початковою швидкістю 1 мкг/хв.. (1 мл в хв.). При необхідності, швидкість введення може бути збільшеною до 2-10 мкг/хв. Внутрішньовенне введення адреналіну проводиться під контролем артеріального тиску.

.


Директор

Департаменту організації та розвитку

медичної допомоги населенню Р.О.Моісеєнко






Затверджено

наказу Міністерства охорони здоров'я України

від 03.07.2006 № 432



П Р О Т О К О Л

надання медичної допомоги при інсектній алергії.


Код МКХ-10 - L.50.8. Інша кропив’янка.


1.Ознаки та критерії діагностики.

Інсектна алергія (ІА) - алергічна реакція, що виникає на контакт з комахами чи продуктами їх життєдіяльності ( укуси, вдихання частинок тіла комах , попадання до шлунково-кишкового тракту тощо).

Згідно класифікації U.R Muller (1990), алергічні реакції на укуси можуть бути місцевими і системними. Системна реакція на укуси комахами може мати легкий, середньо-важкий і важкий перебіг, а також проявлятися у вигляді анафілактичного шоку.

Крім того, за часом виникнення і механізмом розвитку виділяють ранні та пізні реакції на укуси.

Для системних алергічних реакцій на укуси комах характерні чотири ступеня важкості.


Перебіг Характеристика

Легкий І ступінь важкості – генералізований свербіж,

кропив’янка, загальна слабкість, відчуття

страху

Середньо-важкий ІІ ступінь важкості – додатково приєднуються

такі симптоми , як ангіоневротичний набряк, нудота,

блювота, діарея, запаморочення, біль в животі і серці.

Важкий Ш ступінь важкості – крім перерахованих ви-

ще симптомів виникає диспноє, охриплість го-

лосу, стридор, ядуха, дисфагія, серцебиття.

Анафілактичний IV ступінь важкості – крім вищевказаних симп-

шок томів виникають ціаноз, гіпотензія, колапс,

втрата свідомості.


  1   2   3

Схожі:

Наказ №432 Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Алергологія iconПро затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Кардіологія
Наказ від 03. 07. 2006 №436 Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Кардіологія
Наказ №432 Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Алергологія iconНаказ №365 м. Київ Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "Дитяча нефрологія"
Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю “Дитяча нефрологія”
Наказ №432 Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Алергологія iconНаказ №365 м. Київ Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "Дитяча нефрологія"
Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю “Дитяча нефрологія”
Наказ №432 Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Алергологія iconНаказ №364 м. Київ Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "Дитяча гематологія"
Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю “Дитяча гематологія”
Наказ №432 Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Алергологія iconНаказ №350 Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю " Дитяча неврологія"
Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю “Дитяча неврологія”
Наказ №432 Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Алергологія iconНаказ №271 Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Гастроентерологія"
Президента України від 06. 03. 2003 №1-1/252 щодо прискорення розроблення І запровадження державних стандартів у сфері охорони здоров’я,...
Наказ №432 Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Алергологія iconНаказ №767 Про затвердження Протоколів діагностики та лікування алергологічних хвороб у дітей
Я та Академії медичних наук України від 11 вересня 2003 року №423/59 „Про затвердження складу робочих груп з розробки протоколів...
Наказ №432 Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Алергологія iconНаказ №593 м. Київ Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Нефрологія"
України від 06. 03. 2003 №1-1/252 щодо прискорення розроблення І запровадження державних стандартів у сфері охорони здоров’я, протоколів...
Наказ №432 Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Алергологія iconНаказ № м. Київ Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Медицина невідкладних станів"
На виконання доручення Президента України від 06. 03. 2003 №1-1/252 щодо прискорення розроблення І запровадження протоколів лікування...
Наказ №432 Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Алергологія iconНаказ №18 м. Київ Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча пульмонологія"
На виконання спільного наказу Міністерства охорони здоров’я та Академії медичних наук України від 11. 09. 03 №423/59 та з метою покращання...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи