Скачати 89.08 Kb.
|
УДК 161.8-002.6-07+616.832.9-008.9-008.8-078-097 В.Н. Казаков, Э.Л. Баркалова, Ю.Е. Лях, В.Г. Гурьянов ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ТЕСТА НЕЙРОСИФИЛИСА НА ОСНОВЕ КЛИНИКО-СЕРОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЛИКВОРА Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, Украина Реферат. Тест диагностики, построенный на основании анализа одного показателя РИФ-ц позволяет со 100% (95% ДИ 96,3%–100%) чувствительностью и 83,6% (95% ДИ 72,5%–92,3%) специфичностью выставлять диагноз нейросифилис, а тест диагностики, построенный на двух показателях: РИФ-ц и ИФА более специфичен – 94,5% (95% ДИ 86,9%–99,0%). Введение дополнительных признаков не приводит к повышению точности выставления диагноза нейросифилиса, достигнутого в тесте, основанном на двух показателях. Ключевые слова: нейросифилис, диагностика, математическая модель В настоящее время нейросифилис (НС) перестал быть казуистикой. Все чаще в современной литературе появляются публикации посвященные как манифестным, клинически тяжелым, так и скрытым формам НС [1, 2, 7, 10, 12]. Постановка окончательного диагноза НС весьма сложная задача, в виду отсутствия четких критериев диагностики, неспецифичности симптоматики поражения нервной системы, слабой выраженности клинических проявлений, увеличения частоты скрытого сифилитического менингита. При этом, НС несет прямую угрозу жизни больного и фактор времени в его диагностике играет определяющую роль в прогнозировании развития патологического процесса и дальнейшего течения заболевания [2, 6, 9]. Традиционно диагностика нейросифилиса (НС) основывается на выявлении нарушений в нервной системе и клинико-серологическом исследовании ликвора. Установление правильного окончательного диагноза при этом возможно лишь у 30-70 % больных [11,12]. Это связано, во-первых с неоднозначной точкой зрения исследователей о диагностической ценности как реакции Вассермана (РВ) так и реакции иммунофлюоресценции с цельным ликвором (РИФ-ц) [1, 3, 11]. Во вторых – с отсутствием, в большинстве случаев, характерных специфических для НС неврологических симптомов, и в третьих – с увеличением частоты стертых и скрытых форм НС, диагностика которых основывается исключительно на патологических изменениях в ликворе [2, 10, 11]. В связи с вышеизложенным была поставлена цель исследования – на основании построения математических моделей диагностики обосновать диагностический тест НС на основе клинико-серологических показателей ликвора и оценить его операционные характеристики. Материал и методы В работе представлены результаты наблюдения 106 больных сифилисом у которых в 25 случаях был выставлен окончательный диагноз манифестный НС (МНС), в 26 случаях – скрытый НС (СНС). Их сравнивали с показателями 25 больных сифилисом, имеющих сопутствующие неврологические заболевания (ССНЗ) и 30 пациентов сифилисом, без сопутствующих неврологических заболеваний (СБСНЗ). Диагноз НС устанавливался на основании неврологической симптоматики и специфических изменений в спинномозговой жидкости (СМЖ). Исследовали клеточный состав ликвора – цитоз (в 1/мм 3), количество белка (г/л), реакцию Панди (+). Учитывали РВ, РИФ -ц, реакцию иммобилизации бледной трепонемы (РИБТ), и наличие суммарных антител (Ig MG) к tr. pallidum определяемых иммуноферментным анализом (ИФА). Для решения поставленной цели был использован метод построения многофакторных математических моделей классификации [8]. Для оценки прогностических качеств тестов диагностики НС рассчитывалась их чувствительность и специфичность, а также 95% доверительный интервал (95% ДИ) этих показателей [4]. При оценке адекватности тестов использовался метод построения кривых операционных характеристик (Receiver Operating Characteristic Curve – ROC кривые) [5]. При проведении анализа результатов исследования использовались статистические пакеты MedStat (Ю.Е. Лях, В.Г. Гурьянов, 2004 г.), и MedCalc (MedCalc Software, 2010). Результаты и обсуждение В качестве факторных признаков проводился анализ показателей СМЖ: цитоз, белок, реакция Панди, РВ, РИФ-ц, РИБТ, ИФА – признаков, которые являются общепринятыми и используются при подтверждении или исключении диагноза манифестного и скрытого НС. В качестве стандартного метода рассматривалось выставление диагноза НС против сифилиса на основании показателя РИФ-ц. Методом построения ROC-кривой был установлен оптимальный порог принятия решения, на рис. 1 приведена полученная кривая. Полученный тест, построенный на основании анализа показателя РИФ-ц адекватен (площадь под кривой =0,97±0,02, отличается от 0,5 на уровне значимости p<0,001). Из проведенного анализа следует, что оптимальный порог принятия решения о НС у больных сифилисом РИФ-цcrit=0: в случае, когда значение показателя РИФ-ц для больного сифилисом выше РИФ-ц crit принимается решение о НС, в противном случае следует выставлять диагноз сифилис. Для выбранного порога принятия решения чувствительность прогноза составила 100% (95% ДИ 96,3%–100%), специфичность (9 ошибочно выставленных диагнозов) – 83,6% (95% ДИ 72,5%–92,3%). ![]() ^ ROC-кривая диагностики НС у больных сифилисом на основании показателя РИФ-ц ( – обозначено оптимальное значение чувствительности и специфичности). Анализ возможности выставления более точного диагноза (повышение специфичности) позволил выделить пару признаков: РИФ-ц (X1) и ИФА (X2) – на основании которых, был построен тест диагностики НС, который описывается уравнением (1): Y = 0,180X1 + 0,375X2 – 0,054 (1), где X1 – значение показателя РИФ-ц, X2 – значение показателя ИФА для больного сифилисом. На рис. 2 приведена ROC-кривая для теста (1). Тест (1) адекватен: площадь под кривой =0,99±0,01, отличается от 0,5 на уровне значимости p<0,001. Из проведенного анализа следует, что оптимальный порог принятия решения о НС– Ycrit=0,49: в случае, когда рассчитанное значение показателя Y для больного сифилисом выше 0,49 принимается решение о НС, в противном случае следует выставлять диагноз сифилис. Для выбранного порога принятия решения чувствительность прогноза составила 100% (95% ДИ 96,3%–100%), специфичность (3 ошибочно выставленных диагноза) составила 94,5% (95% ДИ 86,9%–99,0%). ![]() ^ . ROC-кривая теста диагностики НС для больных сифилисом на основании показателей РИФ-ц и ИФА ( – обозначено оптимальное значение чувствительности и специфичности). Далее были предприняты попытки повышения специфичности. Был создан тест для диагностики НС на основании 3-х факторных признаков: РИФ-ц (X1), ИФА (X2) и РВ (X3). Введение показателя РВ (Х3) в математическую модель обусловлен неоднозначным мнением ряда исследователей о диагностической его ценности. Некоторые авторы [3, 6] высказываются о ее старении и бесперспективности, поскольку не во всех случаях удается получить надежный диагностический результат. Не смотря на высокую специфичность, реакция недостаточно чувствительная. Например, установлено [3], что степень чувствительности РВ составляет не более 50%, о чем свидетельствуют низкие титры при ее постановке (от 1:4 до 1:8). В то же время, негативные результаты РВ с ликвором еще не означают, что в нервной системе нет специфической патологии [1, 6]. При изучении данного теста установлено, что он адекватен (площадь под кривой =0,99±0,01, отличается от 0,5 на уровне значимости p<0,001). После выбора оптимального порога принятия решения его чувствительность (1 ошибочно выставленный диагноз) составила 98% (95% ДИ 92,3% –100%), специфичность (3 ошибочно выставленных диагноза) – 94,5% (95% ДИ 86,9%–99,0%). Однако, добавление признака РВ не повысило точности выставления диагнозов МНС или СНС, достигнутого в тесте (1), где чувствительность прогноза составила 100% (95% ДИ 96,3%–100%), при одинаковых показателях специфичности – 94,5% (95% ДИ 86,9%–99,0%). Индикатором активности НС является плеоцитоз – более 5 клеток / мм3. Нередко он выявляется раньше, чем положительные серологические тесты. Некоторые современные авторы сходятся во мнении, что плеоцитоз в ликворе наблюдается у большинства больных НС, хотя и не доказано, что частота этих изменений прямо коррелирует с интенсивностью воспалительного процесса [1, 11]. Поэтому предпринимая попытки повышения специфичности был создан тест выставления диагноза НС против сифилиса на основании показателей РИФ (X1), ИФА (X2) и Цитоз (X4). Тест адекватен (площадь под кривой =0,99±0,01, отличается от 0,5 на уровне значимости p<0,001). После выбора оптимального порога принятия решения его чувствительность составила 100% (95% ДИ 96,3%–100%), специфичность (4 ошибочно выставленных диагноза) – 92,7% (95% ДИ 84,2%–98,1%). Таким образом, добавление признака Цитоз не повысило точности выставления диагноза МНС или СНС против сифилиса, достигнутого в тесте (1). При одинаковых показателях чувствительности – 100% (95% ДИ 96,3%–100%), специфичность последнего теста была ниже и составила 92,7% (95% ДИ 84,2%–98,1%), в сравнении со специфичностью теста (1) – 94,5% (95% ДИ 86,9%–99,0%). Последующий анализ показал, что добавление к тесту (1) дополнительных факторных признаков (белок, реакция Панди, РИБТ) не приводит к улучшению прогностических характеристик. Для проведения анализа точности выставления диагноза НС против сифилиса был использован метод построения ROC-кривых, на рис. 3 приведены ROC-кривые для четверых проанализированных методов. ![]() Рис.3. ROC-кривые тестов диагностики НС у больных сифилисом: 0 – на основании показателя РИФ-ц; 1 – на основании показателей РИФ-ц и ИФА (тест 1); 2 – на основании показателей РИФ-ц, ИФА и РВ; 3 – на основании показателей РИФ-ц, ИФА и Цитоз. При сравнении этих кривых статистически значимого различия между методами диагностики 1, 2 и 3 не выявлено (p>0,7 во всех случаях). Таким образом, на основании проведения анализа методом построения математических моделей установлено: 1. Тест для диагностики НС, построенный на основании анализа одного показателя РИФ-ц позволяет со 100% (95% ДИ 96,3%–100%) чувствительностью и 83,6% (95% ДИ 72,5%–92,3%) специфичностью выставлять диагноз НС против сифилиса. При этом оптимальный порог принятия решения о НС у больных сифилисом – РИФcrit=0. 2. Тест для диагностики НС, построенный на основании анализа двух показателей: РИФ-ц и ИФА позволяет со 100% (95% ДИ 96,3%–100%) чувствительностью и 94,5% (95% ДИ 86,9%–99,0%) специфичностью выставлять диагноз НС против сифилиса. При этом оптимальный порог принятия решения о НС у больных сифилисом – Ycrit=0,493. 3. Введение в тест (1) дополнительного признака РВ не приводит к повышению точности выставления диагноза НС, достигнутого в тесте (1), поскольку чувствительность прогноза при данной модели составляет 98% (95% ДИ 92,3%–100%), в сравнении с чувствительностью теста (1) – 100% (95% ДИ 96,3%–100%), при одинаковых показателях специфичности – 94,5% (95% ДИ 86,9%–99,0%). 4. Введение в тест (1) дополнительного признака Цитоз также не приводит к повышению точности выставления диагноза НС, достигнутого в тесте (1), поскольку при одинаковых показателях чувствительности – 100% (95% ДИ 96,3%–100%), специфичность теста (1) выше. 5. Добавление к тесту (1) дополнительных факторных признаков (белок, реакция Панди, РИБТ) не приводит к улучшению прогностических характеристик. 6. Тест диагностики, построенный на двух показателях: РИФ-ц и ИФА с чувствительностью – 100% (95% ДИ 96,3%–100%) и специфичностью – 94,5% (95% ДИ 86,9%–99,0%) является оптимальным. ЛИТЕРАТУРА
V.N. Kazakov, E.L. Barkalova, J.E. Liakh, V.G.Gurianov ^ BASED ON THE CLINICAL AND SEROLOGICAL PARAMETERS OF THE LIQUID The test of diagnostics constructed on the basis of the analysis of one parameter a FTA allows from 100 % (CI 96,3%–100%) by sensitivity and 83,6% (CI 72,5%–92,3%) by specificity to expose the diagnosis neurosyphilis, and test of diagnostics constructed on two parameters: FTA and ELISA is most specific – 94,5% (95% CI 86,9%–99,0%). Introduction in test of additional attributes does not result in increase of accuracy of exhibiting of the diagnosis neurosyphilis, achieved in test based on two parameters. Keywords: neurosyphilis, diagnostic, mathematical model В.М. Казаков, Е.Л. Баркалова, Ю.Є. Лях, В.Г. Гур’янов ^ Тест діагностики, побудований на основі аналізу одного показника РІФ-ц дозволяє із 100 % (95% ВІ 96,3%–100%) чутливістю і 83,6% (95% ВІ 72,5%–92,3%) специфічністю виставляти діагноз НС, а тест побудований на двох показниках: РІФ-ц и ІФА найбільш специфічний – 94,5% (95% ВІ 86,9%–99,0%). Доповнення тесту ознаками РВ, цитоз, білок, реакція Панді, РІБТ не призводить до підвищення точності виставлення діагнозу НС, досягнутого в тесті заснованому на двох показниках. Ключові слова: нейросифіліс, діагностика, математична модель |
![]() | Клинико-лабораторное исследование влияния Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, г. Донецк, Украина | ![]() | И. Н. Цыба Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького 16 (426) 2012 / Последиплом А. И. Дядык, Е. В. Щукина, Н. Ф. Яровая, Л. С. Холопов, И. Н. Цыба Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького |
![]() | Учебное пособие для студентов высших медицинских учебных заведений Национальный медицинский университет им. О. О. Богомольца Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького | ![]() | Автор: А. И. Дядык, А. Э. Багрий, Л. В. Лукашенко, О. А. Приколота Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького Проводит: Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького Автор: А. И. Дядык, А. Э. Багрий, Л. В. Лукашенко, О. А. Приколота Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького |
![]() | Автор: А. И. Дядык, А. Э. Багрий, Н. Ф. Яровая, М. В. Хоменко донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького Проводит: Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького Автор: А. И. Дядык, А. Э. Багрий, Н. Ф. Яровая, М. В. Хоменко донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького | ![]() | Автор: А. И. Дядык, А. Э. Багрий, Н. Ф. Яровая, М. В. Хоменко донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького Проводит: Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького Автор: А. И. Дядык, А. Э. Багрий, Н. Ф. Яровая, М. В. Хоменко донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького |
![]() | Министерство здравоохранения украины донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького | ![]() | Эпидемиология А. И. Дядык, А. Л. Христуленко, Е. Л. Стуликова, И. И. Здиховская, Н. В. Мальцева Донецкий национальный медицинский университет им.... |
![]() | Ученым Советом Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького как учебное пособие Гребняк Н. П. доктор медицинских наук, профессор кафедры гигиены (Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького) | ![]() | Цирроз печени Автор: Дядык А. И., Багрий А. Э., Вишнивецкий И. И., Гнилицкая В. Б., Хоменко М. В. Донецкий национальный медицинский университет... |