Харківський національний медичний університет робак Всеволод Ігорович удк 616. 37 – 002 – 036. 11 – 036. 17 – 089 хірургічне лікування важких форм гострого панкреатиту: оцінка результатів та критерії прогнозу icon

Харківський національний медичний університет робак Всеволод Ігорович удк 616. 37 – 002 – 036. 11 – 036. 17 – 089 хірургічне лікування важких форм гострого панкреатиту: оцінка результатів та критерії прогнозу




Скачати 364.29 Kb.
НазваХарківський національний медичний університет робак Всеволод Ігорович удк 616. 37 – 002 – 036. 11 – 036. 17 – 089 хірургічне лікування важких форм гострого панкреатиту: оцінка результатів та критерії прогнозу
Сторінка1/2
Дата24.10.2012
Розмір364.29 Kb.
ТипАвтореферат
  1   2


ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ


Робак Всеволод Ігорович


УДК 616.37 – 002 – 036.11 – 036.17 – 089


ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ВАЖКИХ ФОРМ ГОСТРОГО ПАНКРЕАТИТУ:

ОЦІНКА РЕЗУЛЬТАТІВ ТА КРИТЕРІЇ ПРОГНОЗУ


14. 01. 03 – хірургія


Автореферат

дисертації на здобуття

наукового ступеня кандидата медичних наук


Харків 2012

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському національному медичному університеті

МОЗ України.


^ Науковий керівник:

лауреат Державної премії України, доктор медичних наук, професор Сипливий Василь Олексійович, Харківський національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри загальної хірургії №2.


^ Офіційні опоненти:

лауреат Державної премії України, доктор медичних наук, професор Дронов Олексій Іванович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, м. Київ, завідувач кафедри загальної хірургії №1;


лауреат Державної премії України, доктор медичних наук, професор ^ Криворучко Ігор Андрійович, Харківський національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри хірургії №2.


Захист відбудеться ”__” ___________2012 р. о _______ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.02 при Харківському національному медичному університеті (61022, м. Харків, проспект Леніна, 4; тел. 057-707-73-27).


З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського національного медичного університету (61022, м. Харків, проспект Леніна, 4).


Автореферат розісланий ”________”______________2012 р.


Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Ягнюк А.І.


^ ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ


Актуальність теми. Важкі форми гострого панкреатиту (ГП) залишаються одним із найскладніших захворювань як в діагностичній, так і в лікувальній тактиці (Криворучко І.А., 2005, Лупальцев В.І., 2009; Ярешко В.Г., 2010; Іоффе І.В., 2011; Buchler, 2004). Протягом останніх років результати лікування ГП дещо покращилися, але загальна летальність при його деструктивних формах та ураженні заочеревинної клітковини й на сьогодні складає від 30 до 70% (Матвійчук Б.О., 2002; Павловський М.П., 2003; Бойко В.В., 2006; Запорожченко Б.С., 2009; Русін В.І., 2010).

Згідно з сучасними уявленнями, перебіг та прогноз ГП залежить як від ураження безпосередньо підшлункової залози, так і від екстрапанкреатичних ускладнень – ураження заочеревинної клітковини (ЗК) та перитоніту. До панкреатології введено термін «парапанкреатит», під яким розуміють патологічний процес у заочеревинній клітковині. Заочеревинна клітковина, уражена ще в асептичній фазі, є джерелом ендогенної інтоксикації, субстратом для подальшого інфікування та вогнищем розвитку сепсису (Толстой А.Д., 2003; Мамчич В.І., 2007; Schmid R.M., 2005).

Оперативні прийоми, спрямовані на видалення некрозів і секвестрів, санацію та дренування заочеревинного простору та черевної порожнини, консервативна терапія в доопераційний та післяопераційний періоди в сучасній літературі висвітлюються досить широко (Ничитайло М.Ю., 2007; Кондратенко П.Г., 2007; Lankisch P.G., 2002; H.C. Santvoort, 2011). В той самий час, проблема визначення показань, термінів та обсягів оперативних втручань при лікуванні хворих на важкі форми ГП, особливо ускладненого парапанкреатитом, є суперечливою і залишається вельми актуальною у науково-практичному сенсі (Копчак В.М., 2005; Кліменко В.М., 2005; Ничитайло М.Ю., 2007; Березницький Я.С., 2009; Werner J., 2005).

Оптимізація лікувальної тактики при важких формах ГП пов’язана з проблемами своєчасного визначення ступеня та характеру ураження заочеревинної клітковини, об’єктивної оцінки тяжкості стану хворого та оцінення рівня ендогенної інтоксикації (Сипливий В.О., 2006; Кондратенко П.Г., 2009, Андрющенко В.П., 2010, Дронов О.І., 2011 Knaus W., 1991, Balthazar E.J., 2002, Mofidi R., 2007).

З метою оціненя стану хворих та прогнозування перебігу ГП, у сучасній панкреатології широко використовуються оціночні шкали - APACHE II, SAPS ІІ, Ranson та ін. Застосування даних шкал виправдано при ретроспективному оцінюванні в групах. Водночас, при оцінюванні стану конкретного хворого в режимі реального часу їхня результативність вважається недостатньою (Радзиховский А.П., 2000, Knaus W., 2002). Крім того, при застосуванні оціночних шкал не в повній мірі враховується вираженість синдрому системної запальної реакції (SIRS), що є ключовою ланкою у розвитку системної органної дисфункції при ГП (Тамм Т.Г., 2009). Саме тому бальну оцінку за шкалами пропонують доповнювати загальнотоксичними тестами: визначенням білків гострої фази, молекул середньої маси, циркулюючих імунних комплексів, а також гематологічних індексів інтоксикації – зручних та інформативних маркерів стану імунокомпетентної системи (Шідловський В.О., 2003; Лігоненко О.В., 2007; Литвиненко О.М., 2011; Mayer J., 2000).

В останні роки важкі форми ГП розглядаються як форма абдомінального сепсису (Савельев В.С., 1990, Сачек М.Г., 1994, Weiler T., 1997). У 2003 році В.О.Сипливим було розроблено та запропоновано шкалу оцінювання тяжкості стану хворих на гострий сепсис (ASSES – Acute Sepsis Severity Evaluation Score), яка дозволяє відстежити динаміку стану хворого в режимі реального часу. Ефективність даної шкали було доведено при оцінюванні стану хворих на гострий сепсис та розповсюджений перитоніт. Саме тому аналіз ефективності шкали ASSES у динамічному оціненні тяжкості стану хворих на ГП набуває практичної значущості під час планування лікувальної тактики.

Питання хірургічного лікування важких форм ГП залишаються актуальними. Визначення діагностичних критеріїв характеру ураження підшлункової залози та ЗК і критеріїв прогнозу є одним із можливих шляхів вирішення проблеми лікування важких форм ГП, що й обумовило тематику дисертаційного дослідження.

^ Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в рамках тематичного плану Харківського національного медичного університету як фрагмент науково-дослідної роботи „Патофізіологічне обґрунтування застосування сучасних методів діагностики і хірургічної корекції захворювань органів черевної порожнини, судин, легень, щитоподібної залози з урахуванням порушень гомеостазу” (№ державної реєстрації 0106U001855). Автором виконано фрагмент теми щодо визначення діагностичних критеріїв характеру ураження підшлункової залози та заочеревинної клітковини і розроблення індивідуалізованого прогнозу перебігу важких форм гострого панкреатиту.

^ Мета і завдання роботи. Покращити результати хірургічного лікування хворих на важкі форми ГП на підставі визначення діагностичних критеріїв характеру ураження підшлункової залози та заочеревинної клітковини й індивідуалізованого прогнозу перебігу захворювання.

Відповідно до мети було поставлено такі задачі:

1. Визначити частоту ураження заочеревинної клітковини, провести аналіз клінічних, гематологічних, біохімічних показників у хворих на важкі форми гострого панкреатиту з урахуванням характеру ураження підшлункової залози та заочеревинної клітковини, тяжкості перебігу та наслідків захворювання.

2. Вивчити індивідуальну варіабельність клініко-лабораторних показників у хворих на важкі форми гострого панкреатиту в динаміці перебігу післяопераційного періоду відповідно до правила золотого перетину (Sectio Aurea).

3. Дослідити клінічну значущість об`єктивного оцінювання тяжкості стану хворих на важкі форми гострого панкреатиту за шкалою оцінювання гострого сепсису.

4. Розробити спосіб діагностики гострого запального процесу, виявити його клінічну значущість.

5. Запропонувати методику індивідуалізованого прогнозу перебігу важкої форми гострого панкреатиту на етапах лікування.

^ Об'єкт дослідження: важкі форми гострого панкреатиту.

Предмет дослідження: результати хірургічного лікування хворих на важкі форми ГП з урахуванням характеру ураження підшлункової залози та ЗК і наслідків захворювання.

^ Методи дослідження: клінічні, лабораторні, біохімічні, статистичні; математичний аналіз.

Наукова новизна одержаних результатів. Вивчено характер змін клініко-лабораторних показників хворих залежно від характеру ураження підшлункової залози та заочеревинної клітковини, тяжкості перебігу та наслідків захворювання.

Визначено залежність глибини патофізіологічних змін у системах організму від характеру ураження підшлункової залози та наявності ураження заочеревинної клітковини.

Уперше виявлено, що реакція систем організму на розвиток важких форм гострого панкреатиту відповідає правилу золотого перетину.

Виявлено клінічну ефективність шкали оцінювання гострого сепсису (ASSES) для оцінки системних проявів при розвитку деструктивних змін у підшлунковій залозі та заочеревинній клітковині.

Розроблено нові способи індивідуалізованого прогнозу перебігу важкої форми ГП на етапах лікування.

^ Практичне значення одержаних результатів. Застосування розробленого способу діагностики наявності гострого запального процесу на основі визначення показника інтоксикації дозволяє більш точно оцінити рівень ендогенної інтоксикації та стан імунореактивності організму хворих на важкі форми ГП (Патент України №43305).

Застосування шкали оцінювання тяжкості стану хворих на гострий сепсис для оцінення стану хворих на важкі форми ГП дозволяє об'єктивно визначати тяжкість стану хворого, відстежувати динаміку перебігу захворювання та надає можливість прогнозування його перебігу в динаміці лікування.

Застосування способів прогнозування перебігу перитоніту при важкій формі ГП за допомогою визначення показника інтоксикації надає можливість індивідуалізувати лікувальну тактику в ранній післяопераційний період (Патенти України №№ 43304, 46893).

Результати роботи впроваджено та використовуються в роботі хірургічних відділень лікувальних закладів міста Харкова та Харківської області: Міській багатопрофільній лікарні №18, Дорожній клінічній лікарні станції Харків, Дергачівській центральній районній лікарні, міській лікарні м. Люботин.

^ Особистий внесок автора. Автором самостійно проведено науково-патентний пошук з запланованої теми, узагальнення даних літератури, набір клінічного матеріалу, його аналіз та статистичне опрацювання. Автором було вивчено й узагальнено результати клінічних досліджень, проведено оформлення їх у вигляді дисертаційної роботи. У наукових статтях, опублікованих у співавторстві, автору належить фактичний матеріал, його участь є основною. У патентах, розроблених у співавторстві, автор брав участь у проведенні клінічних спостережень, розробленні та оформленні корисних моделей. У ролі асистента автор брав участь в операціях, виконаних хворим на важкі форми ГП. Задачі дослідження, методологічні підходи до їх вирішення та їх обґрунтування, висновки та практичні рекомендації сформульовано разом з науковим керівником.

^ Апробація результатів дослідження. Матеріали дисертації доповідалися на Ювілейній науково-практичній конференції з міжнародною участю «Актуальні питання невідкладної хірургії» (Харків, 2010); 72-й міжнародній науково-практичній конференції молодих вчених «Актуальні проблеми клінічної, експериментальної, профілактичної медицини, стоматології та фармації» (Донецьк, 2010); науковому конгресі «IV Міжнародні пироговські читання», присвяченого 200-річчю з Дня народження М.І. Пирогова (Вінниця, 2010); міжнародній науково-практичній конференції студентів і молодих вчених «Актуальні проблеми сучасної медицини» (Київ, 2010); Харківському товаристві хірургів (Харків, 2010); Науково-практичній конференції молодих вчених, присвяченій 200-річчю від Дня народження М.І. Пирогова (Харків, 2010); міжвузівській конференції молодих вчених та студентів «Медицина третього тисячоліття» (Харків, 2011); 4th International Scientific Interdisciplinary Conference for medical students and young doctors, (Kharkiv, 2011); Щорічній науково-практичній конференції з міжнародною участю «Актуальні проблеми клінічної хірургії» (Київ, 2011).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 17 наукових праць, з них 6 статей – у фахових наукових виданнях, отримано 3 патенти України на винахід.

^ Об'єм та структура роботи. Робота викладена на 171 сторінці друкованого тексту і складається зі вступу, огляду літератури (1 розділ), опису матеріалів та методів дослідження (1 розділ), результатів власних досліджень (3 розділа), заключення, висновків, практичних рекомендацій та списку літератури, що містить 294 джерела, з них 174 - кирилицею, 120 - латиницею. Робота ілюстрована 55 таблицями та 10 малюнками.


^ ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Робота базується на аналізі результатів хірургічного лікування 125 хворих на важкі форми ГП, що перебували на лікуванні в хірургічних відділеннях міських багатопрофільних лікарень №17 і №18 м. Харкова – клінічній базі кафедри загальної хірургії №2 та міській клінічній лікарні №5 м. Суми з 2000 по 2009 рр.

Чоловіків було 80 (64%), жінок – 45 (36%). Вік хворих коливався від 19 до 90 років. Середній вік складав 54,13+2,63 років.

Критерієм залучення до дослідження була наявність у хворого гострого некротичного панкреатиту з недостатністю органів та ускладненнями з боку черевної порожнини. Критерії виключення з дослідження – наявність у хворого неважкого ГП. У роботі використано класифікацію робочої групи по перегляду класифікації гострого панкреатиту Атланта (2007). Згідно з даною класифікацією, інфікований ПН діагностовано у 80 (64,0%) хворих, стерильний ПН з ферментативним перитонітом та гострими асептичними перипанкреатичними рідинними скупченнями та недостатністю органів – у 45 (36,0%) хворих.

Середній час від початку захворювання до госпіталізації хворих у стаціонар складав 5,2 + 2,1 доби. Факт пізньої госпіталізації, на нашу думку, призвів до того, що всі хворі надійшли до стаціонару у важкому стані з вираженими явищами поліорганної недостатності (107 (85,6%) хворих) та синдромом системної запальної реакції (75 (60%) хворих).

Показаннями до операції були: ускладнення панкреатиту – парапанкреатит та перитоніт – у 117 (93,6%) хворих; арозивна кровотеча з судин у ділянці некрозів та секвестрів – у 4 (3,2%) хворих; наростання жовтяниці – у 4 (3,2%) хворих.

Оперативні втручання з використанням різних лапаротомних та мінідоступів виконано 119 (95,2%) хворим, лапароскопічну санацію та дренування чепцевої сумки та черевної порожнини - 6 (4,8%) хворим.

Ураження заочеревинної клітковини виявлено у 80 (64%) хворих. Згідно з класифікацією А.Д. Толстого (1999), зливну некротичну флегмону виявлено у 25 (31,2%) хворих; зливну некротичну флегмону та один заток – у 19 (23,8) хворих; ураження декількох областей заочеревинної клітковини – у 14 (17,5%) хворих, множинні абсцеси парапанкреатичної клітковини – у 2 (2,5%) хворих. Набряк ЗК, який за думкою ряду авторів (Balthazar E., 2002 ; Филимонов М.И., 2000) є заочеревинною флегмоною у стадії інфільтрації, виявлено у 20 (25,0%) хворих.

Із хронічної супутньої патології у 63 (50,4%) хворих виявлено серцево-судинну; у 49 (38,0%) – жовчно-кам’яну хворобу. Захворювання печінки діагностовано у 17 (13,18%) хворих; хронічну виразкову хворобу шлунка та 12-палої кишки – у 13 (10,08%) хворих. Ожиріння II-IV ступеня виявлено у 6 (4,8%); кахексію – у 4 (3,2%) хворих. У 7 (5,43%) випадках супутньою патологією був алкоголізм; у 7(5,43%) випадках – патологія нирок; у 7 (5,43%) випадках – цукровий діабет. Патологія дихальної системи виявлена у 4 (3,1%) хворих; 2 (1,55%) хворих мали злоякісні новоутворення; 1 (0,8%) хворий страждав на сифіліс. У середньому один хворий мав 1,44±0,32 супутнє захворювання. Виявлені клінічні дані надають підстави стверджувати, що в більшості випадків саме перебіг гострого панкреатиту мав вирішальне значення для результатів лікування.

У післяопераційний період померло 34 (27,2%) хворих. Причиною смерті 26 (76,5%) хворих була поліорганна недостатність, 8 (23,5%) хворих – серцева недостатність.

Для визначення діагностичних критеріїв характеру ураження підшлункової залози та ЗК пацієнти були розподілені на дві групи. Перша група складалася з 80 (64,0%) хворих на інфікований ПН, друга – з 45 (36,0%) хворих на стерильний ПН. До групи хворих на інфікований ПН віднесено пацієнтів, у яких під час першого оперативного втручання було виявлено гнійне вогнище у підшлунковій залозі та/або у ЗК. У кожній групі відокремлено підгрупи з ураженням і без ураження заочеревинної клітковини. У першій групі ураження ЗК виявлено у 60 (75,0%) хворих, у другій – у 20 (44,4%) хворих.

З метою реалізації завдання щодо визначення діагностичних критеріїв, які є важливими для наслідків захворювання, нами було проведено окремий аналіз з виокремленням групи хворих, які померли в стаціонарі від ускладнень панкреонекрозу.

При надходженні до стаціонару та в динаміці раннього післяопераційного періоду (на 1-2, 3-4, 5-7 та 8-10 добу) у пацієнтів досліджено реакцію периферичної крові, функцію печінки, нирок, амілазну активність сироватки крові, рівень глікемії, систему гемостазу та електроліти крові (натрій, калій та хлор).

Було визначено такі гематологічні індекси інтоксикації: гематологічний показник інтоксикації за В.С. Васильєвим (ГПІ); гематологічний показник інтоксикації за В.С. Васильєвим з доповненнями П.І. Потейка (ГПІ ВП); індекс алергізації (ІА); індекс Гаркаві (ІГ); індекс імунореактивності (ІІР); індекс співвідношення лейкоцитів і ШОЕ (ІЛШОЕ); індекс резистентності організму (ІРО); індекс зсуву лейкоцитів (ІЗЛ); індекс співвідношення лімфоцитів і моноцитів (ІСЛМ); індекс співвідношення агранулоцитів і ШОЕ (ІСЛМШОЕ); індекс співвідношення лімфоцитів і еозинофілів (ІСЛЕ); індекс співвідношення нейтрофілів і моноцитів (ІСНМ); індекс співвідношення еозинофілів і лімфоцитів (ІСЕЛ); лімфоцитарно-гранулоцитарний індекс (ЛГІ); лейкоцитарний індекс інтоксикації Я.Я. Кальф-Каліфа (ЛІІ) та його модифікації - Б.А. Рейса (ЛІІ Рейса); А.Я. Фіщенка та С.Д. Хіміча (ЛІІ ФХ); С.Д. Хіміча та А.Л. Костюченка (ЛІІ ХК); нейтрофільно-лімфоцитарний коефіцієнт (НЛК); загальний індекс (ЗІ); реактивна відповідь нейтрофілів (РВН); ядерний індекс зсуву (ЯІЗ); ядерний індекс ступеню ендотоксикоза (ЯІСЕ).

Крім того, у хворих на важкі форми ГП було визначено показник інтоксикації (ПІ), запропонований нами (Патент №43305), який дозволяє виявити наявність гострого запального процесу. Нормальні значення ПІ - до 0,1 у чоловіків та до 0,2 у жінок. Підвищення значень ПІ більше 0,1 у чоловіків та більше 0,2 у жінок свідчать про системну імунну відповідь на гострий запальний процес.

Об'єктивне оцінення стану хворих проведено за шкалами SAPS II, SAPS III, шкалою В.С. Савельєва та за шкалою оцінювання тяжкості стану хворих на гострий сепсис (ASSES).

Статистичне опрацювання даних проводилося з використанням стандартного офісного пакету «Microsoft Office XP», статистичних програм «Biostatistics» (Statistical Graphics Corp., USA, С. Гланц, 1999), прикладних програм «Stadia-6» (серійний номер ліцензійного паспорта 1218 від 24 травня 2000 р., версія «Prof.»). Для об'єктивної класифікації показників відповідно до динаміки зміни значень, було застосовано метод ієрархічного кластерного аналізу. Значення індексів попередньо нормалізовані від 0 до 1. Для визначення критичних значень використано метод CART (Breiman, Friedman, Olshen, & Stone, 1984; Ripley, 1996). Для оцінення дискримінуючої спроможності застосовано метод ROC (Receiver Operator Characteristic) з визначенням площі під ROC-кривою. Статистичне опрацювання даних полягало в обчисленні середнього арифметичного значення (М) та його похибки (m). Параметричні та непараметричні дані подавали як M+m. Порівняння ознак проведено з використанням U-тесту Манна-Уїтні. Оцінювання статистичної значущості показників здійснювали при рівні р<0,05.

^ Результати досліджень. При аналізі показників периферичної крові виявлено, що для хворих на інфікований ПН, у порівнянні з хворими на стерильний ПН, характерні більш високий лейкоцитоз (12,68±0,68 проти 10,77±0,57х109/л, р<0,05) та еозинопенія (0,94±0,20 проти 1,68±0,29%, р<0,05). При ураженні ЗК у хворих на стерильний ПН виявлено статистично більш високий рівень паличкоядерних нейтрофільних гранулоцитів (9,06±1,53% проти 5,0±0,86%, р<0,05) та більш низький – моноцитів (4,24±0,42 % проти 9,60±1,94%, р<0,05). Для хворих на інфікований ПН з ураженням та без ураження ЗК була характерна майже однакова нейтрофільно-еозинопенічна гемограма з моноцитопенією, що свідчить про розвиток системної запальної реакції на тлі імуносупресії.

Аналіз гематологічних індексів виявив більш високі значення ГПІ, ГПІ ВП, ІРО, ІСЛШОЕ, ІСЕЛ, ЛІІ, ЛІІ ФХ, РВН та показника інтоксикації у хворих на інфікований ПН, у порівнянні з хворими на стерильний ПН (р<0,05).

Показник інтоксикації достовірно віддзеркалює характер ураження підшлункової залози і ЗК: значення ПІ складали 1,53±0,32 у хворих на інфікований та 1,15±0,66 у хворих на стерильний ПН (р<0,05).

У хворих на стерильний ПН з ураженням ЗК спостерігались вищі значення ІСНМ (24,39±4,84 проти 8,88±2,22, р<0,05) та нижчі – ІСЛМШОЕ (2,03±1,10 проти 4,33±1,50, р<0,05), ніж у хворих без ураження ЗК, що свідчить про більш виражені прояви SIRS у хворих з ураженням ЗК. У хворих на інфікований ПН з ураженням і без ураження ЗК в значеннях гематологічних індексів відмінностей не виявлено.

При аналізі функціонального стану печінки у хворих на інфікований ПН виявлено більш високу концентрацію загального білірубіну (51,61±12,79 мкмоль/л), ніж у хворих на стерильний ПН (28,67±6,38 мкмоль/л), р<0,05. Показники функціональних проб печінки в підгрупі хворих на стерильний ПН з ураженням та без ураження ЗК статистично не відрізнялися. У хворих на інфікований ПН з ураженням ЗК виявлено статистично нижчі значення коефіцієнту де Ритиса (0,78±0,09 проти 0,39±0,10, р<0,05) як прояв глибокої печінкової дисфункції.

При вивченні функції нирок у хворих на інфікований ПН у сечі в більшій кількості виявлено клітини ниркового епітелію (0,39±0,13 проти 0,02±0,04, р<0,05) та гіалінові циліндри (0,87±0,22 проти 0,52±0,23, р<0,05) як відображення важких дегенеративних змін у нирках. У хворих на стерильний ПН з ураженням ЗК відмічено майже втричі вищу концентрацію креатиніну(131,20±18,95 мкмоль/л), ніж у хворих без ураження (49,0±7,0 мкмоль/л), р<0,05. При вивченні функції нирок у хворих на інфікований ПН з ураженням ЗК виявлено більш високу концентрацію сечовини (7,47±0,81 ммоль/л), ніж у хворих без ураження (4,75±0,49 ммоль/л), р<0,05, що свідчить про виражену дегідратацію, ушкодження клубочків та підвищений катаболізм білків.

Таким чином, у хворих на стерильний ПН з ураженням заочеревинної клітковини розвивається синдром ендогенної інтоксикації з явищами ниркової недостатності, а у хворих на інфікований ПН з ураженням заочеревинної клітковини на тлі ендогенної інтоксикації прогресує імуносупресія та печінково-ниркова недостатність.

При вивченні реакції периферичної крові виявлено, що для померлих були характерними прогресуюча анемія як наслідок вторинної гемодепресії на тлі інтоксикації; метамієлоцитоз до 1,17±0,40%, еозинопенія до 0,92±0,28%, лімфоцитопенія до 10,00±1,60% та нейтрофільоз до 14,89±1,80% як свідчення субкомпенсації імунної системи (р<0,05).

Аналіз значень гематологічних індексів показав, що з 1-2 доби післяопераційного періоду у померлих відзначалося наростання імуносупресії та гемодепресії, що відобразилось у більш високих значеннях ЛІІ, РВН, ГПІ, ІЗЛ, НЛК, показника інтоксикації та в більш низьких – ІРО, ІА, ІСЛМШОЕ, ЛГІ (р<0,05).

При аналізі функціональних проб печінки виявлено, що в померлих на 3-4 добу післяопераційного періоду рівень загального білірубіну підвищився з 36,49±4,87 до 55,36±8,39 мкмоль/л, а у хворих, що вижили, знизився з 37,75±8,06 до 17,96±1,73 мкмоль/л (р<0,05).

Вивчення системи гемостазу показало, що в передопераційний період у померлих час толерантності плазми до гепарину був меншим (192,67±3,71 проти 225,0±8,42 с, р=0,034). На 3-4 добу післяопераційного періоду у померлих виявлено різке зростання рівня фибрину з 27,63±3,38 до 40,50±5,22 мг, що свідчить про пригнічення фібринолітичної системи (р<0,05).

В електролітному складі крові у померлих відмічено більш високу концентрацію натрію в передопераційний період (150,0±2,0 проти 134,5±2,41 ммоль/л, р<0,05) та прогресуюче зниження концентрації хлору в післяопераційний період з 102,8±4,03 ммоль/л у передопераційному періоді до 86,87±9,29 ммоль/л на 8-10 добу післяопераційного періоду (р>0,05).

При вивченні функції нирок виявлено, що в ранній післяопераційний період концентрації сечовини та креатиніну у померлих прогресивно збільшувалися (сечовина з 10,71±1,47 ммоль/л у передопераційному періоді до 20,19±3,12 ммлоь/л на 8-10 добу післяопераційного періоду; креатинін – зі 171,74±36,74 до 230,05±38,52 мкмоль/л), що є свідченням прогресування ниркової недостатності. У хворих, що вижили, концентрації сечовини та креатиніну залишалися в межах норми (р<0,05).

Проведено дослідження індивідуальної варіабельності клініко-лабораторних показників у хворих на важкі форми ГП в динаміці перебігу післяопераційного періоду відповідно до правила золотого перетину. Як показав кластерний аналіз, усі показники за ступенем відхилення від правила золотого перетину можна розділити на 4 групи. Перша група – показники, співвідношення значень яких в різні періоди відхиляються від пропорції золотого перетину (ірраціонального числа 1,618034…) не більше, ніж на 10-15% як у хворих, що вижили, так і в померлих (25 показників). Другу групу склали показники, у яких відхилення від золотого перетину було не більше 10% у хворих, що вижили, і більш ніж на 10% - у померлих (17 показників). Третя група - показники з відхиленням від золотого перетину більше 10% у хворих, що вижили, і менше 10% - у померлих (10 показників). Четверта група - показники, значення яких в обох групах значно відхилялися від правила золотого перетину (11 показників). Визначено, що в динаміці значень 52 (82,54%) із 63 досліджених клініко-лабораторних показників проявляються закономірності золотого перетину. З усіх проаналізованих клініко-лабораторних показників правило золотого перетину найкраще проявляється в динаміці значень ЛІІ – відношення різниці на 3-4 і 1-2 добу післяопераційного періоду до різниці на 1-2 добу і у передопераційному періоді у хворих, що вижили, складало 1,618 (відхилення 0,03%), а у померлих - 0,195 (відхилення 68,43%). Можна зробити висновок, що ЛІІ є об'єктивним показником рівня інтоксикації у хворих на важкі форми ГП у ранній післяопераційний період.

У передопераційний період тяжкість стану хворих на інфікований ПН, за шкалою ASSES, оцінено в 15,16±0,78 балів; за SAPS II – в 18,98±1,03 балів; за SAPS III – в 51,20±0,89 балів. Стан хворих на стерильний ПН за шкалою ASSES оцінено в 10,36±1,03 (р<0,05); за SAPS II – в 16,38±1,07 (р>0,05); за SAPS III – в 45,63±1,10 балів (р<0,05). При інфікованому та при стерильному ПН у хворих з ураженням ЗК бальна оцінка за усіма шкалами була дещо вищою, однак без статистичної різниці.

У післяопераційний період за шкалою ASSES тяжкість стану хворих на інфікований ПН на 1-2 добу післяопераційного періоду оцінена в 15,89±0,74 бала; хворих на стерильний ПН – у 12,03±0,48 бала. Надалі в обох групах відмічено поступове зниження балів: у першій – до 10,73±1,69, у другій – до 7,64±0,92 (р<0,05).

Тяжкість стану хворих на стерильний ПН з ураженням ЗК на 1-2 добу післяопераційного періоду оцінена в 12,04±0,62 бала з поступовим зниженням балів до 9,2±1,6 на 8-10 добу післяопераційного періоду. У хворих без ураження ЗК на 1-2 добу тяжкість стану оцінена в 11,87±0,81 бала з поступовим зниженням балів до 6,78±0,72 на 10 добу (р<0,05).

У хворих на інфікований ПН з ураженням ЗК тяжкість стану на 1-2 добу післяопераційного періоду оцінена в 16,02±0,78 бала з подальшим зниженням до 10,86±1,01 балів на 10 добу. У хворих без ураження ЗК на 1-2 добу післяопераційного періоду сума балів складала 15,33±0,57 та до 10-ї доби знизилась до 10,2±1,32 бала (р<0,05).

Динамічне оцінення тяжкості стану хворих за шкалами SAPS II, SAPS III та за шкалою В. С. Савельєва вказувала на більш важкий стан хворих на інфікований ПН і хворих з ураженням ЗК в усі періоди спостереження (р<0,05). Однак динаміку стану хворих в післяопераційний період дані шкали відображають гірше (р>0,05).

У передопераційний період стан хворих, що вижили, за шкалою ASSES оцінено в 11,74±0,77 бала, померлих – 15,05±1,04 бала (р<0,05). На 1-2 добу післяопераційного періоду у хворих обох груп сума балів збільшилась до 12,6±0,52 у хворих, що вижили, та до 17,92±0,78 – у померлих (р<0,05). З 3-4 до 8-10 доби післяопераційного періоду у хворих, що вижили, сума балів знизилася до 8,71±0,82, а у померлих – до 12,83±1,7 (р<0,05).

Стан хворих, за шкалою SAPS II, у передопераційний період оцінено в 15,86±0,79 бала у хворих, що вижили та в 21,78±1,65 бала – у померлих (р<0,05). З 1-2 доби передопераційного періоду у хворих, що вижили, сума балів залишалася майже незмінною на рівні 15,02±1,73, а у померлих – поступово зменшувалася до 19±2,73 балів (р<0,05).

Стан хворих, за шкалою SAPS III, в передопераційний період оцінено в 46,97±0,83 бала у хворих, що вижили, та 53,52±1,3 бала – у померлих (р<0,05). Проте, в динаміці післяопераційного періоду у пацієнтів обох груп значення шкали SAPS III практично не змінювалися (р>0,05).

При оціненні стану хворих на важкі форми ГП, за шкалою В.С. Савельєва, на 1-2 добу післяопераційного періоду у пацієнтів, що вижили, сума балів складала 13,20±0,48, у померлих - 16,79±0,80 (р<0,05). На 3-4 добу сума балів знизилася до 9,36±0,51 у хворих, що вижили, та до 12,63±0,99 у померлих і надалі залишилась майже незмінною (р<0,05).

Правило золотого перетину найкраще проявляється в динамічному оціненні стану хворих за шкалою ASSES – відхилення від пропорції складали 7,65% у пацієнтів, що вижили, та 67,50% – у померлих. Для оптимального прогнозу перебігу післяопераційного періоду нами було вивчено індивідуальну варіабельну зміну значень шкали ASSES.

На підставі різниць між бальними оцінками в 1-2 добу післяопераційного періоду та в передопераційному періоді, а також на 3-4 і 1-2 добу післяопераційного періоду, пацієнти були розподілені на групи. Різниці між бальною оцінкою було перетворено у вектори за методикою, запропонованою А.П. Дубровим (1987): D -форми - при зростанні, L -форми - при зменшенні і S -форми - за відсутності зміни бальної оцінки. До 1-ї групи увійшли хворі з DL - типом: на 1-2 добу післяопераційного періоду, порівняно з доопераційними показниками, сума балів збільшилася, а потім зменшилася. До 2- ї групи увійшли хворі з LL – типом: оцінка за шкалою поступово знижувалась. До 3- ї групи увійшли хворі з DD – типом: сума балів прогресивно зростала. У першій групі летальність складала 11,11%, у другій - 21,43%, у третій - 50,0% (р = 0,05).

З метою визначення діагностичних клініко-лабораторних критеріїв характеру ураження підшлункової залози і ЗК та прогнозу перебігу важкої форми ГП, нами проведено оцінення результатів хірургічного лікування 125 хворих. Померло 34 (27,2%) хворих. З них у 30 (88,2%) виявлено інфікований ПН; у 4 (11,8%) - асептичну деструкцію підшлункової залози. У 26 (76,5%) померлих на тлі некрозу підшлункової залози виявлено ураження заочеревинної клітковини. З 80 хворих на інфікований ПН померло 30 (37,5%); а з 80 хворих, у яких було діагностовано ураження заочеревинної клітковини, - 26 (32,5%). Таким чином, наявність у хворого інфікованого ПН збільшує летальність у 4,2 раза, а ураження заочеревинної клітковини – ще в 1,8 раза.

При аналізі супутньої патології виявлено, що серед хворих з кахексією, ожирінням та алкоголізмом летальність складала 100%. Серед хворих з хронічними захворюваннями печінки та нирок летальність складала 54,2%, а серед хворих з патологією серцево-судинної системи - 47,6% (р<0,05).

Ураховуючи той факт, що наявність у хворого інфікованого панкреонекрозу істотно збільшує вірогідність летального наслідку, нами було розроблено та запропоновано математичну модель індивідуалізованого прогнозу інфікованої форми панкреонекрозу. З усіх показників, які статистично різнилися у хворих на інфікований та стерильний ПН, було відібрано чотири, що дають найбільшу точність при спільному використанні – показник інтоксикації, ІЛШОЕ, ЛІІ ФХ, оцінення тяжкості стану хворого за шкалою SAPS III. Математичну модель індивідуалізованого прогнозу інфікованої форми панкреонекрозу можна подати таким чином:

р = 1 / 1 + е(-(-13,84-1,1×ПІ+0,89×ІЛШОЕ+0,38×ЛІІ ФХ+0,23× SAPS III)) ×100, де р - вірогідність наявності інфікованого ПН, %; ПІ – показник інтоксикації; ІЛШОЕ – індекс співвідношення лімфоцитів і ШОЕ; ЛІІ ФХ – лейкоцитарний індекс інтоксикації в модификації А.Я. Фіщенка та С.Д. Хіміча; SAPS III – бальна оцінка важкості стану хворого за шкалою SAPS III. При значеннях р>62,25 точність моделі складає 84,62%, чутливість - 83,33%, специфічність - 86,67%. Точність, чутливість та специфічність моделі підвищуються пропорційно збільшенню діагностичного порогу.

З метою розподілу хворих на групи з різною вірогідністю летального наслідку в передопераційному та післяопераційному періодах, методом CART з визначенням площі під ROC-кривою (AUC) нами було визначено критичні значення клініко-лабораторних показників, що статистично відрізнялися при аналізі патофізіологічних змін у хворих на важкі форми ГП.

У передопераційний період у значеннях гематологічних індексів найкращу дискримінуючу здатність виявлено у гематологічного показника інтоксикації за В.С. Васильєвим з доповненнями П.І. Потейка (AUC = 0,726). Критичне значення для ГПІ ВП було 9,87. При значеннях ГПІ ВП у передопераційний період 9,87 і менше летальність в післяопераційний період складала 18,92%. При значеннях ГПІ ВП більше 9,87 летальність складала 56,52%. У біохімічному аналізі крові найкращу дискримінуючу здатність виявлено у креатиніну (AUC - 0,834). Критичним значенням для креатиніну виявилось 106,1 мкмоль/л. При концентрації креатиніну менше даного значення летальність складала 10%, більше 106,1 мкмоль/л - 75%. В показниках коагулограми найкращу дискримінуючу здатність виявлено у ТПГ (AUC - 1,0). Критичне значенням для ТПГ - 200 с. При значенні ТПГ, що перебільшувало критичне, летальних випадків не відзначено, а при значенні, рівному або меншому за критичне, померли всі хворі.

У ранній післяопераційний період у значеннях гематологічних індексів достатню дискримінуючу здатність відзначено у ІРО - 0,788, ЛІІ - 0,761, та ПІ – 0,702. При ІРО 67,25 і менше летальність досягала 50%, більше 67,25 - 2,7%. При ЛІІ 8,18 і менше летальність складала 18,03%, більше 8,18 - 70%. Для показника інтоксикації в даний період критичне значення склало 1,14. При підвищенні значення показника інтоксикації вище критичного летальність зростала від 9,76% до 46,67%. У біохімічному аналізі крові найкращу дискримінуючу здатність виявлено у креатиніну (AUC = 0,89). Для креатиніну критичне значення складало 98,1 мкмоль/л. При більш низьких концентраціях летальних випадків не спостерігалося, при збільшенні концентрації летальність досягала 44,44%. У показниках коагулограми найкращу дискримінуючу здатність відмічено у фібрину - 0,972. Критична концентрація фибрину складала 29 мг. При концентрації фібрину 29 мг та менше летальних випадків не спостерігалось. При концентрації фібрину більше 29 мг летальність складала 75,0%.

Для більш точного прогнозування перебігу важкої форми ГП за допомогою ПІ нами було розроблено способи прогнозування перебігу панкреатогенного перитоніту в післяопераційний період (Патенти №№43304, 46893).

Згідно з першим способом (Патент №43304), у передопераційний та ранній післяопераційний періоди у пацієнта розраховується ПІ. При збільшенні ПІ на 2 добу післяопераційного періоду, порівняно з передопераційним значенням, менше ніж на 2,1 та кількості паличкоядерних лейкоцитів на 2 добу менше 25,5% прогнозується сприятливий перебіг панкреатогенного перитоніту, при кількості паличкоядерних лейкоцитів більше 25,5% прогнозується несприятливий перебіг, а при збільшенні ПІ більше, ніж на 2,1, прогнозується украй несприятливий перебіг захворювання.

Другий спосіб (Патент №46893) полягає в тому, що в передопераційний та ранній післяопераційний періоди у хворого розраховується ПІ (Патент №43305). Після того у ранній післяопераційний період розраховується показник перебігу перитоніту за формулою: Y=-7,71+24,83X1+0,18X2+0,49X3, де Y – показник перебігу перитоніту; X1 – рівень креатиніну в ранньому післяопераційному періоді, ммоль/л; X2 – кількість паличкоядерних нейтрофілів у ранній післяопераційний період, %; X3 – різниця між значеннями ПІ в ранній післяопераційний та передопераційний періоди. При значенні Y>0 прогнозується несприятливий перебіг захворювання.

Загальна точність прогнозування наслідку захворювання з використанням клінічних, гематологічних, біохімічних показників та гематологічних індексів за запропонованою методикою склала 87,1%, чутливість – 81,2%, специфічність – 93,3%.

У зв'язку з тим, що при оціненні тяжкості стану хворих, за шкалою ASSES, в усі періоди спостереження виявлено статистичні відмінності між показниками хворих, що вижили, і померлими; методом CART було визначено кількість балів, що найбільш точно розподіляють хворих на групи з низькою та високою вірогідністю летального наслідку: 13 балів – в передопераційний, та 16 – у ранній післяопераційний періоди.

З метою більш точного прогнозування ймовірності несприятливого перебігу важкої форми ГП у ранній післяопераційний період нами було розроблено рівняння прогнозу летальності, засноване на оціненні тяжкості стану хворих за шкалою ASSES:

, де

р - ймовірність летального наслідку (у %); ASSES - сума балів за шкалою ASSES.

Для даного рівняння загальна точність складає 86,24%, чутливість – 80%, специфічність – 88,1%.

Розроблена нами математична модель прогнозування ймовірності летального наслідку при важких формах ГП характеризується доволі високою точністю. Саме тому, на нашу думку, вищезазначена модель може бути рекомендована для застосування в практичній хірургії з метою виявлення в ранній післяопераційний період таких хворих, що потребують більш інтенсивної терапії.

  1   2

Схожі:

Харківський національний медичний університет робак Всеволод Ігорович удк 616. 37 – 002 – 036. 11 – 036. 17 – 089 хірургічне лікування важких форм гострого панкреатиту: оцінка результатів та критерії прогнозу iconМіністерство освіти І науки, молоді та спорту України Міністерство охорони здоров’я України Сумський державний університет Медичний інститут удк 618. 33-007. 1-06:[616-002+618. 1+616. 3+613. 81/. 882]-055. 2(043. 3)
Доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри педіатрії з курсом медичної генетики
Харківський національний медичний університет робак Всеволод Ігорович удк 616. 37 – 002 – 036. 11 – 036. 17 – 089 хірургічне лікування важких форм гострого панкреатиту: оцінка результатів та критерії прогнозу iconНаціональний медичний університет імені О. О. Богомольця, кафедра хірургії №2, Київська міська клінічна лікарня №4
Хірургічне лікування захворювань жовчних протоків, ускладнених механічною жовтяницею
Харківський національний медичний університет робак Всеволод Ігорович удк 616. 37 – 002 – 036. 11 – 036. 17 – 089 хірургічне лікування важких форм гострого панкреатиту: оцінка результатів та критерії прогнозу iconНаціональний медичний університет імені О. О. Богомольця, кафедра хірургії №2, Київська міська клінічна лікарня №4
Хірургічне лікування захворювань жовчних протоків, ускладнених механічною жовтяницею
Харківський національний медичний університет робак Всеволод Ігорович удк 616. 37 – 002 – 036. 11 – 036. 17 – 089 хірургічне лікування важких форм гострого панкреатиту: оцінка результатів та критерії прогнозу iconНаціональний медичний університет імені О. О. Богомольця, кафедра хірургії №2, Київська міська клінічна лікарня №4
Хірургічне лікування захворювань жовчних протоків, ускладнених механічною жовтяницею
Харківський національний медичний університет робак Всеволод Ігорович удк 616. 37 – 002 – 036. 11 – 036. 17 – 089 хірургічне лікування важких форм гострого панкреатиту: оцінка результатів та критерії прогнозу iconУдк 37. 036 Т. В. Батрак
У статті визначено критерії та показники для експериментального вивчення стану естетичної вихованості старшокласників у загальноосвітній...
Харківський національний медичний університет робак Всеволод Ігорович удк 616. 37 – 002 – 036. 11 – 036. 17 – 089 хірургічне лікування важких форм гострого панкреатиту: оцінка результатів та критерії прогнозу iconРуководство для врачей москва «медицина» 1997 ббк 54. 5 К. 28 Удк 616-036. 882-08: 615. 816 03
Данное руководство. Авторы располагают более чем 20-летним опытом исследований и практической работы, основанным на применении ивл...
Харківський національний медичний університет робак Всеволод Ігорович удк 616. 37 – 002 – 036. 11 – 036. 17 – 089 хірургічне лікування важких форм гострого панкреатиту: оцінка результатів та критерії прогнозу iconУдк: [616. 379 – 008. 604+616. 12 – 008. 331. 1] – 085. 22 – 005 036 клинические, гемодинамические и биохимические эффекты рамиприла у больных сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией
...
Харківський національний медичний університет робак Всеволод Ігорович удк 616. 37 – 002 – 036. 11 – 036. 17 – 089 хірургічне лікування важких форм гострого панкреатиту: оцінка результатів та критерії прогнозу iconУдк 378. 036: 63. 001. 2 О. Б. Осаульчик
Розвиток творчого потенціалу як єдність інтелектуального І емоційного в навчально-виховному процесі
Харківський національний медичний університет робак Всеволод Ігорович удк 616. 37 – 002 – 036. 11 – 036. 17 – 089 хірургічне лікування важких форм гострого панкреатиту: оцінка результатів та критерії прогнозу iconЦентральний методичний кабінет з вищої медичної освіти акушерство та гінекологія
Програма складена: академіком нан україни, професором В.І. Грищенком (Харківський національний медичний університет); академіком...
Харківський національний медичний університет робак Всеволод Ігорович удк 616. 37 – 002 – 036. 11 – 036. 17 – 089 хірургічне лікування важких форм гострого панкреатиту: оцінка результатів та критерії прогнозу iconДо тактики хірургічного лікування гострого панкреатиту та його ускладнень с. М. Кобилецький
З іншого боку, багаторазові санаційні операції, які щоразу супроводжуються руйнуванням захисного бар’єру, можуть спричинити генералізацію...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи