Анкета опитування учня Школа клас дата Просимо відповісти на наступні питання icon

Анкета опитування учня Школа клас дата Просимо відповісти на наступні питання




НазваАнкета опитування учня Школа клас дата Просимо відповісти на наступні питання
Сторінка1/6
Дата24.12.2012
Розмір0.99 Mb.
ТипАнкета
  1   2   3   4   5   6


Д О Д А Т К И

Додаток А

Анкета опитування учня

Школа ___________ клас _____________ дата ______________

Просимо відповісти на наступні питання:

  1. Вік_______ стать______

  2. Особиста гігієна:

а) чи виконуєте Ви ранкову гімнастику (так, ні);

б) чи чистите Ви зуби (так, ні);

в) чи користуєтесь загартовуючими процедурами (обтирання, обливання, душ) (необхідне підкреслити).

  1. Режим сну:

а) о котрій годині вчора лягли спати _______________________

б) о котрій встали сьогодні _______________________________

в) тривалість сну _______________________________________

  1. Режим харчування:

а) скільки разів на добу харчуєтесь _________________________

б) назвіть блюда, або продукти, які вживали вчора:

сніданок ___________________________________________________

другий сніданок (на перерві) _________________________________

обід _______________________________________________________

вечеря _____________________________________________________

  1. Назвіть Ваше навантаження на кожен день (скільки було уроків):

понеділок ______________________

вівторок _______________________

середа _________________________

четвер _________________________

п’ятниця _______________________

субота _________________________

  1. Індивідуальна розумова робота:

а) скільки годин готуєтесь до заняття на наступний день ___________

б) де готуєтесь до занять (бібліотека, читальна зала, вдома)

необхідно підкреслити

в) які предмети Вам важко засвоїти ________________________________

Чому? _________________________________________________________

  1. В якому віці Ви вперше попробували спиртне ________________________

з якої нагоди ____________________________________________________

а) де вперше відбулося знайомство з алкоголем (в сім’ї, в колі ровесників і т.д.) ___________________________________________________________

б) чи вживає алкоголь Ваш батько (так, ні), як часто __________________ мати (так, ні), як часто __________ брат (так, ні), як часто _____________ сестра (так, ні), як часто ___________________

  1. Чи палите Ви (так, ні), скільки сигарет на день? ______________________

  2. Що Вас турбує після паління? (скарги) ______________________________

  3. Скільки годин вільного часу маєте? _________________________________

Як організовуєте вільний час? _____________________________________

Як організовуєте вихідні дні? ____________________________________

Додаток Б

Анкета опитування учня


Клас______ , школа ______ , місто ______ , дата _______вік ______ , стать __


Назвіть продукти харчування, які Ви вживали впродовж минулого тижня, поставивши знак +


Продукти

Дні тижня

Пн

Вт

Ср

Чт

Пт

Сб

Нд

М'ясо

(свинина, яловичина, телятина)






















М'ясо птиці

(кури, гуси, качки)






















Морепродукти






















Яйця






















Молоко коров'яче






















Молочнокислі продукти

(йогурт, кефір)






















Сметана






















Сир домашній






















Сир твердий






















Масло селянське






















Олія рослинна






















Горіхи, насіння






















Бобові(квасоля, горох, соя, кукурудза)






















Круп'яні вироби (гречка, рис, овсянка)






















Хліб






















Овочі сирі (морква, капуста, помідори)






















Картопля






















Свіжі фрукти (яблука, банани, виноград)






















Фрукти консервовані






















Сік






















Вода мінеральна
























Дякуємо за участь в опитуванні!

Додаток В

Анкета опитування учня

Клас______ , школа ______ , місто ______ , дата _______, вік ______ , стать _____

1. Якого режиму харчування Ви дотримуєтесь (поставте знак +за кожен день тижня)

Дні тижня

Пн

Вт

Ср

Чт

Пт

Сб

Нд

Перший сніданок






















Другий сніданок






















Обід






















Вечеря























2. Які страви Ви полюбляєте вживати на перший сніданок? (впишіть)

___________________________________________________________

3. Чи дотримуєтесь Ви другого сніданку (в школі) так, ні (необхідне

підкреслити). Назвіть страви, які Ви при цьому найчастіше вживаєте ___________________________________________________________

4. Де Ви обідаєте: в школі (так, ні) (необхідне підкреслити);

вдома (так, ні). О котрій годині обід _______



З чого складається обід

Пн

Вт

Ср

Чт

Пт

Сб

Нд

Перші страви






















Другі страви






















Треті страви






















5. Вечеря: о котрій годині _____ ; назвіть, які страви Ви найчастіше вживаєте на

вечерю _____________________________________________________________


6. Як Ви оцінюєте свій режим харчування: правильний, неправильний (необхідне

підкреслити).


7. Чи знаєте Ви чим загрожує неправильний режим харчування (впишіть можливі наслідки для здоров'я.


8. Що Вам заважає дотримуватись правильного режиму харчування ___________

____________________________________________________________________


9. Що Ви хотіли б замінити в своєму режимі харчування щоб його покращити:

в школі: ____________________________________________________________

вдома ______________________________________________________________


10. Назвіть Ваші улюблені ласощі_________________________________________

Як часто Ви їх вживаєте ______________________________________________

11.Чому надаєте перевагу: кава, чай, молоко, мінеральна вода (необхідне підкреслити).

Дякуємо за участь в опитуванні!

Додаток Д

Анкета


Прізвище ____________________, ім'я ____________, клас ______, вік _______, стать ______


  1. Як би Ви оцінили стан Вашого здоров'я? (обведіть одну цифру): відмінний-1, дуже добрий-2, добрий-3, задовільний-2, поганий-1.

  2. Як би Ви оцінили зміни в своєму здоров'ї сьогодні у порівнянні з тим, що було рік назад? (обведіть одну цифру): значно краще-1, трохи краще-2, майже так само-3, трохи гірше-4, значно гірше-5.

  3. Наступні питання стосуються фізичних навантажень, з якими Ви можливо зустрічаєтеся протягом дня. Чи обмежує Вас стан Вашого здоров'я в даний час у виконанні перерахованих нижче фізичних навантажень? Якщо так, то у якому ступені?(обведіть одну цифру в кожному рядку):




Навантаження

Так, значно обмежує

Так, трохи обмежує

Ні, зовсім

не обмежує

а) Тяжкі фізичні навантаження, такі як: біг, підняття значної ваги, заняття силовими видами спору

1

2

3

б) Помірні фізичні навантаження, такі як: прибирання оселі, збір грибів, ягід

1

2

3

в) Підняти чи нести сумку з продуктами

1

2

3

г) Піднятися пішки сходами на кілька поверхів

1

2

3

д) Піднятися пішки сходами на один поверх

1

2

3

е) Нахилитися, стати навколішки, присісти

1

2

3

ж) Пройти відстань більше як 1 км

1

2

3

з) Пройти містом відстань в кілька кварталів

1

2

3

и) Пройти містом відстань - 1 квартал

1

2

3

к) Самостійно вмитися, вдягнутися

1

2

3




  1. Чи було за останні чотири тижні так, щоб Ваш фізичний стан викликав труднощі у виконанні роботи чи іншої повсякденної діяльності, внаслідок чого (обведіть одну цифру в кожному рядку):




Фізичний стан

так

ні

а) Змушений скоротити кількість часу на роботу або іншу справу

1

2

б) Виконати менший об'єм роботи, ніж передбачалося

1

2

в) Ви були обмежені у виконанні певного виду роботи або діяльності

1

2

г) Були труднощі при виконанні своєї роботи, яка потребувала додаткових зусиль

1

2




  1. Чи було за останні чотири тижні так, щоб Ваш емоційний стан викликав труднощі у виконанні роботи чи іншої повсякденної діяльності, внаслідок чого (обведіть одну цифру в кожному рядку):




Емоційний стан

так

ні

а) Змушений був скоротити кількість часу на виконання роботи

1

2

б) Виконати менший об'єм роботи, ніж передбачалося

1

2

в) Виконали свою роботу не так акуратно, як завжди

1

2

^ Продовження додатку Д


  1. Наскільки Ваш фізичний і емоційний стан протягом останніх чотирьох тижнів заважав Вам проводити час з сім'єю, друзями, чи в колективі? (обведіть одну цифру): зовсім не заважав-1, небагато-2, помірно-3, сильно-4, дуже сильно-5.

  2. Наскільки сильний фізичний біль Ви відчували протягом останніх чотирьох тижнів? (обведіть одну цифру): зовсім не відчував(ла)-1, дуже слабкий-2, слабкий-3, помірний-4, сильний-5, дуже сильний-6.

  3. У якому ступені біль протягом останніх чотирьох тижнів заважав Вам займатися звичною для Вас роботою, включаючи роботу за межами дому і вдома? (обведіть одну цифру): зовсім не заважав-1, не багато-2, помірно-3, сильно-4, дуже сильно-5.

  4. Наступні питання стосуються того, як Ви почували себе і яким був Ваш настрій протягом останніх чотирьох тижнів? На кожне запитання дайте одну відповідь, яка найбільше відповідає Вашим відчуттям.

Відчуття

Весь час

Більшу частину часу

Часто

Іноді

Рідко

Ні, жодного разу

а) Ви відчували себе бадьорим(ою)

1

2

3

4

5

6

б) Ви сильно нервували

1

2

3

4

5

6

в) Ви відчували себе таким пригніченим, що ніщо не могло Вас підбадьорити

1

2

3

4

5

6

г) Ви відчували себе спокійним

1

2

3

4

5

6

д) Ви відчували себе сповненим сил і енергії

1

2

3

4

5

6

е) Ви відчували себе засмученим

1

2

3

4

5

6

ж) Ви відчували себе змученим

1

2

3

4

5

6

з) Ви відчували себе щасливим

1

2

3

4

5

6

и) Ви відчували себе стомленим

1

2

3

4

5

6




  1. Як часто за останні чотири тижні фізичний чи емоційний стан заважав Вам активно спілкуватися з людьми (відвідувати друзів, родичів і т. ін.)?(обведіть одну цифру): весь час-1, більшу частину часу-2, іноді-3, рідко-4, жодного разу-5.

  2. Наскільки вірною чи не вірною по відношенню до Вас є кожна з перерахованих нижче оцінок Вашого здоров'я? (обведіть одну цифру в кожному рядку):




Оцінка

Напевно вірно

В основному вірно

Не знаю

В основному не вірно

Напевно не вірно

а) Мені здається, що я більш схильний(а) до захворювань, ніж інші

1

2

3

4

5

б) Моє здоров'я не гірше, ніж у більшості моїх однолітків

1

2

3

4

5

в) Я очікую, що моє здоров'я погіршиться

1

2

3

4

5

г) У мене відмінне здоров'я

1

2

3

4

5




  1. Як Ви оцінюєте рівень своєї успішності за семестр за 12-ти бальною системою?(необхідне підкреслити): високий, достатній, середній, низький.

Дяуємо за участь в опитуванні.

Додаток Е
  1   2   3   4   5   6

Схожі:

Анкета опитування учня Школа клас дата Просимо відповісти на наступні питання iconПротокол заочної олімпіади з економіки № з/п Прізвище, ім’я учня Шифр Клас Район Школа

Анкета опитування учня Школа клас дата Просимо відповісти на наступні питання iconПротокол ІІІ етапу Всеукраїнської олімпіади з історії 2009/2010 н р. 8 клас Прізвище, ім’я учня Район Школа

Анкета опитування учня Школа клас дата Просимо відповісти на наступні питання iconАнкета для опитування на тему: «Україна : 20 років державотворення» Правила заповнення анкети
Учасник опитування після обрання того чи іншого варіанту відповіді на питання робить позначку напроти нього, натиснувши на квадрат...
Анкета опитування учня Школа клас дата Просимо відповісти на наступні питання iconАнкета для опитування на тему: «Україна : 20 років державотворення» Правила заповнення анкети
Учасник опитування після обрання того чи іншого варіанту відповіді на питання робить позначку напроти нього, натиснувши на квадрат...
Анкета опитування учня Школа клас дата Просимо відповісти на наступні питання iconЛекція 2 "ОБ'єкт І предмет інформатики"
Щоб підтвердити або спростувати цю тезу, необхідно відповісти на наступні питання
Анкета опитування учня Школа клас дата Просимо відповісти на наступні питання iconПримірна схема вивчення І написання психолого-педагогічної характеристики учня загальні відомості
Прізвище, ім`я учня; дата народження; клас, загальний фізичний розвиток, стан здоров`я, умови життя і побуту в сім`ї, стосунки членів...
Анкета опитування учня Школа клас дата Просимо відповісти на наступні питання iconДокументи
1. /мон_торинг _ етап/_ етап узаг.анкети.doc
2. /мон_торинг...

Анкета опитування учня Школа клас дата Просимо відповісти на наступні питання iconАнкета-заявка слухача Літньої мовної школи з української мови як іноземної
Якими мовами та якою мірою володієте. Просимо вказати сферу використання Вами української мови – недільна школа, початкова, середня,...
Анкета опитування учня Школа клас дата Просимо відповісти на наступні питання iconАнкета-заявка слухача Літньої мовної школи з української мови як іноземної
Якими мовами та якою мірою володієте. Просимо вказати сферу використання Вами української мови – недільна школа, початкова, середня,...
Анкета опитування учня Школа клас дата Просимо відповісти на наступні питання iconАнкета-заявка слухача Літньої мовної школи з української мови як іноземної
Якими мовами та якою мірою володієте. Просимо вказати сферу використання Вами української мови – недільна школа, початкова, середня,...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи