Удк: [616. 379 – 008. 604+616. 12 – 008. 331. 1] – 085. 22 – 005 036 клинические, гемодинамические и биохимические эффекты рамиприла у больных сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией icon

Удк: [616. 379 – 008. 604+616. 12 – 008. 331. 1] – 085. 22 – 005 036 клинические, гемодинамические и биохимические эффекты рамиприла у больных сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией




Скачати 186.93 Kb.
НазваУдк: [616. 379 – 008. 604+616. 12 – 008. 331. 1] – 085. 22 – 005 036 клинические, гемодинамические и биохимические эффекты рамиприла у больных сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией
Дата24.10.2012
Розмір186.93 Kb.
ТипДокументи

УДК: [616.379 – 008.604+616.12 – 008.331.1] – 085.22 – 005 - 036

КЛИНИЧЕСКИЕ, ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ И БИОХИМИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ РАМИПРИЛА У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

П.Г. Кравчун, О.И. Кадыкова

Харьковский национальный медицинский университет

Изучено клинические, гемодинамические и биохимические эффекты рамиприла у больных сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией.

Ключевые слова: рамиприл, сахарный диабет, артериальная гипертензия.

Сахарный диабет (СД) является одним из наиболее распространенных заболеваний в современном мире, в его структуре преобладает СД 2 типа, количество больных которым составляет около 250 млн человек [1]. Артериальная гипертензия (АГ) встречается примерно у 80% больных СД 2 типа [2]. Коморбидность этих двух взаимосвязанных заболеваний значительно увеличивает частоту преждевременной инвалидизации и смертность больных от сердечно-сосудистых осложнений. Следовательно, коррекция артериального давления (АД) является первостепенной задачей в лечении больных СД [3]. Среди современных антигипертензивных средств, пожалуй, самым изучаемым классом препаратов являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) [4].

Действительно, в настоящее время ведущую роль в патогенезе АГ у больных СД 2 типа отводят активации симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензиновой систем (РАС) [5]. Ключевым эффекторным гормоном РАС является ангиотензин, который оказывает мощное вазоконстрикторное действие, увеличивает реабсорбцию натрия и воды, симпатическую и надпочечниковую активность и регулирует не только функциональные, но и структурные изменения миокардиальной и сосудистой тканей [6].

Фармакологическое действие иАПФ заключается в способности подавлять активность ангиотензин I-превращающего фермента (или кининазы II) и, таким образом, влиянием на функциональную активность РАС и калликреин-кининовой систем. Тормозя активность ангиотензин I-превращающего фермента, иАПФ уменьшают образование ангиотензина II и, как результат, ослабляют основные сердечно-сосудистые эффекты РАС, включая артериальную вазоконстрикцию и секрецию альдостерона [7].

Одним из иАПФ является рамиприл (Полаприл, "Polpharma" Pharmaceutical Works S.A."; "Actavis h.f."; "Actavis Ltd.", Польща/Ісландія/Мальта), который в отличие от других препаратов этой группы значительно снижает частоту инфаркта миокарда, инсульта и сердечно-сосудистой смерти у пациентов с повышенным кардиоваскулярным риском вследствие сосудистых заболеваний (ишемическая болезнь сердца, перенесенный инсульт или заболевания периферических сосудов) или СД, у которых имеется как минимум один дополнительный фактор риска (микроальбуминурия, АГ, повышение уровня общего холестерина, низкий уровень липопротеинов высокой плотности, курение) [8,9]. Снижает общую смертность и потребность в процедурах по реваскуляризации, замедляет возникновение и прогрессирование хронической сердечной недостаточности. Как у пациентов с СД, так и без него, рамиприл значительно снижает имеющуюся микроальбуминурию и риск развития нефропатии [10].

Целью исследования было изучение клинических, гемодинамических и биохимических эффектов 12-недельного применения рамиприла у больных сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией.

В исследование были включены 40 больных (25 женщин и 15 мужчин) в возрасте старше 50 лет с АГ и СД 2 типа. Критериями исключения были тяжелая неконтролируемая АГ (АД>200/110 мм рт. ст.), тяжелые заболевания печени, острое нарушение мозгового кровообращения или острый инфаркт миокарда в течение последних 6 месяцев, нестабильная стенокардия, застойная сердечная недостаточность, наличие терминальных стадий микрососудистых осложнений СД.

Все больные АГ и СД 2 типа с целью терапии получали рамиприл (Полаприл, «Polpharma»; «Pharmaceutical Works S.A.»; «Actavis h.f.»; «Actavis Ltd.», Польща/Ісландія/Мальта) (n = 40). Терапия продолжалась в течение 12 недель. Начальная доза рамиприла составила 2,5 мг. Титрование дозы препаратов происходило каждые 2 недели по стандартной схеме. Контрольную группу составили 25 практически здоровых лиц. Диагноз АГ и СД верифицировали в соответствии с действующими критериями.

Исследование показателей проводилось до и после лечения.

Исследование структурно-функционального состояния миокарда методами Эхо-КГ и допплер-эхокардиографии проводилось на аппарате «Ultima pro 30» (Голландия) в М-модальном и двухмерном режимах, в стандартных эхокардиографических позициях. Толщина стенок и размеры полости левого желудочка (ЛЖ) определялись из парастернальной позиции оси ЛЖ, в М-режиме при ультразвуковом луче, параллельном короткой оси ЛЖ. Определялись следующие параметры: фракция выброса (ФВ,%), конечно-диастолический (КДР), конечно-систолический (КСР) размеры ЛЖ в см, конечно-диастолический (КДО), конечно-систолический (КСО) объемы ЛЖ. Масса миокарда ЛЖ рассчитывалась по формуле: ММЛЖ = 1,04 [(МЖП + ЗСЛЖ + + КДР) ³ – (КДР)³] — 13,6, где 1,04 — плотность миокарда (в г/см2) и 13,6 — фактор исправления на граммы.

Всем больным проводилось суточное мониторирование АД (СМАД) (Meditech, CardioTens). В зависимости от величины суточного индекса выделяли следующие группы больных: "dipper" - 10-22%, "non-dipper" - <10%, "over-dipper" - >22%, "night-peaker" - отрицательное значение суточного индекса. Верхними границами нормы вариабельности дневного и ночного систолического АД считали 15,7 и 15,0 мм рт. ст. соответственно, диастолического - 13,1 и 12,7 мм рт. ст.

Определение содержания гликозилированного гемоглобина (HbA) в цельной крови проводили фотометрическим методом по реакции с тиобарбитуровой кислотой с использованием коммерческой тест-систем фирмы "Реагент" (Украина) в соответствии с прилагаемой инструкцией.

Уровень глюкозы определяли глюкозооксидантным методом в капиллярной крови, взятой натощак. Нормальным считался уровень глюкозы 3,3 - 5,5 ммоль / л.

Уровень инсулина в сыворотке крови определяли иммуноферментным методом с использованием набора «ELISA» (США). Ожидаемый диапазон значений инсулина в норме 2,0-25,0 мкЕД / мл.

Определение уровня общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП) и коэффициента атерогенности (КА) проводили в сыворотке крови ферментативным фотоколориметрическим методом наборами фирмы «Human» (Германия).

Содержание резистина и адипонектина в сыворотке крови больных определяли иммуноферментным методом на иммуноферментном анализаторе «Labline-90» (Австрия). Определение уровня резистина проводили с использованием коммерческой тест-системы производства фирмы “BioVendor” (Германия). Определение уровня адипонектина проводили с использованием коммерческой тест-системы производства фирмы “ELISA” (США).

Для статистической обработки полученных данных использованы компьютерная программа «Статистика 8.0» (Stat Soft США), метод вариационной статистики (критерий Стьюдента), взаимосвязь между признаками оценивалась с помощью корреляционного анализа.


Таблица 1

Динамика гормонов жировой ткани, показателей углеводного и липидного обменов у больных СД 2 типа и АГ на фоне терапии рамиприлом

Показатели

До лечения

После лечения

Контроль

Достоверность

р

НОМА



9,34±0,54




8,51±0,30

1,94±0,12



р1-2>0,05

р1-3<0,05

р2-3<0,05

HbA,%



10,59±0,26




9,58±0,34

4,91±0,10



р1-2>0,05

р1-3<0,05

р2-3<0,05

Глюкоза крови, ммоль/л



7,95±0,34




6,09±0,18

4,54±0,14



р1-2>0,05

р1-3<0,05

р2-3<0,05

Инсулин, мкЕД /мл


26,09±0,81




25,01±0,87

9,67±0,58



р1-2>0,05

р1-3<0,05

р2-3<0,05


ОХС, ммоль/л


6,03±0,05


5,95±0,02


5,35±0,04

р1-2>0,05

р1-3<0,05

р2-3<0,05


ТГ,ммоль/л


1,46±0,06


1,23±0,04



0,59±0,02

р1-2<0,05

р1-3<0,05

р2-3<0,05


ХС ЛПВП, ммоль/л


1,15±0,01


1,20±0,02


1,24±0,01

р1-2<0,05

р1-3<0,05

р2-3<0,05


ХС ЛПНП, ммоль/л



4,15±0,05



3,44±0,04



3,02±0,05

р1-2<0,05

р1-3<0,05

р2-3<0,05


ХС ЛПОНП, ммоль/л

0,66±0,03



0,45±0,02



0,34±0,01



р1-2>0,05

р1-3<0,05

р2-3<0,05


КА

4,15±0,07



3,93±0,04



2,93±0,03



р1-2>0,05

р1-3<0,05

р2-3<0,05


Адипонектин, мг/мл

4,52±0,12



5,31±0,12



12,07±0,12


р1-2<0,05

р1-3<0,05

р2-3<0,05


Резистин, мг/мл

19,00±0,42



17,11±0,43



9,88±0,36


р1-2<0,05

р1-3<0,05

р2-3<0,05

При предварительном анализе выходные антропометрические (масса тела, ИМТ, объем талии и бедер), гемодинамические (САД и ДАД, ЧСС, пульс) и биохимические показатели углеводного обмена в группе до лечения и после лечения достоверно не отличались (р>0,05) (Таб.1). На основании этого можно утверждать, что действие исследованного способа медикаментозной терапии реализовалась на идентичном фоне.

Достоверно повысился уровень ХС ЛПВП на 4,1% (р<0,05), что, вероятно, связано со снижением катаболизма этих липопротеидов. Отмечено уменьшение содержания ТГ на 15,7% (р<0,05) и ЛПНП на 17% (р<0,05), что может быть связано с увеличением чувствительности тканей к инсулину и со снижением гиперинсулинемии, которые в значительной степени определяют скорость образования и метаболизм этих липидов в организме. Другие показатели липидного обмена достоверно не изменились.

При изучении динамики адипоцитоконового обмена, на фоне проводимой терапии рамиприлом, были выявлены достоверные снижение уровня резистина на 10% и увелечение уровня адипонектина на 15% (р<0,05). Это можно объяснить тем, что резистин рассматривается как медиатор инсулинорезистентности, а его снижение, возможно, связано с увеличением чувствительности тканей к инсулину.

^ Таблица 2

Динамика эхокардиографических показателей

Показатели

До лечения

После лечения

Контроль

Достоверность

р


КДО, см3

102,5±4,4



96,5±4,1



52,5±1,7



р1-2<0,05

р1-3<0,05

р2-3<0,05


КСО, см3



44,7±2,7





40,5±2,4





31,5±1,7



р1-2<0,05

р1-3<0,05

р2-3<0,05


КДР, см

4,63±0,08



4,14±0,07



4,00±0,07



р1-2<0,05

р1-3<0,05

р2-3<0,05


КСР, см

3,26±0,07



3,00±0,07



2,95±0,09



р1-2<0,05

р1-3<0,05

р2-3<0,05


ФВ,%

57,1±0,7



59,4±0,6



64,60±0,55



р1-2<0,05

р1-3<0,05

р2-3<0,05


ТЗСЛЖ, см

1,44±0,01



1,35±0,01



1,28±0,01



р1-2<0,05

р1-3<0,05

р2-3<0,05


ТМЖП, см

1,34±0,01



1,29±0,01



1,34±0,01



р1-2<0,05

р1-3<0,05

р2-3<0,05


ММЛЖ, г

311,2±8,8



239,4±6,6



222,3±6,9



р1-2<0,05

р1-3<0,05

р2-3<0,05



В таблице 2 приведены результаты Эхо-КГ. Терапия рамиприлом привела к достоверному уменьшению толщины стенок, массы и размеров ЛЖ (р<0,05) и увеличению сократительной способности миокарда на 2,3% (р<0,05).

По данным СМАД, исходный средний уровень АД соответствовал 2 степени АГ (Таб. 3). Отмечено повышение пульсового АД и вариабельности систолического АД в дневные часы, являющихся независимыми факторами риска сердечно-сосудистых осложнений. Среди обследованных больных было 16 dippers, 14 non-dippers, 6 over-dippers и 4 night-peakers. Следует отметить, что недостаточное снижение АД в ночные часы является подтвержденным фактором риска развития сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений.

^ Таблица 3

Показатели СМАД при лечении рамиприлом у обследованных больных

Показатели

До лечения

После лечения

Контроль

Достоверность

р

Среднее САД дневное,

мм рт. ст.


152,1±2,4



126,3±0,9



116,0±1,9



р1-2<0,05

р1-3<0,05

р2-3<0,05

Среднее ДАД дневное,

мм рт. ст.


89,1±1,7



76,1±0,8



73,3±1,0



р1-2<0,05

р1-3<0,05

р2-3<0,05

Среднее САД ночное,

мм рт. ст.


134,5±1,9



111,7±0,9



103,0±2,1



р1-2<0,05

р1-3<0,05

р2-3<0,05

Среднее ДАД ночное,

мм рт. ст.


78,9±1,4



67,0±0,6



65,1±1,1



р1-2<0,05

р1-3<0,05

р2-3<0,05

Суточный индекс САД, %



10,83±0,81



11,37±0,44



12,84±0,85



р1-2<0,05

р1-3<0,05

р2-3<0,05

Суточный индекс ДАД,%



10,56±0,91



11,36±0,40



13,12±0,95



р1-2<0,05

р1-3<0,05

р2-3<0,05

Вариабельность САД дневная, мм рт. ст.


16,65±0,45



14,15±0,36



13,96±0,20



р1-2<0,05

р1-3<0,05

р2-3<0,05

Вариабельность САД ночная, мм рт. ст.

16,02±0,43


13,61±0,31


12,12±0,34


р1-2<0,05

р1-3<0,05

р2-3<0,05

Вариабельность ДАД дневная, мм рт. ст.


13,35±0,35



11,78±0,27



10,20±0,28



р1-2<0,05

р1-3<0,05

р2-3<0,05

Вариабельность ДАД ночная, мм рт. ст.


12,12±0,28



10,62±0,29



9,60±0,24



р1-2<0,05

р1-3<0,05

р2-3<0,05



При проведении СМАД выявили нормализацию среднедневного систолического и диастолического АД. Целевые уровни АД были достигнуты у 24 (60%) пациентов. Кроме того, в результате лечения уменьшилась степень нагрузки давлением и нормализовалась вариабельность систолического АД в дневные часы. Величина пульсового АД в дневные часы, отражающая жесткость магистральных артерий и являющаяся независимым сердечно-сосудистым фактором риска через 12 недель нормализовалась.

Терапия рамиприлом благоприятно влияла и на показатели суточного ритма АД. Число пациентов с нормальным суточным индексом (dippers) увеличилось до 23, а число больных с преимущественно ночным повышением АД (night-peakers) уменьшилось до 2. Случаев чрезмерного снижения АД в ночное время (over-dipper) не зарегистрировали.

Полученные результаты подтверждают эффективность рамиприла в дозе 10 мг/сут в лечении мягкой и умеренной АГ у больных СД 2 типа. Терапия оказалась эффективной, целевые значения АД были достигнуты у 24 (60%). Кроме того, рамиприл оказывал благоприятное влияние на показатели СМАД, которые считают сердечно-сосудистыми факторами риска [11], в частности вызывал уменьшение индекса нагрузки давлением и нормализацию вариабельности систолического АД в дневные часы. Последний показатель повышает риск поражения органов-мишеней и положительно коррелирует с массой миокарда и аномальной геометрией левого желудочка, уровнем резистина. Показатели суточного ритма АД, нарушение которого у больных СД 2 типа ассоциируется более чем с 20-кратным увеличением риска сердечно-сосудистой смерти, достоверно улучшились. Нормализация на фоне терапии пульсового давления в дневные часы свидетельствует в пользу улучшения эластических свойств стенки крупных сосудов и отражает положительное влияние препарата на процессы ремоделирования сосудов.

Через 12 недель выявлено достоверное улучшение показателей углеводного и липидного обменов, что, безусловно, вносит дополнительный вклад в уменьшение сердечно-сосудистого риска.

Таким образом, рамиприл соответствует всем требованиям, предъявляемым к антигипертензивным препаратам и обеспечивает не только адекватный суточный контроль АД, но и оказывает положительное метаболическое действие, что приводит к значительному снижению риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых осложнений.

Следовательно, можно сделать следующие выводы.

На фоне проводимой терапии с включением рамиприла отмечены достоверные улучшения показателей углеводного, липидного и адипоцитокинового обменов.

Терапия рамиприлом у больных АГ и СД 2 типа привела к достоверному снижению АД в течение суток, нормализации индекса нагрузки давлением в дневное и ночное время и нарушенного двухфазного профиля АД и достоверному снижению вариабельности систолического АД в дневные часы.

Применение рамиприла сопровождается низкой частотой развития побочных эффектов, что повышает приверженность лечению и и его эффективность.

Литература.

  1. Кравчун Н. О. Фактор некрозу пухлин-α та цукровий діабет // Пробл. ендокрин. патол. — 2005. — № 3. — С. 3−8.

  2. Амосова Е.Н., Клунник М.А. Диабет, преддиабет и сердечно-сосудистые заболевания: рекомендации Европейського общества кардиологов (ЕОК) и Европейськой ассоциации по изучению диабета (ЕАИД). Ч. 1. Серце і судини, 2008, - 4. - c. 9–17.

  3. Митракоу М. Профилактика диабета. Ліки України, 2009, - 5 - c. 25–27.

  4. Opie LH. Angiotensin converting enzyme inhibitors. 2 ed N.Y.: Wiley-Liss, 2004.

  5. Шестакова М.В. Артериальная гипертония при сахарном диабете: эпидемиология, патогенез и стандарты лечения. Consilium medicum, 2001, - 3 (2) – C. 83-86.

  6. Сіренко Ю.М. Гіпертонічна хвороба й нирки: як лікувати більш ефективно. Артериальная гипертензия, 2008, -1 - c. 81–88.

  7. Pitt B., O’Neill B., Feldman R. et al. QUIET Study Group. The Quinapril Ischemic Event Trial (QUIET): evaluation of chronic ACE inhibitor therapy in patients with ischemic heart disease and preserved left ventricular function // Amer. J. Cardiology. – 2007. – Vol. 87 (9). – P. 1058-1063.

  8. Lonn E. Effect of long-term therapy with ramipril in high-risk women / E. Lonn [et al.] // Journal of the American College of Cardiology. — 2002. — Т. 40, № 4. — С. 693 702.

  9. Marre M., Lievre M., Chatellier G. et al. DIABHYCAR Study Investigators. Effect of low dose ramipril on cardiovascular and renal outcomes in patients with type 2 diabetes and raised excretion of urinary albumin: randomised, double blind, placebo controlled trial (the DIABHYCAR study) // Brit. Med. J. – 2004. – Vol. 28. – P. 495.

  10. Сіренко Ю.М., Радченко Г.Д. Раміприл та його місце серед інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту // Укр. кардіол. журн. – 2006. – № 1. – С. 90-99.

  11. Кобалава Ж.Д., Терещенко С.Н., Калинкин А.Л. Суточное мониторирование артериального давления: методические аспекты и клиническое значение. М., 2007.



^ THE CLINICAL, HEMODYNAMIC AND BIOCHEMICAL EFFECTS OF RAMIPRIL IN PATIENT WITH TYPE 2 DIABETES MELLITUS AND ARTERIAL HYPERTENTION 
P. Kravchun, O. Kadykova
Kharkiv National Medical University


The clinical, hemodynamic and biochemical effects of ramipril in patients with type 2 diabetes mellitus and arterial hypertension were investigated.
Keywords: ramipril, diabetes mellitus, arterial hypertension.

КЛІНІЧНІ, ГЕМОДИНАМІЧНІ І БІОХІМІЧНІ ЕФЕКТИ РАМІПРИЛУ У ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ 2 ТИПУ ТА АРТЕРІАЛЬНУ ГІПЕРТЕНЗІЮ

П.Г. Кравчун, О.І. Кадикова

Харківський національний медичний університет

Вивчено клінічні, гемодинамічні та біохімічні ефекти раміприлу у хворих на цукровий діабет 2 типу та артеріальною гіпертензією.

Ключові слова: раміприл, цукровий діабет, артеріальна гіпертензія.


Схожі:

Удк: [616. 379 – 008. 604+616. 12 – 008. 331. 1] – 085. 22 – 005 036 клинические, гемодинамические и биохимические эффекты рамиприла у больных сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией iconПрогностическое значение sCD40L в развитии сердечно-сосудистых осложнений у больных гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2-го типа
Шение уровня sCD40L является фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний и связано с неблагоприятным прогнозом у больных гипертонической...
Удк: [616. 379 – 008. 604+616. 12 – 008. 331. 1] – 085. 22 – 005 036 клинические, гемодинамические и биохимические эффекты рамиприла у больных сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией iconОсобенности антигипертензивного эффекта лацидипина у больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом

Удк: [616. 379 – 008. 604+616. 12 – 008. 331. 1] – 085. 22 – 005 036 клинические, гемодинамические и биохимические эффекты рамиприла у больных сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией iconОсобенности антигипертензивного эффекта лацидипина у больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом

Удк: [616. 379 – 008. 604+616. 12 – 008. 331. 1] – 085. 22 – 005 036 клинические, гемодинамические и биохимические эффекты рамиприла у больных сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией iconВлияние магния оротата на липидный обмен у больных хронической сердечной недостаточностью с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа

Удк: [616. 379 – 008. 604+616. 12 – 008. 331. 1] – 085. 22 – 005 036 клинические, гемодинамические и биохимические эффекты рамиприла у больных сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией iconУдк 616. 314+616. 761. 8]-073. 75 Ббк 56. 3 Р12 Рабухина Н. А., Аржанцев А. П
Рентгенодиагностика в стоматологии.—М.: 000 "Ме­дицинское информационное агентство", 1999.—452 с., илл
Удк: [616. 379 – 008. 604+616. 12 – 008. 331. 1] – 085. 22 – 005 036 клинические, гемодинамические и биохимические эффекты рамиприла у больных сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией iconУдк: 378. 016: 616. 5: 616. 97(091)(477. 54) Руководители кафедры дерматологии и венерологии
Ключевые слова: дерматология, венерология, сифилис, госпиталь, клиника, преподаватель, исследования
Удк: [616. 379 – 008. 604+616. 12 – 008. 331. 1] – 085. 22 – 005 036 клинические, гемодинамические и биохимические эффекты рамиприла у больных сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией iconРуководство для врачей москва «медицина» 1997 ббк 54. 5 К. 28 Удк 616-036. 882-08: 615. 816 03
Данное руководство. Авторы располагают более чем 20-летним опытом исследований и практической работы, основанным на применении ивл...
Удк: [616. 379 – 008. 604+616. 12 – 008. 331. 1] – 085. 22 – 005 036 клинические, гемодинамические и биохимические эффекты рамиприла у больных сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией iconУдк 616. 12 Некоторые вопросы профилактики хронической сердечной недостаточности у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями
В связи с не вполне удовлетворительными результатами лечения больных с хронической сердечной недостаточностью (хсн) и неблагоприятным...
Удк: [616. 379 – 008. 604+616. 12 – 008. 331. 1] – 085. 22 – 005 036 клинические, гемодинамические и биохимические эффекты рамиприла у больных сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией iconХарківський національний медичний університет робак Всеволод Ігорович удк 616. 37 – 002 – 036. 11 – 036. 17 – 089 хірургічне лікування важких форм гострого панкреатиту: оцінка результатів та критерії прогнозу
Державної премії України, доктор медичних наук, професор Сипливий Василь Олексійович, Харківський національний медичний університет...
Удк: [616. 379 – 008. 604+616. 12 – 008. 331. 1] – 085. 22 – 005 036 клинические, гемодинамические и биохимические эффекты рамиприла у больных сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией iconМіністерство освіти І науки, молоді та спорту України Міністерство охорони здоров’я України Сумський державний університет Медичний інститут удк 618. 33-007. 1-06:[616-002+618. 1+616. 3+613. 81/. 882]-055. 2(043. 3)
Доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри педіатрії з курсом медичної генетики
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи