Антисоциальный подросток Роберт Дж. Маршалл icon

Антисоциальный подросток Роберт Дж. Маршалл




Скачати 476.19 Kb.
НазваАнтисоциальный подросток Роберт Дж. Маршалл
Сторінка1/3
Дата05.06.2013
Розмір476.19 Kb.
ТипДокументи
  1   2   3
1. /Маршал/Маршал Антисоциальный подросток.doc
2. /Маршал/Маршал Контрперенос в психотерапии детей и подростков.doc
3. /Маршал/Маршал МАТЬ И РЕБЕНОК КАК ТЕРАПЕВТЫ ДРУГ ДРУГА.doc
4. /Маршал/Маршал РАЗРЕШЕНИЕ СОПРОТИВЛЕНИЙ в психотерапии детей и подро.doc
5. /Маршал/Маршал Техники присоединения в терапии проявляющих сопротивл.doc
6. /Маршал/Маршалл Разрешение сопротивлений в психотерапии детей и подр.DOC
Разрешение сопротивлений в психотерапии детей и подростков Роберт Дж. Маршалл
Техники присоединениЯ в терапии проЯвлЯющих сопротивление детей и подростков. Обоснование с позиций теории обучения Роберт Дж. Маршалл
Разрешение сопротивлений в психотерапии детей и подростков Роберт Дж. Маршалл
Мать и ребенок как терапевты друг друга: психоаналитическая версия внутрисемейной терапии роберт Дж. Маршалл
Роберт Дж. Маршалл, Ph. D. Контрперенос в психотерапии детей и подростков1
Антисоциальный подросток Роберт Дж. Маршалл

Антисоциальный подросток

Роберт Дж. Маршалл


Для того, чтобы планировать терапевтическую программу для малолетнего правонарушителя, необходимо знать факторы, которые вызвали данное поведение. К несчастью область диагностирования антисоциальных детей и делинквентных подростков все еще находится в достаточно примитивном, чтобы не сказать хаотическом, состоянии в особенности, когда целью является определение этиологии, терапии и прогноза. Юридические определения явно недостаточны, если не обманчивы. Бихейвиорально-социальные определения, уточняя понятие, могут оказать клиницистам некоторую помощь. Внутренние эмоциональные состояния, интрапсихические процессы, защитные паттерны, мотивации, ранние детские переживания, вместе с сознательными и бессознательными переменными родителей, по-видимому, являются центральными для определений, полезных на данный момент. Однако эти типы переменных традиционно всегда трудно было определить четко в каком-либо функциональном смысле. Видимо, исследованиями, которые лучше всего смогут прояснить диагностическую картину, является факторный анализ, который сможет включить переменные факторы среды, организма и поведения в теоретическую рамку, позволяющую предсказывать поведение.

С учетом той легкости, с которой произносится слово "делинквентность", для целей данной главы будет проводиться различие между (1) "нормальной" социальной делинквентностью, или делинквентностью шайки; (2) невротической делинквентностью; (3) психопатической делинквентностью; (4) пограничной с психотической делинквентностью. Хотя центральным моментом обсуждения терапии, приводимого ниже, будет являться "образцовый" или психопатический делинквент, который клинически не интересен, плохо понят и очень резистентен к терапии, следует отметить, что часто присутствуют также невротические и пограничные черты, поскольку созревание и организация эго и объектных отношений представляют собой континуум.


Индивидуальная психотерапия

Центральным для теории психотерапии, которая будет здесь изложена, являются те существенные события и явления в ходе развития ребенка, которые предшествуют реорганизации более ранних конфликтов при пубертате. Наиболее значимыми из них являются: защиты от чувства беспомощности, депрессии и тревоги, которые бывают вызваны непоследовательностью и отвержением матери на фазе сепарации-индивидуации, а также незрелым уязвимым эго и квази-симбиотическими отношениями с матерью - причем все это происходит в контексте физически или эмоционально отсутствующего делинквентного отца, который предоставляет неадекватную модель для идентификации.


Первая стадия: создание нарциссического переноса.

Эйххорн (3) отмечает:

Как правило, подросток находится не в том психологическом состоянии, в котором мы хотели бы его видеть. Он полон негативизма, часто враждебности, неуверен в себе, раздражителен; он чувствует превосходство и притворяется, что чувствует еще большее превосходство; часто его не интересует то, что мы можем ему предложить, и очень редко он ждет, что его часы с нами послужат полезной цели (стр.65).

Липпман (75) определил терапевтическую проблему более красочно.

Одним из величайших препятствий эффективной психотерапии с серьезно делинквентными юнцами является нарциссическая защита, которую они установили... (трудности в терапии) настолько заметны, что вынуждают подозревать, что нарциссичные делинквенты проявляют некоторые характеристики психотической реакции (стр.160).

Иссон (32) также видел основную проблему терапии как проблему нарциссического характера, который является "соседом" шизофренического, согласно Берглеру (10). Эйххорн (4) явно первым организовал эффективный терапевтический подход к нарциссическому характеру делинквента. Что позволило ему это сделать? Возможно, Эйслер (35) в своей биографической заметке об Эйххорне дает нам ключ. Подчеркивая великолепную способность Эйххорна "идентифицироваться с пациентом и знать его нужды", Эйслер отмечает, что, "несмотря на его преданность терапии делинквентов, он никогда не терял своей способности получать удовольствие от преступления как приключения, ни своего понимания, насколько сладко для преступника нарушать правила, перед которыми склоняется общество". Анна Фрейд (49) в некрологе Эйххорна открывает, что его талант был связан с тем, что он едва не оказался делинквентом сам. Эйххорн понимал и относился с любовью и уважением к делинквентам, и в начальной стадии терапии, казалось, никогда не шел вразрез, не анализировал и не ломал их защит. Например, с бесконечным терпением и уверенностью он мог предлагать делинквенту сбежать из учреждения, или терпеливо относиться к отыгрыванию деструктивного отталкивающего от себя поведения. Эйххорн (3) говорит: “Если, однако преподаватель остается сдержанным и идентифицируется с обществом, и чувствует себя обязанным защищать законы, которые нарушает переменчивый юнец, то никакого значимого контакта установить нельзя".

Эйслер (35) подхватывает подход Эйххорна, когда он утверждает, что техника для достижения перехода от аллопластической адаптации (которая стремится изменить внешнее окружение) к аутопластической (которая означает адаптирование себя к среде)

...базируется на принципе установления тесной ненарушимой глупыми ошибками привязанности между психоаналитиком и делинквентом в самый короткий период времени. Почему это необходимо, представляется очевидным. Если делинквент не будет привязан к терапевту, он прекратит терапию... терапевт делинквентов должен стать идеалом делинквентов, если он хочет иметь хоть какой-то шанс оказывать на них мало-мальское влияние... если аналитик может убедить делинквента в недостатках техники, которую тот применял, и произвести на него впечатление тем, что он, аналитик, знает эффективные и менее опасные техники, тогда делинквент непременно будет относиться к нему с почтением и установит отношения благожелательного интереса, как это бывает с каждым из нас, когда мы встречаем людей, представляющих собой один из наших идеалов (стр.17).

Предвидя возражения против применения подобного хода, Эйслер далее объясняет, что терапевт делает нечто большее, чем становится эго-идеалом. Терапевт также предъявляет себя в качестве успешного законопослушного гражданина. Он редко действует ожидаемым образом, поскольку делинквент с презрением относится к тому, что он способен понять и поставить под контроль. Терапевт также не использует своих знаний в ущерб делинквенту. Холмс (60) находит что делинквент "заслуживает правдоподобной демонстрации реальности". Эйххорн (4) подчеркивает необходимость менять терапевтические скорости: "но в то время как крайне важно, чтобы воспитатель идентифицировался с изменчивым юнцом в начальной фазе реабилитации, для него было бы опасно придерживаться этой же позиции, поскольку это будет означать, что он станет изменчивым сам".

Хоффер (59) описывает свой собственный подход:

Терапевт, таким образом, вынужден добавить к своей технике нечто, чтобы вызвать у притворщика позитивный отклик и интерес к терапевтической работе. Такое добавление является чуждым для классической психоаналитической техники (Фрейда), которую мы используем при неврозах и сходных с ними состояниях. Терапевт должен взять на вооружение нечто такое, к чему обманщик сам стремился, и что он бессознательно узнает в терапевте. Так что терапевт становится идентифицированным с идеалом юного обманщика, каким тот хотел бы видеть самого себя, и это должно быть достигнуто таким образом, чтобы подросток не осознал того, что происходит у него в уме. Изменение в его отношении к терапевту должно произойти для него неожиданно и в качестве сюрприза. Это "нарциссические взаимоотношения", в которых обманщик "обожает" терапевта, как будто бы он был частью его собственного Я, а не объектом внешнего мира, от которого он получает какую-то выгоду. Цель начальной стадии терапии, таким образом, это установление нарциссического переноса. Временно подросток хочет походить на терапевта (стр.152).

Фриз (53) также высказывает следующее: “Отношение к аналитику является скорее нарциссическим, чем объектным отношением, то есть он воспринимает аналитика как индивидуума, который умнее его, который может перехитрить его, и потому принимает его в качестве лидера".

Работая с высоко резистентным девятилетним ребенком, который вел себя дезорганизующе в классе и затем отказался ходить в школу, и который кроме того с презрением относился к любой потребности в помощи, кроме того, как выбраться из школы, терапевт предложил себя в качестве "эксперта по тому, чтобы помогать ребятам выбраться из школы". После серии недоверчивых комментариев Джон сказал, что терапевту слабо ему помочь.

Т: Мне нужно будет немножко больше о тебе знать. Скажем, что бы ты хотел делать, если бы ты не ходил в школу?

Джон (немедленно): Я бы сидел у себя в трейлере и смотрел телевизор.

Т: Какие программы ты смотрел бы?

Джон изложил в подробностях свой телевизионный аппетит, также как и свою фантазию быть ни от кого независимым и делать то, что ему хочется. Терапевт время от времени ставил проблемы реальности, связанные с тем, как добыть еду, как обходиться с отбросами в трейлере, которые, как правило, ставили Джона в тупик, но терапевт вмешивался с правдоподобно звучащими решениями этих проблем. Несколько сессий были потрачены на то, что Джон разворачивал свою утробоподобную фантазию существования, пока Джон не сказал терапевту заткнуться про трейлер, потому что в школе и дома дела идут совсем не так уж плохо.


Роль всемогущества

Имея дело с такими незрело нарциссичными, в основе своей беспомощными детьми, терапевт может иногда установить контакт, представляя себя в качестве всемогущего, всезнающего родительского суррогата, который может присоединиться и отразить нарциссические защиты ребенка. Эйслер (35) отмечает: “Многократно в моем опыте оказывалось, что делинквентный пациент устанавливает способствующие работе эмоциональные отношения с аналитиком, после того как он начал воспринимать аналитика, как существо всемогущее". Журек (Szurek, 143) с другой стороны, верит в то, чтобы рано, еще в начале, сказать делинквенту, что он не может помешать делинквенту вести себя каким-то образом и не может делинквента защитить.


Усиление симбиотических отношений, ограничение тревоги

и использование техник присоединения

Установление нарциссического переноса создает симбиотические отношения, которые должны поддерживаться в течение нужного периода времени. Это позволяет ребенку мобилизовать и укрепить свои защиты, вместо того чтобы подвергать их еще дальнейшим повреждениям. Шмидеберг (114) рекомендовал ни в коем случае не вызывать у делинквента тревогу. Используя миллеровское понятие конфликта, Маршалл (80) показал, что техники присоединения и отражения, как правило, тревогу снижают. Если верить Рубену (112), делинквент постоянно защищается от утраты объектов и установления объектного переноса. Процесс присоединения, однако, предотвращает формирование этих защит-сопротивлений, поскольку терапевт является эго-объектом, а не внешним объектом. Фактически либо никаких объектных отношений не присутствует, либо присутствуют непоследовательные объектные отношения (в зависимости от количества регрессии). На протяжении времени делинквент, неохотно и постоянно все проверяя, выстраивает чувство доверия к терапевту. С концептуальной точки зрения происходит так, как если бы воссоздавалась симбиотическая стадия. Мать была очень непоследовательной и отвергающей и в своей идентификации с ней, и в своей попытке избежать повторной боли делинквент также становится все более непоследовательным и отвергающим по мере того, как он чувствует растущий перенос. В этом отношении Эйслер (35) и Эйххорн (4) советуют нам отзеркаливать ребенка и делать неожиданное (быть непоследовательными), отвергать неправильное поведение ребенка – никогда не отвергая его мысли, чувства и воспоминания. Холмс (60) не согласен с этой идеей, утверждая, что подросток, естественно, найдет неожиданными справедливость и реализм терапевта. Эйххорн (3), однако, говорит совершенно отчетливо: “Чувство неуверенности должно быть вызвано у пациента с первого момента встречи самой манерой, с которой мы его принимаем... с самого начала мы ставим себя под луч прожектора, мы возбудили интерес юнца к нашей личности и пробудили его желание померяться с нами силой". И в другом месте: “Пока делинквентный подросток все еще не готов к тому, что его может ожидать, и находится в совершенно неуверенном состоянии психики, наступает драматический акт снятия масок, но без тех ужасных последствий, которые являются единственным, что он способен был вообразить — наказания".

На начальных стадиях терапии, особенно если к посещению терапевтических сессий его принуждают родители или суд, делинквент может весьма охотно принять ситуацию, по виду не терапевтическую.

Девочка-подросток, которая в семье выполняла функции козла отпущения, и которой был поставлен диагноз “социопатия, не поддающаяся лечению”, была госпитализирована из-за того, что убегала из дома и никогда не слушалась. После выписки из больницы с грозными предостережениями, что ей необходима терапия, и что, сверх того, она неизлечима, она появилась на свое первое интервью под угрозой повторной госпитализации. Она упрямо отрицала какую бы то ни было надобность в лечении и не скрывала, что пришла на интервью, только чтобы ее снова не заперли в больницу. У нее не было ни малейшего представления о том, как пользоваться сессией, и она сказала, что она может почитать книжку, а терапевт может заниматься бумагами. Он спросил, не будет ли у нее возражений, если просто приходить на сессии вовремя и просто приносить оплату в конце месяца, но никакой терапии не будет. Она засмеялась и стала настаивать, что он спятил. Он спросил ее, есть ли у нее какие-нибудь возражения против того, что он спятил, это вызвало новый взрыв смеха. Он сказал ей, что согласно его плану все будут счастливы: ее родители потому, что она ходит к психотерапевту; она потому, что ее не запрут в больнице; и он, поскольку он получит свою плату и будет использовать это время для того, чтобы делать собственную работу. Она спросила, можно ли ей курить. Он сказал, что он не разрешает пациентам курить во время терапевтических сессий, но поскольку она не на терапии, она может курить. Результатом этой договоренности было то, что практически без исключений она с большой точностью приходила на свои сессии, договорилась приносить оплату, проводила время, разговаривая о своей жизни, и на протяжении всего года функционировала интегрированным и социально приемлемым образом, так что ее родители нашли, что психотерапия ей более не нужна.

В этой ситуации терапевт выступил перед пациенткой таким же отстраненным, манипулятивным, "спятившим" и эгоистичным, как и она. "Отзеркаливание" терапевта защит характера пациента заставляет того бессознательно чувствовать: “Если он, такой как я, то наверняка я ему нравлюсь". И так устанавливается нарциссический перенос. Персонс и Пепински (96) находят, что 67% делинквентов, которые показывают улучшения в терапии, становятся более похожими на своих терапевтов, и что 80% делинквентов, не показывающих улучшения, не "конвергируют" в направлении своих терапевтов. Розенкранс (109) показал, что нормальные дети, как правило, имитируют поведение какого-то образца, похожего на них, с большей охотой, чем когда образец отличается. Не может ли это быть аналог черты, свойственной приматам в отчете Фосси (45), что гориллы успокаиваются, если их изначальное воинственное поведение отзеркалить?

Другой метод отзеркаливания или присоединения к защитам-сопротивлениям пациента — это попросить пациента обучить терапевта стилю характера пациента. Пятнадцатилетний Эл, у которого не было никаких угрызений совести по поводу того, чтобы красть, обсуждал то, как скука осаждает его всюду, куда бы он ни пошел. Терапевт попросил его описать более подробно чувство скуки. Для Эла скука значила "ничего не делать, ничего не чувствовать и ничего не думать". Эла попросили, не захочет ли он помочь терапевту, несмотря на то, что ему самому никакая помощь не нужна, и что терапевт ему ни в чем не помог. Он вяло кивнул, выражая согласие. Ему сказали, что терапевт хотел бы, чтобы Эл научил его, как не делать, не чувствовать и не думать ничего. Эл выразил недоверие, но заинтересовался — как будто это был первый взрослый человек, который не критиковал его за его отстраненность, а даже проявил позитивный интерес. Эл спросил медленно, неохотно, очень настороженно, какова мотивация терапевта. Терапевт объяснил, что у него были личные затруднения в том смысле, что у него обычно уходило три-четыре дня на то чтобы отойти от своей работы, когда он уезжал в отпуск. Более того, он обнаруживал, что ввязывается во всевозможные атлетические, спортивные, туристические и прочие бурные виды деятельности, вместо того чтобы уютно расслабиться. И сверх всего этого он обнаруживал, что начинает волноваться и беспокоиться за два-три дня до того, как вернется на работу, и если случалось так, что он вообще мог позволить себе только неделю отпуска в зимнее время, то тогда он, конечно же, попадал в сложное положение, потому что у него нехватает времени расслабиться и получить хоть какое-то удовольствие. Чем больше он говорил, тем шире раскрывались глаза Эла, и тем более недоверчивым становилось его выражение. Вначале он не мог поверить, что у терапевта есть какие бы то ни было проблемы. Во-вторых, он не мог поверить, что у него просят помощи. С другой стороны он был абсолютно поражен мыслью, что кто-то может быть так активен, и так заинтересован в окружающем мире, и выразил полную готовность описать в хронологической последовательности, как он выработал эмоциональную вариацию трех обезьянок: “Не видеть зла, не слышать зла, не говорить зла". Как оказалось, Эл эмоционально отключил себя от дурного поведения своих родителей, то есть от их сексуальных эскапад, их пьянства, и от бесчестности отца в бизнесе.

В этой ситуации терапевт представился пациенту не столько зеркальным образом, сколько кем-то кто хочет походить на него характером. Эйххорн предлагает этот подход, когда он просил делинквента обучить его профессии пациента. Стрин (142), Спотниц (138) и Маршалл (81, 82, 83) предлагают другие клинические примеры. Хартман (57), признавая, что делинквенты не нуждаются в "лишнем багаже" объектного переноса, предлагает несколько эффективных исходных подходов к делинквентам. Вискин (159) описывает, как он "вчувствывается" в первичные контакты. Кауфман и Маккей (71) высказывают следующий совет: “... бросаться немедленно в критический материал — значит вытолкнуть уровень тревоги на такую точку, где пациент либо бросает терапию, либо ищет облегчения в дальнейших делинквентных поступках". Жосселин (67) советует, чтобы на первой стадии терапии с пред-делинквентами терапевт не касался невротического конфликта. Фляйшер (43) доказывает, что первичной чертой для терапевта должна быть теплота, несмотря на то, что считает, что когда пациент по настоящему беспомощен против терапевта, или когда терапевт может обеспечить какие-то формы удовлетворения, может произойти "идентификация с агрессором". Он приводит список других черт терапевта и более подробно говорит о взаимодействии терапевта (44) с "неподдающимися лечению" делинквентами. Катц (70) тоже верит, что попытки достичь близости и теплоты необходимы для того, чтобы терапевт стал объектом идентификации. Дженкинс (62) рекомендует, чтобы терапевт, сталкиваясь с враждебностью и отвержением делинквента, выражал теплоту и приятие.

Завитзянос (164) не ожидает никаких особых трудностей при применении классической психоаналитической техники в своем описании лечения молодой женщины. Жаль, конечно, что не включен диалог по типу "он сказал, она сказала".

Охрох и др. (91) подытоживают серию статей о специальных техниках, которые можно использовать с делинквентами. Обсуждаются практические вопросы, такие как конфиденциальность, принадлежность к разным социальным слоям, контрперенос, страх и установление границ. Шварц и Шварц (120) предлагают случай, в котором терапевт все более направлял манипуляции делинквентного подростка, пока не была установлена твердая идентификация. Экштейн (36), описывая терапию делинквента, подчеркивает важность принятия коммуникаций пациента именно на уровне пациента, что ведет к идентификации с терапевтом. Требование Анны Фрейд (50), чтобы терапевты делали себя интересными для своих юных пациентов, конечно же имеет особую важность при подходе к делинквенту.


Вторая стадия: установление системы контроля

Франк (46) указывает на то, что на раннем этапе терапии он вводит серию запретов против разрушительного поведения. Терапевт может свободно в это время отдавать приказания или устанавливать границы в особенности в связи с поведением пациента в офисе — первичное правило при этом, это чтобы пациент говорил. Другими требованиями будет, чтобы пациент приходил вовремя, уходил вовремя и платил вовремя. Хваст (23) предостерегал: “слишком много разрешений без установления должных границ может оказаться абсолютно неадекватным". Рексфорд (107), с другой стороны, утверждает: “На начальных стадиях психиатрического лечения, которое может длиться от одного до двух лет, терапевт должен быть готов терпеть открытые физические и словесные враждебные взрывы, которые могут быть крайними и настойчивыми, и позже могут вновь повторяться в случаях нарастания тревоги".

С другой стороны, она говорит: “Терапевт должен с самого начала ясно показать, что он не одобряет неприемлемого поведения ребенка и не принимает его сторону, хотя в то же время его отношение не является ни карающим, ни моралистическим".

Один из терапевтических эффектов этих требований — это позволяет пациенту использовать терапевта как объект враждебности. Поскольку защиты делинквента от депрессии (подавленной ярости) настолько ненадежны и примитивны, терапевт устанавливает себя в качестве мишени для ярости пациента. Это делается не потому, что катарсис как таковой непременно является целебным, но потому что это дает выход ярости, лежащий в основе депрессии. Это, в свою очередь, предотвращает самонападение и дает пациенту модель принятия обвинений, критики, оскорблений и других форм враждебности. То есть, поскольку в конечном итоге пациент должен будет справляться с агрессией от себя и других, как можно раньше терапевт дает ему увидеть, что он способен принять все эмоциональные и вербальные нападения, на которые пациент окажется способен. Еще одно преимущество этого приема — это показать пациенту, что терапевт сильнее, чем пациент — что терапевта невозможно "изничтожить" чувствами и словами пациента.

Среди всего этого пациент должен осторожно и последовательно обучаться и тренироваться на то, чтобы проводить различие между словами и действиями. Делинквенты, в особенности те чья травма произошла до или во время довербального допонятийного уровня, не проводят этого различия. Ни в коем случае терапевт не должен терпеть использование физической агрессии в офисе. Терапевт может указать пациенту на то, что он "утратил контроль", и что если такое поведение будет продолжаться, то на сегодня сессия будет закончена. Иногда бывает допустимо пригрозить пациенту, что его "запрут", поскольку его поведение настолько нестерпимо. Если пациент продолжает действовать враждебным образом, не исключено, что действует какой-то контрперенос, которого терапевт не осознает, или что терапевт недостаточно квалифицирован для работы с этим пациентом. Эйххорн (4) говорит о том, что терапевту необходимо быстро доказать, путем использования тактики неожиданности, что он контролирует и себя, и ситуацию. Эйслер (34) приводит клинические данные в поддержку мнения, что пациент будет последовательно проверять контроль и могущество терапевта, пока не убедится, что не может терапевта победить. С детьми, у которых очень ограниченный эго-контроль, утрата контроля и физическое провоцирование терапевта являются проблемой в меньшей степени и могут еще быть использованы для получения терапевтического результата.

Том, восьми лет, подверженный бурным эмоциональным взрывам и вызывающий своим непослушанием и бунтарством серьезную озабоченность родителей и школы в течение уже некоторого времени, начал дразнить терапевта тем, что бросал подушки и мячики "Нерф". Затем со все большей силой полетели книги и игрушки. Требование прекратить было проигнорировано, после чего Тому было сказано, что его будут контролировать физически. Том брыкался и боролся, кричал, что терапевт причиняет ему боль и убивает его. Поскольку терапевта только что проинформировали, что у Тома недавно возникли страхи смерти (хороший прогностический признак), он сказал Тому, что тот прав и что если он еще хоть один раз нарушит правила, терапевт действительно причинит ему боль или убьет его. Удивленный мальчик тогда пообещал, что будет вести себя хорошо, но как только его освободили, со смехом начал вести себя таким образом, чтобы вновь вызвать необходимость физически его держать. На протяжении нескольких еженедельных сессий сцена повторялась много раз с большим количеством вербализаций, в особенности пока Том был в руках терапевта. Вербализации содержали большое количество фантазий о последней трапезе умирающего, его последнем действии, его завещании; о том, как Том будет пытать терапевта, о том что случится с ним, когда он умрет и так далее. В каждом случае терапевт сохранял свою роль активного контролирующего действующего лица. В какие-то моменты Том не мог быть уверен, находятся ли они в области реальности или игры, но для него это, похоже, было крайне увлекательно и, возможно, и составляло эффективный аспект данной "игры". Однако он был прекрасно способен "переключиться" в конце сессии, то есть где-то за пять минут до конца сессии Том мог выкрикивать что-то с яростью и говорить о том, как ему хотелось бы убить терапевта, но как только выкликалось время, он собирался, говорил “до свидания” и всячески показывал, что готов придти снова.

В случаях, когда ребенок выработал представление о матери, как причиняющей вред или убивающей, ребенок обычно воссоздает с терапевтом свое восприятие травматических событий. Например, Джим, семилетний "хулиган", абсолютно не слушался родителей и был пассивно-агрессивен в классе, одновременно проявляя некоторое количество тревоги и мучая других детей. Для Джима мир был крайне враждебным, стремящимся причинить вред или убить. Страхи Джима выражались в псевдо-всемогуществе и всезнании и в стойких сопротивлениях любым указаниям. Фактически "нет" Джима было характерологическим негативом в ответ на любой контроль, который он интерпретировал как нападение с целью убийства. Фактически его "нет" было способом сказать: “Нет, я не хочу, чтобы меня убили". С другой стороны, Джим мог быть очень жесток с окружающими. Проявляя сильное сопротивление на сессиях первого года, Джим в конечном итоге раскрыл в своей игре динамику собственного нарушения. Медленно выработалась игра, которая привела к эффективному изменению в поведении. Он установил куклу-маму в качестве фокуса своей всемогущей мучающей враждебности. В особенности нравилось ему, когда терапевт вскрикивал, изображая боль и беспомощную ярость, пока Джим играл роль матери. Когда Джим начал с нетерпением ожидать сессий, терапевт переменил роли. Базируя свои действия на предшествующем поведении Джима, то есть тирании, ярости, мстительности и так далее, он стал зеркалом Джима и угрожал наказанием, используя принижающие клички, которыми пользовались Джим и его мать (мать их позже подтвердила). Серьезное и в тоже время полное удовольствия выражение лица Джима, так же как и его тихая просьба вновь и вновь повторять игру, показали, что он включился, и что игра для него значима. По сути, игра вращалась вокруг момента, когда он мог "убивать" терапевта не торопясь, в то время как терапевт пытался "сделать больно и убить" его. Однако он ставил терапевта в неравное положение. Терапевту не разрешалось его видеть, но он мог его слышать. Он производил какой-то шум, и терапевт либо бросал мячик, либо ударял палкой, либо стрелял в направлении этого шума. Чем сильнее ударял терапевт и чем ближе к цели он попадал, и чем более фрустрированным и полным ярости он выглядел, тем в больший восторг приходил Джим.

Для делинквентов типично опаздывать и пропускать сессии. Когда они изображают сокрушенность или оправдываются, терапевт может спросить, зачем они ему все это рассказывают и дать понять, что он рад, что они опоздали или отсутствуют, и что в будущем он будет с нетерпением ждать, чтобы они вели себя все более делинквентно. После первого удивления они начнут нападать на терапевта за то, что ему, похоже, нет до них дела.

Неизбежно в какой-то момент терапевт должен найти вход в суперэго пациента. Этот переход от того, чтобы терапевт становился эго-идеалом, к тому, чтобы он стал суперэго, создает некоторые проблемы. Вторая стадия в значительной мере накладывается на первую. В любом случае нужно, чтобы прежде терапевт начал бессознательно нравится, и только потом пациент захочет принять терапевта в качестве суперэго.

Печка, от которой следует танцевать, как уже указывалось, это сессия, в которой задача пациента говорить, а задача терапевта сделать так, чтобы пациент говорил. Важность того, чтобы пациент говорил в терапии, обсуждается у Спотница (138) и у Лэя (72, 73). Даже наговаривать на магнитофон, по-видимому, может быть терапевтично, как указывают Столлак и Герни (141). Однако они отметили таки значительный перенос и сопротивление в рамках этого относительно деперсонализованного контекста. Шор и Массимо (129) в своей успешной работе с делинквентами обнаружили, что вербализация служит тем механизмом, при помощи которого можно получить контроль над враждебным поведением. Они проводят аналогию с ребенком, который, вырабатывая средства контроля, вербализует запреты в попытках себя остановить, прежде чем интернализовать способы контроля.

Многие дети и подростки говорят очень много, но без всякого смысла. Пациент просто поверхностно соглашается. Такие дети, по-видимому, являются наиболее резистентными терапии из-за их хорошо налаженного межличностного радара. Неизбежно они отказываются говорить и сосредотачиваются на том, чтобы делать что-то другое, что обычно оказывается бесконечными сопротивлениями, которые не могут быть проанализированы. Кроме того эти сопротивления могут оказаться весьма интригующими для терапевта, потому что такие дети умеют как-то по особенному в очаровательной манере отталкивать перенос. В этих случаях обычно приходится вызывать родителей для совместных совещаний, чтобы поговорить с ребенком. Затем ребенок пытается убедить родителей, что он изо всех сил сотрудничает, и что ему не нужна никакая терапия. И действительно такие дети при небольшом количестве контроля способны мобилизовать себя так, что на протяжении какого-то периода времени их поведение становится таким, как нужно.

В зависимости от уровня интегрированности эго, терапевт может сосредоточиться на нежелании пациента говорить. То есть, при целостном эго происходит анализ трансферного сопротивления. При более слабых эго по ходу действия необходимо обеспечить опыт, поддерживающий эго и способствующий созреванию. Например, пятнадцатилетний пограничный чернокожий шизофреник, который приближается к выписке из спецучреждения, не мог справиться с той яростью, которую он чувствовал в адрес терапевта (которого он воспринимал как бросающего его, так, как его бросил его отец), и впал в молчание. Однажды он вошел со значком, на котором было написано: “Долой черномазых - да здравствует черный человек". Терапевт продемонстрировал большой интерес к этому значку, и Чарльз смог объяснить, что он хотел, чтобы "черный человек" в нем стал как можно больше, и хотел избавиться от "черномазого в себе". Он доказывал в поэтичных, но книжных выражениях, что "черный человек" — это не только его идеализированный отец, но и его собственное эго и суперэго, и что "черномазый" — это его ид и его презираемый отец. Терапевт сказал, что находит себя чересчур жестко человеком суперэго-эго (нравственный, работящий, контролируемый), и что ему интересно было бы иметь больше чувств "черномазого" (игрока, пьяницы, насильника, садиста). Чарльз был, казалось, шокирован и растерян, и сказал терапевту, что этого он никогда не сможет сделать, если он не сможет испытать ужас и фрустрацию переживаний чернокожего подростка в черном гетто. Терапевт настаивал на том, чтобы Чарльз поделился с ним этими переживаниями. Он настаивал также, чтобы в выходные дни дома Чарльз оставлял своего "черномазого" у терапевта, так чтобы тот мог с ним познакомиться и в тоже время его контролировать. В конечном итоге после выписки Чарльз "отдал" терапевту своего черномазого и иногда спрашивал своего наблюдающего социального работника, как там у терапевта поживает его "черномазый".

Берд (20) рассматривает отыгрывание как часть симбиотических отношений с матерью, в особенности с ее ид. На ранних стадиях терапии терапевт пытается заменить собой отыгрывающую мать; затем путем постоянных интерпретаций нарциссических отношений происходит индивидуация.

Как указал Эйслер (35), практически все делинквенты просят у терапевта денег. Эйслер рекомендует терапевту не поддаваться делинквенту, чтобы делинквент не почувствовал, что он контролирует терапевта. Вместо этого Эйслер предлагает терапевту дать делинквенту деньги в неожиданный момент.

Другая альтернатива это присоединяться к делинквенту в его настроениях жадности и скупости. Дэн попросил у своего терапевта несколько долларов, предложив несколько причин, почему ему это нужно, из которых ни одна, похоже, не была заслуживающей внимания. Терапевт спросил, а что он за это получит. Несколько ошеломленный Дэн ответил туманно, что он станет его другом, что терапевт будет чувствовать удовлетворение, что ему помог, и так далее. Терапевт фактически спросил его, почему его могут интересовать какие-то из этих целей, когда ему и так хорошо с деньгами, которые ему платят родители Дэна. Дэн обвинил терапевта в том, что тот видится с ним только из-за ожидаемой платы, сказал ему, что он жадина, и что он использует его и его родителей — а терапевт на все это отвечал утвердительно и в принимающей манере, рассчитанной на то чтобы укрепить нарциссический перенос, но демонстрировал при этом, что пациент не может его контролировать.

Несколько авторов описали благотворный эффект того, что делинквент высказывает свою враждебность к терапевту. Однако ожидание этой пользы необходимо умерять прекрасно доказанным предостережением Берковица (11) об ограниченности катарсиса. Пациент должен понимать что только в терапевтической сессии ему позволительно раскрывать свои чувства, и что он не должен выражать их в других обстоятельствах, таких как в школе, дома и со сверстниками.

По мере того как вырабатывается позитивный перенос, терапевт должен без угрызений совести давать указания, советы и структурировать так, чтобы делинквент получил более четкое понимание того типа поведения, которое будет приемлемо во внешней жизни. Фрис (53) объясняет, что "ребенок прекращает свое асоциальное поведение не благодаря инсайту, полученному из аналитической процедуры, потому что это заняло бы слишком много времени, но из любви к терапевту, на которого он выработал этот крайне сильный перенос, и которого он не хотел бы разочаровывать". Билмз (18, 19) доказывает также, что индуцировать стыд и вину у делинквента есть необходимый аспект адекватного функционирования. Немножко побранить или не одобрить неприемлемое социальное поведение оказывается эффективно для того, чтобы контролировать внешнее поведение. Это, как правило, лучше всего работает в тех случаях, когда родители, в особенности мать, не обеспечили должных санкций контроля и помощи, когда ребенок начал ходить, бегать и удаляться от нее. В согласии с этой точкой зрения находится Готтесфельд (56), который раздавал делинквентам анкету, где они четко определили свою потребность в том, чтобы терапевты были более активны и более директивны. Шмидеберг (116) находит, что "прогрессивные" родители часто не берут на себя ответственность советовать и планировать, особенно с девочками, которые оказываются "лишенными корней" и сексуально неразборчивыми. Она предлагает следующий очень показательный клинический анекдот: "Однажды я отчитывала пациентку очень сурово, когда вдруг она начала мне улыбаться. "Я тебе нравлюсь, да?". "Почему ты так подумала?". "Ты говоришь, как моя бабушка, а я знаю, что она меня любила"".

Шмидеберг (115) в недавней статье обсуждает необходимость иметь дело с реальностью при работе с делинквентами и доказывает, что в этом контексте не следует бояться суггестии. Энгель (39) в сходном ключе советует простое и "экономное" решение всех проблем делинквентов.

Часто пациент угрожает самоубийством, если на его требование не согласятся. С этим приемом можно справиться, сказав пациенту, что ему не разрешается убивать себя, пока не пройдет по крайней мере шесть месяцев после окончания терапии. В ответ на это всегда раздаются вопли о том, что терапевт тиран, и что ему все равно. Если пациент продолжает говорить о том, что он себя убьет, терапевт может спросить о том, когда именно он это сделает и при помощи каких средств. Здесь пациент может предложить себя в качестве "эксперта" в методах самоубийства и указать иные и более эффективные методы для того, чтобы совершить самоубийство, так чтобы пациент чувствовал, что он производит большее впечатление на свою "аудиторию". Еще одна техника присоединения, которую следует использовать осторожно, это когда терапевт предлагает сам убить пациента. Как и в выше приведенном приеме, рациональная база этого подхода состоит из нескольких пунктов: (1) он подкрепляет постоянно присутствующий и скрытый страх пациента, что терапевт, как и все, хочет его убить. Часто пациент говорит: “Я это всегда подозревал". (2) Это позволяет терапевту глубже проникнуть в суперэго пациента. (3) Это оживляет исходный страх того, что его убьют родители.

Все эти приемы должны использоваться в форме таких вопросов: “Что, если бы я тебя убил, вместо того, чтобы тебе убивать себя самому?". Далее прием следует применять таким образом, чтобы пациент не был уверен, может или не может такое событие произойти, то есть пациент начинает тревожиться. В одном поразительном случае пятнадцатилетний крепкий орешек расплакался, когда терапевт спросил его, кому будет дело до того, убьет ли он себя сам или его убьют. Он ответил словами: “В том то и беда — только вам". Парадоксально, многие пациенты заявляют, что кажущаяся готовность терапевта убить их означает, что терапевт действительно о них заботиться. Как выразился один пациент: “Если вы готовы не полениться и избавить меня от мучений, это значит что вы бы для меня что угодно сделали". Часто косвенное предложение убить пациента вызывает значительную враждебность и критику. Позиция терапевта: “А ну и что, если я окажусь убийцей?" обычно заставляет пациента нападать, что является экстернализацией нестерпимой ненависти к себе и позволяет пациенту структурировать для самого себя причины того, чтобы терапевт (и он сам) вели себя более цивилизованным и социально приемлемым образом.

Стрин (142) также верит, что, чем интерпретировать искажения по поводу самого себя, терапевту следует временно абсорбировать обвинение как часть своего эго. "Юнец благодарен взрослому за то, что тот принимает эти ядовитые элементы, и постепенно начинает задавать вопросы о том, насколько они в самом деле опасны". Липтон (76) подытоживает намерение терапии:

Психотерапия основана на принципе коррективного эмоционального переживания. Пациент подвергается тому же типу эмоциональных конфликтов в терапевтической ситуации, которые в жизни оказались неразрешимыми. Терапевт, однако, реагирует иначе, чем реагировали родители. Психотерапевт дает индивидууму возможность вновь и вновь сталкиваться со все возрастающими дозами прежде невыносимых эмоциональных ситуаций, и справляться с ними иным способом, чем в прошлом. Переживание заново неразрешенного старого конфликта с новым концом есть секрет успешной терапии (стр.543).

По-видимому, старое утверждение Александера (5) насчет того, что пациенту необходимо обеспечить "коррективный эмоциональный опыт", может быть применимо к терапии делинквентов.

Терапевтический подход, который излагается в этом разделе, имеет некоторое сходство с парадигматической терапией Мэри Коулмен Нельсон (89), которая фокусируется на воссоздании и проживании с пациентом старых конфликтов с родителями. Терапия пограничных подростков у Мастерсона (86) тоже похожа на это. Он также цитирует понятие сепарации-индивидуации Малер в качестве центра своего рассуждения. Его подход, однако, более вмешивающийся и катаболический по отношению к защитам на начальных стадиях. Более того, он работает в условиях специального утверждения, которое рассчитано на то, чтобы справляться с взрывной яростью и глубокими депрессиями его подростков.

В тех случаях, когда делинквентность происходит из чувства вины и потребности в наказании, терапевт может временно принять на себя роль нарушенного суперэго. Фридлендер (51) утверждает: “Если... делинквента можно привести обратно к зависимости маленького ребенка от взрослого человека, то процесс переобучения может, возможно, исправить неверный характер развития".

В тот момент, когда пациент действительно становится более зависимым, обычно происходит замораживание защит, однако усиление в аффектах. Терапевт никогда не должен терять из виду тот факт, что делинквента обычно не интересует установление объектных отношений, и он едва способен терпеть нарциссические или симбиотические отношения. Одна из форм сопротивления, которое описывает Редль (102), это, что поведение пациента может стать более нормализованным и образцовым в ситуации терапии, но неведомо для терапевта пациент начинает проявлять более открытое антисоциальное поведение вне терапевтического часа. Терапевт, таким образом, должен иметь не только хороший контакт с семьей и школой, но должен осознавать, что пациент может вызвать у него чувство ложной самоуспокоенности. Вообще, поведение пациента должно улучшаться постепенно, вначале по отношению к окружающему сообществу, затем в школе, затем в семье и только после этого на терапевтических сессиях. Цель в том, чтобы пациент приносил все свои огорчения, конфликты, страх и патологию на терапевтическую сессию, а затем функционировал более интегрированным образом в своей семье. То есть чем более бурно проходят терапевтические сессии, тем меньше вероятность отыгрывания в сообществе. Несколько авторов (138, 142, 148) указали, что не только нормально, но и желательно держать делинквента в состоянии негативного переноса. Цель в том, чтобы поддерживать проективную защиту и идентификацию с терапевтом, так чтобы пациент был менее склонен направлять свою враждебность на самого себя.

  1   2   3

Схожі:

Антисоциальный подросток Роберт Дж. Маршалл iconДокументи
1. /Маршал/Маршал Антисоциальный подросток.doc
2. /Маршал/Маршал...

Антисоциальный подросток Роберт Дж. Маршалл iconДокументи
1. /Маршал/Маршал Антисоциальный подросток.doc
2. /Маршал/Маршал...

Антисоциальный подросток Роберт Дж. Маршалл iconДокументи
1. /Маршал/Маршал Антисоциальный подросток.doc
2. /Маршал/Маршал...

Антисоциальный подросток Роберт Дж. Маршалл iconДокументи
1. /Маршал/Маршал Антисоциальный подросток.doc
2. /Маршал/Маршал...

Антисоциальный подросток Роберт Дж. Маршалл iconДокументи
1. /Маршал/Маршал Антисоциальный подросток.doc
2. /Маршал/Маршал...

Антисоциальный подросток Роберт Дж. Маршалл iconДокументи
1. /Маршал/Маршал Антисоциальный подросток.doc
2. /Маршал/Маршал...

Антисоциальный подросток Роберт Дж. Маршалл iconДокументи
1. /Маршал/Маршал Антисоциальный подросток.doc
2. /Маршал/Маршал...

Антисоциальный подросток Роберт Дж. Маршалл iconЗакон попиту. Пропозиція і закон пропозиції
Загальновизнаним авторитетом у дослідженні проблем ціноутворення вважається Альфред Маршалл (1842 1924), що по праву вважається одним...
Антисоциальный подросток Роберт Дж. Маршалл iconВступ актуальність теми
Принципова можливість досягнення загальної рівноваги в умовах досконалої конкуренції в математичній формі вперше була висловлена...
Антисоциальный подросток Роберт Дж. Маршалл iconВступ актуальність теми
Принципова можливість досягнення загальної рівноваги в умовах досконалої конкуренції в математичній формі вперше була висловлена...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи