Навчальний посібник для студентів іу-уі курсів, лікарів-інтернів вищих навчальних закладів icon

Навчальний посібник для студентів іу-уі курсів, лікарів-інтернів вищих навчальних закладів




НазваНавчальний посібник для студентів іу-уі курсів, лікарів-інтернів вищих навчальних закладів
Сторінка1/13
Дата14.05.2013
Розмір2.04 Mb.
ТипНавчальний посібник
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13



І.Д.Дужий


ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА


ДІАГНОСТИКА


ВОГНИЩЕВИХ ПРОЦЕСІВ


У ФТИЗІОПУЛЬМОНОЛОГІЇ


Суми – 2009

УДК 616.24-002-07(075.8)

ББК 54.12я7

Д 81


Рецензенти:

М.Г.Бойко - доктор медичних наук професор, завідувач кафедри фтизіатрії і пульмонології української медичної стоматологічної академії;

І.Т.П’ятночка – доктор медичних наук, професор


Рекомендовано Міністерством охорони здоров’я України як навчальний посібник для студентів ІУ-УІ курсів, лікарів-інтернів вищих навчальних закладів

(протокол № 2 від 12.10.2009 р.)


Дужий І.Д.

Д81 Диференціальна діагностика вогнищевих процесів у фтизіопульмонології: навч. посіб. /І.Д.Дужий.-Суми:Вид-во

СумДУ, 2009.- с.

ISBN 978-966-657-264-9

Посібник, що пропонується читачеві, є найбільш фундаментальним доробком, який висвітлює питання диференціальної діагностики вогнищевих патологічних процесів. Робота базується на даних патофізіології та патоморфології. В її основу покладено особистий досвід автора, який працює над цією проблемою майже півстоліття. Особливістю посібника є наявність у ньому тестів для самоконтролю. Приваблює хороша мова і живий стиль викладання матеріалу.


УДК 616.24-002-07(075.8)

ББК 54.12я7


ISBN 978-966-657-264-9 © Дужий І.Д., 2009


Світлій пам’яті патріарха

української фтизіатрії, фундатора

Київського інституту туберкульозу,

першого автора посібника з туберкульозу

^ Феофіла Гавриловича Яновського

присвячую.

Автор


Замість передмови


Початок моєї практичної діяльності збігся з таким періодом у вітчизняній медицині і фтизіатрії, зокрема, коли у розпорядженні лікаря, який починав лікувати хворого на будь-яку форму сухот, було лише три антибактеріальні препарати: стрептоміцин, фтивазид (значно слабший аналог сучасного ізоніазиду) і ПАСК. Ці препарати фтизіатри ще й намагалися по-різному комбінувати. Проте препаратів неспецифічної, симптоматичної та дезінтоксикаційної дії було стільки, скільки міг знати лікар. Зрозуміло, що патогенетичні, дезінтоксикаційні та симптоматичні препарати сьогодні значно ефективніші за ті, якими ми користувалися "учора". І все ж необхідно сказати, що результати лікування у той, «старий» час були не гіршими, ніж за сьогоднішні 4 – 5 препаратні схеми. Про ефективність антибактеріальних препаратів вже й не йдеться, їх і порівнювати некоректно. А результати, як ми добре знаємо, далекі від бажаних. Чому?

На початку моєї професійної діяльності довелось у якомусь з часописів прочитати фразу, суть якої полягала у тому, що вогнищевий туберкульоз легень – це найпростіша і найлегша форма сухот як для виявлення, так і для диференціальної діагностики.

Навчені життєвим досвідом люди давно встановили, що чим менше знається і розуміється на якомусь питанні та чи інша особа, тим їй усе зрозуміліше. Дійсно, про що їй замислюватися, якщо вона, як і я у той час, знає лише те, що для вогнищевих форм сухот притаманна наявність у верхніх частках легень вогнищевих утворень. Окрім того, мені було неважко, оскільки поруч працювала людина колосальної ерудиції і спеціальних знань – Микола Анатолійович Шевченко, який знав фтизіатрію і хірургію, володів усіма методами рентгенології. Практично усіх до- і післяопераційних хворих він обстежував за рентгенівським апаратом сам. Зрозуміло, що мені нікуди було подітися, якби я того й хотів. Але мені так кортіло піднятися до його рівня, що я ще й випереджав його у показаннях до рентгеноскопії. Він же мав добру вдачу і ділився зі мною знаннями без застережень. Таким чином, особливих труднощів у діагностиці я не відчував і вважав, що фраза, яку я нагадав спочатку «передмови» - «свята істина»...

Через деякий час у палату, яку я вів, перевели хворого В. з «вогнищевим туберкульозом верхньої частки лівої легені, що мав торпідний перебіг. До мене він лікувався протягом 3 місяців. Я провів лікування іще впродовж 2 місяців. Але позитивної динаміки процесу не було. Хірургічна активність у ті часи у нашому відділенні була відносно низькою. Хворий почав нудитись і проситись на амбулаторне лікування. Я порадився із завідувачем відділення і хворого перевели на амбулаторне лікування. За існуючими нормативами він мав право на 10 місяців лікування, перебуваючи на лікарняному. Через тиждень-другий я за даного хворого вже забув. Згадав лише, коли він прийшов на консультацію з дільничним фтизіатром. На той час у хворого виник біль у ділянці шиї. При огляді та пальпації зліва на шиї і в надключичній ділянках визначалося чотири безболісних, помірно рухливих лімфовузли. На наступний день один з них «взяли» на гістологічне дослідження. Висновок був невтішним: метастаз аденокарциноми легені. А "вогнищевий процес" на верхівці легені залишався без динаміки! Ніби відсіви злоякісних клітин за течією лімфи це не є динамікою! Така "легкість діагностики" мене тоді настільки вразила, що зараз я впевнений: мала форма туберкульозу легень, якою є вогнищеві сухоти, найбільш складна для диференціальної діагностики і верифікації. У зв’язку з цим пропоную допитливого читача пройти разом зі мною сторінками даного посібника, аби у нього не виникла легковажна думка, що нагадувала б наведену вище, або іще гірше – легковажне ставлення до «вогнищевого легеневого процесу, у тому числі і туберкульозного генезу» та до його носіїв…

Автор


^ 1 До визначення поняття «вогнищевий легеневий процес»


Відомо, що анатомічно легені являють собою орган, наповнений кров’ю і повітрям. Останнє життєво необхідне організму людини, оскільки більшість фізіологічних процесів проходять за наявності необхідної кількості кисню. За таких умов коефіцієнт корисної дії обмінних процесів є максимально високим, що сприяє нормальному функціонуванню усіх органів і систем. Недостатнє постачання кисню до тканин веде до переходу обміну речовин на більш низький, безкисневий рівень, коефіцієнт корисної дії при якому значно нижчий. На певному етапі це компенсується за рахунок більш напруженого функціонування органів і систем, а відтак і організму в цілому. Нормальне постачання кисню до усіх органів відбувається постійно рухомим органом -кров’ю. Отже, легені являють собою ємності для повітря і крові. Оскільки повітря є променево негативною субстанцією, а кров – променево позитивною, нормальний легеневий малюнок зумовлюється легеневими судинами (артеріями і венами) як такими, що є вмістилищем для крові. У патологічних умовах легеневий малюнок змінюється за рахунок зміни ходу судин та їх наповнення і т. ін. Одночасно із цим зміна характеру малюнка відбувається за рахунок виходу за межі судин рідкої частини крові – плазми, а будь-яке запалення завжди супроводжується цим процесом, що зумовлює появу зображень на рентгенівських знімках, які в нормі не існують і визначаються як плями, або тіні. Таким чином, при описанні рентгенограми грудної клітки додається аналіз тіньових зображень, отриманих на плівці при проходженні Х-променів крізь грудну порожнину. Легеневий малюнок являє собою зображення існуючих нормальних чи змінених, тінеутворень, а плями або вогнищеві тіні – додаткові або патолічні утворення.

Запальні процеси у легенях можуть мати найрізноманітнішу локалізацію, що значною мірою визначається характером і біологічними особливостями збудників, виходом рідкої частини крові та її формених елементів за межі судин у ложе бронхосудинних колекторіві міжальвеолярні та міжлобулярні перетинки. Перелічені відділи легень звичайно визначаються як інтерстиціальний простір. Набухання даного простору за рахунок екстравазату буде змінювати легеневий малюнок. Окрім цього екстравазат, незалежно від його характеру, може просякати бронхіальну стінку та потрапляти у термінальну, повітропровідну їх частину або у респіраторні відділи бронхів, альвеолярні ходи та альвеоли. Це, власне, і буде зумовлювати характер патологічних плям – рентгенологічних тіней. Залежно від різноманітних характеристик останніх Л.Д.Линденбратен (1971) та інші автори з-поміж таких тінеутворень виділяють вогнищеві тіні - вогнища, які визначають як зображення дрібних обмежених ущільнень легеневої тканини, розмір яких не перебільшує 10 мм. Розміщуватися вогнища можуть у одній чи обох легенях, але займають при цьому простір, обмежений двома міжребровими проміжками. Саме це і є принциповим. Принциповим тому, що деякі автори обмежують кількістю до 10. Наголошуємо: скільки «поміститься» у зазначений проміжок, стільки і «поміститься». Це залежить від багатьох чинників!

В.А.Александрова (1983) рекомендує вивчати перелічені нижче рентгенологічні ознаки вогнищевих утворень. На її думку, це може дати лікарю променевому діагносту, а особливо клініцисту, якщо не ключі до розв’язання диференціально-діагностичних задач, то щонайменше стати лакмусовим папірцем на цьому шляху.

Локалізація вогнищ може бути будь-якою. Туберкульозні ж утворення найчастіше зустрічаються в СІ-ІІ, рідше – у СVI. Злоякісні утворення такого типу здебільшого розміщуються у СІІІ та СIV-V. Але ці вказівки можуть бути лише напрямком для роздумів.

Характер тіней визначається їх формою і розмірами. До туберкульозних вогнищ у гостру фазу та при загасанні процесу характерні правильна форма і однотипність розмірів. При захворюваннях судин, бронхогенних кістах, метастатичних пухлинах, грибкових та паразитарних процесах вогнищам також притаманна правильна форма. Первинні злоякісні пухлини, як правило, мають полігональну форму, що визначається наявністю одного чи декількох вип’ячувань. При пневмонічних процесах, мікроателектазах та мікроінфарктах внаслідок мікроемболій чи мікротромбозів при тромбогеморагічному синдромі (синдром ДВЗ) зустрічається у більшості випадків неправильна форма вогнищевих тіней.

Інтенсивність вогнищ визначається головним чином етіологією процесу. Так, неопластичні вогнищеві утворення первинного чи вторинного ґенезу завжди наближаються до ребрової щільності. І це не залежить від їх розмірів. Туберкульозні вогнища великих розмірів у більшості випадків «м’які», а дрібні – головним чином м’які. Грибкові і паразитарні вогнищеві утворення в основному мають інтенсивний характер. На противагу їм пневмонічні вогнищеві ущільнення звичайно ніжніші, ніж такі утворення при легеневих сухотах та інших процесах.

Структура тінеутворень для деяких процесів досить характерна. Так, при туберкульозі вона неоднорідна, оскільки вогнища складаються із декількох горбочків, які у більшості випадків знаходяться на різних етапах свого біологічного розвитку. З іншого боку, фібротизація та завапнення вогнищ спричиняють той самий ефект. Необхідно пам’ятати, що кальцинація вогнищ трапляється і при грибиків, і при паразитарних вогнищевих тінеутвореннях. Первинні неопластичні вогнищеві процеси теж бувають складеними із декількох окремих вогнищ, що робить їх неоднорідними, але це легко роздивитись на повздовжній чи при комп’ютерній томограмах. При пневмоніях вогнища частіше однорідні.

Зовнішні контури вогнищ при туберкульозі залежать від фази процесу, а саме: розмиті, нечіткі обриси вогнищ свідчать про активний і у більшості випадків інфільтративний характер запалення. Чіткі контури є проявом зворотного розвитку процесу: фібротизації та осифікації вогнищевих утворень. Усі неопластичні процеси характеризуються чітким відмежуванням від здорової легеневої паренхіми. Такий самий тип межі мають тінеутворення грибкового та паразитарного характеру, що не зустрічається при пневмоніях будь-якої етіології.

Про кількість вогнищ мова йшла раніше. Наразі ж необхідно наголосити, що для туберкульозу характерні вогнища одного розміру. Для злоякісного процесу – різного. Грибкові і паразитарні тіні звичайно розмірами не відрізняються. Пневмонічні вогнищеві тіні у більшості випадків мають різні розміри.

Стан оточуючої легеневої паренхіми відрізняється при більшості патологічних процесів. Якщо при туберкульозі виявляються вогнища завапнення на тлі деформованого фіброзними тяжами малюнка, то при грибкових і паразитарних процесах завапнення не супроводжується фіброзною деформацією архітектоніки легеневого малюнка.

При онкологічних процесах уважне вивчення оточуючих тканин може виявити сітчастий малюнок, що свідчитиме за лімфатичний застій (лімфатичний набряк, стаз) інтерстиціального простору.

Для банального запального процесу наведені вище феномени не характерні.

Стан кореня легені інколи може мати основне значення при верифікації вогнищевих процесів. Петрифікати у корені легені свідчать про туберкульоз, хоча трапляються і при деяких грибкових запаленнях. «Набите» булижником межистіння при розширеному корені – ознака системного захворювання лімфатичної системи та саркоїдозу. Останнє зустрічається і при метастазах із віддалених від легень органів.

Коротко наведені ознаки вогнищевих тінеутворень, зрозуміло, не є стовідсотково патогмонічними для тих чи інших легеневих процесів, проте вони можуть стати індикатором, який вкаже на шлях до можливої верифікації захворювання.

^ 2 Вогнищева пневмонія


Даний тип пневмонії є найбільш поширеним гострим патологічним процесом, що виявляється в позагоспітальних та госпітальних умовах. Серед хворих, що госпіталізуються у терапевтичні стаціонари з діагнозом позагоспітальна пневмонія, у 75% випадків має місце вогнищева пневмонія.

Серед збудників, що призводять до розвитку бактеріальних пневмоній такого типу, найчастіше трапляються пневмококи (56,2%), гемофільна паличка (16,7%), золотистий стафілокок (10,4%), гноячковий стафілокок (12,5%) та умовно-патогенна флора (4,2%). З іншого боку, при вірусно-бактеріальних пневмоніях вогнищевого типу зустрічається зворотна ситуація, при якій зазначені збудники трапляються в такій послідовності: пневмококи – у 10,3% випадків, гемофільна паличка – у 5,1%, золотистий стафілокок – у 28,2 %, гноячковий стафілокок – у 17,9%, умовно-патогенна мікрофлора – у 38,5% (Н. М. Коломоец, 1992). За даними переважної більшості авторів в умовах сьогодення практично при всіх запальних захворюваннях інфекційної природи спостерігається збільшення питомої ваги мікроорганізмів умовно-патологічного ряду. Є думка, що ця мікрофлора має вирішальне значення значення лише для «запуску» інфекційного запального процесу, а подальша доля останнього визначається типовою патогенною бактеріальною мікрофлорою. З огляду на те, що вогнищева пневмонія у значному відсотку випадків на першому етапі свого розвитку етіологічним збудником має умовно-патогенну флору, а маніфестація процесу, її перебіг та прояви рентгеноморфологічної картини визначаються саме її характером. У більшості випадків клінічна картина значно змінена і має абортивний перебіг, що зближує бактеріальний процес з вірусними пневмоніями та хронічними захворюваннями, особливо туберкульозного характеру. Окрім цього, рентгенологічні прояви значно затримуються, а характер рентгеноморфологічної картини все частіше нагадує патологічні процеси природженого характеру, а саме – різноманітні вади легень. Диференціальна діагностика вогнищевих пневмоній з наведеними групами патологічних процесів має принципове значення, оскільки тривалість антибактеріальної терапії при зазначених процесах суттєво відрізняється. При подібних процесах часто застосовуються діаметрально протилежні антибактеріальні засоби. Крім цього, у деяких випадках доцільне лише оперативне лікування, а своєчасність застосування хірургічних методів буває визначальним у подальшому прогнозі не лише для здоров’я і працездатності, а й для життя.

Розпочинати діагностичний процес як завжди необхідно з прискіпливого збору анамнезу. Пневмоніям вогнищевого типу притаманне порушення динамічного взаємозв’язку макроорганізму з навколишнім і часто екологічно зміненим зовнішнім середовищем. Останнє може спостерігатись як безпосередньо перед захворюванням, так і у більш віддалений період. В останньому випадку між такою ситуацією і даним патологічним процесом (пневмонією) «вклинюється» якась проміжна, найчастіше локальна інфекція. Нею можуть бути гноячкові захворювання, ангіни, загострення тонзилітів або якісно інші оральні захворювання. До цих процесів можна віднести синусити будь-якого характеру та отити. Особлива роль належить аденовірусним інфекціям та гострим респіраторним захворюванням. У рамках цього посібника немає потреби їх перелічувати. Нашим завданням є необхідність наголосити на ключових позиціях, які сприятимуть диференціально-діагностичному процесу.

Отже, обставинами, що «зіштовхнули» макроорганізм із нормальних «рамок буття» у більшості випадків трапляється «збій» температурної рівноваги. Як правило, це буває просте переохолодження у осінньо-зимовий період, перегрівання під час роботи, яка відбувається на протягах, лежання на холодній і мокрій землі, що буває у водіїв, купання у холодній воді, переохолодження мокрих ніг і т. ін. Особливо це стосується зниження реактивності та імунного статусу організму, що призводить до зниження порогу стійкості людини до мікрофлори, яка з нею постійно співіснує, колонізуючи ротову порожнину та верхні дихальні шляхи. Це стосується перш за все умовно-патогенної флори, про що йшла мова вище. Остання і відіграє роль пускового механізму у розвитку госпітальної і позагоспітальної вогнищевої пневмонії. До чинників, які можуть бути причетними до зламу імунітету, окрім перелічених, належать елементарні порушення харчування за типом недоїдання взагалі та його незбалансованість і несвоєчасність, збіднення продуктів харчування вітамінами та мікроелементами, що звичайно спостерігається у зимовий і весняний періоди, перенасичення продуктів харчування різноманітними хімікатами (нітрати, нітрити, засоби боротьби із шкідниками та хворобами). В умовах «хворобливої» урбанізації, коли все більша кількість людей харчується «з базару», перелічені фактори починають відігравати домінуючу роль у зламі імунітету та природної реактивності організму. Хто ж в умовах глобального фетишизму грошей буде обмежувати господарство екологічною чистотою виробництва?! Головне виростити багато і запропонувати на продаж привабливий на вигляд продукт! І на це у більшості випадків «попадається» наш довірливий співвітчизник.

Оскільки для більшості інфекцій легень вхідними ворітьми для збудників є верхні дихальні шляхи, функціональний стан останніх для розвитку пневмонії має основне значення. Нормально функціонуючий епітелій слизової оболонки носоглотки, виділяючи слиз та ряд бактерицидних і бактеріостатичних речовин, серед яких особливо треба наголосити на лізоцимі, який знешкоджує або гальмує вірулентність збудників вже у верхніх відділах цього тракту. У глибоких його відрізках основна роль належить війчастому епітелію, який елімінує додаткову мікрофлору разом із продукованим слизом у ротову порожнину, звідки він або випльовується, або проковтується і перетравлюється у шлунково-кишковому тракті. В нормальних умовах кількість такого «фізіологічного» мокротиння, тобто слизу трахеобронхіального дерева за добу виділяється до 100-120 мл. В умовах сьогодення, коли на кожного жителя планети, а наша держава не є винятком, у великих містах викидається по 200-300 т за рік промислових відходів, робота епітелію дихальних шляхів, у тому числі війчастого, значно порушується, і він перестає справлятись із покладеною на нього природою функцією. Особливо порушується елімінативна функція верхньодольових бронхів, які відходять від головних під прямим чи тупим кутами. Це стосується значною мірою також і сегментарних бронхів СІІІ СІУ та CVI. Ось тут найчастіше і розвиваються запальні процеси вогнищевого характеру, що і є предметом даного посібника. Саме це і змусило нас більш детально зупинитися на передумовах розвитку таких процесів, оскільки їх знання вже є першою сходинкою диференціально-діагностичного процесу.

Нарешті, не можна не зупинитися на епідемії куріння цигарок. Відомо, що понад 100 тис осіб у Європі щорічно гине від хвороб, прямо пов’язаних із цим типом морально-психологічної розбещеності. Це особливо прикро, що до паління мають відношення і ті, хто за своїм статусом мав би пропагувати протилежно інший спосіб життя. За даними спеціальної і санітарно-просвітницької літератури, серед хворих на туберкульоз легень 75-85% палять цигарки, серед хворих на рак легень 90 – 95%, серед хворих на хронічні запальні захворювання легень – 65-70%, Ми вже не нагадуємо про зв’язок із курінням практично усіх захворювань судин (ендартериїти, гіпертонія, ішемічна хвороба серця) та захворювань шлунка. І при такій ситуації в Україні палять 75% чоловіків, 25% жінок та четверта частина школярів! Наздоганяємо Європу! І не потрібно цинічних зауважень щодо «легких» цигарок. Таких немає. Є «легке» життя, коли під «чадом» цигаркової отрути усі його колізії сприймаються «полегшено», а точніше – суб’єктивно оманливо. Гадаємо, зайве нагадувати про вплив продуктів згоряння тютюну на генетичний апарат як жінок, так і чоловіків. Але наголосимо, що сучасні покоління таким шляхом отримували і отримують «слабкі» легені, які не здатні в умовах сьогодення протистояти як неспецифічним захворюванням легень, так і туберкульозу та раку. Таким чином, збираючи анамнез при проведенні диференціальної діагностики, необхідно пам’ятати про цей чинник і з’ясовувати його існування хоча б до рівня поколінь дідусів і бабусь.

Клінічні прояви захворювання деякою мірою залежать від збудника і у значному відсотку від стану макроорганізму. Типово вогнищево-пневмонічний процес розпочинається гостро. Хворий може назвати навіть час захворювання, що визначається маніфестацією клінічних проявів. До таких належать лихоманка, слабкість, «ломота» в усіх групах м’язів, що стало приводом для вислову «ніби перетерло у млині». Температура підвищується залежно від реактивності організму і завжди значно вища у молодих та фізично міцних людей.

Зауважимо, що останніми десятиліттями подібний перебіг процесу у хворих на вогнищеву пневмонію трапляється значно рідше. Відомі випадки, коли температура піднімається лише до субфебрильних цифр, а із скарг бувають лише млявість, кволість. Наведені ознаки проявляються не під час будь-якого навантаження, а у стані повного спокою, що наближає таку клініку до «туберкульозної». Дати пояснення таким проявам хворі не можуть, що змушує їх звернутися до лікаря. Поряд із цими симптомами спостерігається пітливість різної інтенсивності, яка чітко залежить від фізичного навантаження і визначається останнім. На противагу цьому при вогнищевому туберкульозі, як і при туберкульозі взагалі, пітливість спостерігається у спокої і не залежить від фізичних зусиль, хоча, зрозуміло, під впливом останніх вона теж матиме місце. Якщо при вогнищевій пневмонії хворий «обливається» потом при підйомі на один марш сходів або «за мискою борщу», то туберкульозний хворий пітніє, сидячи на дивані перед телевізором. Та найбільш характерною ознакою пітливості при вогнищевому туберкульозі є її нічний характер. Окрім цього, пітливість при вогнищевому туберкульозі супроводжує хворого замість температури як її еквівалент, тобто при її нормальних показниках або при мінімальних цифрах. У той самий час при пневмонії нічний піт супроводжує високу температуру і часто буває «проливним». Одночасно з переліченими ознаками у хворих на вогнищеву пневмонію «страждає» апетит. На час втрати останнього хворий може «вказати пальцем», тоді як при туберкульозному вогнищевому процесі ця втрата не настільки позначена і тим більше не окреслена у часі. Крім цього, на даний час трапляються випадки, коли перелічені симптоми при обох процесах або відсутні, або практично ідентичні. Вище ми говорили, що такий

стертоабортивний перебіг пневмонії зумовлюється умовно-патогенною та сапрофітною мікрофлорою. У таких випадках залишається надія на виявлення відповідних ознак хвороби при фізикальному обстеженні пацієнта.

При візуальному огляді хворого на вогнищевий туберкульоз часто проглядується венозний малюнок під ключицею, а у хворого на пневмонію такого не буває. Все ж відмітимо, що це ознака не свіжого, а задавненого процесу! При туберкульозі за найтихішою перкусією за даними деяких авторів, іноді можна виявити укорочений звук під ключицями, а при вогнищевій пневмонії – навряд. Але ця ознака більше схожа на фантастичну, отже, і гаяти час на її відшукування – даремна праця. А згадали ми про неї тому, що у всіх посібниках на перкусії при таких процесах наголошують як на діагностичному тесті. При аускультації знаходимо ніжні дрібнопухирчасті хрипи при пневмонії, а при сухотах – сухі. Та для їх знаходження потрібен чималий досвід.

Клінічні дослідження крові у ¼ хворих на вогнищеву пневмонію виявляють незначний лейкоцитоз, а при сухотах – ні. Зсув формули крові вліво характерний для пневмонії, а для туберкульозу – не характерний. Прискорена ШЗЕ може мати місце при обох процесах, але при неспецифічному запаленні легень – більш чітко.

Імуноферментні дослідження (ІФД) крові та полімеразно-ланцюгова реакція (ПЛР) теоретично можуть дещо прояснити. Разом з тим перенесений у минулому туберкульоз легко «зіб’є» думку клініциста з правильного шляху.

Рентгенологічно вогнищева пневмонія, як і більшість інших запальних процесів, найчастіше виявляється у правій легені. В існуючих посібниках повідомляється, що пневмонія в основному локалізується в СУІ. Мусимо застерегти, що якби це було так, «легким був би хліб» у фтизіопульмонолога і променевого діагноста. Останнім часом вогнищева пневмонія дуже часто виявляється у верхніх частках як справа, так і зліва. На прямій оглядовій рентгенограмі зміни виявляються в І-ІІ міжребер’ях, рідше – в ІІІ. На відміну від специфічних вогнищевих утворень пневмонічні локалізуються на тлі незміненої легеневої паренхіми. Самі вогнища звичайно мають середній (4-6 мм) і великий (7-10 мм) розмір. За інтенсивністю вони значно ніжніші, ніж туберкульозні, і їх помилково можна віднести до м’яких туберкульозних, або дрібних, що знаходяться у фазі інфільтрації. Звичайно вогнищеві утворення при пневмонії завжди, а краще сказати у більшості випадків мають гомогенний характер, що при туберкульозі трапляються дуже рідко. При сухотах вогнища частіше локалізуються на тлі тяжистих чи сітчастих утворень, що свідчить про наявність алергічного компонента, який завжди має місце при туберкульозному запаленні. Дуже часто при сухотах у легеневій паренхімі або у лімфатичних вузлах кореня легені чи межистінні знаходять петрифікати. Ось такі зміни, серед яких визначальними є фіброзна трансформація паренхіми, у якій знаходять петрифікати, звичайно визначають як туберкульозне тло, що нерідко буває формальною підставою для верифікації процесу як туберкульозного. У попередньому підрозділі ми говорили про помилковість такого підходу при проведенні диференціальної діагностики.

Незважаючи на перелічене, трапляються випадки, коли наведених ознак для встановлення діагнозу недостатньо. Тоді застосовується поздовжня томографія або комп’ютерне дослідження. Вивчення структури вогнищ при пошаровому дослідженні допомагає встановити «туберкульозну» негомогенність вогнищ або завапнення. Виникає питання: а чи можна знайти вапно у пневмонічному вогнищі? Можна, якщо неспецифічне вогнище утворилося навколо петрифіката, що існував. І про це наголошувалось вище! Тоді як бути з діагнозом? Читаємо далі.

Згідно з наказом МОЗ України № 499 дослідження мокротиння проводиться три дні підряд шляхом мікроскопії, після чого виконують посів досліджуваного матеріалу. Виявлення кислотостійких паличок у декількох дослідженнях – вірогідне підтвердження діагнозу. Висівання отриманих КСП (кислотостійкі палички) на живильне середовище Левенштейна Йєнсена дозволяє отримати достовірне підтвердження туберкульозного процесу, оскільки саме це середовище є вибірковим для росту туберкульозних паличок.

І все ж можлива ситуація, при якій МБТ за різних причин не виділяються. До таких можна віднести відсутність розпаду, блокаду просвіту бронха і т. ін. Це може створити непереборні діагностичні труднощі. Тоді останнім діагностичним критерієм залишається пробна неспецифічна антибактеріальна терапія. Звичайно вона проводиться препаратами широкого спектру неспецифічної дії. Лікування проводять двома циклами по 8-10 днів. Зауважимо, що пневмонію, яка б розсмокталася за 8-10 днів, спостерігати дуже важко. Ось чому потрібно два цикли. Після останнього циклу, а не першого (!), виконують променеве дослідження за тими самими параметрами і умовами, що й до лікування. Позитивна динаміка через 20-24 дні – свідчення неспецифічної вогнищевої пневмонії. Відсутність такої динаміки - вірогідні дані про вогнищевий туберкульоз.

Отже, перелічені методики не можуть дати лікарю правильного напрямку для верифікації захворювання, а в деяких випадках – швидше заплутають. Найбільш надійними залишаються дані анамнезу. Підтвердити ті чи інші варіанти спроможне променеве дослідження.

  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13

Схожі:

Навчальний посібник для студентів іу-уі курсів, лікарів-інтернів вищих навчальних закладів iconНавчальний посібник для студентів медичних вищих навчальних закладів та лікарів-інтернів
Рекомендовано Центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни як навчальний посібник для студентів вищих медичних...
Навчальний посібник для студентів іу-уі курсів, лікарів-інтернів вищих навчальних закладів iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації та лікарів інтернів
Литвиненко Н. В. – доктор медичних наук, професор Української медичної стоматологічної академії
Навчальний посібник для студентів іу-уі курсів, лікарів-інтернів вищих навчальних закладів iconНавчальний посібник для студ вищих мед навч закладів IV рівня акредитації та лікарів-інтернів / П. С. Назар. Київ : тов "Видавництво "Сталь", 2012. 672 с
Апанасенко, Г. Л. Санологія (медичні аспекти валеології) : підручник для лікарів-слухачів закладів (факультетів) післядипломної освіти...
Навчальний посібник для студентів іу-уі курсів, лікарів-інтернів вищих навчальних закладів iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів іу рівня акредитації та лікарів-інтернів
М. Г. Бойко – доктор медичних наук, професор кафедри фтизіатрії вднзу «Українська медична стоматологічна академія»
Навчальний посібник для студентів іу-уі курсів, лікарів-інтернів вищих навчальних закладів iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів іу рівня акредитації та лікарів-інтернів
М. Г. Бойко – доктор медичних наук, професор кафедри фтизіатрії вднзу «Українська медична стоматологічна академія»
Навчальний посібник для студентів іу-уі курсів, лікарів-інтернів вищих навчальних закладів iconНавчальний посібник для студентів і лікарів-інтернів вищих медичних закладів освіти
П. Тарченко, А. О. Яшина, Р.І.Ільницькшї, Ю. М. Бондарснко, О. О. Зозуля, Є. О. Духін, Г. Т. Дєнисєнко
Навчальний посібник для студентів іу-уі курсів, лікарів-інтернів вищих навчальних закладів iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації
Рекомендовано центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни як навчальний посібник для студентів вищих медичних...
Навчальний посібник для студентів іу-уі курсів, лікарів-інтернів вищих навчальних закладів iconНавчальний посібник для студентів вищих навчальних закладів
Рекомендовано Міністерством освіти і науки України для студентів вищих навчальних закладів
Навчальний посібник для студентів іу-уі курсів, лікарів-інтернів вищих навчальних закладів iconНавчальний посібник для лікарів-інтернів і лікарів-слухачів закладів (факультетів)
Л. А. Грищук − доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри фтизіатрії Тернопільського медичного університету
Навчальний посібник для студентів іу-уі курсів, лікарів-інтернів вищих навчальних закладів iconПрактикум з історії україни для студентів економічних спеціальностей вищих навчальних закладів
Рекомендовано Міністерством освіти І науки України як навчальний посібник для студентів вищих навчальних закладів (письмо №14/18...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи