Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації icon

Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації




НазваНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації
Сторінка2/5
Дата15.05.2013
Розмір0.97 Mb.
ТипНавчальний посібник
1   2   3   4   5

^ Розділ 5 Особливості клініки, діагностики та інтенсивної терапії геморагічного шоку


У дорослої людини залежно від маси тіла і об’єму поверхні знаходиться близько 9 літрів крові. 60% її циркулює по судинах і має назву об’єм циркулюючої крові (ОЦК), а 40% знаходиться у депо.

При пошкодженні стінки судини кров виходить назовні, у тканини чи порожнини. Цей процес називається кровотечею. Зменшення об’єму циркулюючої крові називається крововтратою. Крововтрата викликає в організмі зміни, які залежно від ії об’єму і тривалості можуть загрожувати життю хворого чи постраждалого.

Класифікація крововтрати наведена в таблиці 1.


^ Таблиця 1 Класифікація крововтрати

(А.Г.Брюсов, 1998)




1

2

3

За видом

Травматична

Патологічна


Штучна

Ранова, операційна

Захворювання,

патологічні процеси

Ексфузія, лікувальне кровопускання

^ За швидкістю розвитку

Гостра

Підгостра

Хронічна

Більше 7% ОЦК за годину

5-7% ОЦК за годину

менше 5% ОЦК за годину

^ За об’ємом

Мала

Середня

Велика

Масивна

Летальна

0,5-10% ОЦК (0,5 л)

10-20% ОЦК (0,5-1,0 л)

21-40 ОЦК (1,0-2,0 л)

41-70% ОЦК (2,0-3,5 л)

вище 70% ОЦК (більше 3,5 л)



^ Продовження таблиці 1


1

2

3

За ступенем гіповолемії та можливістю розвитку шоку

Легка


Помірна


Тяжка


Вкрай тяжка

Дефіцит ОЦК 10-20%, дефіцит ГО менше 30%, шоку немає

Дефіцит ОЦК 21-30%, дефіцит ГО 30-45%, шок розвивається при тривалій гіповолемії

Дефіцит ОЦК 31-40%, дефіцит ГО 46-60%, шок неминучий

Дефіцит ОЦК більше 40%, дефіцит ГО більше 60%, шок, термінальний стан


Діагностичні проблеми виникають тільки у разі прихованих кровотеч (розриви аневризм черевних судин, субкапсуляні пошкодження печінки та селезінки, шлунково-кишкові кровотечі (до появи мілени та кривавої блювоти) та ін.).

Імовірність розвитку геморагічного шоку залежить від:

  • виду кровотечі;

  • швидкості кровотечі;

  • об’єму крововтрати;

  • впливу другорядних чинників (віку, зневоднення, охолодження, виснаження, супутньої соматичної патології, індивідуальних особливостей хворого).

^ Критерії діагностики:

Перелік компонентів обстеження включає:

1 Огляд постраждалого. Вимірювання артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, частоти дихальних рухів. Оцінювання величини крововтрати, застосовуючи шоковий індекс або емпірично.

2 Моніторинг погодинного діурезу.

3 Клінічний аналіз крові, сечі.

4 Визначення гематокриту.

5 Біохімічне обстеження крові.

6 Аускультація серця, електрокадіографія.

7 Поширені клінічні лабораторні дослідження крові.

8 Поширені біохімічні дослідження крові (коагулограма,

протеїнограма, альфа-амілаза, осмолярність та ін.).

9 Дослідження газів крові та кислотно-лужного стану крові.

10 Дослідження імунологічного стану.

11 Консультації спеціалістів за необхідності.


Оцінку величини крововтрати у потерпілих на догоспітальному етапі можна визначити декількома способами:

визначення величини крововтрати, використовуючи індекс Альговера (1967) (шоковий індекс, Буррі). Це визначення обґрунтоване на відношенні частоти пульсу до рівня систолічного артеріального тиску. У нормі це відношення дорівнює приблизно 0,5 (або 0,54) (Р/АТ –60/120). При збільшені цього показника до одиниці (Р/АД – 100/100) об’єм крововтрати становить 20% ОЦК, що дорівнює 1-1,2л для дорослого. Якщо він зростає до 1,5 (Р/АД – 120/80), то крововтрата зростає до 30-40% ОЦК (1,5-2 л). Якщо індекс збільшується до 2 (Р/АД-120/60), то це означає що крововтрата становить близько 50%, що дорівнює 2,5л.

Для визначення величини крововтрати можна використовувати класифікацію Маріно (1998), згідно з якою виділяють:


1-й клас – ортостатична тахікардія, передусім при переході з горизонтального положення у вертикальне.

Об’єм крововтрати,

мл

Р

за хв

АТ,

мм рт.ст.

Наповнення

ЧД

за хв.

Кількість

сечі

мл/год

ЦНС

150-750 мл

До 100

N

N

14-20

> 30

Незначне погіршення



2-й клас – ортостатична гіпотензія, або зниження АТ більш 15 мм рт.ст. при переході з горизонтального положення у вертикальне. Діурез зберігається

Об’єм крововтрати,

% (мл)

Р

за хв

АТ,

мм рт.ст.

Наповнення

ЧД

за хв.

Кількість

сечі,

мл/год

ЦНС

15%-30%;

750-1500 мл

>100

N



20-30

>30

Середнє

погіршення


3-й клас – гіпотензія у положенні лежачи на спині, олігурія (менше 400 мл/добу)

Об’єм крововтрати

% (мл)

Р

за хв

АТ,

мм рт.ст.

Наповнення

ЧД

за хв.

Кількість

сечі, мл/год

ЦНС

30%-40%;

1500-2000мл

> 120





30-40

5-20

Загальмованість


4-й клас – характеризується колапсом та порушенням свідомості до коми

Об’єм крововтрати

% (мл)

Р

за хв

АТ,

мм рт.ст.

Наповнення

ЧД

за хв.

Кількість

сечі, мл/год

ЦНС

> 40%;

> 2000мл

>140





> 40

Незначна

Без свідомості

Одним із методів контролю за порушенням та відновленням мікроциркуляції є реєстрація різниці температури великого пальця ступні та ректальної температури. У нормі ця різниця становить 3-4 градуси. При порушенні мікроциркуляції температура пальця знижується.

У стаціонарі величина крововтрати визначається лабораторними методами.

Лабораторні методи передбачають визначення гематокритного числа (Ht), рівня гемоглобіну (Hb), відносної щільності (p) або в’язкості крові. Лабораторні методи поділяються на:

розрахункові (застосування математичних формул);

апаратні (застосування електрофізіологічних імпедансометричних методів);

індикаторні (застосування барвників, електролітів, радіоізотопів).

Оцінку величини крововтрати залежно від щільності крові і величини гематокриту наведено у таблиці 2.

Таблиця 2 Оцінка величини крововтрати залежно від щільності крові і величини гематокриту (В.І. Кулаков і співавт., 1998)



^ Щільність крові, кг/мл


Гематокрит, л/л


Місткість крововтрати, мл


1057 - 1054

0,44 - 0,40

До 500

1053 - 1050

0,38 - 0,32

1000

1049 - 1044

0,30 - 0,22

1500

Менше 1044

Менше 0,22

Більше 1500

Щільність крові обчислюють за методом Філіпса-Ван-Слайка-Барашкова (метод висячої краплі), порівнюючи її з відносною щільністю стандартних розчинів сульфату міді (мідного купоросу), щільністю від 1,030 кг/мл до 1,060 кг/мл.

На практиці величину крововтрати визначають, використовуючи формулу Moore:


V= P+q+ ,


V- об’єм крововтрати, мл;

Р - вага пацієнта, кг;

q - емпіричне число, що відображає кількість крові в кілограмі маси (70 мл для чоловіків і 65 – для жінок);

Ht1 - гематокрит в нормі (50 для чоловіків, 45 для жінок);

Ht2 - гематокрит пацієнта через 12-24 години після початку кровотечі.

^ Визначення центрального венозного тиску. Центральний венозний тиск (ЦВТ) – показник наповнення правого шлуночка, що відображає його насосну функцію. Катетер для вимірювання ЦВТ уводять через підключичну або яремну вену так, щоб його кінчик знаходився у правому передсерді. У нормі ЦВТ коливається від 6,0 до 12,0 см водного стовпа. Зменшення ЦВТ нижче цих показників свідчить про гіповолемію. При дефіциті ОЦК в 1 л ЦВТ зменшується на 7 см водного стовпа. Залежність величини ЦВТ від дефіциту ОЦК подана в таблиці 3.


Таблиця 3 Оцінка величини крововтрати залежно від значення центрального венозного тиску


^ Значення ЦВТ,

см водного стовпа



Дефіцит ОЦК,

% від норми

+ 4,0

+2,0

0

- 2,0

- 4,0

До 10

До 20

До 25

До 30

Більше 40



^ Визначення погодинного діурезу. Дослідження виконують за допомогою катетера: вимірюють кількість сечі, що відтікає в градуйовану склянку. Погодинний діурез характеризує видільну функцію нирок, що корелює із станом ниркового кровообігу. Критичним рівнем є 40 мл сечі за годину. Більш низькі цифри свідчать про серйозне порушення кровообігу нирок. При зниженні систолічного артеріального тиску до 50 мм рт. ст. фільтраційна спроможність нирок припиняється. Контроль за сечовиділенням здійснюють протягом усього шокового періоду.


^ Невідкладні заходи на догоспітальному етапі та в умовах стаціонару.

1 Зупинення зовнішньої кровотечі.

Зупинення кровотечі може бути тимчасовим і остаточним.

^ Тимчасове зупинення кровотечі застосовується при наданні першої медичної допомоги. Існує безліч способів тимчасового зупинення кровотечі:

при венозній та капілярній кровотечі:

  • накладення м’якого джгута дистальніше рани (кровотечі);

  • накладення на рану стискальної пов’язки;

  • тампонада рани марлевими серветками.

При артеріальній кровотечі:

  • притискання артерії до кістки проксимальніше від рани в особливих анатомічних точках;

  • максимальне згинання кінцівки з обов’язковим розміщенням в ділянці суглоба валика з тканини. Зігнуту кінцівку додатково фіксують пов’язкою;

  • притискання судини пальцем безпосередньо в ділянці рани;

  • накладення кровоспинного затискача;

  • тимчасове шунтування судини. Тимчасовий шунт функціонує від 1-2 годин до 3-4 діб;

  • у разі кровотечі у стравоході застосування зонда Блекмора, при шлунковій кровотечі – зонда Северингауза.

  • накладення джгута – найбільш ефективний, але й більш траматичний спосіб тимчасового зупинення кровотечі.

При накладенні джгута слід дотримуватися таких правил:

при артеріальній кровотечі джгут потрібно накладати проксимальніше від рани.

Для відтоку крові з пошкодженої кінцівки її слід підняти на 20-30 секунд.

Джгут потрібно накладати не на шкіру, а на м’яку прокладку з тканини без бриж. Кожний наступний тур повинен перекривати попередній.

До джгута або до одягу постраждалого необхідно прикріпити записку, у якій вказано час накладання. Джгут не можна закривати одягом, ковдрою, шинами або пов’язкою, він повинен бути добре помітним.

Слід уникати накладання джгута в місцях можливої травматизації нервів (верхня третина передпліччя, верхня третина гомілки і т.д.).

На етапах евакуації через 1,5-2 години (узимку через 20-30 хвилин) для відновлення кровообігу джгут необхідно розслабляти. Пошкоджену судину на цей час придавлюють пальцем вище місця поранення.

^ Остаточне зупинення кровотечі:

  • механічні методи (перев’язка (лігування) судини в рані, прошивання судини разом з прилеглими тканинами);

  • фізичні методи (використання високої або низької температури, діатермічна коагуляція, інфрачервона коагуляція, лазерне зварювання та ін.);

  • хімічні методи (епсилон-амінокапронова кислота, хлорид кальцію, вікасол, аскорбінова кислота, дицинон та ін.);

  • біологічні методи (переливання тромбоцитарної маси, еритроцитів, крові).

2 Іммобілізація.

3 Знеболення (2-4 мл 50% анальгіну, 1-5 мл баралгіну, 1-2 мл 1% промедолу).

4 Відновлення дефіциту ОЦК – основний компонент лікування.

Доцільно починати із застосування плазмозамінних розчинів з двох причин. Тяжкість стану при крововтраті залежить від зниження ОЦК, а не від кисневої ємності, яка визначається кількістю гемоглобіну. При цьому поповнювати треба в першу чергу дефіцит ОЦК, а потім вже її якісний склад. Слід відмітити, що при крововтраті 1-1,5 л виключно здоровим людям можна не переливати кров, а обмежитися застосуванням кровозамінників. По- друге, для підготовки переливання донорської крові потрібен час, а терапію треба починати негайно.

Критеріями ефективності поповнення крововтрати можуть бути такі ознаки, як підвищення артеріального тиску, нормалізація кольору шкіри, збільшення діурезу до 1 мл/ хв.

Співвідношення кристалоїдів та колоїдів повинно бути 2:1 – 3:1; колоїди слід вводити після інфузії кристалоїдів в об’ємі не менше 800 мл; можливе паралельне (в дві вени) введення, але швидкість інфузії кристалоїдів повинна бути вища, ніж колоїдів.

Якщо індекс Альговера близько 1,0, то кристалоїдів потрібно вводити 800-1200 мл зі швидкістю 50-100 мл/хв., колоїдів – 400-500 мл.

Якщо індекс Альговера близько 1,5, то кристалоїдів потрібно вводити 1200-2000 мл зі швидкістю 100-200 мл/хв., колоїдів – 400-600 мл.

Якщо індекс Альговера близько 2,0 і більше, то кристалоїдів потрібно вводити 2500-3000 мл зі швидкістю до 400 мл/хв., колоїдів не більше 800 мл.

Додатково: преднізолон 1-2 мг/кг в/в струминно. Після усунення гіповолемії – дофамін 4-5 мкг/кг/хв. Систолічний артеріальний тиск потрібно підтримувати на рівні 80-100 мм рт.ст.

^ Схема малооб’ємної гемодилюції при профузних кровотечах та тяжких формах шоку.

При гострій крововтраті за типом “відкритий кран” застосовують гіпертонічний розчин NaCl (6,3-7,5%) – 30-40 мл в/в струминно, потім по 5 мл за хвилину протягом перших 10 хвилин, потім по 4 мл за хвилину протягом наступних 20-30 хвилин до стабілізації ШАТ вище 70 мм рт.ст., потім по 0,5-2 мл за 1 хвилину на весь час перевезення хворого.

При зупиненій кровотечі: гіпертонічний розчин NaCl (6,3-7,5%) – 20 мл в/в струминно, потім по 4 мл за хвилину, сумарно 200-250 мл до стабілізації ШАТ на рівні не нижче 70 мм рт.ст.

Додатково: преднізолон, плазмозамінні розчини (при недостатній ефективності), дофамін (після усування гіповолемії).

Дофамін (допамін, допмін, інотропін). Дофаміноміметик. В малих дозах (1-5 мкг/кг/хв.) розширює ниркові мезентеріальні, церебральні та коронарні артерії. В середніх дозах (5-10 мкг/кг/хв.) підвищує скороченість міокарда, хвилинну місткість серця декілька підвищує АТ та ЧСС, покращує коронарний кровообіг, знижується перед і після навантаження. Великі дози (більше 10-15 мкг/кг/хв) роблять масивну судинозвужувальну дію. Показники до застосування: серцева недостатність, гіпотонія, кардіогенний шок та інші шокові стани. Особливості введення: початкова швидкість 2-3 мкг/кг/хв., поступово збільшувати дозу на 1 мкг/кг/хв. кожні 10-15 хв. Оптимальна доза 3-10 мкг/кг/хв. Дофамін інактивується лужними розчинами. Протипоказання: гіповолемія, захворювання периферичних судин, шлуночкові та надшлуночкові аритмії, феохромоцитома. Побічні ефекти: тахікардія, гіпертензія, аритмія, головний біль, централізація кровообігу, порушення мікроциркуляції. Форма випуску: ампули по 5мг 0,5% та 4% розчину.

Норадреналіну гідротартрат (норепінефрин) α-адреноміметик. Дія: звужує артеріоли та вени, підвищує систолічний та діастолічний тиск, розширює коронарні судини. Показники до застосування: гостра гіпотонія, (шок, колапс), зумовлена зниженням судинного тонусу; при неефективності дофаміну. Особливості введення: вводити тільки внутрішньовенно; початкова швидкість 8 – 12 мкг/хв. При досягненні бажаного АТ перейти на підтримуючу дозу 2-4 мкг/хв. Оптимальна швидкість введення 2-8 мкг/хв., при якому з’являється позитивний ізотропний ефект. Протипоказання: гіповолемія, повна αb-блокада, прояви атеросклерозу, тиреотоксикоз, вагітність, наркоз фторотаном. Побічні ефекти: гіпертензія, аритмія, нудота, головний біль, рефлекторна брадикардія, некрози, при в/в і п/ш введеннях. Форма випуску: ампули по 1мл 0,2% розчину.

Розрахунок швидкості інфузії можна проводити таким чином:

С = Δ × М × 20 : К ,


де С – швидкість, кап./хв.;

Δ – задана доза препарату, мкг/кг/хв.;

М – маса тіла, кг;

20 – кількість крапель в 1мл водного розчину;

К – концентрація препарату в зробленому розчині, мкг/мл.

На сьогодні розчинами вибору залишаються:

• ізотонічний 0,9% розчин Na Cl;

• розчин Рінгера – збалансований розчин електролітів, відновлює водно-сольовий баланс та дефіцит рідини в організмі, покращує капілярний кровообіг та перфузію тканин;

• реосорбілакт – комплексний инфузійний препарат, який покращує мікроциркуляцію, зменшує інтоксикацію, стабілізує гемодинаміку, а також коригує кислотно-лужний баланс;

• сорбілакт – гіперсмолярний препарат, що покращує гемодинаміку, володіє дезинтоксикаційними властивостями, збільшує енергетичний ресурс, активний осмотичний діуретик, знижує внутрішньочерепний тиск, а також підвищує лужний резерв крові;

• поліглюкін – препарат декстрану з противошоковою дією, який виконує плазмозамінну функцію, покращує гемодинаміку, підвищує ОЦК, підвищує артеріальний тиск;

• гекодез – препарат гідроксіетилкрохмалю з плазмозамінною дією, противошоковою дією, корегує гіповолемію, підвищує артеріальний тиск.

• Інфукол, Стабізол, Рефортан – ізотонічні розчини гідроксиетильованого крохмалю зі стійким волемічним ефектом.

1   2   3   4   5

Схожі:

Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації
Рекомендовано центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни як навчальний посібник для студентів вищих медичних...
Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації iconНавчальний посібник для студентів медичних вищих навчальних закладів та лікарів-інтернів
Рекомендовано Центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни як навчальний посібник для студентів вищих медичних...
Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації та лікарів інтернів
Литвиненко Н. В. – доктор медичних наук, професор Української медичної стоматологічної академії
Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації iconОсновні засади Болонського процесу. Кредитно-модульна система організації навчального процесу у вищих медичних навчальних закладах
Рекомендовано Центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни як навчальний посібник для студентів вищих медичних...
Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів іу рівня акредитації та лікарів-інтернів
М. Г. Бойко – доктор медичних наук, професор кафедри фтизіатрії вднзу «Українська медична стоматологічна академія»
Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів іу рівня акредитації та лікарів-інтернів
М. Г. Бойко – доктор медичних наук, професор кафедри фтизіатрії вднзу «Українська медична стоматологічна академія»
Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів ІV рівня акредитації
Я. І. Гонський – доктор медичних наук, професор кафедри медичної біохімії Тернопільського державного медичного університету імені...
Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації
М. А. Власенко – заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Харківської медичної академії післядипломної...
Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації
М. А. Власенко – заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Харківської медичної академії післядипломної...
Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації iconЮ. В. Циркуляторні шоки в травматології рекомендовано Центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни
Як навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи