Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації icon

Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації




НазваНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації
Сторінка3/5
Дата15.05.2013
Розмір0.97 Mb.
ТипНавчальний посібник
1   2   3   4   5

^ Розділ 6 Особливості клініки, діагностики та інтенсивної терапії травматичного шоку


Травма – дія зовнішніх агентів (механічних, фізичних, психічних), які викликають анатомічні, структурні, функціональні порушення в органах і тканинах і супроводжуються місцевою або загальною реакцією організму.

Ізольована травма – травматичне пошкодження у будь-якій анатомо-функціональній ділянці.

^ Множинна травма – декілька пошкоджень у межах однієї анатомо-функціональної ділянки.

Поєднана травма – декілька пошкоджень у межах різних анатомо-функціональних ділянок.

Згідно із класифікацією усі поєднані ушкодження розподіляють на три групи:

1) поєднанні ушкодження двох типів;

2) поєднанні ушкодження трьох типів;

3) поєднанні ушкодження чотирьох типів;

До поєднаних ушкоджень двох типів належать:

  • Череп, головний мозок – грудна клітка, органи плевральної порожнини.

  • Череп, головний мозок – черевна порожнина, органи черевної порожнини.

  • Череп, головний мозок – множинні пошкодження опорно-рухового апарату.

  • Грудна клітка, органи плевральної порожнини – черевна порожнина, органи черевної порожнини.

  • Грудна клітка – множинні пошкодження опорно-рухового апарату.

  • Черевна порожнина, органи черевної порожнини – множинні пошкодження опорно-рухового апарату.

Поєднані ушкодження трьох типів:

  • Череп, головний мозок – грудна клітка, органи плевральної порожнини.

  • Череп, головний мозок – грудна клітка, органи плевральної порожнини – пошкодження опорно-рухового апарату.

  • Череп, головний мозок – черевна порожнина, органи черевної порожнини – пошкодження опорно-рухового апарату.

  • Грудна клітка, органи плевральної порожнини – черевна порожнина, органи черевної порожнини – пошкодження опорно-рухового апарату.

^ Поєднані ушкодження чотирьох типів:

  • Череп, головний мозок – грудна клітка, органи плевральної порожнини – черевна порожнина, органи черевної порожнини – пошкодження опорно-рухового апарату.

^ Комбінована травма – пошкодження, що виникають у результаті одночасного або послідовного впливу на організм декількох травмуючих факторів (механічного, термічного, хімічного, радіаційного).

Політравма – тяжкі множинні і поєднані ушкодження при яких виникає травматична хвороба, які потребують надання медичної допомоги за життєвими показаннями.

Обов’язковою умовою для застосування терміна «політравма» є наявність травматичного шоку, а одне з ушкоджень або їх поєднання являють загрозу для життя та здоров’я постраждалого.

Для політравми характерно: синдром взаємного обтяження, атипова симптоматика ушкоджень, складність діагностики, необхідність постійної оцінки тяжкості стану постраждалого, термінова потреба в адекватних лікувальних заходах, розвиток травматичної хвороби, велика кількість ускладнень і висока летальність.

^ Травматична хвороба – фазний патологічний процес, що поступово розвивається при тяжких ушкодженнях, в основі яких лежать порушення гомеостазу, загальних та місцевих адаптаційних процесів, а клінічні прояви залежать від характеру, кількості та локалізації пошкоджень.

Дерябін І.І. та Насонкіна О.С. (1988 р.) виділяють такі стадії травматичної хвороби:

• шокова стадія – до 24 годин;

• стадія нестійкої адаптації – до 7-8 діб;

• стадія стійкої адаптації – від 8 діб до декількох тижнів;

• стадія реабілітації або відновлення функції організму, що може тривати досить довгий термін.

^ Травматичний шок – синдром, що виникає при тяжких травмах і характеризується критичним зниженням кровотоку в тканинах (гіпоперфузією) та супроводжується клінічно вираженими порушеннями кровообігу та дихання. Травматичний шок являє собою ускладнення травми, вага якої перевищує захисні можливості організму.

Незважаючи на виняткову важливість у патогенезі травматичного шоку крововтрати, все ж таки не слід ототожнювати травматичний і геморагічний шок. Травматичний шок завжди більш важкий у порівнянні з «чистою» крововтратою в еквівалентному обсязі.

Головними превалюючими етіологічними та патогенетичними чинниками, що відрізняють травматичний шок від чисто геморагічного, є:

• сильний біль та інші види аферентної імпульсації з місця травми;

• токсемія, інтоксикація за рахунок всмоктування продуктів розпаду ішемізованих і розчавлених тканин;

• жирова емболія;

• травматичне ушкодження життєво важливих органів із розладом їхніх функцій.

Найчастіше до розвитку травматичного шоку призводять проникаючі поранення грудної клітки та черевної порожнини, переломи кісток таза та хребта, відриви та травматичні ампутації кінцівок (див. додатки – таблицю В.7).

Імовірність розвитку травматичного шоку залежить від:

• тяжкості травми, сили і тривалості больового подразнення;

• ділянки поранення (шокогенні зони);

• обтяжуючої дії комбінованих ушкоджень (напр., проникаюче поранення + інтоксикація).

• тривалості догоспітального періоду;

• повторної травматизації при транспортуванні;

• впливу другорядних чинників (вік, зневоднення, охолодження, виснаження, перенесені або наявні захворювання);

^ Критерії діагностики:

перелік компонентів обстеження включає:

1 Огляд постраждалого з травматичним шоком. Для своєчасного виявлення життєнебезпечних порушень та стабілізації вітальних функцій алгоритм надання невідкладної медичної допомоги травмованим розпочинають з первинного огляду за схемою АВСС” (англ.), де:

^ А (airways) – прохідність дихальних шляхів;

B (breathing) – дихання;

С (cіrculation) – кровообіг;

С” (cervical spine) – спостереження за шийним відділом хребта та накладання шийного коміра.

Надання невідкладної медичної допомоги має здійснюватися паралельно.

2 Вимірювання артеріального тиску, частоти дихання, частоти серцевих скорочень, визначення індексу Альговера або оцінювання величини крововтрати емпірично.

Треба пам’ятати, що гіпотензія у потерпілих з травматичними пошкодженнями може бути зумовлена не тільки крововтратою, а й розвиватися в результаті ушкоджень шийного та грудного відділів хребта та при черепно-мозковій травмі.

3 Огляд зовнішніх пошкоджень (кваліметрія травм).

4 Рентгенографія, томографія опорно-рухового апарату.

5 Ультразвукове дослідження ОГК, ОЧП.

6 Клінічний аналіз крові, сечі.

7 Визначення гематокриту.

8 Поширені біохімічні дослідження крові (коагулограма, протеїнограма, альфа-амілаза, осмолярність та ін.)

9 Дослідження газів крові та кислотно-лужного стану крові.

10 Консультації хірурга, травматолога, нейрохірурга.

Вторинний огляд травмованого виконують за схемою “^ ABCDE”, тобто “з усіх боків, з голови до п’ят”, де D (disability or neurologist status) – визначення змін в неврологічному статусі внаслідок травми, а E (exposure (undress) with temperature control – огляд роздягнутого постраждалого.

Для ідентифікації травми, об’єктивізації тяжкості стану, оцінки сумарного ризику для травмованого використовують індекси та шкали, що базуються на анатомічних, функціональних ознаках або на їх поєднанні. Найбільш відомі це AIS – Abbreviated Injury Scale; CRIS – Comprehensive Research Injury Scale; ISS – Injury Severity Score; AI – Anatomical index; PTS – Polytrauma schlussels TSTriage Score; TI – Trauma Index; шкала CRAMS; TS – Trauma Score; RTS – Revized Trauma Score; індекс CHOP; ATI – Acute Trauma Index; АРАСНЕ – Acute Physiology and Chronic Health Evaluation; шкала Глазго (Glasgow Coma Scale) (див. додатки В.2–В.6).


Іммобілізація

Абсолютними показаннями для іммобілізації є переломи, вивихи, розриви та розтягнення зв'язок. Слід наголосити, якщо кінцівку чи її сегмент деформовано внаслідок зміщення уламків, то шині надається відповідна форма, щоб уникнути повторної травматизації та вторинного зміщення уламків. Використовують шини Крамера, Дітеріхса, підручні засоби. При політравмі або при підозрі на пошкодження шийного відділу хребта необхідно обов’язково накласти шийний комір Шанца (Філадельфійський).

На сьогоднішній день широко застосовуються пневматичні шини та шини типу ШТПА (закордонний аналог має назву SAM SPLINT).

^ Заходи кваліфікованої хірургічної медичної допомоги.

За термінами виконання ці заходи поділяються на дві групи: невідкладні i заходи, виконання яких може бути вимушено відкладено.

^ Перелік заходів невідкладної хірургічної медичної допомоги:

1 Відновлення прохідності дихальних шляхів унаслідок закупорення стороннім тілом або в результаті їх травматичного ушкодження, що не може бути ліквідовано консервативними заходами – крикотиреоїдеотомія, трахеотомія.

2 Зупинення внутрішньої i зовнішньої кровотечі.

3 Хірургічна обробка та ушивання ран при широко відкритому пневмотораксі, що не герметизується оклюзійною пов’язкою, пораненні серця, зовнішньому клапанному пневмотораксі.

4 Лапаротомія при пораненнях i закритій травмі черева з пошкодженням внутрішніх органів.

5 Декомпресійна трепанація черепа при пораненнях i пошкодженнях, які супроводжуються стисканням головного мозку.

6 Пункція сечового міхура при гострій затримці сечовиділення.

7 Відсікання кінцівки, яка звисає на м’якотканинному клапті при тяжких механічних пошкодженнях (транспортна ампутація).


^ Спеціалізована допомога

При лікуванні хворого з травматичним шоком вирішується ряд завдань:

1 Купірування больового синдрому. З наркотичних аналгетиків застосовують промедолу 1%-2% розчин – 1,0-2,0 мл, морфіну гідрохлориду 1% розчин – 1,0-2,0 мл, фентанілу 0,005% розчин – 2,0 мл. Потрібно пам’ятати, що вони пригнічують дихання, викликають нудоту та блювання. Крім того, їх застосування небажане при закритій травмі черева з підозрою на пошкодження внутрішніх органів.

При черепно-мозковій травмі перевага надається введенню оксибутирату натрію завдяки його вираженій антигіпоксичній дії та властивості збільшувати ударний об’єм, ОЦК на тлі зниження загального периферичного опору (ЗПО). 20 мл 20% розчину вводять повільно внутрішньовенно зі швидкістю 2,0 мл за хвилину, щоб запобігти руховому збудженню та порушенню дихання. Тривалість дії - 30-60 хвилин.

З ненаркотичних препаратів використовують анальгін 50% розчин – 2,0-4,0 мл, баралгін – розчин 5,0 мл, трамал – 100 мг. Препаратом вибору для постраждалих з травматичним шоком та крововтратою є кетамін (кеталар, каліпсол). Він здійснює потужну аналгетичну дію, стимулювально впливає на гемодинаміку, що зумовлено симпатоміметичним ефектом. Вводиться повільно внутрішньовенно 2,0 мг/кг маси тіла. Анестезія розвивається через 30-60 секунд, триває 5-10 хвилин. При внутрішньом’язовому введенні доза – 5-6 мг/кг маси тіла. Ефект досягається через 2-4 хвилини, триває 15-30 хвилин. Побічна дія кетаміну: галюциноз, гіперсалівація, спазм жувальних м`язів, короткочасне апное – попереджається введенням атропіну (0,5 мг) та седуксену (10 мг). Кетамін протипоказаний при ізольованій черепно-мозковій травмі.

Використовують також новокаїнові блокади місць переломів та провідникові анестезії.

2 Усунення гіповолемії, заповнення об’єму циркулюючої крові, стабілізація гемодинаміки.

3 Корекція метаболічних порушень.

4 Після стабілізації загального стану – лікування травматичних пошкоджень (зіставлення уламків при переломах, вправлення вивихів, компресійно-дистракційний остеосинтез і т.д.).

Корекція гемодинаміки лежить в основі протишокової терапії й здійснюється за допомогою трансфузійної терапії. Основні принципи розглянуті в 6-му розділі.


^ Розділ 7 Особливості клініки, діагностики та інтенсивної терапії опікового шоку


Термічні ураження становлять серйозну небезпеку у медичному, соціальному та економічному плані. Кожну хвилину у світі одна людина стає жертвою опіків з усіма випливаючими звідси наслідками. Питома вага опіків серед усіх видів травм досягає 10% (Алексеев А.А., Лавров В.А., 1995). За даними Всесвітньої організації охорони, здоров’я опіки за частотою займають третє місце серед інших травм, а в ряді країн – друге, поступаючись лише дорожньо-транспортним травмам.

У зв’язку із занепадом промисловості частота опіків в Україні у період з 1991 до 1998 року зменшилась на 46,1% (з 33,9 до 18,6 на 10 000 населення), але при цьому тяжкість термічних уражень значно зросла (Повстяной Н.Е., 2000).

Не зважаючи на великі успіхи, досягнуті у лікуванні опіків, летальність серед тяжко опечених залишається високою навіть у спеціалізованих стаціонарах. Особливо висока смертність при критичних (40-50% поверхні тіла) та надкритичних (більше 50%) глибоких опіках (Григор’єва Т.Г., Повстяной Н.Е., 2000). Летальність серед дорослих обпечених протягом останніх років збільшилась майже у 3 рази. Останніми роками в країні гине 1 дорослий обпечений із 55-56 зареєстрованих (Повстяной Н.Е., 2003).

Опік (лат.- combustio) — ураження шкіри чи слизових оболонок, часто разом з прилеглими тканинам, унаслідок дії на них високої температури (термічний опік), або хімічно активних речовин (хімічний опік), або інших фізико-хімічних чинників, таких як електричний струм та іонізуюча радіація (електричні та променеві опіки).

Найбільше опіків виникає у побутових умовах. Найчастішими причинами опіків стають гарячі рідини, пара та полум'я.

Існують кілька класифікацій опіків за їх глибиною. Найбільш відомими є класифікація Воуег, згідно з якою опіки ділять на 3 ступені та класифікація Крейбіха, згідно якій виділяють 5 ступенів. У нашій країні використовують чотириступеневу шкалу оцінки глибини опіків, що була прийнята на XXVII з’їзді хірургів СРСР у 1960 році. Згідно з нею виділяють:

І ступінь опіку (combustis eritematosa) — це ураження поверхневих шарів епідермісу (рогового, блискучого), що клінічно проявляється пекучим болем, почервонінням та помірним набряком шкіри.

II ступінь (combustis bullosa) — це більш глибоке ураження епідермісу (до базального шару) з утворенням на поверхні шкіри пухирів, наповнених прозорою рідиною жовтого кольору. Пухирі виникають унаслідок відшарування поверхневих шарів епідермісу та накопичення плазми внаслідок різкого підвищення проникності судин. Поверхня пухирів не чутлива до подразнення, а дно їх (глибокий базальний шар епідермісу) червоне, блискуче та дуже болюче.

^ III ступінь опіку (combustis eschaeretica) — це некротична форма, яку поділяють на IIIA і ІІІБ.

При ІІІА ступені уражається вся товща епідермісу та поверхневий сосочковий шар дерми (переважно часткове ураження).

ІІІБ ступінь характеризується некрозом усієї дерми разом з придатками епідермісу — сальними, потовими залозами та волосяними фолікулами.

При IV ступені опіку некроз поширюється не тільки на всю товщу шкіри, а й прилеглі тканини, внутрішні органи, кістки.

На ХХ з’їзді хірургів України, що відбувся у вересні 2000 року у Тернополі, проф. Фісталем Е.Я. були запропоновані зміни до класифікації опіків, які наближають її до міжнародної:

І ступінь — епідермальні опіки (відповідно І та ІІ ступені);

ІІ ступінь — дермальні поверхневі опіки (відповідно ІІІ А ступінь);

ІІІ ступінь — дермальні глибокі опіки (відповідно ІІІБ ступінь);

ІV ступінь — субфасціальні опіки (відповідно ІV ступінь).

За видом травмуючого агента розрізняють опіки: термічні, хімічні, електричні, променеві, комбіновані, термохімічні та електротермічні.

Термічні ушкодження (деструкція клітин внаслідок денатурації та коагуляції білків і порушення кровообігу) зумовлюють підвищення проникності капілярів уже через 15 хв, яка наростає особливо швидко у перші 12 год, поступово знижуючись до 48 год. Це призводить до переміщення ексудату (вода, солі та білки) із судин у периваскулярний простір. Ексудат при поверхневих обмежених опіках дренується через опікову поверхню назовні та в тканини опікової зони, а у разі тяжких опіків переміщується також у органи (головним чином у скелетні м'язи), які анатомічно не ушкоджені опіком, і спричиняє їх набряк. Втрати рідини через рану можуть досягати 200 мл/м2 за 1 год (у нормі — 15 мл/м2 за 1 год). Пошкодження шкіри, яка є протимікробним бар'єром, може ускладнитись розвитком ранової та загальної інфекції — сепсису.

Втрата рідини через ранову поверхню та депонування її в тканинах унаслідок порушення дренування, лімфатичного відтоку (набряк тканини) призводить до різкого зменшення об'єму циркулюючої крові, гіповолемії. Остання у разі поширеного опіку часто призводить до розвитку шоку, якщо втрачена рідина (плазма) не відновлюється. Хоча еритроцити у зоні опіку гинуть, втрата їх порівняно з плазмою невелика, і тому спостерігається гемоконцентрація. У хворих з опіком різко підвищуються метаболічні процеси, що передусім у першу чергу пов'язане з гіперпродукцією гормонів катаболізму (катехоламіни, кортизол, соматотропін, глюкагон), а також (вторинно) із втратою тепла внаслідок втрати шкіри та води. Велика витрата енергії (до 7000 ккал щоденно) у разі поширених опіків, особливо за рахунок втрати білків, супроводжується прогресуючим зменшенням маси тіла.

^ Критерії діагностики:

Перелік компонентів обстеження включає:

1 Огляд постраждалого. Визначення площі, глибини, локалізації опіку. Діагностування ураження дихальних шляхів (осиплість голосу, іноді до афонії, біль у горлі та за грудниною, трубний кашель з чорним мокротинням, задуха, спалене волосся в носі, опіки на обличчі).

2 Вимірювання артеріального тиску, частоти дихання, частоти серцевих скорочень, температури тіла.

3 Аускультація серця

4 Клінічний аналіз крові, сечі.

5 Визначення гематокриту.

6 Біохімічне обстеження крові.

7 Електрокардіографія.

8 Поширені клінічні лабораторні дослідження крові.

9 Поширені біохімічні дослідження крові (коагулограма,

протеїнограма, альфа-амілаза, осмолярність та ін.).

10 Дослідження газів крові та кислотно-лужного стану крові.

11 Дослідження імунологічного стану.

12 Консультація комбустіолога.


Імовірність розвитку опікового шоку залежить від площі та глибини ушкодження тканин, експозиції впливу, зони впливу і діючого агента, тривалості догоспітального періоду, другорядних чинників (віку, інтоксикації продуктами горіння, виснаження, перенесеними або наявними захворюваннями).


^ Визначення площі опіку

Спосіб вимірювання шляхом "прозорих відбитків" полягає в накладанні на опікову поверхню стерильної прозорої поліетиленової плівки і позначенні на ній барвником (метиленовим синім чи брильянтовим зеленим) контурів опіку. Після очищення від ексудату та залишків некротизованого епідермісу плівку накладають на сітку і визначають площу оконтуреного опіку.

Для визначення площі опіку застосовують схему Б.М. Постнікова, при цьому обпечена поверхня заштриховується на схематичному зображенні тіла. розміри опіку наносять на силует людини заввишки 17 см, покритий міліметровою сіткою. Кожному квадратному сантиметрові опіку відповідає один квадратний міліметр.

Спосіб має той недолік, що площу поверхні шкіри людини і її зріст беруть за стандартні величини — відповідно 17000 cм2 і 170 см.

Схема Г.Д. Вільявіна — при цьому обпечена поверхня заштриховується на схематичному зображенні тіла різними кольорами:

I cт. — жовтий;

II ст. — синій;

III ст. — червоний;

IV ст. — чорний.

За М.І.Глумовим (1953) — площею долоні пацієнта (1,22 %) або приблизно 1 % від загальної площі.

Найбільше поширення одержало правило «дев'яток» або за Wallace A.B.(1951), або за Berkow S.G. (1931). Цю схему не можна застосовувати, якщо дитина має вік до року, оскільки в неї площа голови набагато більша за площу руки.

• голова й шия — 9%;

• верхня кінцівка — 9%;

• стегно — 9%;

• гомілка й стопа — 9%;

• передня поверхня тулуба — 18%;

• задня поверхня тулуба — 18%;

• промежина — 1%.

^ Визначення глибини опіку

Характерною ознакою глибокого опіку є поява на опіковій поверхні судинного малюнка.

При глибоких опіках разом зі шкірою відділяються нігті.

Больова проба — при торканні голкою або марлевою серветкою, змоченою спиртом, хворий відчуває біль, якщо опік глибокий, то біль не відчувається.

Проба «волосини» — спроба висмикнути волосся із зони поверхневого опіку невдала й викликає біль, при глибокому опіку волосся виймається легко (при опіку паром колір шкіри може не відрізнятися від нормальної).

Діагностика глибини ураження безпосередньо після опіку нерідко неможлива, тому на догоспітальному етапі краще користуватися «правилом сотні».

Прогноз опікової хвороби можна визначати використовуючи індекс Франка або за «правилом сотні». Індекс Франка – інтегральна складова площі поверхневого та глибокого опіків. Він виражається у умовних одиницях, при цьому кожний процент поверхневого опіку відповідає 1 одиниці індексу, а глибокий – 3 одиницям. Ураження дихальних шляхів відповідає 10-15 % залежно від тяжкості опіку (таблиця 4).

Таблиця 4 Прогноз опікового шоку залежно від площі та віку постраждалого.


Прогноз

Загальна площа опіку,

%

Вік,

роки

Індекс Франка

Без ураження дихальних шляхів

З ураженням дихальних шляхів

Сприятливий

10-40

15-45 (х)

30-80

30-70

Сумнівний

40-60

15-45 (хх)

80-120

80-100

Несприятливий

більше 60

15-45 (ххх)

більше 120

більше 100


х - у осіб старше 45 років прогноз сумнівний,

хх - у осіб старше 45 років прогноз несприятливий,

ххх - у осіб старше 45 років прогноз безнадійний.


Для прогнозування перебігу опікового шоку можна користуватися правилом Baux (індексом Бо) (1962):

К = вік в роках + площа обпеченої поверхні тіла в відсотках.

Інтерпретація індексу Baux:

К > 100 - прогноз несприятливийий;

К = 75 - 100 - прогнозована летальність близько 50%;

К < 75 - прогноз сприятливий.

Крім того, для прогнозування течії опікового шоку використовують адаптовану шкалу АРАСНЕ ІІ (Acute Physiology and Chronic Health Evolution) (таблиця 5).

1   2   3   4   5

Схожі:

Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації
Рекомендовано центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни як навчальний посібник для студентів вищих медичних...
Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації iconНавчальний посібник для студентів медичних вищих навчальних закладів та лікарів-інтернів
Рекомендовано Центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни як навчальний посібник для студентів вищих медичних...
Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації та лікарів інтернів
Литвиненко Н. В. – доктор медичних наук, професор Української медичної стоматологічної академії
Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації iconОсновні засади Болонського процесу. Кредитно-модульна система організації навчального процесу у вищих медичних навчальних закладах
Рекомендовано Центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни як навчальний посібник для студентів вищих медичних...
Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів іу рівня акредитації та лікарів-інтернів
М. Г. Бойко – доктор медичних наук, професор кафедри фтизіатрії вднзу «Українська медична стоматологічна академія»
Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів іу рівня акредитації та лікарів-інтернів
М. Г. Бойко – доктор медичних наук, професор кафедри фтизіатрії вднзу «Українська медична стоматологічна академія»
Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів ІV рівня акредитації
Я. І. Гонський – доктор медичних наук, професор кафедри медичної біохімії Тернопільського державного медичного університету імені...
Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації
М. А. Власенко – заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Харківської медичної академії післядипломної...
Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації
М. А. Власенко – заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Харківської медичної академії післядипломної...
Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації iconЮ. В. Циркуляторні шоки в травматології рекомендовано Центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни
Як навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи