Міністерство освіти І науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський державний університет медичний інститут факультет післядипломної медичної освіти icon

Міністерство освіти І науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський державний університет медичний інститут факультет післядипломної медичної освіти




НазваМіністерство освіти І науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський державний університет медичний інститут факультет післядипломної медичної освіти
Сторінка1/5
Дата21.05.2013
Розмір0.66 Mb.
ТипДокументи
  1   2   3   4   5


МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ УКРАЇНИ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

СУМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

МЕДИЧНИЙ ІНСТИТУТ

ФАКУЛЬТЕТ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ


УДК 616.22-006.4-089.84(043.3)


Гребенюк Артем Іванович


НЕСПРОМОЖНІСТЬ ШВІВ ГЛОТКИ, ЯК УСКЛАДНЕННЯ ОПЕРАТИВНОГО ЛІКУВАННЯ РАКА ГОРТАНІ


14.01.03 – хірургія

Робота на здобуття кваліфікаційного ступеня магістра


Науковий керівник:

кандидат медичних наук, доцент

Винниченко Ігор Олександрович


СУМИ – 2010


ЗМІСТ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ…………………………………………..4

ВСТУП……………………………………………………………………………5

РОЗДІЛ I ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ………………………………………………..8

    1. Загальні відомості про рак гортані. Класифікація. Захворюваність…...8

    2. Міжнародна класифікація за системою TNM……………………………9

    3. Сучасні аспекти діагностики та лікування хворих на рак гортані……...11

    4. Причини формування дефектів глотки…………………………………...16

1.4.1. Вплив реактивності та загального стану організму………………16

1.4.2. Методика виконання та об'єм хірургічного втручання………..…18

1.4.3. Вплив мікрофлори глотки на післяопераційні рани………..…….19

1.4.4. Механічне подразнення назостравохідним зондом і трахеостомічною трубкою…………………………………………………..19

1.4.5. Вплив променевого лікування та хіміотерапії……………………20

1.5. Клінічна картина та класифікація дефектів глотки………………………21

1.6. Лікування дефектів глотки…………………………………………………23

1.7. Хірургічні методи закриття дефектів глотки……………………………...23

РОЗДІЛ II МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ…………………………26

2.1. Загальні відомості про хворих……………………………………………..26

2.2. Структура та розповсюдженість пухлинного процесу…………………...28

2.3. Методи лікування, які були використані у хворих на рак гортані……….31

^ РОЗДІЛ III ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА ВЛАСНИХ СПОСТЕРЕЖЕНЬ.35

3.1. Розподіл пацієнтів I-III груп за демографічними, клінічними та лікувальними характеристиками…………………………………………………36

3.2. Визначення факторів, що сприяють формуванню дефектів глотки……39

3.2.1. Загоєння рани у хворих на рак гортані в залежності від об’єму

оперативного втручання …………………………………………………………..40

3.2.2. Загоєння ран після ларингектомії у хворих з наявністю супутнього запалення гортані………………………………………………………42

3.2.3. Вплив ППТ на загоєння ран після радикальних операцій……..45

3.3. Клінічна картина фарингіальних нориць та фарингостом………………46

3.4. Хірургічна реконструкція фарингостоми за допомогою шкірно-м'язевого клаптя m.pectoralis major на живлячій ніжці………………………………………47

ОБГОВОРЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ…………………………………………………52

ВИСНОВКИ…………………………………………………………………………55

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ………………………………………………….56

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ………………………………………………………….57


^ ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ

ВООЗ Всесвітня організація охорони здоров'я

КТ комп’ютерна томографія

ПТ променева терапія

ППТ передопераційна променева терапія

РОНЦ Російський науковий онкологічний центр

СОКОД Сумський обласний клінічний онкологічний диспансер

УЗД ультразвукове дослідження

ХТ хіміотерапія

ФФЕ фасціально-футлярна ексцизія


ВСТУП

Згідно концепції розвитку ВООЗ злоякісні захворювання відносяться до групи соціально несприятливих хвороб, які в значній мірі зумовлюють якість трудового потенціалу суспільства.

В структурі загальної захворюваності злоякісними пухлинами рак гортані займає 9-е місце і складає 2,2% [35]. Відмічається також тенденція до зростання захворюваності на рак гортані порівняно із 60-70 роками минулого століття. Так показник захворюваності на рак гортані у 1968 -1972рр. становив 5,5 на 100 тис. чол. населення (Л.Н. Гуслицер, 1988), а у 1999-2003рр. – 11,7 на 100 тис. чол. населення (бюлетені Українського національного канцер-реєстру), при цьому 65% хворих старше 50 років. В Європі та США 5% всіх нових випадків злоякісних новоутворень припадає на рак гортані [2;9;12;25;26;28].

Незважаючи на те, що рак гортані належить до пухлин візуальної локалізації, в 60 - 70% випадків вперше діагностуються місцево–поширені форми (Т3, Т4) . Розроблені й впроваджені різні підходи щодо лікування пухлин даної локалізації, проте загальні результати їх ефективності не повною мірою задовольняють онкологів. Загальна 5-річна виживаність залишається на рівні 35-50% [1;26;39].

Традиційним методом лікування хворих плоскоклітинним раком гортані та гортаноглотки залишається комбінований метод, що включає променеву терапію та оперативне лікування в об'ємі ларингектомії. Але, незважаючи на постійне вдосконалення хірургічного лікування, як і раніше, є суттєві недоліки. Крім того, в ряді випадків відмічається тяжкий післяопераційний період, який супроводжується розвитком місцевих та загальних ускладнень.

Глоткова фістула найбільш часте та, іноді, найбільш проблематичне ускладнення в ранньому післяопераційному періоді. Функціональні та анатомічні особливості органа перешкоджають вирішенню проблеми неспроможності глоткового шва, які супроводжуються наступним нагноєнням рани і утворенням стійких дефектів глотки.

За даними різних авторів [8;14;18;26] частота розвитку цього ускладнення коливається в межах від 5% до 65% при внутрішньогортанній локалізації пухлини. Його частота розвитку залежить від багатьох факторів загального і місцевого характеру. Серед них ведуча роль належить: передопераційній променевій терапії (ППТ), залежить від дози (> або < 60 Гр) та часу проведення опромінення до оперативного лікування ( до 3 міс. і більше); пов’язано із розширеним та комбінованим оперативним лікуванням з недотриманням презекційної техніки; механічному подразненню глотки стравохідним зондом та трахеостомічною трубкою. Значна роль відводиться і загальному стану пацієнта, включаючи стан живлення, рівень гемоглобіну ( <115 г/л) та наявність соматичної патології. Все це приводить до зниження загальної резистентності та репаративної здатності тканин в зоні оперативного втручання [26;38;40;42].

В 70 – 80% випадках при своєчасному консервативному лікуванні фарингостоми мають тенденцію до самостійного закриття. В інших випадках для відновлення цілісності глотки використовують реконструктивні операції. Усунення дефектів глотки та шийного відділу стравоходу є складним завданням на етапі медичної реабілітації. Пластика місцевими тканинами в 65 – 70 % випадків закінчується невдачею, а при наявності променевих та рубцевих змін є майже неможливою [10;20;38].

Тому велике значення має саме попередження нагноєння та розвитку дефектів в стінці глотки при оперативному лікуванні рака гортані. Урахування всіх можливих факторів ризику, удосконалення хірургічної техніки та розробка комплексу заходів, направлених на зниження частоти місцевих післяопераційних ускладнень, дозволили б досягнути загоєння рани після ларингектомії первинним натягом та знизити загальну частоту післяопераційних ускладнень.

В зв'язку з цим ми спробували хоча б частково доповнити дані з цієї проблеми.


Мета нашої роботи – ретроспективний аналіз лікування хворих на рак гортані, ускладненого неспроможністю глоткового шва з утворенням нориць та фарингостом після ларингектомії та визначення факторів, що сприяють їх розвитку.

Для досягнення мети поставлені наступні завдання:

  1. Ретроспективно проаналізувати результати лікування хворих на рак гортані, ускладненого неспроможністю шва глотки з формуванням нориць та фарингостом.

  2. Визначення факторів загального та місцевого характеру, що призводять до розвитку цих ускладнень.

  3. Показати можливості хірургічного лікування фарингостом.

  4. Розробити практичні рекомендації з профілактики та корекції вказаних ускладнень.

Для досягнення мети виконання і задач дослідження нами був використаний досвід лікування хворих на рак гортані в торакальному відділенні Сумського обласного клінічного онкологічного диспансеру.

Математичну обробку результатів проведено з використанням пакету програм Microsoft Excel.

^ Об’єкт дослідження – 173 хворих на рак гортані.

Предмет дослідження - визначення факторів, що сприяють розвитку місцевих ускладнень після ларингектомії.

^ Методи дослідження – ретроспективний аналіз проведеного оперативного лікування хворих на рак гортані в умовах СОКОД.

Наукова новизна.

Вперше проаналізований досвід хірургічного лікування хворих на рак гортані, ускладнений глотковими норицями та фарингостомами, в умовах СОКОД.


^ РОЗДІЛ 1. ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ

    1. Загальні відомості про рак гортані. Класифікація. Захворюваність.

Серед етіологічних факторів , що призводять до розвитку раку гортані, основну роль відводять палінню та вживання алкоголю. Підтвердження цьому знайшлось в дослідженнях пухлинного гена – супресора р53, серед тих, хто палить була виявлена найбільша його мутації (42%). Певну роль в виникненні пухлинного процесу грають також загальні фактори середовища, радіація та papilloma virus infection [33].

Серед злоякісних новоутворень гортані частіше всього (95%) розвивається плоскоклітинний рак [1;11;33].

Для виявлення розповсюдження пухлинного процесу необхідно враховувати анатомічну особливість будови органа. Розподіл гортані на три частини зумовлений анатомічною різницею слизової оболонки та підслизового шару, крово- та лімфообігом. Виділяють три первинні локалізації рака гортані, що відповідають основним відділам гортані:

  1. верхньому, або вестибулярному, що включає в себе черпакувато-надгортанні зв’язки, вестибулярні зв’язки та надгортанник;

  2. середній відділ, або ділянка голосових складок;

  3. нижній, підзв'язковий, відділ.

З цих анатомічних структур частіше всього уражується надскладковий відділ – 50 – 70%, ураження складкового відділу відмічається в 30 – 40% випадків, в підскладковому відділі процес розвивається в 3 – 5 % хворих. Найбільш злоякісний перебіг захворювання відмічається при пухлинному ураженні вестибулярного відділу, при цьому частота розвитку метастазів складає від 40 до 60%. Найбільш сприятливий прогноз перебігу захворювання при ураженні складкового відділу, де частота метастазування складає від 5 до 12% [1;11;16;33].


^ 1.2. Міжнародна класифікація за системою TNM.

Т – первинна пухлина:

Тх – недостатньо даних для оцінки первинної пухлини,

Т0 – первина пухлина не визначається,

Tis – преінвазивна карцинома.

^ Надзв'язкова ділянка.

Т1 – пухлина обмежена однією анатомічною частиною надзв'язкової ділянки, рухливість голосових складок збережена,

Т2 – пухлина уражує слизову оболонку декількох анатомічних частин надзв'язкової ділянки або ділянки голосових складок (наприклад, слизову кореня язика, заглиблення між надгортанником та коренем язика, медіальну стінку грушоподібного синуса), рухливість голосових складок збережена,

Т3 – пухлина обмежена гортанню з фіксацією голосових складок та/або проникає в позадуперснеподібну ділянку, переднадгортанниковий простір, біля глотковий простір, та/або викликає невелику ерозію щитоподібного хряща,

Т4а – пухлина проростає щитоподібний хрящ та розповсюджується на тканини за межами гортані (трахею, м'які тканини шиї, щитоподібну залозу та стравохід),

Т4b – пухлина проникає до превертебрального простору або середостіння, охоплює сонну артерію.

^ Ділянка голосових складок.

Т1 – пухлина обмежена голосовою складкою (складками), може розповсюджуватися на передню чи задню комісури, без порушення рухливості,

Т1а – пухлина обмежена однією голосовою складкою,

Т1b – пухлина розповсюджується на обидві голосові складки,

Т2 – пухлина розповсюджується на надскладковий та/або підскладковий відділ, з/без порушення рухливості голосової складки,

Т3 – пухлина обмежена гортанню з фіксацією голосових складок та/або проникає в навкологлотковий простір, та/або викликає невелику ерозію щитоподібного хряща,

Т4а – пухлина проростає щитоподібний хрящ та розповсюджується на тканини за межами гортані (трахею, м'які тканини шиї, щитоподібну залозу та стравохід),

Т4b – пухлина проникає до превертебрального простору або середостіння, охоплює сонну артерію.

^ Підскладкова ділянка.

Т1 – пухлина обмежена підскладковою ділянкою,

Т2 – пухлина розповсюджується на одну чи обидві голосові складки з вільною чи обмеженою рухливістю,

Т3 – пухлина обмежена гортанню з фіксацією голосової зв’язки,

Т4 – пухлина розповсюджується на перснеподібний або щитоподібний хрящі та/або на прилеглі до гортані тканини (ротоглотку, м'які тканини шиї, щитоподібну залозу та стравохід).

^ N/pN – реґіонарні лімфатичні вузли:

N/pNx – недостатньо даних для оцінки реґіонарних лімфатичних вузлів,

N/pN0 – немає ознак метастатичного ураження реґіонарних лімфатичних вузлів,

pN0 – гістологічне дослідження матеріалу вибіркової ділянки тканин шиї включає 6 і більше лімфатичних вузлів, гістологічне дослідження матеріалу, що отриманий за допомогою радикальної чи модифікованої радикальної шийної лімфаденектомії, включає 10 и більше лімфатичних вузлів,

N/pN1 – метастази в одному лімфатичному вузлі з боку ураження, до 3 см та менше в найбільшому вимірюванні,

N/pN2 – метастази в одному чи декількох лімфатичних вузлах з боку ураження, до 6 см в найбільшому вимірюванні; або метастази в лімфатичних вузлах шиї з обох боків або протилежного боку, до 6 см в найбільшому вимірюванні,

N/pN2a – метастази в одному лімфатичному вузлі з боку ураження, до 6 см в найбільшому вимірюванні,

N/pN2b – метастази в декількох лімфатичних вузлах з боку ураження, до 6 см в найбільшому вимірюванні,

N/pN2c – метастази в лімфатичних вузлах з обох боків або протилежного боку, до 6 см в найбільшому вимірюванні,

N/pN3 – метастаз в лімфатичному вузлі, більше 6 см в найбільшому вимірюванні.

М — віддалені метастази:

Мх — наявність віддалених метастазів не можливо оцінити,

М0 — немає віддалених метастазів,

M1 — віддалені метастази.


Групування по стадіям:

Стадія 0 TisN0М0

Стадія I Т1N0М0

Стадія II Т2N0М0

Стадія III ТЗN0М0, Т1-3N1М0

Стадія IVA Т4N0-1М0, люба ТN2М0

Стадія IVB люба ТN3М0

Стадія IVC люба Т люба NM1.


^ 1.3. Сучасні аспекти діагностики та лікування хворих на рак гортані.

Діагноз встановлюють на підставі даних клінічного обстеження і інструментального дослідження. Клінічне обстеження включає: ретельний збір|збирання| анамнезу, зовнішній огляд (форма і контури шиї, ступінь|міра| активних рухів гортані), пальпацію гортані (симптом крепітації, зміна конфігурації хрящового скелету, ригідність щитопідязичної| мембрани) і регіонарних лімфатичних вузлів. Провідну роль в діагностиці грають інструментальні методи: непряме дзеркальне обстеження, фіброскопічна ларингоскопія, пряма ларингоскопія, мікроларингоскопія, рентгенографія гортані, комп'ютерна томографія|. Точно оцінити|оцінювати| ступінь|міру| розповсюдження|поширення| пухлини можна шляхом прямої ларингоскопії під анестезією. Обстеження завершується біопсією пухлини з|із| подальшим|наступним| цитологічним| і морфологічним дослідженням. При неможливості підтвердити діагноз за допомогою ендоларингіальної| біопсії виконується інтраопераційна діагностика (тиреофісура|) з|із| терміновим|строковим| гістологічним дослідженням.

До теперішнього часу 70% пацієнтів, що захворіли на рак гортані, виявляють в III – IV стадіях захворювання. З цього числа 55 – 60% хворих отримують променеву терапію як самостійний метод лікування. Комбіноване лікування отримують 20 – 25% хворих, лише хірургічне лікування – 12 – 15% пацієнтів, а інші 8 – 10 %, що захворіли - хіміотерапію [1;11;25;26;33].

Вибір адекватного методу лікування хворих на рак гортані зумовлений комплексом факторів, що включають локалізацію пухлини , її розповсюдженість, форму росту. Найважливішим дослідженням є виконання біопсії та гістологічного визначення типу пухлинної тканини.

Проведення дослідження по оцінці ефективності різних методів лікування: променевого, хірургічного і комбінованого показало, що при I-II стадії захворювання ефективність їх практично рівна, але підходи до вибору методу лікування залишаються спірними. Так, наприклад, у Англії майже 97% усіх хворих на рак гортані підлягають променевому лікуванню, залишаючи хірургічний метод на випадок невдачі. В Європі та США такий підхід використовують лише для нерозповсюджених процесів Т1 – Т2 (94 – 81%). При Т3 променеву терапію в якості першого етапу рекомендують лише 59% ЛОР – онкологів Європи та Америки [11;26;33].

Поверхневий|поверховий| рак, обмежений вільним краєм голосової зв'язки|в'язки|, або carcinoma| in| situ| можуть бути видалені|віддалені| шляхом обмеженої резекції або лазерного висічення.

Методами вибору при пухлинах гортані I-II| стадій є|з'являється| променева терапія і оперативне втручання (резекція). Найкращі|щонайкращі| результати при проведенні радикальної променевої терапії можуть бути отримані при раку голосових і вестибулярних складок, екзофітних| формах росту|зросту| пухлин горлового шлуночку. Дистанційну гамма-терапію| первинного вогнища|осередку| проводять з двох бічних|бокових| полів, в разовій осередковій дозі 2 Гр. Ефективність променевої терапії оцінюють після|потім| досягнення сумарної осередкової дози 40-45 гр. Зменшення пухлини більш ніж на 50% є|з'являється| підставою для продовження променевої терапії до сумарної осередкової дози 65-75 гр. При виражених|виказувати| променевих реакціях лікування можна продовжити після|потім| 2-3-тижневої|тижневої| перерви|перерити|. Другий етап лікування радіорезистентних пухлин — хірургічне втручання (різні варіанти органозберігаючих| операцій), яке виконують через 2-3 тижні| після|потім| завершення передопераційної променевої терапії. Профілактичне видалення|віддалення| шийних лімфатичних вузлів при раку гортані I-II| стадії не проводять [11;19;30;33]|виробляють|.

До функціонально зберігаючих операцій відносять екстирпацію |надгортанника, хордектомію|, різні види резекцій гортані [2;3;6;11;26].

Хордектомію проводять|виробляють| при раку середньої третини голосової складки і збереженні|зберіганні| її рухливості (Т1). Операція полягає у видаленні|віддаленні| голосової складки з|із| подальшою|наступною| пластикою дефекту слизистої оболонки гортані місцевими тканинами.

^ Фронтолатеральну резекцію проводять при обмеженому раку однієї з голосових складок, вестибулярних складок або передньої комісури (Т1-2). Необхідною умовою її виконання є|з'являється| рухливість ураженої складки і інтактність| черпаковидного хряща. У блок тканин, що видаляються|знищують|, включають голосову складку, передню комісуру і відповідну частину|частку| щитоподібного хряща|. При пухлині ||простір-час| з|із| інфільтрацією черпаковидного хряща об'єм|обсяг| втручання розширюється за рахунок резекції або повного|цілковитого| видалення|віддалення| черпаковидного хряща, персневидного| хряща і верхніх 1-2 кілець трахеї.

^ Надскладкову горизонтальну резекцію здійснюють при пухлині фіксованого відділу надгортанника (Т1-2). У блок тканин, що видаляються|знищують|, включають надгортанник з|із| преднадгортанниковою| клітковиною, вестибулярні складки і передні відділи щитоподібного хряща. При розповсюдженні|поширенні| пухлини на преднадгортанниковий| простір|простір-час| і валлекули| можливе виконання розширеної горизонтальної резекції з|із| видаленням|віддаленням| під'язикової|під'язичної| кістки|кісті| і частини|частки| кореня язика|язика|.

Лікування раку гортані III стадії переважно комбіноване (променева терапія + операція). Одночасно з первинним вогнищем|осередком| опромінюють|опроміненню| регіонарні лімфатичні вузли з обох боків шиї. Через 2-3 тижні| після|потім| опромінення вогнищевою дозою 40-45 Гр, виконують радикальну операцію (ларингектомія або резекція) з|із| одномоментною шийною лімфаденектомією| на стороні метастатичного ураження|ураження|. При зменшенні пухлини більш ніж на 50% можна продовжити ПТ до загальної вогнищевої дози 65-75 гр. На другому етапі радикального променевого лікування, якщо відсутні регіонарні метастази, об'єм|обсяг| опромінення|опромінення| зменшують. Така тактика дозволяє уникнути видалення|віддалення| гортані у|біля| 30-40% хворих.

^ Субтотальну резекцію з|із| реконструкцією виконують при двобічному пухлинному|двобічній| ураженні|ураженні| із|із| залученням до процесу передніх відділів голосових складок, підскладкового | відділу, нижньої частини|частки| фіксованого відділу голосника, передньої частини|частки| вестибулярних і голосових складок|, черпакоподібних| складок і черпакоподібних хрящів. Вказане оперативне втручання полягає у видаленні|віддаленні| більшої частини|частки| гортані з|із| одномоментною реконструкцією дихальної трубки|люльки| шляхом|колією| крикогіоідопексії|, трахеоепіглотопексії| і іншими способами пластики. Позитивні функціональні результати після|потім| такої операції відмічається менш ніж у 50% пацієнтів.

При однобічному|однобічній| метастатичному ураженні|ураженні| лімфаденектомію| виконують одночасно з видаленням|віддаленням| первинного вогнища|осередку|. При двобічних|двобічних| рухомих|жвавих| або обмеженорухомих|жвавих| метастазах одночасно з ларингектомією здійснюють операцію на лімфатичних шляхах|коліях| шиї з боку ураження|ураження|, а через 3-4 тижні| аналогічне втручання проводять на протилежному боці. При поодиноких обмеженорухливих або множинних|численних| метастазах виконують операцію Крайля. Профілактична шийна лімфаденектомія| показана при пухлинах надскладкової| ділянки, а також у разі|в разі| розповсюджених форм, при проростанні в її хрящовий скелет з переходом на гортаноглотку. Особливістю виконання ексцизії фасціального футляра клітковини при пухлинах гортані є|з'являється| збереження|зберігання| анатомічної структури підщелепної і підборідної ділянок.

Радикальним хірургічним втручанням при поширеному раку гортані є|з'являється| ларингектомія. Типову ларингектомію починають з трахеостомії| під місцевою інфільтраційною анестезією. Після|потім| інтубації через трахеостому,| операцію продовжують під наркозом. Гортань виділяють|підтягують| догори і послідовно мобілізують шляхом відсікання від стінок верхньої третини стравоходу і гортаноглотки без розтину|розкриття| їх просвіту. Грушоподні кишені по можливості звільняють|визволяють| тупим шляхом|колією|. Після|потім| відсмоктування вмісту глотки,|горла| останню розкривають|розтинають| в області грушоподібного синуса на неураженій стороні і перетинають|пересікають|. Дефект глотки|горла| ушивають вручну|вручну| або з використанням механічного шва. Лінію механічного шва занурюють окремими вузловими швами із|із| захопленням|захватом| у шов м'язового шару стравоходу і вкривають|укривають| нижнім констріктором глотки|горла|. Потім пошарово|пошаровий| ушивають підшкірну клітковину і шкіру.

При розповсюдженних формах|поширенні| раку гортані виконують розширену ларингектомію. Використовують наступні|слідуючі| варіанти [3;11;16;21;23]:

  • верхній, коли проводиться|виробляє| резекція кореня язика|язика|;

  • передній, коли висікають перешийок щитоподібної залози, зовнішні м'язи гортані і шкіру шиї;

  • нижній|, при якому видаляють|знищують| шийний відділ трахеї;

  • бічний|боковий|, коли видаляють частину|частку| гортаноглотки в ділянці одного з грушоподібних синусів і одну з долей щитоподібної залози;

  • задній, при якому видаляють|знищують| нижні відділи гортаноглотки і шийний відділ стравоходу.

Пухлини підскладкового| відділу|простір-час|, як правило, на момент постановки діагнозу бувають поширеними і вимагають проведення ларингектомії з|із| білатеральною перитрахеальною| шийною диссекцією|. Хірургічне втручання проводять в об'ємі|обсязі| тотальної ларингектомії в комбінації з|із| резекцією прилеглих м'яких тканин (щитоподібна залоза, м'язи шиї). За наявності регіонарних метастазів виконують ФФЕ клітковини шиї або операцію Крайля. Через 3-4 тижні| після|потім| операції проводять ад'ювантну ПТ в сумарній вогнищевій дозі

40-45 Гр. В зону опромінення|опромінення| включають місце видаленої|віддаленої| гортані, шийні і лімфатичні вузли верхнього середостіння.

Нерезектабельні пухлини гортані лікують променевим (75 Гр) або хіміопроменевими| методами. Хіміотерапія використовується, як додатковий метод, в комплексі з|із| променевим і хірургічним лікуванням, а також, як самостійний метод паліативного лікування. З цією метою можуть застосовуватися блеоміцин||, цисплатин|, фторурацил| в різних комбінаціях.

Хворі з|із| рецидивом раку гортані підлягають хірургічному (ларингектомія) і комбінованому лікуванню. Органозберігаючі операції, направлені|спрямовані| на збереження|зберігання| функції гортані, можливі за умови обмежених рецидивів і раніше проведеної ПТ в сумарній вогнищевій дозі, що не перевищує 50 Гр.

^ 1.4. Причини формування дефектів глотки.

Фактори, що сприяють розвитку дефектів глотки, можна поділити на загальні (стан організму та супутні захворювання) та місцеві (які порушують репаративні процеси в рані) [5;18;26;37].

До загальних належать: низьке живлення, цукровий діабет, захворювання печінки, анемії, судинна патологія, хронічні обструктивні захворювання легень, гіпотиреоїдізм, застосування імуносупресивної терапії.

До локальних факторів належать: розмір і стадія пухлини, розповсюдженість і наявність метастазів, перед- та післяопераційна променева терапія, передопераційна трахеостомія, ФФЕ, техніка закриття глоткового дефекту та матеріал, який використовується, післяопераційне блювання та раннє видалення назостравохідного зонду.

^ 1.4.1. Вплив реактивності та загального стану організму.

У хворих на рак гортані, особливо при розповсюдженому процесі, наявності розпаду та вторинного запалення пухлини, її метастазуванні та кахексії, нерідко регіструються гіпопротеїнемія, диспротеїнемія, зміна в складі амінокислот крові, в системі згортання крові і нерідко післяопераційна гіпофункція щитоподібної залози.

Низький харчовий статус є характерним для 35 – 50% пацієнтів на рак гортані. За даними літератури навіть 10% дефіцит ваги протягом 6 місяців до оперативного лікування є фактором ризику розвитку ускладнень в післяопераційному періоді [26;37;38;40].

Іншим фактором, що сприяє розвитку ускладнень, є післяопераційний рівень гемоглобіну. Багато авторів вважає, що рівень гемоглобіну нижче за 115 г/л підвищує ризик утворення фарингіальної нориці в 9 разів [42].

При хірургічному лікуванні ці зміни в стані організму сприяють розвитку післяопераційних ускладнень в хірургічних ранах, створюючи умови для неспроможності швів, приєднанні інфекції, розходженню країв ран та некрозу тканин з утворенням дефектів глотки. Сповільнений лізис некротичних тканин, некроз без видимої періфокальної запальної реакції і відсутність візуальних проявів грануляційної тканини нерідко закінчується арозивною кровотечею з магістральних судин, що стає причиною летальних випадків.

^ Таблиця 1.

Причинні та патогенетичні механізми розвитку

післяопераційних ускладнень,


що призводять до формування дефектів глотки

Причинні фактори формування

дефектів глотки

Патогенетичні механізми

1. Оперативне втручання, тотальна резекція з порушенням презекційної техніки

Пошкодження тканин і розвиток інфекції

2. Механічне подразнення назостравохідним зондом і трахеостомічною трубкою

Ексудативне просякнення,

інфільтрація тканин, порушення мікроциркуляції

3. Порушення резистентності, пригнічення репаративної регенерації, зміни в мікроциркуляції

Некроз тканин та розвиток гнійного запалення

4. Розвиток патогенної флори

Діастаз країв рани

5. Променева терапія та хіміотерапія

Розростання грануляційної тканини, організація ексудату та епітелізація, зрощення слизової оболонки з краями шкіри та формування стійкого дефекту.

^ 1.4.2. Методика виконання та об'єм хірургічного втручання

Основним методом лікування хворих на рак гортані залишається хірургічний метод, який в ряді випадків призводить до формування тимчасових або стійких післяопераційних дефектів в стінці глотки.

В 9,9% випадках необхідне планове формування фарингостом на кінцевому етапі резекції гортані . Насамперед, вона має місце у хворих з розповсюдженими формами, які ослаблені раковою кахексією, соматичною патологією та променевою терапією. Проте загальна кількість хворих з плановими дефектами значно поступається кількості хворих, у яких має місце ускладнений перебіг післяопераційного періоду [26;42].

Важливе місце в хірургічній техніці займає ретельний гемостаз, атравматичне ушивання слизової оболонки, Т-подібний або горизонтальний тип закриття, дворядне ушивання, мінімальна травматизація тканин, дренування вільного простору, накладання герметичних швів [26;38].

На думку деяких авторів, розвитку нагноєння та некрозу в післяопераційній рані сприяють фактори, що порушують герметичність закриття дефектів в стінці глотки. Розроблені методичні рекомендації по герметичному ушиванню ран є профілактичним заходом в інфікування ран та розвитку некрозів. З цією метою були запропоновані: укріплення ушитого дефекту глотки м'язами, які зближують, підслизове ушивання з зануренням глоткового шва, модифікований шов Шмідена, ліквідація вільного простору між ушитою глоткою та зовнішньою раною матрацним швом, використання спеціальних затискачів і клемів [18;26;32;37;42].

Вагому роль в розвитку дефектів глотки відіграє локалізація і стадія рака гортані, а також наявність метастазів в реґіонарні лімфатичні вузли шиї. Саме ці особливості впливають на вибір типу та об'єму оперативного втручання. За даними багатьох авторів оперативне лікування з приводу пухлинного процесу вестибулярного відділу з переходом на корінь язика, бокову стінку глотки, стравохід та метастазування в реґіонарні лімфатичні вузли найбільш часто залишає це ускладнення. Після обширних операцій, коли єдиним блоком видаляють гортань і клітковину шиї, частіше ніж при звичайних ларингектоміях, регіструються в ранах утворення гематом. Інфікування гематом та їх подальше нагноєння супроводжується некрозом і діастазом тканин. Тому виконувати радикальні операції на гортані потрібно максимально атравматично, з ретельним гемостазом та активним дренуванням рани.

  1   2   3   4   5

Схожі:

Міністерство освіти І науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський державний університет медичний інститут факультет післядипломної медичної освіти iconМіністерство освіти І науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський державний університет медичний інститут факультет післядипломної медичної освіти
Етіопатогенез виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки
Міністерство освіти І науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський державний університет медичний інститут факультет післядипломної медичної освіти iconМіністерство освіти І науки, молоді та спорту україни міністерство охорони здоров’я україни сумський державний університет медичний інститут факультет післядипломної медичної освіти
Оптимізація хірургічного лікування ушкоджень селезінки з урахуванням архітектоніки її судин
Міністерство освіти І науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський державний університет медичний інститут факультет післядипломної медичної освіти iconМіністерство освіти І науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський державний університет медичний інститут факультет післядипломної медичної освіти
Особливості стану об’єму та концентрації дітей, що перенесли в неонатальному періоді гіпоксично-ішемічну енцефалопатію
Міністерство освіти І науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський державний університет медичний інститут факультет післядипломної медичної освіти iconМіністерство освіти та науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський державний університет медичний інститут
Розділ Клініко-інструментальна характеристика перебігу артеріальної гіпертензії у підлітків
Міністерство освіти І науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський державний університет медичний інститут факультет післядипломної медичної освіти iconМіністерство освіти та науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський державний університет медичний інститут
Розділ Клініко-інструментальна характеристика перебігу артеріальної гіпертензії у підлітків
Міністерство освіти І науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський державний університет медичний інститут факультет післядипломної медичної освіти iconМіністерство освіти та науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський державний університет медичний інститут
Клініко-патогенетичні предиктори формування вторинних кардіопатій у дітей, хворих на хронічний тонзиліт
Міністерство освіти І науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський державний університет медичний інститут факультет післядипломної медичної освіти iconМіністерство освіти та науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський державний університет медичний інститут
...
Міністерство освіти І науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський державний університет медичний інститут факультет післядипломної медичної освіти iconМіністерство освіти та науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський державний університет медичний інститут
...
Міністерство освіти І науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський державний університет медичний інститут факультет післядипломної медичної освіти iconМіністерство освіти І науки, молоді та спорту України Міністерство охорони здоров’я України Сумський державний університет Медичний інститут удк 618. 33-007. 1-06:[616-002+618. 1+616. 3+613. 81/. 882]-055. 2(043. 3)
Доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри педіатрії з курсом медичної генетики
Міністерство освіти І науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський державний університет медичний інститут факультет післядипломної медичної освіти iconМіністерство освіти І науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський державний університет медичний інститут кафедра нейрохірургії та неврології затверджую
Робоча програма розроблена на основі типової програми по неврології для студентів медичних інститутів України ( Київ, 2008 рік)
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи