А. Я. Пытель Ю. А. Пытель оглавление icon

А. Я. Пытель Ю. А. Пытель оглавление




НазваА. Я. Пытель Ю. А. Пытель оглавление
Сторінка26/41
Дата22.05.2013
Розмір5.63 Mb.
ТипДокументи
1   ...   22   23   24   25   26   27   28   29   ...   41
^

 КИСТОЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК


Почечные кисты встречаются часто. Они имеют различные морфологические виды. Большинство из них —. врожденного характера, следовательно, относится к аномалиям строения паренхимы почки. Основные виды кистозных заболеваний почек мы попытались представить в следующей классификации (см. схему).

 

^ ВРОЖДЕННЫЕ КИСТЫ ПОЧЕК

Солитарные кисты

Среди солитарных кист почки наибольшее практическое значение имеют:

  • простая серозная киста;

  • пельвикальная лимфатическая киста;

  • мультилокулярная киста.

Простая серозная киста

Простая киста обычно солитарная и односторонняя. Однако редко встречаются множественные кисты этого вида как в одной, так и в обеих почках. Солитарная почечная киста обнаруживается нередко случайно при обследовании мочевого тракта или брюшной полости. Киста может располагаться в почке поверхностно, над фиброзной капсулой и даже экстраренально. Она столь же часто располагается в центре почечной паренхимы и в процессе своего медленного роста может раздвигать чашечки.

Решающее значение для диагностики солитарной кисты почки имеют данные рентгенологического исследования.

Обзорная рентгенография. Если киста располагается на поверхности почки, то можно на обзорной рентгенограмме видеть тень круглого или овального очертания с гладкими контурами, непосредственно примыкающую к почке. Если же киста частично окружена почечной паренхимой, то можно видеть выпячивание контура почки. Иногда киста оказывается погруженной в паренхиму, но вблизи к поверхности почки, и тогда выпячивание может быть циркулярным. Если же киста располагается глубоко в паренхиме, то в таком случае она может вызвать лишь незначительное выпячивание контура почки. Исходя из сказанного, снимки следует производить в разных положениях больного с тем, чтобы получить проекцию кисты в профиль для оценки степени ее прилегания к почке.

Наконец, если киста располагается полностью внутри почки, то она может вызвать лишь общее увеличение размеров последней. При наличии множественных кист подобные изменения контуров почки могут быть обнаружены в разных ее частях. Если кисты располагаются вплотную одна к другой, то они могут на снимке выявиться дольчатостью контура одного из полюсов почки. При поликистозной почке обычно выявляется большая крупно дольчатая тень.

Солитарная киста может полностью исчезнуть при разрыве ее или опорожнении в почечную лоханку либо в ретроперитонеальную клетчатку.

Стенка кисты может кальцифицироваться. В таких случаях более или менее плотные тени видны по периферии кисты, иногда подобно кольцу, окружающему всю кисту, чаще в виде маленьких дугообразной формы кальцификатов по периферии кисты. Весьма редко в стенке кисты могут образовываться очаги гетеротопической оссификации.

В случае дермоидной кисты, содержащей зубы, пронизанные кальциевыми солями сальные массы, ее содержимое может быть выявлено рентгенографически.

Экскреторная урография и пиелография. В зависимости от локализации кисты в почке и размеров ее варьирует форма лоханки. При большой кисте, расположенной в средней части почечной паренхимы, на урограмме и ангиограмме видно смещение краниальной или каудальной чашечки и почечной артерии (рис. 210).

Рис. 210. Ретроградная пиелограмма. Мужчина 47 лет Солитарная киста почки

Простая солитарная киста почти всегда вызывает изменения формы почечной лоханки. Чем больше киста развивается в сторону периферии почки, тем меньше она деформирует лоханку и иногда вызывает легкое уплощение и смещение отдельной чашечки.

Простая почечная киста и хорошо отграниченная опухоль почки такого же размера и локализации могут вызвать однородную деформацию чашечно-лоханочной системы. При таких обстоятельствах невозможно провести дифференциальный диагноз на основе данных обзорной рентгенографии, урографии и пиелографии. Однако для диагностики солитарной кисты имеют значение следующие признаки:

  1. мочеточник и лоханка оказываются смещенными в латеральную или медиальную сторону; киста, исходящая из нижнего полюса почки, обычно смещает мочеточник в медиальную сторону;

  2. лоханка оказывается запрокинутой в каудальном направлении и расположенной под углом или перпендикулярно к позвоночнику вследствие смещения увеличенной почки книзу;

  3. лоханка и чашечки могут быть деформированы за счет сдавления их кистой в случае локализации ее в области одного из полюсов почки; при локализации кисты в среднем отделе почки чашечки бывают резко раздвинуты (рис. 211, 212).



Рис. 211. Левосторонняя ретроградная пиелограмма. Мужчина 49 лет. Пельвикальные прилоханочные кисты. Оперативное удаление кист. Выздоровление.

Рис. 212. Схема различных видов гидрокаликоза и пиелогенных кист почки.

I — различные виды гидрокаликоза: 1 —гидрокаликс малой чашечки; 2 — гидрокаликс большой чашечки; 3 — диффузный гидрокаликс. II — различные виды пиелогенных кист: 1 — форникальный гидрокаликс Moore; 2 — пиелогенная киста, сообщающаяся каналом с малой чашечкой; 3 — пиелогенная киста, сообщающаяся каналом с лоханкой; 4 — аномалия чашечно-форникальной зоны, описанная Dell Adami, Borelli. 1959

Следует указать, что не всегда удается обнаружить приведенные выше рентгенологические признаки, особенно при кистах небольшого размера. Если киста вызывает ампутацию чашечек и у больного имеется гематурия или она была ранее, трудно отдифференцировать кисту от опухоли почки. В таких случаях диагностика может быть решена на основании данных почечной ангиографии. В затруднительных случаях приходится прибегать к сравнительной оценке рентгенографического изображения полостей обеих почек.

Не менее важное значение для диагностики солитарной кисты почки имеет пневморен или пресакральный пневморетроперитонеум. На фоне кислорода, введенного в забрюшинное пространство, удается хорошо видеть тень кисты с гладкими округлыми контурами. Однако нужно иметь в виду, что в случае наличия интрапаренхиматозной кисты этот метод, кроме возможного увеличения тени почки, ничего характерного для распознавания может не дать.

Необходимо подчеркнуть, что исследования, произведенные только в стандартных фронтальных проекциях, не могут быть расценены как достаточный. Урографические и пиелографические методы должны быть всегда приспособлены к данным обзорной рентгенографии. Если большая часть почечной паренхимы замещена кистами, урографически это может выявиться в ухудшении почечной функции. При контрольном обследовании больного с интервалами в несколько лет солитарная киста может менять свои размеры (увеличиваться и уменьшаться).

Почечная ангиография. Наиболее ценным методом диагностики кисты почки является почечная ангиография. При локализации кисты внутри почки артериограмма показывает смещение в стороны артериальных сосудов и наличие тонких артериальных ветвей вокруг кисты (рис. 213). В венозной фазе ангиографии киста хорошо окружается тонкими линейными венами. Если киста экстраренальная, то такие сосуды по периферии ее видны редко. Самая важная фаза для диагностики кисты нефрографическая. На нефрограмме киста выявляется в виде круглого дефекта наполнения. Поскольку часть кисты выпячивается за пределы почки, серповидный дефект наполнения может быть виден в почечной паренхиме как впадина. Это лучше всего бывает видно на профильных снимках. Характерной чертой кист является то, что этот дефект наполнения ограничивается паренхимой, тень которой принимает клювовидную форму в различных проекциях: обусловлено это тем, что киста выступает в сторону и поэтому край паренхимы исчезает. Края дефекта "наполнения могут иногда быть неровные, но всегда они четкие. Классическими признаками солитарной кисты на почечных ангиограммах являются: раздвигание сосуди стого рисунка при локализации кисты в срединном отделе почки; сдавление и смещение к противоположному полюсу всех сосудов почки при расположении кисты в области одного из полюсов ее; киста на ангиограмме выявляется бессосудистым участком, совершенно не содержащим контрастной жидкости.

Рис. 213. Транслюмбальная почечная ангиограмма. Артериографическая фаза. Женщина 39 лет. Солитарная киста правой почки.

Ангиография является единственным методом, позволяющим точно установить диагноз кисты и отличить ее от опухоли.

Пункция кисты с наполнением ее контрастной жидкостью и рентгенографией. С диагностической и терапевтической целью киста может быть пунктирована и содержимое ее аспирировано. Газообразное или жидкое контрастное вещество может быть после этого введено в кисту и произведен снимок. Этот метод был в деталях разработан и внедрен в клиническую практику Lindblom (1946, 1952) и Ainsworth and Vest (1951). Мы также применяли данный метод у ряда больных с кистозными заболеваниями почек. Руководствуясь показателями урографии, производят чрескожную пункцию кистозного образования. Если получена жидкость, то ее аспирируют и вводят в полость кисты небольшое количество рентгеноконтрастной жидкости. Производят снимки в различных проекциях, что позволяет установить размеры кисты, ее форму и состояние ее стенок (рис. 216).





Рис. 216. Больная 63 лет. В анамнезе двукратная гематурия. а - ретроградная пиелограмма. Картина, подозрительная на опухоль почки; б — чрескожная почечная кистограмма. Солитарная киста почки. Трансфеморальная почечная ангиограмма не удалась из-за невозможности провести сосудистый катетер в аорту (атеросклероз, деформация подвздошной артерии). Чрескожная пункция кисты, располагавшейся в средней части почки. Аспирировано содержимое кисты (40 мл жидкости янтарного цвета) и последняя наполнена 20 мл 70 % диодона. На рентгенограмме классическая картина солитарной кисты почки. Спустя 8 минут после введения в кисту контрастного вещества появилась тень лоханки правой почки (своеобразная экскреторная урография).

Пункция кисты с инъекцией в нее контрастного вещества и последующей рентгенографией часто показывает, что киста в некоторой степени имеет неправильные контуры. Киста может быть более или менее дольчатой, однако стенки ее гладкие при заполнении контрастной жидкостью. Когда выявляется неровность стенок кисты или стенка содержит бугристые образования, это указывает на опухолевый процесс. Согласно данным Gordon (1958), все кисты, содержащие кровь или сильно окрашенную кровью жидкость, должны быть расценены как потенциально злокачественные и согласно этому радикально удалены. Содержимое кисты должно быть исследовано под микроскопом с целью поисков в нем опухолевых клеток. Самым важным в дифференциальном диагнозе является отличие раковой опухоли от простой кисты.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что солитарная киста почки может быть ошибочно принята за опухоль и, наоборот, при наличии опухоли возможно диагностировать кисту. В распознавании солитарной кисты нередко могут встретиться большие трудности. До недавнего времени в подобных случаях все диагностические сомнения могли быть разрешены только эксплоративной люмботомией. Применение аортографии показало, что этот метод позволяет избавить больного от диагностической люмботомии.

^ Пельвикальная лимфатическая киста

Этот вид кисты локализуется в синусе и воротах почки. Киста может выступать и за пределы синуса. Размеры кисты — от очень маленьких до размера куриного яйца. Иногда кистозное образование состоит из нескольких кист, связанных друг с другом лимфатическими сосудами в силу чего их рассматривают как ретенционные лимфатические кисты Dublier и Evans (1958) описали рентгенологические признаки этих кист, однако они мало патогномоничны, ибо весьма однотипны как для простой кисты, так и для опухоли. В противоположность простой кисте пельвикальная киста не вызывает изменений в почечной паренхиме. Она проявляется экстраренальным экспансивным ростом, располагается вблизи ворот почки и деформирует их, но не вызывает ангиографических признаков поражения почечной паренхимы.

^ Мультикистозная почка

Патологический процесс заключается в замещении почки конгломератом кист различной величины. Мочеточник отсутствует либо имеется частичная или полная атрезия его. Это заболевание следует отличать от поликистозных почек. Оно всегда одностороннее, наблюдается в детском возрасте. Кистозные образования содержат муциноподобную жидкость.

На обзорных рентгенограммах удается видеть плотную значительных размеров тень соответственно прощупываемому в области почки образованию. На экскреторных урограммах с больной стороны отсутствует выделение контрастного вещества при нормальном выделении его противоположной здоровой почкой. Цистоскопия и катетеризация мочеточника показывают отсутствие устья последнего либо облитерацию его ниже лоханки. Заболевание это следует дифференцировать с опухолью почки Вильмса, закрытым гидронефрозом, поликистозной односторонней почкой, мезентериальной кистой и другими забрюшинными образованиями.

^ Поликистоз почек

Решающая роль в диагностике поликистоза почек принадлежит рентгенологическому исследованию: ретроградной пиелографии, экскреторной урографии, пневморетроперитонеуму, нефротомографии и др. Известную практическую ценность в особых случаях имеет почечная ангиография.

Вряд ли любая другая аномалия почки может иметь столь разнообразнейшую рентгенологическую картину, какую имеют поликистозные почки. Это обстоятельство заставляет нас несколько подробнее остановиться на рентгенодиагностике поликистозных почек, располагая значительным опытом нашей клиники (М. Д. Джавад-Заде, 1964).

Рентгенологическая картина поликистозных почек является отображением патологоанатомических процессов, лежащих в основе этой своеобразной аномалии развития. Вначале мелкие, а затем крупные кисты, расположенные в почечной паренхиме, медленно увеличиваются в своих размерах. Это приводит к изменению контуров почек; почки изменяются не только в длину, но и в поперечнике. Поверхность почек становится неровной, крупно- или мелкобугристой. Наряду с этим изменяются очертания чашечек, лоханки и верхнего сегмента мочеточника. Прогрессирующее увеличение кист и склеротических изменений в почечной паренхиме и ее сосудах резко нарушает ангиоархитектонику поликистозной почки, что проявляется образованием больших бессосудистых участков.

Обзорная рентгенография в распознавании почечного поликистоза имеет малое значение. Лишь у 6% наших больных почечным поликистозом удалось выявить на рентгенограммах ясные тени увеличенных почек, имевших неровные контуры. Значительно лучшие результаты в отношении выявления размеров и контуров поликистозных почек удается получить при помощи томографии и особенно пневморетроперитонеума.

Пресакральный пневморетроперитонеум позволяет судить о величине и форме почек и, следовательно, содействует распознаванию почечного поликистоза. Более четкие данные удается получить тогда, когда пневморетроперитонеум комбинируется с экскреторной урографией. Пневморетроперитонеум показан больным лишь в компенсированной стадии болезни, т. е. когда функциональное состояние почек еще удовлетворительное; в этой же стадии болезни можно получить отчетливые тени экскреторных путей и при урографии. При таком комбинированном исследовании на рентгенограммах видны не только увеличенные, с неровной поверхностью контуры почек, но и тени контрастного вещества в деформированных лоханках и чашечках.

Ретроградная пиелография у больных поликистозом почек применяется часто. Снимки следует производить в двух положениях больного: на спине и на животе. Среди 70 больных почечным поликистозом, которым в нашей клинике была произведена ретроградная пиелография, диагноз был поставлен на основании этого исследования у 55 человек. Пиелографический диагноз был абсолютно убедителен тогда, когда характерные изменения на рентгенограммах обнаруживались с обеих сторон. В начальных стадиях болезни, особенно при наличии у больных так называемых маленьких “карликовых” поликистозных почек с небольшими кистами, диагностика заболевания на основании только данных пиелографии оказывается чрезвычайно затруднительной. Так, у 15 наших больных, имевших такие почки, изменения на уретеропиелограммах были не характерны для поликистозных почек. Среди этих больных у 13 диагноз был установлен на основании почечной ангиографии и пнев-моретроперитоыеума.

При рентгенодиагностике почечного поликистоза практическую помощь может оказать схема признаков, предложенная Hickel и Cornet (1949) (рис. 214).

Рис. 214. Схематическое изображение рентгенологических признаков поликистоза почек (по Hickel, Cornet, 1949). 1 — увеличение расстояния между полюсами почки; 2 — увеличение лоханочного дерева; з — приближение к гребешку подвздошной кости нижнего полюса почки; 4 — расширенные и округленные малые чашечки; 5 — расширение малых чашечек в виде лепестка; 6,7 — удлинение и сужение шейки чашечки; 8, 9 — изображения в виде полулуния; 10 — изображение в виде клешни рака; 11 — симптом розетки; 12 — оси чашечек расположены как спицы колёса; 13 — симптом вставления; 14 — ползущие чашечки; 15 — изображение в виде конфеты; 16 —- изображение верхней чашечки в виде конуса

Анализ наблюдений нашей клиники позволяет признать характерными для почечного поликистоза следующие рентгенологические признаки (рис. 215, 216, 217).



Рис. 215. Двусторонняя ретроградная пиелограмма. Классический поликистоз почек.





Рис. 216. Больная 63 лет. В анамнезе двукратная гематурия. а - ретроградная пиелограмма. Картина, подозрительная на опухоль почки; б — чрескожная почечная кистограмма. Солитарная киста почки. Трансфеморальная почечная ангиограмма не удалась из-за невозможности провести сосудистый катетер в аорту (атеросклероз, деформация подвздошной артерии). Чрескожная пункция кисты, располагавшейся в средней части почки. Аспирировано содержимое кисты (40 мл жидкости янтарного цвета) и последняя наполнена 20 мл 70 % диодона. На рентгенограмме классическая картина солитарной кисты почки. Спустя 8 минут после введения в кисту контрастного вещества появилась тень лоханки правой почки (своеобразная экскреторная урография).



^ Рис. 217 Ангиограмма поликистозной почки (посмертный препарат)

  1. Увеличение общей высоты почечной ткани и высоты лоханочного дерева. На пиелограммах тень почки но своим размерам больше обычной и часто превышает три поясничных позвонка, а расстояние между верхними и нижними малыми чашечками соответствует 2 1/2 позвонкам.

  2. ^ Изменения в расположении чашечек. На рентгенограммах обнаруживается деформация продольных осей как больших, так и малых чашечек. Ось отклоняющихся в стороны чашечек обычно располагается по согнутой линии или имеет ломаную извитую линию. Фигуры чашечек очень изменчивы, иногда они как бы вставлены одна в другую. Верхняя группа чашечек обеих почек имеет симметричное отклонение. чаще в сторону позвоночника. Реже наблюдается такое же отклонение в сторону позвоночника нижних чашечек.

  3. ^ Удлинение шейки чашечек. Это также весьма частый признак. При нем отмечается удлинение как больших, так и малых чашечек. Признак этот обусловлен увеличением массы кистозноизмененной паренхимы, и он более выражен у больных с большими поликистозными почками.

  4. ^ Изменения начального отдела чашечек в виде полулуния или сферической полуокружности. Симптом этот выявляется у 3/4 больных почечным поликистозом. На пиелограмме видны сферические углубления на концах чашечек в виде полулуний, при этом чаще в чашечках верхнего полюса почек. Эти серповидные углубления на концах чашечек обусловлены сдавлением кист.

  5. ^ Колбообразное расширение начального отдела чашечек. В форникальных отделах чашечек, а иногда и на всем их протяжении отмечаются расширения. При резком сдавлении чашечек первого порядка расширенные чашечки второго порядка выявляются на пиелограмме в виде отдельных округлых пятен, которые иногда ошибочно принимаются за туберкулезную каверну.

  6. ^ Увеличение числа чашечек — гиперрамификация. Вследствие раздвигания кистами чашечек второго порядка создается впечатление увеличения числа чашечек. Обычно это выявляется на пиелограмме отодвиганием одной чашечки от другой. Чашечки по отношению к лоханке в таких случаях могут располагаться под прямым углом.

  7. ^ Сдавление и удлинение лоханки. Контуры лоханки при поликистозе в отличие от опухолевого процесса имеют ровные очертания. Дефекты наполнения образуются за счет сдавления лоханки кистами или мелкокистозно измененной почечной паренхимой. Часто лоханка представляется как узкая удлиненная щель, которая делится на узкие длинные чашечки. В таких случаях чашечно-лоханочная система представляет причудливую картину, напоминающую по виду дракона или паука.

  8. ^ Смещение и опущение лоханки. На уретеропиелограммах определяется смещение лоханки и опущение почки. Нижний полюс часто определяется на уровне крыла подвздошной кости или даже ниже. Мочеточник в верхней трети имеет латеральное отклонение. Очень редко отмечаются перегибы мочеточника.

  9. ^ Увеличенная и расширенная лоханка. Этот признак наблюдается нечасто — у 14% больных. На пиелограмме определяется большая атоническая лоханка с расширенными чашечками. Эти изменения имеют место чаще всего у больных, у которых поликистоз осложнился пиелонефритом.

Экскреторная урография предоставляет ценные данные для диагностики почечного поликистоза только в начальных стадиях болезни, когда функциональное состояние почек еще удовлетворительно. Часто наблюдаемое при поликистозе нарушение функциональной способности почек, проявляющееся резким снижением концентрационной способности, ограничивает применение экскреторной урографии. Согласно нашим наблюдениям, только у 34% больных почечным поликистозом экскреция контрастного вещества при выделительных урограммах была нормальной.

При слабом выделении поликистозными почками контрастного вещества весьма ценно сочетание экскреторной урографии с томографией (К. А. Голубева, 1959).

Почечная ангиография особенно показана тогда, когда необходимо провести дифференциальную диагностику между поликистозом почек и опухолью почек или солитарной кистой, а диагностическая цен ность почечной ангиографии для распознавания самого трудного случая — опухоли в поликистозной почке — неоспорима. Ангиография также показана для выявления стороны с наибольшим нарушением кровообращения в почке на предмет оперативного вмешательства, например оментореваскуляризации почки и др. Ангиография может быть применена только в компенсированной стадии болезни.

В малых, так называемых карликовых, поликистозных почках сосуды артериального дерева имеют мелкорассыпной характер, они узкие, искривленные, далеко отстоящие друг от друга. Для большой поликистозной почки характерно наличие бессосудистых полей различного размера, а также удлиненные, истонченные магистральные артерии с очень малым числом мелких от них ответвлений. На ангиограммах в нефрографической фазе картина напоминает крупные соты или разбросанные и рядом лежащие куски рыхлой ваты (бессосудистые дефекты за счет кист). Контуры почки на нефрограмме бугристые, почка резко увеличена в размерах.

Большое значение имеет почечная ангиография в проведении дифференциального диагноза поликистоза почек с мультикистозной почкой, при которой чаще всего показана нефрэктомия.

^ Губчатая почка

Это заболевание характеризуется наличием множественных мелких кист в пирамидах почки; впервые описано Lenarduzzi в 1939 г. Оно наблюдается сравнительно редко как у детей, так и у взрослых. В литературе описано около 250 наблюдений такого рода. У подавляющего большинства больных заболевание двустороннее. Степень поражения пирамид может быть различной. Лишь в исключительных случаях заболевание ограничивается 1—2 пирамидами. Диаметр кист равняется 1—3 мм, редко достигает 6 мм. Кисты локализуются исключительно в зоне пирамид, не затрагивая кортикальный слой и бертиниевы столбы почки. Кисты иногда сообщаются с собирательными канальцами, а иногда с чашечкой. В полости кист часто обнаруживаются конкременты.

Большинство авторов множественные кисты мозгового вещества почки, так называемую губчатую почку, считают переходной формой к поликистозной почке, нередко сочетающейся с другими дефектами урогенитальной системы. Если множественные мелкие кисты распространяются на весь мозговой слой, то почка приобретает буквально губчатый вид. Функциональная способность почек остается длительный период нормальной. Она нарушается при инфекции, в случае прогрессирующего камнеобразования и нарушения проходимости верхних мочевых путей.

Диагноз ставится большей частью на основании экскреторной урографии, реже — ретроградной пиелографии. Экскреторная урография хорошо выявляет заполненные контрастным веществом гроздеподобные кисты в области сосочков и пирамид (рис. 218, 219). Иногда на обзорном снимке могут быть видны тени конкрементов с характерной их локализацией в дистальных отделах пирамид и неправильными контурами. Рентгенологическая картина годами может оставаться неизменной. По данным Abeshouse и Abeshouse (1960), в 78% диагноз губчатой почки устанавливают при помощи экскреторной урографии, в 20% — ретроградной пиелографии ив 2% — лишь на секции.





Рис. 218. Схема губчатой почки (Renspugna no Cacchi, 1960).

Рис. 219. Экскреторная урограмма. Губчатая почка с камнями в кистах (Ekstrom, Lindvall, 1959).

Дифференциальный диагноз следует проводить со всеми заболеваниями, при которых наблюдаются поликистозные изменения в почечной паренхиме: поликистозными почками, кистозным пиелитом, некротическим папиллитом, хроническим пиелонефритом и др.

 

^ ПРИОБРЕТЕННЫЕ КИСТЫ ПОЧЕК

Гидрокаликоз

Гидрокаликоз представляет собой ретенционную дилятацию чашечки в виде шаровидного расширения — “частичный гидронефроз”.

Развивается Гидрокаликоз в результате патологических процессов, возникающих в области шейки чашечки, приводящих к затрудненному оттоку мочи из чашечки (камень, пиелонефрит и др.). В отличие от пельвикальной кисты (“дивертикул чашечки”) при гидрокаликозе в стенке чашечки, главным образом в ее шейке, содержатся морфологические изменения (стриктура, воспалительные инфильтраты и др.).

Экскреторная урография и ретроградная пиелография устанавливают шарообразное расширение в дистальной зоне чашечки. Это расширение имеет четкие границы и сообщается узким ходом с большой чашечкой. В области шарообразной тени отсутствует характерная для нормального сосочка конусовидная тень. Сравнительно часто в полости гидрокаликса находят конкременты.

Ретенционная киста при гидрокаликозе может достичь весьма больших размеров.

^ Эхинококкоз почки

Эхинококков почки представляет собой заболевание, обусловленное развитием в ней пузырчатой, гидатидозной стадии гельминта — taenia echinococcus. Являясь относительно редким заболеванием, эхинококкоз почки занимает шестое место после эхинококкоза печени, легких, брюшины и сальника, мышц с подкожной клетчаткой и селезенки.

Двусторонний эхинококков почки наблюдается довольно редко. Еще реже встречается эхинококков врожденно единственной почки; такие наблюдения описаны Housel (1891) и М. Д. Джавад-Заде (1954). Интересно отметить, что при почечном эхинококкозе не бывает одновременного поражения эхинококковом других органов. Большой разницы в частоте поражения эхинококковом правой и левой почки не отмечается.

Эхинококков почки наблюдается в двух разновидностях:

  1. в виде гидатидозного, однокамерного эхинококкоза;

  2. в виде альвеолярного многокамерного эхинококкоза. Альвеолярный эхинококков почки встречается исключительно редко и поэтому наибольший практический интерес имеет гидатидозный эхинококков. Из 14 случаев эхинококкоза почки, наблюдавшихся нами, лишь в 1 случае имел место альвеолярный эхинококков.

Киста чаще всего круглая, но иногда принимает неправильную форму. Для нее характерен медленный рост. Она может вскрываться в лоханку и разрываться. Часто киста инфицируется.

При длительном существовании в почке паразитарной кисты как хитиновая ее оболочка, так и окружающая ее фиброзная капсула могут пронизываться известковыми солями. При гибели кисты, помимо хитиновой оболочки, и в дочерних пузырьках могут содержаться отложения солей.

Сочетание эхинококкоза почки с другими патологическими процессами (камни, туберкулез, гидронефроз и т. д.) встречается крайне редко.

Решающее значение в распознавании почечного эхинококкоза принадлежит рентгенологическим методам исследования.

Обзорная рентгенограмма показывает изменения, аналогичные изменениям при простой кисте или хорошо отграниченной солидной опухоли. В случае обызвествления эхинококковой кисты на обзорной рентгенограмме бывает видна кольцеобразная или дугообразная тень. Иногда при этом в центре кисты или по периферии ее имеются дополнительные бесформенные тени, соответствующие участкам обызвествления (рис. 220). По данным Surraco (1954), это имеет место в 25,8% всех случаев почечного эхинококкоза.





Рис. 220. Ретроградная пиелограмма. Мужчина 47 лет. Эхинококков почки.

а — паразитарная киста в нижней половине почки; обызвествление фиброзной капсулы; б - ретроградная пиелограмма через три недели после одномоментной закрытой эхинококкотомии с резекцией фиброзной капсулы. Выздоровление.

Пиелографические данные во многом идентичны с данными при солитарнои кисте почки, однако для эхинококкоза почки имеются и некоторые патогномоничные рентгенологические признаки.

Если фиброзная капсула не является интактной, контрастное вещество может проникнуть между паразитарной кистой и фиброзной капсулой. Часто наблюдается сильно растянутая чашечка. Если киста вскрылась в лоханку, то контрастное вещество проникает при пиелографии в полость кисты и на пиелограмме выявляются мелкие округлые образования в большой полости — дочерние паразитарные кисты.

При экскреторной урографии или ретроградной пиелографии в случаях закрытого эхинококкоза почки могут наблюдаться следующие варианты:

  1. большая тонкая серповидная тень (рис. 221, а), располагающаяся преимущественно по латеральной стороне почки; иногда эта тень на своем основании является как бы деформированной, содержащей извилины, отдельные пятна (рис. 221, б);

  2. сдавление одной или двух чашечек паразитарной кистой, в силу чего на рентгенограмме вокруг одного из полюсов кисты имеется серповидная тень (рис. 221, в);

  3. лоханка принимает форму “пальцев сжатой руки” (рис. 221, г) при локализации кисты в нижнем полюсе почки и наклонении последней в силу этого кнаружи и приподнятии кверху.

Для открытой формы эхинококкоза почки характерны следующие два вида рентгенологической картины:

  1. на фоне нежной тени выявляются округлые небольшие плотные очертания, напоминающие грозди винограда и обусловленные проникновением контрастной жидкости вокруг дочерних пузырьков (рис. 221, д);

  2. наличие тени контрастной жидкости в полости кисты с горизонтальным уровнем, а поверх плотной тени присутствие газа (рис. 221, е).



^ Рис. 221 Схематическое изображение различных видов пиелограмм при почечном эхинококкозе (Surraco, 1954)

Эхинококков почки приходится дифференцировать с гидронефрозом, солитарной кистой, опухолью почки и опухолями забрюшинного пространства.

^ ТРАВМЫ ПОЧЕК

Урорентгенологическое обследование больных с острой закрытой травмой почек следует начинать с обзорного снимка и экскреторной урографии. При особых обстоятельствах необходима ретроградная пиелография.

Обзорный снимок мочевых путей позволяет составить представление о тяжести повреждения: обширная разлитая гомогенная тень в области почки, отсутствие контуров почки и края поясничной мышцы указывают на значительные размеры забрюшинного околопочечного кровотечения.

Если общее состояние больного позволяет произвести рентгеноскопию грудной клетки, то при ней можно констатировать ограничение или отсутствие подвижности купола диафрагмы с соответствующей стороны.

Экскреторная урография, которую предпочтительнее производить с компрессией, имеет следующие преимущества:

  1. избавляет больного от необходимости производить ему ретроградную пиелографию, т. е. от инструментального обследования;

  2. обнаружение нормальной урографической картины с противоположной стороны указывает на существование второй нормально функционирующей почки, что весьма важно в случае необходимости предпринять в последующем нефрэктомию или другую операцию;

  3. в случае удовлетворительного выделения поврежденной почкой контрастного вещества и хорошего пассажа его по мочеточнику при сравнительно небольшом повреждении почечной паренхимы имеются основания рассчитывать на благоприятный исход без оперативного пособия, благодаря консервативной терапии.

Несмотря на это, возможности экскреторной урографии ограничены. Нередко поврежденная почка не выделяет контрастное вещество в достаточной концентрации и на рентгенограмме отсутствует ясное изображение чашечно-лоханочной системы, что не позволяет установить вид и характер травмы. Это может зависеть от временного нарушения почечной гемодинамики вследствие острой травмы, сниженного артериального давления, повреждения ветвей почечной артерии. В. Е. Субоцкий (1958) среди 18 больных с закрытой травмой почки, которым была произведена экскреторная урография, не получил изображения чашечно-лоханочной системы у 11 человек. Deuticke (1964) считает, что экскреторная урография позволяет распознать вид и тяжесть повреждения почек только у 40% больных, тогда как ретроградная пиелография дает положительный диагностический ответ почти у 100 % больных.

В тех случаях, когда возникают значительные трудности в распознавании характера, размеров и тяжести свежей травмы почки и имеются соответствующие клинические указания на необходимость оперативного пособия, а экскреторная урография не дает ясных результатов, прибегают к ретроградной пиелографии. Этот метод с использованием двух- или трехатомных йодистых рентгеноконтрастных веществ при безупречной технике исследования является безопасным и безвредным. Мы многократно убеждались в большой диагностической ценности ретроградной пиелографии при повреждениях почки, обеспечивающей быструю и точную диагностику и облегчающей решение вопросов лечебной тактики, в частности выбор оперативного пособия.

В. Е. Субоцкий (1961) на основании анализа результатов ретроградной пиелографии, произведенной 30 больным с закрытой травмой почки, пришел к выводу о том, что данный метод не опасен и может применяться во всех острых случаях, кроме тех, в которых вследствие сильного кровотечения или сильной кровопотери показано немедленное оперативное вмешательство. Такого же мнения придерживается большинство отечественных и зарубежных урологов и хирургов [С. П. Федоров, Б. А. Петров (цит. по В. Е. Субоцкому, 1961), Н. А. Лопаткин, 1961; Ljunggren, 1936: Boeminghaus, 1949; Sabadini et Ducassou, 1951, 1953, и др.].

Ранняя ретроградная пиелография устанавливает более точно морфологические разрушения и изменения почечной паренхимы и экскреторных путей. Лишь изолированные повреждения паренхимы, не проникающие

в лоханку, без большой периренальной гематомы не обнаруживаются на пиелограмме. Выявление на пиелограмме большого повреждения почки со значительным проникновением контрастного вещества за ее пределы служит показанием к раннему обнажению почки даже при отсутствии угрожающего кровотечения, еще до того как разовьются мочевые затеки в забрюшинной клетчатке или другие осложнения травмы (Parkhurst, Landsteiner, 1957).

Ретроградную пиелографию целесообразно производить или в ближайшие часы после травмы при удовлетворительном общем состоянии больного, или спустя 36—48 часов от момента травмы, когда опасность острого кровотечения и шока миновала.

При повреждениях почки на экскреторной урограмме и ретроградной пиелограмме находят следующие признаки:

  1. небольшие бесформенные тени скопления контрастного вещества вблизи сосочков у форникальных зон, где весьма часто и прежде всего возникают надрывы почечной паренхимы — травматический рефлюкс (рис. 222);

  2. наличие теней контрастного вещества, проникающего из лоханки через поврежденную почечную паренхиму на поверхность почки, в субкапсул ярное пространство, либо за пределы почки в околопочечную жировую ткань (рис. 223, 224); иногда при этом на экскреторной урограмме наблюдаются компрессионные дефекты в экстраренально расположенной лоханке и закупорка кровяными сгустками мочеточника;

  3. в одной из половин почки обнаруживаются большие бесформенные тени пятен контрастного вещества, тогда как другие рядом расположенные группы чашечек оказываются нормальными; одновременно с этим видно затекание контрастного вещества за пределы почки либо в сторону поддиафрагмального пространства, либо по медиальному краю лоханки и вдоль верхней части мочеточника (см. рис. 223);

  4. на месте почки — большие бесформенные тени контрастного вещества без какого-либо намека на чашечно-лоханочную систему; такие картины приходится наблюдать при весьма сильном повреждении почки, размозжении ее;

  5. в крайне редких случаях при повреждении только магистральных почечных сосудов может наблюдаться на пиелограмме мало измененная чашечно-лоханочная система.



Рис. 222. Ретроградная пиелограмма Мужчина 28 лет Травма нижнего полюса почки. Тени, исходящие из нижних чашечек, напоминают роговидный синусный рефлюкс. Деформация лоханки





^ Рис. 223. Закрытая травма почки.

Мужчина 32 лет. а — ретроградная пиелограмма; разрыв паренхимы левой почки; контрастная жидкость проникла через разрыв в почке в околопочечную клетчатку и дала на рентгенограмме бесформенные тени; б —фотоснимок препарата поврежденной почки; в области верхнего полюса почки остатки околопочечной гематомы.

 



Рис. 224. Ретроградная пиелограмма. Женщина 20 лет. Полтора года назад закрытая травма правой почки. Была большая околопочечная гематома. Через год периодические гипертонические кризы. Деформация нижних и верхних чашечек. Посттравматическая нефропатия. Организовавшаяся околопочечная гематома привела к гипертонии.

Следует указать, что пиелограмма в случае небольших ушибов почечной паренхимы без разрыва фиброзной капсулы может оказаться совершенно нормальной.

Схемы часто наблюдаемых на рентгенограммах, деформаций почечной тени и чашечно-лоханочной системы при повреждениях почки представлены на рис. 225.



^ Рис. 225. Схема урографических признаков при различных закрытых повреждениях почек.

Рентгеновские снимки следует производить в двух проекциях горизонтального положения больного прямой косой позиции в три четверти.

Как экскреторная урография, так в соответствующих случаях и ретроградная пиелография являются ценными методами для своевременного распознавания повреждения почки, характера и тяжести его. Оба эти метода могут применяться при отсутствии у больного шока или по ликвидации его при использовании двух- или трехатомных рентгеноконтрастных препаратов.

Иногда приходится прибегнуть к почечной ангиографии при закрытой травме почки,которая помогает не только установить и уточнить диагноз, но и правильно определить объем оперативного вмешательства [А. Я. Пытель и Н. А. Лопаткин, 1957; Olsson, Limderquist, 1963].

При разрыве почки обычно имеет место нарушение целости одной или нескольких ветвей почечной артерии, что при ангиографии приводит к затеканию контрастной жидкости в паранефральную клетчатку. Эти бесформенные пятна контрастной жидкости на рентгенограммах сохраняются в течение 10—20 минут. Увеличение интенсивности тени в более поздние сроки указывает на повреждение лоханки. При помощи почечной ангиографии выявляется не только локализация повреждения почки, но и характер и глубина травмы.

Следует иметь в виду, что иногда как следствие травмы почки может возникнуть тяжелая нефрогенная гипертония в результате нарушенного почечного кровоснабжения организовавшейся околопочечной гематомой (см. рис. 224).

Диагностика нефрогенной гипертонии в таких случаях может быть обеспечена при помощи почечной ангиографии.
1   ...   22   23   24   25   26   27   28   29   ...   41

Схожі:

А. Я. Пытель Ю. А. Пытель оглавление iconУчебное пособие ii-часть Москва 2003 г. Оглавление
Гипотензивные средства
А. Я. Пытель Ю. А. Пытель оглавление iconУчебное пособие i-часть Москва 2003 г. Оглавление
Противопаркинсонические средства
А. Я. Пытель Ю. А. Пытель оглавление iconОглавление С. 1 Структура математического обеспечения ЭВМ 3
Синтаксические диаграммы и функции распознавания цепочек для нетерминальных символов 56
А. Я. Пытель Ю. А. Пытель оглавление iconЭлектронное оглавление
Сопроводительные статьи посвящены истории и современному состоянию эволюционной теории и снабжены обширными библиографиями
А. Я. Пытель Ю. А. Пытель оглавление iconОглавление С. 1 Структура математического обеспечения ЭВМ 3
Синтаксические диаграммы и функции распознавания цепочек для нетерминальных символов 56
А. Я. Пытель Ю. А. Пытель оглавление iconОглавление предисловие 7 Глава Сталь продолжает сохранять положение основного конструкционного материала
Математические модели механических свойств низколегиро­ванных сталей при контролируемой прокатке 216
А. Я. Пытель Ю. А. Пытель оглавление iconУчебное пособие для студентов медицинских вузов Оглавление
Охватывают колени, подбородок прижат к коленям). Симптом «воздушной подушки» (длительное приподнятое над подушкой положение головы)...
А. Я. Пытель Ю. А. Пытель оглавление iconЛотман Ю. Роман А. С. Пушкина «Евгений Онегин». Комментарий оглавление
Без читательского интереса к произведению, любви к поэзии и культуры восприятия поэтического текста, без определенного уровня знаний...
А. Я. Пытель Ю. А. Пытель оглавление iconУчебное пособие для студентов старших курсов и аспирантов Тверь 1999 оглавление учебника введение
Ближнего Востока (3-е — 1-е тыс до н э.) Китайская языковедческая традиция Индийская языковедческая традиция Арабская языковедческая...
А. Я. Пытель Ю. А. Пытель оглавление iconРоуз С. Устройство памяти. От молекул к сознанию. Оглавление
«настоящим». Тем не менее настоящее это продолжение прошлого, оно вырастает из прошлого и формируется им благодаря памяти. Именно...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи