Учебное пособие для студентов и преподавателей медицинских вузов (2-е издание) Под редакцией академика нан и амн украины профессора А. Д. Визира icon

Учебное пособие для студентов и преподавателей медицинских вузов (2-е издание) Под редакцией академика нан и амн украины профессора А. Д. Визира




НазваУчебное пособие для студентов и преподавателей медицинских вузов (2-е издание) Под редакцией академика нан и амн украины профессора А. Д. Визира
Сторінка3/7
Дата22.05.2013
Розмір1.42 Mb.
ТипУчебное пособие
1   2   3   4   5   6   7
Литература

Основная:

Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. Москва, Медицина, 1995. Схема истории болезни для студентов.

Лекция по теме занятия.

Дополнительная:

Пропедевтика внутренних болезней (под ред. В.Х.Василенко) Москва, Медицина, 1989.

Руководство к практическим занятиям по пропедевтике внутренних болезней.

Минск, 1986.

Шелагуров А.А. Пропедевтика внутренних болезней. Москва, Медицина, 1975. Шкляр Б.С. Диагностика внутренних болезней. -Киев, "Вища школа", 1972.


ЗАНЯТИЕ 4.

Тема: Собирание анамнеза у постели больного.

Учебное время: 2 часа.

Цель занятия: знать: схему собирания анамнеза; правила деон­тологии и медицинской этики; уметь: правильно собирать анамнез и составить фрагмент истории болезни.


^ План самостоятельной работы:

Используя ранее приобретенные навыки по собиранию анамнеза, са­мостоятельно выяснить у курируемого больного паспортные данные, жа­лобы, провести опрос по системам, собрать анамнез болезни и жизни. Используя полученные анамнестические данные и схему истории болезни, оформить в письменном виде анамнез курируемого больного. Примеры записи полученных результатов: см. схему истории болезни для студен­тов.


^ Вопросы для теоретической подготовки:

Вопросы к занятиям №2, №3.


Тесты и ситуационные задачи для вживления конечного уровня знаний (прилагаются).


Вопросы для самостоятельной работы:

оформление анамнеза курируемого больного в виде фрагмента истории болезни.


Литература:

Смотри занятия №2, №3.


ЗАНЯТИЕ 5.

^ Тема: Внешний осмотр больного.

Учебное время: 2 часа.

Цель занятия: знать: последовательность и методику проведения внешнего осмотра больного; уметь: распознавать внешние характерные признаки заболеваний; быть ознакомленным: со значи­мостью внешнего осмотра в диагностике заболеваний.


^ Вопросы для теоретической подготовки:

Правила и техника осмотра больного, план осмотра. Общий осмотр больного: общее состояние больного, положение (активное, пассивное, вынужденное), состояние сознания (ясное, помраченное, утраченное), виды коматозных состояний. Общий вид больного. Осмотр частей тела (лица, глаз). Синдром Горнера. Рост, вес, телосложение, конституциональный тип. Кожа и видимые слизистые. Состояние придатков кожи. Отеки, локализация, свойства. Лим­фатические узлы, свойства в норме и патологии. Мышечная и костная системы, суставы. Типы лихорадок.


Внешний осмотр больного.

^ Общий осмотр больного как диагностический метод сохранил свое значение для врача любой специальности, несмотря на все увеличивающееся количество лабораторных и инструментальных методов исследования. С помощью осмотра можно не только составить общее представление о состоянии организма больного в целом, но и поставить правильный диагноз "с первого взгляда" (акромегалия, тиреотоксический зоб и др.). Патологические признаки, обнаружен­ные при осмотре пациента, оказывают существенную помощь в соби­рании анамнеза и проведении дальнейшего исследования.

Для того, чтобы полностью использовать все возможности осмотра, необходимо соблюдать определенные правила:

1. Освещение, при котором осмотр производится;

2. техника осмотра;

3. правила осмотра.

Осмотр лучше всего производить при дневном освещении либо при лампах дневного света. Помимо прямого освещения, выявляющего весь контур тела и составные его части, следует применять и боковое освещение, которое позволяет обнаружить различные пульсации на поверхности тела (верхушечный толчеи сердца), дыхательные движения грудной клетки, перистальтику желудка и кишечника.

^ Техника осмотра: больной, целиком или иногда частично обна­женный, может быть последовательно осмотрен в прямом и боковом освещении. Осмотр туловища и грудной клетки лучше проводить в вертикальном положении, живот следует осматривать в вертикальном и горизонтальном положении. План осмотра включает общий осмотр, позволяющий выявить симптомы общего значения, а затем – участков тела по областям: голова, лицо, шея, туловище, конечности, кожа, кости, суставы, слизистые оболочки, волосяной покров.

Общий осмотр определяет:

1. Общее состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое).

2. Положение больного (активное, пассивнее, вынужденное).

Активное положение - больной легко изменяет свое положение в зависимости от обстоятельств.

Пассивное положение наблюдается при бессознательном состоя­нии больного и, реже, в случаях крайней слабости. Больные непод­вижны, голова и конечности свешиваются в силу их тяжести.

Вынужденное положение больной принимает для ослабления или прекращения имеющихся у него болезненных ощущений (боль, кашель, одышка).

3. Состояние сознания (ясное, нарушенное: ступор, сопор, кома).


Ступорозное состояние (stupor) - состояние оглушения. Больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, на вопросы отвечает с запозданием.

Сопорозное состояние (sopor), или спячка, из которой больной выходит на короткое время при громком оклике или тормошении. Рефлексы сохранены.

Коматозное состояние (coma) бессознательное состояние, характеризующееся полным отсутствием реакции на внешне раздражители, отсутствием рефлексов и расстройством жизненно важных функций. Наиболее часто встречаются комы:

- алкогольная кома (возникает при алкогольной интоксикации);

- апоплексическая кома (наблюдается при кровоизлиянии в мозг);

- гипогликемическая кома может возникнуть при передозировке инсулина;

- диабетическая кома (гипергликемическая) наблюдается при неле­ченном сахарном диабете;

- печеночная кома развивается при острой или подострой дистрофии печени;

- уремическая кома возникает при острых токсических поражениях и в конечном периоде различных хронических заболеваний почек;

- эпилептическая кома наблюдается при эпилепсии.


4. Общий вид (Habitus) больного включает конституцию, массу тела и рост больного.

Конституция - совокупность функциональных и морфологических особенностей организма, сложившихся на основе наследственных и приобретенных свойств, определяющая его реакции на воздействие экзо- и эндогенных факторов. Различают три конституциональных типа: астенический, гиперстенический и нормостенический.

Астенический тип характеризуется значительным преобладанием продольных размеров тела над поперечными, нижних конечностей над верхними, грудной клетки – над животом.

Гиперстенический тип характеризуется относительным преобладанием поперечных размеров тела. Живот преобладает над грудной клеткой, верхние конечности над нижними, диафрагма стоит высоко.

Нормостенический тип отличается пропорциональностью телосложения и занимает промежуточное положение между астеническим и гиперстеническим.

При общем осмотре врач прежде всего должен фиксировать внимание на открытых частях тела пациента – голове, лице, шее.

Выражение лица зависит от различных патологических психических и соматических состояний, возраста, пола.

При многих заболеваниях лицо приобретает характерный вид:

1. Одутловатое лицо при заболеваниях почек - отечное, бледное лицо, мешки под глазами, узкие глазные щели, сухая кожа.

2. Лицо Корвизара – характерно для больных с сердечной недостаточностью. Оно отечное, желтовато-бледное с синеватым оттенком. Рот постоянно полуоткрыт, губы цианотичные, глаза слипающиеся, тусклые.

3. Лихорадочное лицо (facies febris) – гиперемия кожи, блестящие глаза, возбужденное выражение. При крупозной пневмонии лихорадочный румянец ярче выражен на стороне воспалительного процесса в легком.

4. Изменены черты лица и его выражение при различных эндокринных заболеваниях:

а) акромегалическое лицо – увеличение выдающихся частей (нос, подбородок, скулы) встречается при акромегалии;

б) микседематозное лицо свидетельствует о снижении функции щитовидной железы, оно равномерно заплывшее, с наличием слизистого отека, глазные щели уменьшены, контуры лица сглажены, волосы на наружных половинах бровей отсутствуют;

в) тиреотоксическое лицо (facies basedovica) – лицо больного, страдающего гиперфункцией щитовидной железы, подвижно, с расширенными глазными щелями, усиленным блеском глаз, пучеглазием, которое придает лицу выражение испуга;

г) лунообразное, интенсивно красное, лоснящееся лицо с развитием у женщин бороды, усов характерно для болезни Иценко-Кушинга.

5. Сардонический смех (risus sardonicus) – стойкая гримаса, при которой рот расширяется как при смехе, а лоб образует складки, как при печали, наблюдается у больных столбняком.

6. Лицо при митральном стенозе (facies mitralis) - моложавое лицо, цианотичный румянец.

7. Лицо Гиппократа (facies Hyppocratica) – описанное впервые Гиппократом изменения черт лица, связанные с коллапсом при тяжелых заболеваниях органов брюшной полости (разлитой перитонит, перфорация язвы желудка, разрыв желчного пузыря): запавшие глаза, заостренный нос, мертвенно-бледная с синюшным оттенком кожа лица, покрытая крупными каплями холодного пота.

Особое значение имеет осмотр глаз. Выпячивание обеих глаз – пучеглазие (exophtalmus) характерно для тиреотоксикоза. Западение глазных яблок (epofhtalmus) типично для микседемы. Совокупность симптомов, как одностороннее западение глазного яблока, сужение глазной щели, опущение верхнего века и сужение зрачка, составляет синдром Горнера, указывает на сдавление сим­патического нерва опухолью, расширенной аортой и др.

При нарушении липидного обмена встречается местное отложение холестерина в коже век и под веками в виде плоских желтоватых, слегка вздувающихся возвышающихся пятен - ксантом.

Оценка формы и равномерности зрачков, их реакции на свет, "пульсации", а также исследование аккомодации и конвергенции име­ют значение при ряде заболеваний. Сужение зрачков (miosis) наблюдается при уремии, опухолях мозга и внутричерепных кровоизлияниях, отравлении препаратами морфина. Расширение зрачков (midrasis) встречается при коматозных состояниях, за исключением уремической комы, а также при отравлении атропином. Неравномер­ность зрачков (anisocoria) отмечается при ряде поражений нер­вной системы.

Внешние покровы человека - кожа с дериватами и видимые слизистые оболочки – при осмотре могут дать cразу важные признаки болезни. Обращают внимание на окраску, эластичность, влажность кожи, различные высыпания и рубцы.

Окраска кожи зависит от степени кровенаполнения кожных со­судов, количества и качества пигмента, толщины и прозрачности кожи. Бледная окраска кожи наблюдается при анемиях, кровотече­ниях, аортальных пороках сердца, заболеваниях почек. Землистый оттенок кожи при злокачественных новообразованиях, коричневый при малярии, и цвет "кофе с молоком" - при подостром септическом (бактериальном) эндокардите. Красная окраска кожи может иметь преходящий характер при лихорадочных состояниях, перегревании тела и постоянный - у лиц, длительно подверженных воздействиям как высокой, так и низкой внешней температуры, у больных эритремией, гипертонией, сахарным диабетом. Синюшное окрашивание кожи цианоз. При нарушении кровообращения цианоз выражен на наиболее отдаленных от сердца участках тела, а именно на пальцах рук и ног, кончике носа, губах, ушных раковинах. Такое распределение цианоза носит название акроцианоза. Его возникновение зависит от повышения содержания в венозной крови восстановленного гемоглобина в результате избыточного поглощения кислорода крови тканями при замедлении кровотока. В других случаях цианоз приобретает распростра­ненный характер – центральный цианоз. Причиной его является кислородное голодание в результате недостаточной артериализации крови в малом круге кровообращения.

Другим примером необычной окраски кожных покровов служит желтушность. Желтушность встречается при заболеваниях печени, желчных протоков, крови, сердца, поджелудочной железы. Причины темной окраски кожи, или пигментации, разнообразны. Из патологических форм наиболее ярко выражена пигментация кожи при пораже­нии надпочечников (болезнь Аддисона), при малярии (меланоз).

При осмотре кожных покровов могут обнаруживаться рубцы после ранений, нарывов и операций, высыпания: розеолы, папулы, эритема, кровоизлияния, пролежни.

Эластичность кожи, ее тургор определяется взятием кожи (обычно брюшной стенки или разгибательной поверхности руки) в складку двумя пальцами. При нормальном состоянии кожная складка после снятия пальцев быстро исчезает, при пониженном тургоре долго не расправляется.

Влажность кожи, обильное потоотделение наблюдается у лихора­дочных больных при падении температуры, а такие при туберкулезе, диффузном тиреотоксическом зобе, малярии, гнойных процессах и др. Сухость кожи может быть обусловлена большими потерями организмом жидкости, например, при поносах, длительной рвоте (токсикоз беременности, органический стеноз привратника).

Диагностическую ценность представляет оценка состояния волос и ногтей. Нарушение роста волос чаще наблюдается при эндокринных заболеваниях. Чрезмерное оволосение всего тела (гирсутизм, гипертрихоз) может быть врожденным, но чаще при опухолях коры надпочечников (синдром Иценко-Кушинга), половых желез. Уменьшение роста волос наблюдается при микседеме, циррозах печени, евнухоидизме и инфантилизме. Волосы поражаются также при некоторых кожных заболеваниях.

Повышенная ломкость ногтей наблюдается при микседеме, ане­миях, гиповитаминозах; поражение возможно при некоторых грибковых заболеваниях. Широкие утолщенные плотные ногти встречаются при акромегалии. При бронхоэктатической болезни, врожденных пороках сердца ногти закругляются, приобретают вид часовых стекол.

Отеки могут быть обусловлены выхождением жидкости из сосудисто­го русла через стенки капилляров и скоплением ее в тканях. Скопившаяся жидкость может быть застойного (транссудат) либо воспалительного (экссудат) происхождения. Местный отек зависит от какого-либо местного расстройства крово- и лимфообращения и наблюдается при закупорке вен тромбом, сдавлении ее опухолью или увеличенным лимфатическим узлом. Общий отек, связанный с заболеванием сердца, почек и других органов, характеризуется распространением по всему телу (анасарка) либо локализацией на симметричных, ограниченных местах с обеих сторон тела. При распространенных и значительных отеках транссудат может накапливаться и в полостях тела: брюшной (ascites), плевральной (hydrothorax) и в полости перикарда (hydropericardium).

Различают отеки сердечного и почечного происхождения. Сердеч­ные отеки локализуются на ранних стадиях заболевания на нижних конечностях, возникают в вечернее время, плотной консистенции, холодные на ощупь, кожа над ними имеет синюшную окраску. Отеки почечного генеза локализуются на лице, на веках, возникают утром, мягкой консистенции, теплые, кожа над ними бледной окраски. Лимфатические узлы в норме не видны и не прощупываются.

В зависимости от характера патологического процесса величина их колеблется от 1 см. до 5-6 см. Для суждения о состоянии лимфатических узлов, помимо осмотра, необходимо применять и метод пальпации. Следует обратить внимание на величину лимфатических узлов, их болезненность, подвижность, консистенцию, спаянность с кожей.

При лимфаденитах лимфатические узлы увеличены, несколько уплотнены, подвижные, болезненные при пальпации, кожа над лимфо­узлами гиперемирована.

При туберкулезе увеличиваются чаще шейные лимфатические узлы, плотной консистенции, спаяны с кожей и между собой, имеются свищевые ходы.

При лимфогранулематозе характерно системное увеличение чаще шейных и подмышечных, реже паховых лимфатических узлов, умеренной плотности, спаянные в пакеты лимфатические узлы с хорошо подвижной кожей над ними.

При метастазировании опухолей лимфатические узлы каменистой плотности, не спаяны с кожей и между собой.

При осмотре мышечной системы определяют степень ее развития, которая зависит от характера работы пациента, занятий спортом и др. Имеют диагностическое значение местная атрофия мускулатуры, в особенности конечностей, выявляемая с помощью измерения их окружности и сравнения с данными симметричного места второй конечности. Диагностическую роль играет также определение мышечной силы и выявление расстройств функции мышц (судороги).

Обращают внимание на различного рода дефекты, искривления, выпирания и прочие деформации со стороны костей черепа грудной клетки, позвоночника и конечностей.

При акромегалии происходит чрезмерное разрастание периферических костей конечностей (пальцев рук, ног), скуловых костей, нижней челюсти и др. Рахитические изменения выявляются в вире так называемой куриной груди, рахитических четок – утолщений у места перехода ребер в реберные хрящи, искривления нижних конечностей и др. Множественные поражения плоских костей скелета, в том числе черепа, обнаруживаемые на рентгенограммах в виде округлых просветлений (дефекты в костной ткани), типичны для миеломной болезни. Значительные деформации позвоночника (кифоз, сколиоз) могут оказывать отрицательное влияние на функции органов грудной клетки.

При исследовании суставов обращают внимание на их конфигурацию, ограниченность и болезненность при активном и пассивном движениях, отечность, гиперемию близлежащих тканей. Множественное поражение, главным образом, крупных суставов, характерно для обострения ревматизма. Ревматоидный артрит поражает в первую очередь мелкие суставы кистей рук с последующей их деформацией. Обменные полиартриты, например при подагре, характеризуются утолщением последних фаланг пальцев рук и ног (так называемые геберденовы узлы). Моноартрит (поражение одного сустава) чаще возникает при туберкулезе и гонорее.

Осмотр конечностей позволяет обнаружить варикозное расширение вен, отечность, изменение кожных покровов, мышц, дрожание конечностей, деформацию, припухлость и гиперемию в области сус­тавов, язвы, рубцы.

Важное диагностическое значение имеют пальцы в виде "барабанных палочек" – колбовидное утолщение концевых фаланг пальцев рук и ног. Изменяется и форма ногтей. Они напоминают часовые стекла. Наблюдается данный симптом при длительно текущих заболе­ваниях легких (хронические нагноительные процессы), сердца (подострый септический эндокардит), печени (цирроз). Периодически наступающий спазм сосудов конечностей приводит к появлению симп­тома "мертвого пальца" – временно резкого побледнения пальцев рук и ног; наблюдается он при болезни Рейно. При осмотре ног следует обратить внимание на плоскостопие; саблевидные голени наблюдается при рахите, иногда при сифилисе.


^ Оснащение, средства наглядности:

Демонстрация слайдов, таблиц с вынужденными положениями, выражениями лица при различных заболеваниях, кинофильм «Внешний осмотр больного».


^ План самостоятельной работы:

При собирании анамнеза оценить состояние сознания больного.

При осмотре: 1) обратить внимание на положение больного в постели, выражение лица, состояние глаз (ширина глазной щели, состояние зрачков); 2) определить конституциональный тип больного; 3) Обратить внимание на цвет кожных покровов, состояние волос, ногтей, определить тургор кожи, ее эластичность, оценить состояние видимых слизистых оболочек, обратить внимание на возможные изменения со стороны костно-мышечной системы (атрофия или гипертрофия мышц, деформация костей, их утолщение, деформация суставов, объем движений в суставах).

При пальпации: 1) определить размеры лимфатических узлов и их свойства (консистенция, подвижность, болезненность); 2) при наличии отеков определить их свойства: плотные, мягкие («тестовые»), температура кожи над отеками.

Примеры записи полученных результатов: общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Положение вынужденное – ортопное. Телосложение гиперстеническое. Выражение лица страдальческое, выражен диффузный цианоз лица, кистей рук. Голени отечны. Пальцы рук в виде барабанных палочек, ногти – часовых стекол.


^ Контрольные задания:

1. Перечислить типы лихорадки, нарисовать их на температурных листах.

2. У больного лицо отечное, глазные щели сужены. Кожные покровы бледные, теплые на ощупь. При надавливании в области отека ямки не остается. Каким заболеванием страдает больной?

3. У больного испуганное выражение лица, пучеглазие, кожные покровы повышенной влажности. О поражении какой системы следует думать в данном случае?


Литература.

Основная:

Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. Москва, Медицина, 1995. -

Основы семиотики заболеваний внутренних органов.

Атлас под ред. А.З. Струтинского и др. Москва, РГМУ, 1997.

Лекция по теме занятия.

Дополнительная:

Шелагуров А.А. Пропедевтика внутренних болезней. Москва, Медицина, 1975г.


ЗАНЯТИЕ 6.

Тема: Осмотр и пальпация грудной клетки. Топографическая перкуссия грудной клетки.

^ Учебное время: 2 часа.

Цель занятия: знать: последовательность, методику и значение проведения осмотра, пальпации грудной клетки в норме и в патологии и перкуссию грудной клетки в норме и в патологии; уметь: про­вести осмотр, пальпацию и перкуссию грудной клетки и оценить полу­ченные данные с целью правильной постановки диагноза; быть ознакомленным: со значимостью осмотра, пальпации и топографической перкуссии грудной клетки в патологии органов дыхания.


^ Вопросы для теоретической подготовки:

Назвать конституциональные формы грудной клетки и перечислить их особенности (нормостеническая, астеническая, гиперстеническая). Назвать патологические формы грудной клетки, связан­ные с изменением легких и плевры, и охарактеризовать их (паралитическая, эмфизематозная, асимметричная). Охарактеризовать патологические формы грудной клетки, связанные с изменениями костного скелета (рахитическая, воронкообразная, ладьевидная). Назвать патологические формы грудной клетки, обусловленные изменениями конфигурации позвоночника (лордотическая, кифотическая, сколиотическая, кифосколи-тотическая). Характеристика дыхания (тип дыхания, частота, глубина, ритм). Патологические типы дыхания: Куссмауля, Биота. Пальпация грудной клетки: определение болезненности, резистентности, голосового дрожания. Усиление и ослабление голосового дрожания. Диагностическая ценность. Физические основы перкуссии, основоположники метода. Варианты перкуторного звука и их характе­ристика. Методы и правила перкуссии. Топографическая перкуссия легких (определение высоты стояния верхушек легких, полей Кренига, определение нижних границ легких, экскурсия легких).


Содержание:

В зависимости от конституционального типа у здоровых людей различают нормостеническую, астеническую и гиперстеническую формы грудной клетки.

Нормостеническая (коническая) грудная клетка по своей форме напоминает усеченный конус с основанием, обращенным вверх (область плечевого пояса). Переднезадний размер её меньше бокового (поперечного), над- и подключичные ямки выражены незначительно, ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление, межреберные промежутки выражены не резко, лопатки плотно прилегают к грудной клетке и расположены на одном уровне, плечи располагаются под прямым углом к шее. Мышцы плечевого пояса хорошо развиты. Отчетливо виден угол, образованный телом грудины и её рукояткой, эпигастральный угол приближается к 90°. Обе половины грудной клетки симметричны.

Астеническая грудная клетка плоская, узкая, удлинённая. Над- и подключичные ямки хорошо выражены. Ребра в боковых отделах приобретают более вертикальное направление, межреберные промежутки расширены, лопатки крыловидно отступают от грудной клетки. Эпи­гастральный угол меньше 90°.

У гиперстенической грудной клетки переднезадний размер приближается к боковому, над- и подключичные ямки сглажены. Направление ребер горизонтальное, межреберные промежутки узкие, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Эпигастральный угол больше 90°.

Эмфизематозная (бочкообразная) грудная клетка характеризуется выбуханием грудной стенки особенно в заднебоковых отделах, увеличением межреберных промежутков. Над- и подключичные ямки не выра­жены, лопатки плотно прилежат к спине. Эпигастральный угол тупой. Такая грудная клетка свойственна больным эмфиземой легких.

Паралитическая грудная клетка характеризуется резко выраженными над- и подключичными ямками, асимметричным расположением ключиц и лопаток, атрофией мышц грудной клетки.

Уменьшение объема одной половины грудной клетки происходит вследствие развития плевральных спаек, разрастания соединительной ткани (пневмосклероз) после острых или хронических воспалительных процессов (инфаркт легкого, абсцесс, туберкулез), после оперативного удаления части или целого легкого, в случаях ателектаза (спадение лёгкого или его доли).

Рахитическая (килевидная, куриная) грудная клетка характеризуется выраженным увеличением переднезаднего размера за счет выступающей вперед в виде киля грудины. Переднебоковые поверх­ности грудной клетки представляются как бы сдавленными с двух сторон и вследствие этого соединяются с грудиной под острым углом, а реберные хрящи на месте перехода в кость четкообразно утолщаются (“рахитические четки”). Такая грудная клетка встречается у лиц, перенесших в детстве рахит.

Воронкообразная грудная клетка (грудь сапожника) характеризуется воронкообразным вдавленная в области мечевидного отростка в нижней части грудины. Данную деформацию рассматривают как результат аномалии развития грудины или длительно действующей на неё компрессии.

Ладьевидная грудная клетка характеризуется углублением в верхней и средней части грудины. Такая аномалия встречается при заболевании спинного мозга - сирингомиелии.

Деформация грудной клетки наблюдается при искривлении позво­ночника, возникающем после травмы, туберкулеза, при анкилозирующем спондилоартрите и др. Различают четыре варианта искривления позвоночника:

1) искривление в боковых направлениях - сколиоз;

2) искривление назад с образованием горба - кифоз;

3) искривление вперед - лордоз;

4) сочетание искривления позвоночника в сторону и кзади-кифосколиоз.

Во время осмотра определяют частоту, глубину и ритм дыхания. Тип дыхания может быть грудным, брюшным и смешанным.

Подсчет числа дыханий производят по движению грудной или брюшной стенки. У здорового человека дыхательные движения симметричны и составляют 16-20 в минуту. Патологическое учащение дыхания (tachipnoe) может быть вызвано следующими причинами:

  1. сужение просвета мелких бронхов в результате спазма или диффузного воспаления их слизистой оболочки;

  2. уменьшение дыхательной поверхности легких при пневмонии и туберкулезе, при обтурационном ателектазе, при резко выраженной эмфиземе легких;

  3. частое поверхностное дыхание при возникновении резких болей при сухом плеврите, остром миозите, переломе ребер.

Патологическое урежение дыхания (bradipnoe) возникает при угнетении дыхательного центра и понижении его возбудимости. В зависимости от изменения глубины дыхание может быть поверхностным и глубоким. Поверхностное дыхание бывает при патологическом учащении дыхания. Глубокое дыхание, наоборот, чаще сочетается c патологическим урежением дыхания. Глубокое редкое дыхание с большими дыхательными движениями и дыхательной паузой называется дыханием Куссмауля и появляется при ацидотической коме.

Дыхание с кратковременной задержкой дыхания (апноэ) называют периодическим. Известны два вида такого дыхания:

  1. дыхание Биота, характеризующееся ритмичными, но поверхностными дыхательными движениями, которые чередуются примерно через равные промежутки времени с продолжительными (от нескольких секунд до полминуты) дыхательными паузами. Его можно наблюдать у больных менингитом, в агональном состоянии при расстройстве мозгового кровообращения;

  2. дыхание Чейн-Стокса: после продолжительной (от нескольких секунд до одной минуты) дыхательной паузы (апноэ) сначала появ­ляется бесшумное поверхностное дыхание, которое быстро нарастает по своей глубине, становится шумным и достигает максимума на 5-7 вдохе, а затем с той же последовательностью убывает и заканчивается дыхательной паузой. Такое дыхание встречается при заболеваниях, вызывающих острую или хроническую недостаточность мозго­вого кровообращения.

Пальпацию грудной клетки производят с целью выявить болезненные точки, проверить ее резистентность и определить голосовое дрожание. Резистентность грудной клетки определяют путем надавливания на грудную клетку в подмышечных областях. В норме грудная клетка эластична. Ригидность грудной клетки наблюдается у лиц пожилого возраста, при эмфиземе легких, при заполнении обеих плевральных полостей жидкостью или газом.

Голосовое дрожание - это сотрясение грудной клетки, которое возникает при произношении слов богатых звуком "Р". При этом ладони рук исследователя накладываются в строго симметричных участках грудной клетки. Усиление голосового дрожания происходит при инфильтрации легочной ткани (крупозная пневмония в стадии опеченения, рак лёгкого в стадии инфильтрации, туберкулез легких в ста­дии инфильтрации); при уплотнении легочной ткани (при выраженном компрессионном ателектазе), над полостью, заполненной воздухом. Ослабление голосового дрожания происходит при обтурационном ателектазе, при наличии жидкости или газа в плевральной полости, при снижении эластичности легочной ткани (эмфизема легких, умеренно выраженный компрессионный ателектаз), при наличии жидкости и газа в альвеолах (крупозная пневмония в стадии прилива и разрешения, отек легких в начальной стадии и стадии разрешения).

Перкуссия, или выстукивание грудной клетки - это метод, основанный на изменении свойств звука, позволяющего судить о физических свойствах органов и их топографии. Метод основан и введен в практику венским врачом Ауэнбруггером в 1761 году.

Различают два вида перкуссии: непосредственную и посредственную. В первом случае постукивание пальцами производится непосредственно по телу больного, а во втором - по какому-нибудь предмету (плессиметру), приложенному к тепу.

При проведении перкуссии нужно соблюдать следующие основные правила:

  1. направление перкуссии при определении границ легких проводят от ясного легочного звука к тупому;

  2. положение плессиметра должно быть параллельно границе ожидаемой тупости;

  3. отметку границы производят по стороне плессиметра, обращенного к ясному перкуторному звуку.

Перкуторный звук характеризуется: амплитудой (громкий, тихий), частотой колебаний (высокий, низкий), периодом затухания (короткий, продолжительный). Различают 3 вида перкуторного звука.

Тупой перкуторный звук определяется при перкуссии над органами, прилежащими к грудной или брюшной стенке, не содержащими воздуха (печень, сердце). Характеристика звука: тихий, высокий, короткий, шум.

Тимпанический звук определяется над органами и полостями более 5 см. в диаметре, с напряженными эластическими стенками, содержащими воздух (желудок, кишечник). Характеристика звука: громкий, продолжительный, высокий или низкий, тон.

Ясный легочной звук определяется над поверхностью легких. Характеристика звука: громкий, продолжительный, низкий, тон.

Топографическую перкуссию применяют для определения высо­ты стояния верхушек легких, полей Кренига, нижних границ легких.


Высота стояния верхушек

Справа

Слева

Спереди

3.5 см. выше ключицы

3.5 см. выше ключицы

Сзади

На уровне остистого отростка VII шейного позвонка

На уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Поля Кренига

5.5 см.

5.0 см.

Нижние границы легких

Парастернальная линия

Верхний край VI ребра

IV ребро

Среднеключичная линия

Нижний край VI ребра

Нижний край VI ребра

Передня аксиллярная линия

Нижний край VII ребра

Нижний край VII ребра

Средняя аксиллярная линия

Верхний край VIII ребра

Верхний край VIII ребра

Задняя аксиллярная линия

Нижний край VIII ребра

Нижний край VIII ребра

Лопаточная линия

IХ ребро

IХ ребро

Околопозвоночная линия

Остистый отросток ХI грудного позвонка

Остистый отросток ХI грудного позвонка

Подвижность нижнего легочного края

6 см.

6 см.


Смещение верхней границы легких вниз и уменьшение полей Кренига наблюдается при сморщивании верхушек легких. Наиболее часто это бывает при туберкулезном их поражении.

Смещение верхней границы легких вверх и увеличение полей Кренига отмечается при эмфиземе легких, приступе бронхиальной астмы.

Положение нижней границы легких может изменяться в зависи­мости от конституциональных особенностей организма. У лиц асте­нического телосложения она находится несколько ниже, чем у лиц нормостенического телосложения, а у лиц гиперетенического телосложения – несколько выше. Нижняя граница легких временно смещается вверх у женщин в последние месяцы беременности. Положение нижней границы легких может меняться и при патологических состояниях, развивающихся как в легких, так и в плевре, диафрагме, органах брюшной полости. Смещение нижней границы легких вниз наблюдается при остром (приступ бронхиальной астмы) или хроническом (эмфизема легких) расширении легких, а также при резком ослаблении тонуса брюшных мышц и опущении органов брюш­ной полости (спланхноптоз). Одностороннее опущение нижней границы легкого может быть обусловлено викарной эмфиземой одного легкого при выключении другого из акта дыханий (экссудативный плеврит, гидроторакс, пневмоторакс).

Смещение нижней границы вверх чаще бывает односторонним и зависит от следующих причин:

  1. от сморщивания легкого в результате разрастания в нем соединительной ткани (пневмосклероз, фиброз легкого) или при полной закупорке нижнедолевого бронха опухолью, что ведет к постепен­ному спадению легкого – ателектазу;

  2. от скопления в плевральной полости жидкости или воздуха, которые постепенно оттесняют легкое вверх и медиально к его корню;

  3. от резкого увеличения печени (рак, саркома, эхинококк) или увеличения селезенки, например при хроническом миелолейкозе.

Двухстороннее смещение нижней границы вверх может быть при скоплении в брюшной полости большого количества жидкости (асцит) или воздуха (метеоризм).

Уменьшение активной подвижности легочного края наблюдается при воспалительной инфильтрации или застойном полнокровии лег­ких, понижении эластичных свойств легочной ткани (эмфизема), массивном выпоте жидкости в плевральную полость и при сращении или облитерации плевральных листков, а также при болевом синдроме (перелом ребер, миозит, сухой плеврит, межреберная невралгия), высокого стояния диафрагмы при повышении внутрибрюшного давления (асцит, метеоризм, ожирение, значительное увеличение органов брюшной полости).

^ Оснащение, средства наглядности:

таблицы, слайды, муляжи.


План самостоятельной работы:

1. Под контролем преподавателя определить форму и симметричность грудной клетки, дать характеристику дыхания (тип дыхания, глубина, ритм, частота). Определить голосовое дрожание над всей поверхностью грудной клетки в симметричных местах.

2. Под контролем преподавателя провести топографическую перкуссию легких: определить высоту стояния верхушек спереди и сзади с обеих сторон, ширину полей Кренига, определить нижние границы правого и левого легкого по топографическим линиям, определить подвижность нижнего легочного края по передней или средней аксиллярной линии.


Контрольные задания:

1. Соотношение переднезаднего и бокового размера грудной клетки равно 0,9. Как называется такая форма грудной клетки?

2. Как изменяется высота стояния верхушек легких и положение ниж­них границ при эмфиземе легких?

3. Какие заболевания легких приводят к уменьшению их экскурсии?


Литература:

Основная:

А.Л. Гребенев. Пропедевтика внутренних болезней. Москва, "Медицина", 1995.

Лекция по теме занятия.

Дополнительная:

Пропедевтика внутренних болезней / под ред. В.Х.Василенко и др./ Москва, "Медицина", 1989

Руководства к практическим занятиям по пропедевтике внутренних болезней /под ред. О.Д. Довгелло и др./ Минск, "Вышейшая школа", 1986.

В.С. Шкляр. Диагностика внутренних болезней. Киев, "Вища школа", 1972.


ЗАНЯТИЕ 7.

Тема: Сравнительная перкуссия грудной клетки. Методика сравнительной перкуссии грудной клетки, условия появления патологических вариантов перкуторного звука.

^ Учебное время: 2 часа.

Цель занятия: знать: методику сравнительной перкуссии грудной клетки и условия появления изменения перкуторного звука над легочной тканью; уметь: проводить сравнительную перкуссию лёгких и выявлять патологические изменения перкуторного звука при раз­личных заболеваниях; быть ознакомленным: с заболеваниями, при которых наблюдается изменение перкуторного звука.

^ Вопросы для теоретической подготовки:

Задачи сравнительной перкуссии грудной клетки, методика её проведения. Условия укорочения легочного звука. Условия появления тимпанического оттенка легочного звука. Варианты тимпанического перкуторного звука (металлический, притупленный тимпанит, коробочный перкуторный звук) и условия их появления.

Содержание:

Сравнительная перкуссия проводится с целью сравнения перкутор­ного звука в симметрично расположенных участках грудной клетки. Характер перкуторного звука определяется воздушностью, массой и свойствами легочной ткани. Более тихий и короткий перкуторный звук определяется над правой верхушкой лёгкого, над верхними до­лями лёгких, в правой подмышечной области, поскольку рядом располагается печень, снижающая громкость и продолжительность звука, а слева к диафрагме прилежит желудок, дно которого заполнено воздухом, дающим при перкуссии громкий тимпанический звук.

Условия появления тупого перкуторного звука:

I. Причины, связанные с патологией легочной ткани:

  1. инфильтрация легочной ткани:

а) крупозная пневмония в ста­дии опеченения, отёк лёгких в стадии разгара;

б) туберкулёз в стадии инфильтрации;

в) рак лёгкого в стадии инфильтрации;

г) инфаркт лёгкого;

д) очаговая пневмония при наличии сливных очагов;

  1. наличие в лёгких полости, заполненной секретом:

а) каверны при туберкулёзе;

б) абсцесс лёгкого;

в) множественные бронхоэктазы;

  1. рубцовые изменения в лёгких:

а) пневмосклероз или пневмофиброз;

  1. наличие ателектаза (спадение легкого);

а) обтурационный ателектаз;

б) выраженный компрессионный ателектаз.


II. Внелегочные причины появления тупого перкуторного звука:

  1. накопление жидкости в плевральной полости:

а)экссудативный плеврит

б) гемоторакс;

в) пиоторакс;

г) транссудат в плевральной полости;

  1. утолщение листков плевры:

а) отложение фибрина на плевральных листках;

б) наличие плевральных спаек;

3) избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки, мышц плечевого пояса;

4) значительное увеличение сердца ;

  1. увеличение лимфоузлов средостения;

  2. значительное расширение аорты.

Условия появления тимпанического перкуторного звука:

  1. наличие полости, заполненной воздухом (размеры полости должны

быть не менее 6 см);

2) пневмоторакс;

  1. снижение эластичности легочной ткани (невыраженный компрессионный ателектаз);

  2. одно­временное наличие жидкости и газа в альвеолах (крупозная пневмония в стадии прилива и разрешения, отёк лёгких в стадии разреше­ния).

Разновидности тимпанического перкуторного звука:

  1. металлический перкуторный звук определяется над крупной полостью, заполненной воздухом, с плотными стенками, расположенной субплеврально;

  2. коробочный перкуторный звук наблюдающийся при эмфиземе лёгких;

  3. притупленный тимпанит;

а) при невыраженном компрессионном ателектазе;

б) при крупозной пневмонии в стадии прилива и разрешения;

в) при отёке лёгких в начальной стадии и стадии разрешения.


^ План самостоятельной работы:

Под контролем преподавателя провести сравнительную перкуссию грудной клетки у здоровых лиц (студентов группы). У курируемых боль­ных выяснить жалобы, провести осмотр, пальпацию и сравнительную пер­куссию грудной клетки.

Определить характер перкуторного звука над всей грудной клеткой, обнаружить его локальные изменения. Сопоставляя данные сравнитель­ной перкуссии с данными осмотра и пальпации грудной клетки, дать оценку полученным результатам. Записать полученные данные.

Примеры записи полученных результатов:

1) Над грудной клеткой определяется коробочный звук на всем Про­тяжении; 2) Над легочными полями ясный легочный звук, слева по лопа­точной линии ниже уровня VII ребра определяется притупление перкуторного звука.


^ Контрольные задания:

1. При сравнительной перкуссии грудной клетки слева ниже уровня у ребра по среднеключичной и передней аксиллярной линии обнаружен тимпанит. Является ли это признаком патологии?

2. Больной получил травму грудной клетки. Жалуется на боли в груд­ной клетке, резкую одышку. При осмотре грудной клетки обнаружена небольшая рана в III межреберье справа по среднеключичной линии. При перкуссии грудной клетки слева определяется ясный легочный звук, справа – тимпанический перкуторный звук на всем протяжении. Как оце­нить полученные данные?

3. Больной жалуется на кашель с отделением большого количества гнойной мокроты с прожилками крови. Температура послабляющая. При перкуссии грудной клетки на фоне ясного легочного звука в III межреберье справа определяется участок металлического перкуторного звука. О каком заболевании следует думать?


^ Оснащение, средства наглядности:

Таблицы, муляжи, компьютерная графика.


Тесты и ситуационные задачи для выявления конечного уровня знаний (прилагаются).


^ Вопросы для самостоятельной работы:

Отработка методики сравнительной перкуссии лёгких с целью выявления патологии у больных с заболеваниями лёгких и плевры во внеурочное время.


Литература:

Основная:

А.Л. Гребенёв, Пропедевтика внутренних полезней. Москва. "Медицина", 1995г.

Лекция по теме занятия.

Дополнительная:

Пропедевтика внутренних болезней (под ред. В.Х.Василенко и др.) Москва, "Медицина", 1989,

Руководство к практическим занятиям по пропедевтике внутренних болезней (под ред. О.Д. Довгялло и др.). Минск, "Вышейшая школа", 1986.

Б.С. Шкляр. Диагностика внутренних болезней. Киев. "Вища школа". 1972.


ЗАНЯТИЕ 8.

Тема: Аускультация легких. Нормальные дыхательные шумы.

Учебное время: 2 часа.

Цель занятия: знать: методику аускультации легких, происхождение везикулярного и бронхиального дыхания, изменение их в патологии; уметь: различать при аускультации нормальный дыхательные шумы и патологические виды дыхания (жесткое, ослабленное, прерывистое, бронхиальное, металлическое, амфорическое); быть ознаком­ленным: с методикой аускультации легких и синдромами поражения аппарата дыхания.


^ Вопросы для теоретической подготовки:

Понятие об аускультации. Основоположники метода аускультации. Методика и порядок аускультации. Нормальные дыхательные шумы везикулярное и бронхиальное дыхание, механизм их образования. Причины усиления и ослабления везикулярного дыхания физиологи­ческие и патологические. Условия появления патологического бронхиального дыхания, разновидности бронхиального дыхания (амфорическое, металлическое). Бронхофония, методика определения, диагностическая ценность.

Содержание:

Аускультация - это выслушивание звуковых явлений в организме, воспринимаемых нашим ухом или непосредственно, или с помощью инструментов: стетоскопа, фонендоскопа.

Аускультация была известна в глубокой древности. Гиппократ описал шум плеска при сотрясении грудной клетки больного с гидропневмотораксом. В дальнейшем об аускультации упоминается в сочинениях греческого врача Аретея. В ХVII столетии аускультацией занимался Гук, однако впервые дета­льно и научно разработал этот метод Рене Лаеннек (1816). Он же впервые предложил стетоскоп, причем его моделью была трубка из свер­нутой бумаги.

Различают непосредственную и посредственную аускультацию. Непосредственная проводится путем прикладывания уха к грудной клетке, она дает возможность быстро составить представление о большой площади выслушивания легких, меньше искажает звук. Недостатком этого метода следует считать негигиеничностъ, а также невозможность выслушать верхушки легких спереди, подключичные, подмышечные пространства, а также изолировать звуковые явления с различных точек сердца.

Посредственная аускультация - это метод выслушивания больного с помощью стетоскопа, фонендоскопа. Он гигиеничен, удобен, дает возможность обследовать больного в любом положении, что особенно важно при его тяжелом состоянии.

Правила и техника аускультации.

1. Лучше выслушивать больного в положении сидя, при этом максимально расслабляются дыхательные мышцы. Можно выслушивать и в положении стоя, но при этом нужно помнить, что глубокое дыхание вследствие гипервентиляции может вызвать головокружение, а иногда обморок.

2. Стетоскоп или фонендоскоп ставят в строго симметричных точках правой и левой половин грудной клетки.

3. Выслушивание производят в различные фазы дыхания - на вдохе, на выдохе, иногда при покашливании.

4. В случае резко развитой волосистости кожных покровов участок кожи, где производится выслушивание, увлажняется водой.

При аускультации легких в первую очередь обращают внимание на основные дыхательные шумы - везикулярное (альвеолярное) дыхание, выслушиваемое над легочной тканью, и бронхиальное (ларинготрахеальное) дыхание. Везикулярное дыхание возникает, в результате колебания эла­стических элементов альвеолярных стенок в момент заполнения альвеол воздухом, выслушивается на вдохе и в первую треть выдоха. Это легкий, дующий, как бы присасывающий звук, напоминающий букву “Ф”, произносимую на вдохе.

Бронхиальное дыхание образуется в гортани при прохождении воздуха через голосовую щель, определяется как на вдохе, так и на выдохе, напоминает звук “Х”, так как в фазе выдоха голосовая щель сужена больше, чем в фазе вдоха, то и звук при выдохе стано­вится более сильным, грубоватым и продолжительным.

Бронхиальное дыхание в физиологических условиях хорошо выслушивается над гортанью, трахеей и местах проекции на грудную клетку бифуркации трахеи (спереди - в области рукоятки грудины и места соединения ее с телом грудины, а сзади - в межлопаточной области на уровне III и IV грудных позвонков).

Изменения везикулярного дыхания бывают физиологические и па­тологические.

Физиологическое ослабление везикулярного дыхания наблюдается при утолщении грудной стенки за счет чрезмерного развития ее мышц или ожирения.

В патологических условиях ослабление везикулярного, дыхания наблюдается при чрезмерном скоплении жидкости иди воздуха в полости плевры по типу плащевого плеврита, при эмфиземе, снижении эластичности легочной ткани, обтурационном ателектазе, сильной слабости, адинамии больного, при миозитах, межреберной невралгии, переломе ребер.

Физиологическое усиление везикулярного дыхания отмечается у лиц с тонкой грудной стенкой, преимущественно астенического телосложения, а также у детей и юношей (пуэрильное дыхание) и при тяжелой физической работе.

Патологическое усиление везикулярного дыхания может происхо­дить в фазе выдоха или в обеих фазах дыхания: вдоха и выдоха.

Жесткое дыхание с более сильным и продолжительным выдохом встречается при бронхитах, бронхопневмониях, когда просвет бронхов сужен из-за наличия в них секрета, бронхоспазма или воспалительного отека.

Саккодированное или прерывистое дыхание характеризуется тем, что дыхательный шум выслушивается неравномерно, в виде отдельных прерывистых вдохов с паузами между ними. Наблюдается при, прослуши­вании больного в холодном помещении, при заболевании дыхательных мышц, нервной дрожи, при воспалительном процессе в мелких бронхах.

Систолическое усиление везикулярного дыхания выслушивается вблизи от сердца по краю кардиальной вырезки слева. Оно объясня­ется тем, что при каждой систоле из-за уменьшения объема сердца освобождаются от сдавливания прилегающие к нему участки легкого, которые заполняются воздухом, что дает характерный шум.

При развитии патологического процесса в легких над грудной клеткой наряду с везикулярным дыханием или вместо него может про­слушиваться бронхиальное дыхание.

Основным условием образования бронхиального дыхания является уплотнение легочной ткани, которое может быть обусловлено заполнени­ем альвеол легкого воспалительным экссудатом (крупозное воспаление легких, в стадии опеченения, туберкулез в стадии инфильтрации и др.), кровью (инфаркт легкого) или сдавливанием альвеол при наличии в плевральной полости жидкости или воздуха и поджатии легкого к его корню (компрессионный ателектаз). Уплотнение легкого может быть результатом замещения воздушной легочной ткани соединительной (пневмосклероз, карнификация доли легкого).

Патологическое бронхиальное дыхание, можно выслушать и при образований в легком полости (абсцесс, каверна), свободной от содержимого и заполненной воздухом, сообщающейся с бронхом.

Разновидности бронхиального дыхания:

- амфорическое дыхание возникает при наличии гладкостенной поло­сти диаметром не менее 5-6 см, сообщающейся - узким просветом с бронхом;

- металлическое дыхание характеризуется как громким звуком, так и очень высоким тембром, напоминающим звук, который возникает при ударе по металлу. Его можно выслушать при открытом пневмотораксе;

- стенотическое дыхание наблюдается при сужении трахеи или крупного бронха опухолью и обнаруживается, в основном, в местах выслушивания физиологического бронхиального дыхания.

Везикулобронхиальное или смешанное дыхание выслушивается при очаговой пневмонии или инфильтративном туберкулезе легких, а также при пневмосклерозе, когда очаги уплотнения располагаются в глубине легочной ткани и не близко друг от друга. Фаза вдоха при этом носит черты везикулярного, фаза выдоха - бронхиального ды­хания.

Бронхофония. Проведение голоса с гортани по воздушному столбу бронхов на поверхность грудной клетки. Определяется методом аускультации. При исследовании бронхофонии произносят шепотом слева, содержащие шипящие ("чашка чая"). В физиологических условиях голос, проводимый на поверхность грудной клетки, выслушивается как неясное бормотание, одинаковое с обеих сторон в симметричных точках. В патологии, при уплотнении легочной ткани, слова слышны отчетливо – положительный симптом бронхофонии.

Усиление проведения голоса – усиленная бронхофония, как и усиленное голосовое дрожание, появляется при уплотнении легочной ткани и наличии полостей в легком, связанных со свободным бронхом, резонирующих и усиливающих звуки, при этом слова четко различаются.

^ Оснащение, средства наглядности:

Аудиокассеты с записью нормальных дыхательных шумов и патологическими видами дыхания.


План самостоятельной работы:

1) С помощью повторного сопоставления характера, особенностей звучания и соотношения длины вдоха и выдоха над трахеей и над различ­ными участками грудной клетки у студентов группы научиться распозна­вать различные виды дыхания; 2) путем выслушивания демонстрируемых больных научиться выявлять патологические изменения дыхания (ослабленное дыхание, жесткое, патологическое бронхиальное дыхание).

Выслушивание проводить в положении сидя или стоя (если позволяет состояние больного), помнить, что при гипервентиляции у больного мо­жет возникнуть головокружение и потеря сознания.


^ Контрольные задания:

1. Перечислить данные физикальных исследований при наличии жид­кости в плевральной полости.

2. При осмотре грудной клетки отмечено уменьшение в объеме ее правой половины. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыха­ния, Над нижней долей правого легкого голосовое дрожание не опре­деляется, перкуторный звук тупой, дыхание не выслушивается. Какой патологический процесс вы можете предположить?

3. При аускультации легких справа в подключичной области участок амфорического дыхания, на остальном протяжении дыхание везикуляр­ное. Какая причина локального изменения дыхания?

1   2   3   4   5   6   7

Схожі:

Учебное пособие для студентов и преподавателей медицинских вузов (2-е издание) Под редакцией академика нан и амн украины профессора А. Д. Визира iconУчебное пособие для студентов и преподавателей медицинских вузов (2-е издание) Под редакцией академика нан и амн украины профессора А. Д. Визира
«Методические разработки практических занятий по пропедевтике внутренних болезней»: Учебное пособие для студентов и преподавателей...
Учебное пособие для студентов и преподавателей медицинских вузов (2-е издание) Под редакцией академика нан и амн украины профессора А. Д. Визира iconУчебно-методическое пособие для студентов и преподавателей медицинских вузов (2-е издание) Под редакцией академика нан и амн украины профессора А. Д. Визира
Охватывает довольно большую группу населения, после 30 лет обнаруживается у 30-40%, мужчины болеют в 2-3 раза чаще, чем женщины
Учебное пособие для студентов и преподавателей медицинских вузов (2-е издание) Под редакцией академика нан и амн украины профессора А. Д. Визира iconУчебное пособие для вузов Под редакцией А. Л. Журавлева Москва 2002 уд к 159. 9 Ббк88 с 69
Данное учебное пособие есть краткое изложение курса «Соци-альная психология» для студентов факультетов психологии класси-ческих,...
Учебное пособие для студентов и преподавателей медицинских вузов (2-е издание) Под редакцией академика нан и амн украины профессора А. Д. Визира iconСправочник К. Гроер Д. Кавалларо Перевод с английского канд мед наук Е. Б. Клейменовой под редакцией академика рамп, профессора Г. А. Рябова
Книга рекомендована Управлением учебных заведений Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации...
Учебное пособие для студентов и преподавателей медицинских вузов (2-е издание) Под редакцией академика нан и амн украины профессора А. Д. Визира iconВ. Н. Казакова для преподавателей
Премии имени Героя Украины, академика намн украины, профессора В. Н. Казакова для преподавателей Донецкого национального медицинского...
Учебное пособие для студентов и преподавателей медицинских вузов (2-е издание) Под редакцией академика нан и амн украины профессора А. Д. Визира iconКонкурс на соискание Премии имени Героя Украины, академика намн украины, профессора В. Н. Казакова для преподавателей
move to 0-16404200
Учебное пособие для студентов и преподавателей медицинских вузов (2-е издание) Под редакцией академика нан и амн украины профессора А. Д. Визира iconУчебное пособие под редакцией
Учебное пособие подготовлено коллективом авторов пре­подавателей кафедры документоведения и организации госу­дарственного делопроизводства...
Учебное пособие для студентов и преподавателей медицинских вузов (2-е издание) Под редакцией академика нан и амн украины профессора А. Д. Визира iconУчебное пособие для студентов вузов. Херсон, 1998. 204 с. Кулик В. С. Исторические структуры религии: Учебное пособие для вузов. Херсон: Айлант, 1999 176 с
Список наукових та науково-методичних праць кафедри філософії та соціально-гуманітарних наук
Учебное пособие для студентов и преподавателей медицинских вузов (2-е издание) Под редакцией академика нан и амн украины профессора А. Д. Визира iconТ. П. Волкова Математические методы в экологической геологии Учебное пособие
Разработаны задачи и вопросы для самостоятельной работы студентов. В приложении размещены наиболее широко используемые статистические...
Учебное пособие для студентов и преподавателей медицинских вузов (2-е издание) Под редакцией академика нан и амн украины профессора А. Д. Визира iconУчебное пособие под редакцией доцента
Учебное пособие'подготовлено коллективом авторов — пре­подавателей кафедры доиу-ментоведения и организации госу­дарственного делопроизводства...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи