Министерство здравоохранения украины украинский центр научной медицинской информации и патентно-лицензионной работы диагностика и лечение апаллического синдрома и его последствий у детей (методические рекомендации) icon

Министерство здравоохранения украины украинский центр научной медицинской информации и патентно-лицензионной работы диагностика и лечение апаллического синдрома и его последствий у детей (методические рекомендации)




Скачати 246.29 Kb.
НазваМинистерство здравоохранения украины украинский центр научной медицинской информации и патентно-лицензионной работы диагностика и лечение апаллического синдрома и его последствий у детей (методические рекомендации)
Дата22.05.2013
Розмір246.29 Kb.
ТипМетодические рекомендации




МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

УКРАИНСКИЙ ЦЕНТР НАУЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ИНФОРМАЦИИ И ПАТЕНТНО-ЛИЦЕНЗИОННОЙ РАБОТЫ


ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АПАЛЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА И ЕГО ПОСЛЕДСТВИЙ У ДЕТЕЙ

(методические рекомендации)


Донецк - 2001





Учреждение разработчик:


Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького


Донецкий областной научно-практический центр реабилитации церебрального паралича и органических поражений нервной системы у детей


Составители:


проф. С.К. Евтушенко – (0622) 94-01-73

асс. А.А. Омельяненко – (0622) 94-71-03

к.м.н. О.С. Евтушенко – (0622) 94-65-00

факс: (0622) 94-65-00

e-mail: center@dn.farlep.net

Адрес: 83003, г. Донецк, п-т Ильича 16


Рецензенты: главный детский невролог МЗО Украины,

доц. Мартынюк В.Ю. (г. Киев);


^ Председатель экспертной комиссии ДонДМУ:


член – кор. АМН Украины, проф. Комиссаров И. В.


Методические рекомендации предназначены для детских неврологов, реаниматологов, нейрохирургов, педиатров.


Введение

Апаллический синдром (АС) является одним из исходов разнообразных тяжелых повреждений головного мозга и он развивается приблизительно у 1-14% больных с продолжительной комой. Этот синдром проявляется отсутствием сознания при сохранении цикла "сон-бодрствование" в сочетании с разнообразным неврологическим дефицитом. У таких больных отсутствуют целенаправленные, устойчивые и воспроизводимые ответы на внешние стимулы любой модальности, какое-нибудь взаимодействие с окружающими невозможно. Вегетативные функции нервной системы сохраняются в степени, достаточной для выживания при медицинском уходе.

Несмотря на относительную редкость этого состояния проблема АС является очень актуальной, что определяется многими факторами. В первую очередь, это обусловлено значительной тяжестью состояния больных, необходимостью специального медицинского ухода, неопределенностью прогноза и значительной инвалидизацией больных даже в случае восстановления сознания. Во-вторых, диагностика АС и до сих пор представляет довольно трудную задачу, в особенности у детей младшего возраста и при выраженном неврологическом дефиците. Кроме того, терапевтические возможности при этом состоянии довольно ограничены и не существует так называемый "золотой стандарт" лечения для этой группы больных. Наибольшее количество случаев восстановления сознания приходится на первые месяцы заболевания и с течением времени такой шанс остается лишь у мизерной части больных, поэтому крайне необходимо лечение именно в эти первые месяцы апаллического синдрома. Не требует объяснений и тот факт, который адекватная терапия возможна лишь при своевременном и верном диагнозе. Предлагаемые методические рекомендации сфокусированы именно на проблеме диагностики и терапии апаллического синдрома и его последствий у детей, где шансы на восстановление сознания относительно велики, а существующие литературные данные относительно лечения этой группы больных крайне бедны.

Методические рекомендации предназначены для детских неврологов, нейрохирургов, реаниматологов и педиатров. Материалы этих рекомендаций могут быть использованы при подготовке врачей-интернов и для последипломного образования врачей обозначенных специальностей.


^ Диагностика апаллического синдрома

АС - это клиническое состояние полного отсутствия осознания себя и окружающего при наличии цикла “сон-бодрствование”, с полным или частичным сохранением гипоталамических и стволовых вегетативных функций. Это состояние может быть преходящим и означать лишь одну из стадий восстановления после тяжелых острых или хронических поражений мозга, или быть продолжительным и отражать отсутствие восстановления после таких повреждений. АС также может быть результатом неуклонной прогрессии дегенеративных и метаболических заболеваний мозга или следствием пороков развития нервной системы.

Отличительной особенностью АС от комы служит нерегулярное, но циклическое чередование сна и бодрствования в течение суток, которое не сопровождается каким-нибудь поведенческим выражением самоосознавания и распознавания внешних стимулов; нет признаков внимания и целенаправленности действий, проявлений приобретенных навыков.

Как результат относительной сохранности стволовых функций, у большинства вегетативных пациентов достаточно полно или целиком сохраняется рефлекторная регуляция движений глаз. У части больных имеют место непостоянные и неравные по ширине зрачки, ограниченные вестибуло-окулярные реакции. В некоторых случаях имеются признаки межъядерной офтальмоплегии или других глазодвигательных аномалий, связанных со стволом мозга. Изредка один или все три нерва бывают парализованы.

Стойкое зрительное прослеживание отсутствует почти у всех больных с АС. Они не фиксируют взгляд, не прослеживают за объектом и не отстраняются от угрожающих жестов. Если пациент переходит от АС к сознанию, то одним из первых и легко выявляемых признаков такого перехода является стойкое зрительное прослеживание. Однако вегетативные больные часто имеют нестойкие примитивные слуховые и зрительные ориентировочные рефлексы, которые состоят в повороте головы и глаз в сторону звука или движения. В редких случаях, у пациентов, в которых нет других признаков сознания на протяжении месяцев и лет, имеет место кратковременное зрительное прослеживание или фиксация, которые реализуются стволовыми структурами. Тем не менее, нужны очень веские основания для постановки диагноза АС при сохранении любой степени зрительного прослеживания, стойкой и воспроизводимой зрительной фиксации или реакции на угрожающие жесты. Кроме того, в больных с АС могут иметь место даже фрагментарные поведенческие реакции при отсутствии других признаков когнитивной деятельности.

Клиническое течение АС зависит от особенностей болезненного процесса, который обуславливает его появление. Причинами развития АС могут выступать как травматические, так и нетравматические поражения ЦНС, которые включают гипоксически-ишемическую энцефалопатию, цереброваскулярные расстройства, инфекционные поражения мозга, опухоли, интоксикации, дегенеративные и метаболические заболевания, пороки развития (табл.1).


Таблица 1.
^

Основные причины развития АС у детей


Острые повреждения

Травматические:

Дорожно-транспортные происшествия

Огнестрельные ранения или другие прямые поражения мозга

Родовая травма

Нетравматические:

Гипоксически-ишемическая энцефалопатия:

Остановка сердечной деятельности

Перинатальная асфиксия

Заболевания легких

Длительный эпизод гипотензии

Утопление

Удушение

^ Цереброваскулярные расстройства:

Кровоизлияния в мозг

Инфаркт мозга

Субарахноидальное кровоизлияние

Инфекционные поражения ЦНС:

Бактериальные менингиты

Вирусные менингоэнцефалиты

Абсцесс мозга

^ Опухоли ЦНС

Интоксикации

Дегенеративные и метаболические расстройства:

Ганглиозидоз

Адренолейкодистрофия

Нейрональный цероидный липофусциноз

Органические ацидурии

Митохондриальная энцефалопатия

Дегенеративные поражения серого вещества

^ Пороки развития:

Анэнцефалия

Гидранэнцефалия

Лизэнцефалия

Голопрозэнцефалия

Энцефалоцеле

Шизэнцефалия

Врожденная гидроцефалия

Выраженная микроцефалия


Наиболее частыми острыми причинами AC у детей и у взрослых являются черепно-мозговая травма и гипоксически-ишемическая энцефалопатия.

Клиническое течение АС после острого повреждения обычно начинается с комы продолжительностью несколько дней или недель, на протяжении которых заболевание стабилизируется и “оглушенные”, но жизнеспособные ствол мозга и нижние отделы промежуточного мозга восстанавливают свою деятельность. К этому моменту большинство больных способны к спонтанному дыханию и не требуют больше искусственной вентиляции легких. После периода комы вместе с циклом “сон-бодрствование” появляются спонтанное открывание глаз, беспорядочные движения глазных яблок и конечностей. У некоторых пациентов АС развивается сразу после повреждения, минуя стадию комы.

Многие дегенеративные и метаболические заболевания нервной системы у детей, а также и у взрослых неминуемо прогрессируют до стадии АС. Ранние стадии таких заболеваний проявляются нарастающими расстройствами интеллекта, памяти, речи, двигательных навыков и социального поведения, хотя осознание себя и окружающего в какой-то степени сохраняются. На поздних стадиях осознавание исчезает, обозначая начало АС.

В больных с дегенеративными заболеваниями АС обычно развивается на протяжении нескольких месяцев или лет. Больные с АС могут погибнуть от сопутствующих инфекционных заболеваний. Выжившие или остаются в АС, или впадают в кому. Пациенты с дегенеративными заболеваниями и тяжелым состоянием, но у которых сохранилось в какой-то степени самоосознавания, могут временно входить в АС при медикаментозных влияниях, инфекциях и других сопутствующих заболеваниях, при эпилептической активности, недостаточной гидратации и питании. Прежде чем будет установлен диагноз АС должно быть исключено наличие такой временной токсической или метаболической энцефалопатии.

Тяжелые врожденные мальформации нервной системы у детей могут препятствовать развитию в них самоосознавания и когнитивных функций. Среди пороков развития, которые сочетаются с АС наиболее часто имеют место анэнцефалия или гидранэнцефалия. Диагностика АС у детей вызывает проблемы связанные с незрелостью мозга и текущими изменениями структуры и функции, которые обусловлены его развитием.

АС может быть диагностирован соответственно следующим критериям:

1. Нет признаков осознания себя или окружающего и невозможно взаимодействие с другими;

2. Отсутствуют стойкие, воспроизводимые, целенаправленные или произвольные поведенческие ответы на зрительные, тактильные и болевые стимулы;

3. Нет признаков продукции и понимания речи;

4. Наличие цикла "сон-бодрствование";

5. Вегетативные функции гипоталамуса и ствола мозга достаточно сохранены, чтобы позволить выживание при медицинском уходе;

6. Недержание мочи и кала;

7. Сохранены стволовые (зрачковые, окулоцефалические, корнеальные, вестибуло-окулярные, глоточные) и спинальные рефлексы.

Для определения наличия или отсутствия сознания необходимо исследовать три основных сенсорных системы (зрительную, слуховую, соматическую) и двигательные реакции больного. Схема обследования и интерпретация ответов представлены в таблице 2.

Способность и желание больного отвечать на стимулы могут быть очень непостоянными и зависят от значительного числа факторов. Соматические расстройства (запоры, мочеполовые и бронхолегочные инфекции) могут существенно препятствовать оптимальным реакциям. Недостаточное питание также может изменять реактивность больного. Седативные, антиспастические и противосудорожные препараты должны быть отменены или их доза максимально снижена перед обследованием пациента. В положении сидя уровень активации ретикулярной системы выше и потому в этом положении возможно получение лучших результатов, чем лежа. В связи с значительной истощаемостью внимания обследование должно быть коротким и ему должен предшествовать период отдыха.

Степень активации изменяется на протяжении суток и обычно максимум ее приходится на утренние часы. Влияние на реактивность больного может оказывать и окружающая обстановка – иногда дома, среди родственников, пациент может продемонстрировать значительно больший спектр реакций, чем в стационаре. Кроме того, специалист, который проводит обследование должен быть очень чувствительным к способам, которыми больной может общаться.

В связи с вышеизложенными фактами когнитивный статус не может быть с точностью установлен единственным обследованием даже самым искушенным врачом. Диагностика уровня сознания должна проводиться с учетом всех этих обстоятельств, поэтому АС может быть диагностирован только после 2-3 суток клинического мониторинга.

Диагностика АС у детей младше трех месяцев может быть затруднительной, исключая случаи анэнцефалии. Дети в этом возрасте имеют ограниченные возможности для демонстрации высших когнитивных функций. Хотя они способны на ряд социальных реакций, включая зрительное и слуховое ориентирование, объятия, возможность утешения, самоуспокоение, но до трех месяцев эти реакции слабо выражены, непоследовательны и нестойки. Концепция АС не может быть применена к недоношенным детям за отсутствия стабильно выраженного цикла "сон-бодрствование".

Таблица 2.

Клиническое обследование состояния сознания




Стимуляция

Ответ

Интерпретация

Слуховая чувствительность

Внезапный громкий шум

Стартл-реакция

Первичные слуховые пути сохранены

Моторные пути сохранны

Узнаваемые звуки (звонок, колокольчик и т.п.)

Неспецифический ответ, включая локализацию

Первичные слуховые пути сохранены

Моторные пути сохранны

Специфический воспроизводимый ответ

Признак сознания

Речевые команды

Выполнение команд

Признак сознания

Зрительная чувствительность

Яркий свет

Зрачковые реакции

Первичные зрительные пути сохранены

Крупные движущиеся объекты

Прослеживание

Первичные зрительные пути сохранены

Возможный признак сознания

Зрительная

угроза

Мигание и другие защитные реакции

Возможный признак сознания

Письменные команды

Выполнение команд

Признак сознания

Соматическая чувствительность

Болевые раздражения конечностей

Локальные или генерализованные реакции отстранения

Первичные сенсорные и моторные пути сохранены

При вовлечении в ответ лица - сохранение спинальных путей

Координированное устранение раздражителя другой рукой

Признак сознания

Болевые раздражения лица

Локальные или генерализованные реакции отстранения

Первичные сенсорные и моторные пути сохранены

Координированное устранение раздражителя другой рукой

Признак сознания

Рутинные стимулы (манипуляции ухода и т.п.)

Локальные или генерализованные реакции отстранения

Первичные сенсорные и моторные пути сохранены

Координированные реакции (помогающие)

Признак сознания

Двигательные проявления

Спонтанные

Неспецифическая нецеленаправленная активность

Первичные моторные пути сохранены

Целенаправленная активность

Признак сознания

Индуцированные

Неспецифическая нецеленаправленная активность

Первичные моторные пути сохранены

Целенаправленная активность

Признак сознания

Распознавание АС у детей более старшего возраста также основано на различении произвольных и непроизвольных ответов. До трех месяцев дифференциация между этими типами реакций может быть недостоверной. Произвольное поведение, которое может быть твердо установлено, включает воспроизводимую и стойкую реакцию зрительной или слуховой фиксации или прослеживания, осознание социальных стимулов, успокоение в ответ на взаимодействие, воспринимаемое как комфорт и преимущество специфического поведения при предоставлении выбора. Непроизвольное поведение включает мигание или блуждающие нецеленаправленные движения глаз, неспецифичные звуки и гримасы в ответ на болевые воздействия, примитивные хватательные, позные и стартл-рефлексы.

Дифференциальный диагноз включает другие бессознательные состояния - кома, смерть мозга, синдром “запертого человека” и деменцию. Основные дифференциальные признаки представлены в таблицы 3.

Кома - это глубокая, стойкая бессознательность, которая является результатом дисфункции восходящей ретикулярной системы ствола мозга и/или обоих полушарий. Разбудить пациента невозможно, глаза остаются закрытыми. Для точного дифференцирования из синкопальным состоянием, контузией или другими расстройствами с преходящим отсутствием сознания, кома должна длиться как минимум один час.

Смерть мозга - это необратимое угасание всех функций мозга, включая и стволовые. Пациенты с смертью мозга находятся в необратимой коме, у них отсутствует спонтанное дыхание, все стволовые рефлексы и функции черепных нервов. Стандартные клинические критерии для диагностики смерти мозга в разных возрастных группах широко известны.

Синдром “запертого человека” (locked-in syndrome) соответствует состоянию, при котором сознание и когнитивные функции сохранены, но движения и общение невозможны из-за тяжелого поражения произвольной двигательной системы. Это состояние может быть результатом патологии нисходящих кортикобульбарных путей на уровне моста или ниже. Этот синдром также встречается при заболеваниях периферических нервов или при параличе, вызванном применением блокаторов нервно-мышечной передачи. Пациенты с таким синдромом обычно могут установить ограниченный контакт с помощью движений глаз. Диагностика синдрома “запертого человека” основана на клиническом исследовании. Методы интровидения могут обнаружить изолированный вентральный понтинный инфаркт. Изучение скорости проведение по нервам может указать на тяжелую периферическую невропатию. Позитронно-эмиссионная томография выявляет более высокий уровень метаболизма, чем при АС. Электроэнцефалография, вызванные потенциалы, однофотонная эмиссионная компьютерная томография не позволяют достоверно дифференцировать АС и синдром “запертого человека”.



Деменция - это состояние прогрессирующей, многоаспектной утраты когнитивных функций при сохранении механизмов пробуждения. Деменция может прогрессировать до степени полной потери самоосознания и признаков приобретенного поведения. На этом этапе у таких пациентов начинается АС.

Акинетический мутизм - редкий синдром, который характеризуется патологически замедленной или практически отсутствующей двигательной активностью и потерей речи. Бодрствование и осознавание могут быть сохранены, но уровень умственных функций резко снижен. Такое состояние можно определить как крайнюю степень выраженности апатико-абулического синдрома. Акинетический мутизм характерен для подострого развития двустороннего поражения парамедианных отделов среднего мозга, базальных отделов промежуточного мозга и нижних отделов лобных долей.


^ Лечение апаллического синдрома

На сегодня, в подавляющем большинстве случаев АС его лечение ограничивается лишь симптоматическими средствами (коррекция мышечного тонуса, контроль эпилептических приступов, предупреждение вторичных осложнений со стороны внутренних органов и др.) и медицинским уходом.

Терапия АС, направленная на восстановление сознания, представляет собой комплекс мероприятий, который включает внутримышечное введение никотиновой кислоты в высоких дозах по схеме, внутривенные капельные инфузии инстенона, корпоральную акупунктуру, краниопунктуру, электрокраниопунктуру и сенсорную стимуляцию. Нами разработана методика лечения последствий апаллического синдрома у детей, которая подтверждена авторским свидетельством (№ 99010488 от 29.01.1999).

У большинства больных с АС имеет место выявленный нами феномен гипореактивности церебральных сосудов, который состоит в отсутствии реакции на обычные дозы сосудорасширяющих препаратов. Усиление кровотока наступает только после повторных введений препарата в дозах существенно превышающих традиционно рекомендуемые. Наибольшим эффектом на церебральный кровоток обладает никотиновая кислота.

Никотиновая кислота оказывает выраженное сосудорасширяющее действие на уровне капилляров и усиливает оксигенацию тканей, в том числе и мозговой. Никотинамид, который получается при метаболизме никотиновой кислоты, входит в состав коферментов дыхательной цепи, улучшает процессы тканевого дыхания. Влияя на соотношение тормозного и возбуждающего процессов никотиновая кислота улучшает память, внимание, мышление.

Инъекции никотиновой кислоты проводятся каждый день 1 раз в сутки. Первая инъекция проводится в дозе 0,1 мл 1% раствора на 1 год жизни ребенка. В дальнейшем доза препарата увеличивается по 0,2-1 мл на инъекцию в зависимости от возраста до максимально переносимой, после чего доза также постепенно снижается. Максимальные дозы никотиновой кислоты зависят от возраста и индивидуальной реакции ребенка и в среднем составляют:

Младше 1 года – 1-1,5 мл

1-3 года – 1-2 мл

3-5 лет – 2-3 мл

5-7 лет – 3-5 мл

7-10 лет – 5-7 мл

старше 10 лет – 7-10 мл

Переносимость препарата контролируется по общей реакции больного, артериальному давлению, пульсу и допплерографически. При достижении границы переносимости больные становятся беспокойными, иногда могут стонать или плакать, регистрируется падение артериального давления на 10-15 мм.рт.ст., появляется выраженная тахикардия. У некоторых детей возможна рвота при введении высоких доз никотиновой кислоты.

На высоте эффекта никотиновой кислоты, которому клинически соответствует наиболее яркая гиперемия кожных покровов, проводится кранио- или электрокраниопунктура. Краниопунктура проводится стальными иглами длиной до 8 сантиметров, которые вводятся в кожу под углом около 15° и продвигаются по апоневрозу вдоль акупунктурной зоны. Иглы оставляют на 15-20 минут и за время сеанса их каждые 3 минуты необходимо вращать по часовой стрелке и, наоборот, для усиления эффекта. Используются следующие симметричные зоны - вазомоторная, психоаффективная, купирования гиперкинезов, торможения эпилепсии, речевые, зрения. За один сеанс берется от 3 до 5 симметричных зон одновременно.

Эффект краниопунктуры усиливается электростимуляцией, которая проводится через иглу аппаратом "Lasper" (Япония) или другим источником модулированных токов ("Рефлекс", "Витязь" и др.). В тех случаях, где на ЭЭГ обнаруживается базовый ритм стимуляция проводится с частотой этого ритма, а в других случаях – с частотой нормального для данного возраста базового ритма. Сила тока варьирует от 2 до 8 мА в зависимости от индивидуальной реакции больного.

Для корпоральной акупунктуры используют стимулирующие пункты меридианов, которые своим внутренним ходом проходят через мозг – передне- и заднесрединного, мочевого пузыря, печени и сердца - J26, T20, C9, F8, V67. За один сеанс используют от 2 до 4 симметричных точек.

За один курс проводят от 10 до 15 процедур кранио- или электрокраниопунктуры.

Через 4-6 часов после инъекции никотиновой кислоты проводятся внутривенные капельные инфузии инстенона ("Nycomed") в дозе 0,1 мл/кг в 200 мл изотонического раствора глюкозы.

Инстенон является многокомпонентным препаратом, в состав которого входят гексабендин, этамиван и этофиллин. Гексабендин стимулирует мозговой кровоток и обмен веществ в ткани мозга, оказывает содействие восстановлению физиологической регуляции тонуса сосудов мозга в условиях энергетического дефицита, усиливает утилизацию глюкозы и кислорода за счет активации анаэробного гликолиза и пентозного цикла. Его избирательное действие на сосуды головного мозга и сердца основано на увеличении утилизации глюкозы с образованием лактата и пирувата, которые в свою очередь вызывают местное расширение сосудов. Второй компонент инстенона – этамиван действует, как активатор ретикулярной формации ствола мозга, вегетативных и кортикальных функций, уменьшает порог возбудимости дыхательного центра. Этамиван оказывает выраженное положительное влияние на адаптационные возможности ретикулярной формации ствола мозга, нормализует функциональное состояние нейрональных комплексов коры и подкорковых структур, уменьшает порог возбудимости дыхательного центра для углекислого газа и вызывает улучшение функции дыхания. Этамиван, активируя ретикулярную формацию ствола мозга, приводит к стимуляции всех кортикальных и вегетативных функций - бодрствования, ясности сознания, концентрации внимания и т.д. Третьей составляющей инстенона является этофиллин, способный повышать перфузию в ишемических очагах, стимулирующий миокард и блуждающий нерв. Этот компонент увеличивает продолжительность действия гексобендина и повышает активность нервной клетки, увеличивает перфузионное давление в парализованных сосудах краевой зоны ишемических очагов с улучшением регионарного кровообращения. Возбуждающее действие этофиллина на нервную систему обнаруживается также в стимуляции подкорковых образований, среднего мозга и стволовых центров (сосудодвигательного, дыхательного), а также ядер черепно-мозговых нервов, прежде всего блуждающего. Таким образом, инстенон обладает комплексным действием: активирует обменные процессы в мозге, увеличивает церебральное кровообращение, стимулирует ретикулярную формацию, центры дыхания и кровообращения.

Инфузии инстенона обычно хорошо переносятся и только у небольшого числа больных отмечается возникновение беспокойства, усиление гиперкинезов. Эти явления исчезают самостоятельно и при уменьшении скорости инфузии в дальнейшем не возникают.

В периоды бодрствования искусственно создается насыщенное сенсорное окружение, которое заключается в частом обращении к ребенку, тактильном контакте с ним, в яркой окружающей обстановке, прослушивании музыки, радиопередач и др. Для зрительной и слуховой стимуляции предпочтительнее знакомые пациенту образы, предметы и звуки, связанные с домашней обстановкой. Эффекты сенсорной стимуляции предположительно поясняются следующими положениями:

  • она может влиять на состояние восходящей ретикулярной формации и повышать уровень бодрствования и внимания до степени, достаточной для восприятия входящих стимулов;

  • препятствует развитию сенсорной депривации, что замедляет развитие функций ЦНС;

Кроме того, сенсорная стимуляция делает возможным регулярную оценку когнитивного статуса больного и увеличивает шансы для больного продемонстрировать оптимальный ответ на окружающую обстановку. Как составную частицу сенсорной стимуляции следует рассматривать и акупунктуру, которая обеспечивает мощный афферентный поток поверхностной чувствительности, а также получаемые больными массаж и пассивную лечебную гимнастику, которые сопровождаются интенсивной проприоцептивной афферентацией. В аспекте сенсорной стимуляции большое значение имеет как можно более раннее восстановление естественного способа кормления. Обычное кормление стимулирует вкусовой и обонятельный анализаторы, филогенетически наиболее древние, которые имеют связь с лимбической системой и ретикулярной формацией. Кроме того, вертикальное положение, которое нужно для процедуры кормления, повышает активность ретикулярной формации. В связи с этим несколько раз в день больным необходимо придавать полувертикальное положение на 15-20 минут и вне процедуры кормления.

Перорально назначаются курсами на 3-4 недели 1 раз в квартал ноотропные препараты в возрастных дозировках – ноотропил или аминалон, пантогам, энцефабол, когитум, а также препараты, которые повышают уровень ацетилхолина мозга – нихолин, цитиколин или глиатилин и др. Хорошо зарекомендовала себя янтарная кислота. Последний препарат обладает ноотропным эффектом за счет стимуляции метаболических процессов, так как янтарная кислота является субстратом цикла Кребса и непосредственным предшественником синтеза ГАМК.

В последующем, в амбулаторных условиях, больные получают инъекции "Cerebrum Compositum" (Biologische Heilmittel Heel Gmb) по 1,1-2,2 мл в/м 1 раз в 3 дня 30 инъекций. Препарат является комбинированным гомеопатическим средством, который обладает сосудорасширяющим, антиспастическим, гемостатическим, метаболическим, биостимулирующим, антигипоксическим и венотонизирующим действием. Этот препарат не имеет побочных эффектов, а также известных взаимодействий с другими лечебными средствами.

Если после проведения 3-4 курсов такого лечения восстановления сознания не происходит, то интенсивную терапию нецелесообразно продолжать и больным рекомендуется симптоматическое лечение.

В больных с восстановлением сознания с целью уменьшения неврологического дефицита проведение таких курсов целесообразно продолжить. Схема акупунктуры и скальптерапии меняется в соответствии с неврологическим статусом ребенка.

В период АС у бессознательных больных, при отсутствии эпилептических приступов, возможно проведение сеансов гипербарической оксигенации. Применение ГБО повышает капиллярно-тканевой градиент кислорода, кислородную емкость крови в больных со снижением или инактивацией гемоглобина, удлиняет расстояние эффективной диффузии кислорода в тканях, обеспечивает метаболические потребности тканей при кислородной задолженности в ишемизированном мозге.

По нашим данным, после восстановления сознания, предпочтительным становится применение Valkion-терапии (синглетно-кислородная терапия, аппарат Valkion-22, Швеция), сущность которой состоит в фотохимической сенсибилизации воздуха и воды с образованием синглетного кислорода – высокоактивного вещества с коротким периодом существования (2-10 мсек). Реакции синглетного кислорода приводят к формированию физиологически активных форм кислорода и оксида азота. Синглетно-кислородная терапия оказывает стабилизирующее действие на мембраны клеток, восстанавливает антиоксидантную систему, улучшает тканевое дыхание, улучшает реологические свойства крови, снижает гипоксию тканей, снижает уровень молочной кислоты, нормализует уровень -липопротеинов, стабилизирует артериальное давление, уменьшает уровень гипореактивности сосудов мозга у детей с АС и тем самым улучшает мозговое кровообращение. Valkion-терапия имеет ряд преимуществ перед гипербарической оксигенацией – простота использования, отсутствие замкнутого пространства, нет открытого кислорода, не надо транспортировать больного и процедуры возможно отпускать у кровати больного. Кроме того, Valkion-терапия не имеет побочных эффектов и уменьшает побочное действие других лекарственных препаратов. Лечение включает до 16 процедур приема 100 мл активированной воды и ингаляции через специальные назальные воздуховоды активированного воздуха на протяжении 5-18 минут.

На всех этапах лечения, как во время отсутствия сознания, так и после его восстановления, всем больным с АС проводится симптоматическая терапия, направленная на ликвидацию неврологических и соматических осложнений. Основными проблемами, которые возникают у пациентов с АС являются:

  1. повышение мышечного тонуса с развитием деформаций и контрактур,

  2. мочеполовые инфекции,

  3. запоры или диарея,

  4. недостаточное питание,

  5. бронхолегочные инфекции,

  6. пролежни и другие поражения кожи,

  7. язвы желудочно-кишечного тракта,

  8. тромбозы глубоких вен,

  9. гетеротопическая оссификация (оссифицирующий миозит),

  10. побочное действие лекарств.


Ежедневные упражнения в границах возможных движений замедляют развитие контрактур, которые иначе становятся особенно выраженными. Ежедневный уход за кожей и частое изменение позы больного предотвращают развитие трофических язв и пролежней. Для поддержки проходимости верхних дыхательных путей и предупреждения аспирационной пневмонии может понадобиться трахеостомия. Для адекватной гидратации и питания могут быть необходимыми назогастральный зонд, гастро- или еюностомия. Распространенность инфекций дыхательных и мочевыводящих путей требует адекватного мониторинга и, если потребуется, антибиотикотерапии. Нарушение функции желудочно-кишечного тракта в большей части случаев удается ликвидировать диетическими мероприятиями.

У пациентов с повышением мышечного тонуса и формированием контрактур необходимо применение антиспастических препаратов, массажа, пассивной лечебной гимнастики и парафинотерапии. Из препаратов, которые снижают мышечный тонус предпочтительнее применять глицин и сирдалуд.

Глицин - естественный тормозной медиатор нервной системы, который действует, как в головном, так и в спинном мозге. Ноотропный эффект препарата соединяется с мягким седативным действием. Глицин обладает анксиолитической активностью, снижает повышенный мышечный тонус, оказывает противосудорожное действие, улучшает метаболические процессы в тканях мозга. Суточная доза глицина варьирует от 0,1 до 0,6 в 2-3 приема.

Сирдалуд (тизанидина гидрохлорид) является агонистом центральных 2-адренорецепторов и снижает высвобождение возбуждающих медиаторов в интернейронах спинного мозга. Это приводит к избирательному подавлению полисинаптических механизмов спинного мозга, которые принимают участие в формировании мышечного гипертонуса. Этот препарат, в отличие от других антиспастических средств, не вызывает мышечной слабости. Доза препарата подбирается индивидуально и колеблется от 1 мг до 4 мг в сутки, разделенных на 2-3 приема. Если возникает побочный эффект в виде сонливости, то дозу препарата следует снижать или его заменяют на другие препараты.

У детей с эпилептическими приступами применяется орфирил в дозе 20-30 мг/кг в сутки или карбамазепин в дозе 10-20 мг/кг в сутки в 2 приема. Вальпроат натрия также обладает и антиспастическим эффектом. В связи с тем, что отсутствует возможность выявления побочных эффектов по субъективным признакам, для контроля противоэпилептической терапии желательно определять уровни антиконвульсантов в крови ("Милихром-4").

Таким образом, диагностика апаллического синдрома основывается на констатации отсутствия сознания при наличии бодрствования. У детей для диагностики отсутствия сознания необходимо зарегистрировать сочетанное отсутствие фиксации взгляда, слухового сосредоточения, реакции на угрозу и целенаправленного устранения болевого раздражителя.

Проведение предложенной многокурсовой полимодальной стимулирующей терапии улучшает прогноз для восстановления сознания у детей с апаллическим синдромом и уменьшает дефицит неврологических функций в случаях восстановления сознания. При использовании этой методики лечения частота случаев восстановления сознания у детей с нетравматическим апаллическим синдромом увеличивается на 13,9% (с 17,4% до 31,3%), а при АС вследствие гипоксического поражения нервной системы - на 20,8% (с 36,4% до 57,1%).


Література:

  1. 1. Мартинюк В.Ю. Апалічний синдром у дітей: клінічний перебіг, тактика лікування // Український вісник психоневрології. - 1998. - т. 6. - вип. 2 (17). - с. 23-24

  2. Евтушенко С.К., Омельяненко А.А. Интенсивная терапия в комплексе реабилитационных мероприятий у детей с последствиями апаллического синдрома // Актуальні питання неврології, психіатрії та наркології у світлі концепції розвитку охорони здоров'я населення України. - Тернопіль, "Укрмедкнига". - 2001. - с.259-263

  3. Интенсивная терапия в педиатрии // Под ред. П. Моррея. - М. - 1995. - т.1. - с 320-344.

  4. Євтушенко О.С., Сіленко Л.З., Євтушенко С.К. Активовані форми кисню і оксид азоту (Valkion-фактори) у терапії пнемо- і кардіопатій як базисний метод реабілітації дітей з органічними захворюваннями нервовї системи // В кн."Дослідження ефективності застосування Valkion-терапії". – Київ, 2000. – с. 28-29

  5. Спосіб лікування розладів мови і руху у дітей з органічними захворюваннями головного мозку. Авт. Свідоцтво № 99010488 від 29.01.1999

Схожі:

Министерство здравоохранения украины украинский центр научной медицинской информации и патентно-лицензионной работы диагностика и лечение апаллического синдрома и его последствий у детей (методические рекомендации) iconМетодические рекомендации для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию
Острый живот” в гинекологии. Диагностика, дифференциальная диагностика, лечение и профилактика неотложных состояний в гинекологии,...
Министерство здравоохранения украины украинский центр научной медицинской информации и патентно-лицензионной работы диагностика и лечение апаллического синдрома и его последствий у детей (методические рекомендации) iconМинистерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации Департамент по здравоохранению Краснодарского края Кубанская медицинская академия Краснодарская детская краевая больница
Методические рекомендации предназначены врачам-оториноларингологам, стремящимся овладеть методом локального замораживания
Министерство здравоохранения украины украинский центр научной медицинской информации и патентно-лицензионной работы диагностика и лечение апаллического синдрома и его последствий у детей (методические рекомендации) iconМинистерство образования и науки Украины Харьковская национальная академия городского хозяйства методические рекомендации к выполнению контрольний работы и задание по курсу «Страхование»
Методические рекомендации к выполнению контрольной работы по курсу „Страхование” (для студентов 3, 4 курсов заочной формы обучения...
Министерство здравоохранения украины украинский центр научной медицинской информации и патентно-лицензионной работы диагностика и лечение апаллического синдрома и его последствий у детей (методические рекомендации) iconТематический план практических занятий
Дифференциальная диагностика синдрома кашля у детей. Диагностика и лечебная тактика при бронхитах у детей
Министерство здравоохранения украины украинский центр научной медицинской информации и патентно-лицензионной работы диагностика и лечение апаллического синдрома и его последствий у детей (методические рекомендации) iconМинистерство здравоохранения российской федерации уральская государственная медицинская академия дополнительного образования интраоперационная склерооблитерация в хирургии осложнённого варикоза нижних конечностей (методические рекомендации)
Методические рекомендации предназначены для врачей-хирургов общего профиля, ангиохирургов, флебологов
Министерство здравоохранения украины украинский центр научной медицинской информации и патентно-лицензионной работы диагностика и лечение апаллического синдрома и его последствий у детей (методические рекомендации) iconМинистерство здравоохранения Российской Федерации … … … Кубанская медицинская академия Краснодарская краевая детская больница Ото- и риносинусогенный сепсис у детей (методические рекомендации)
Авторы: …, зав курсом лор – болезней фппв кма доцент М. М. Сергеев, А. Н. Зинкин, А. А. Горностаев, …, …
Министерство здравоохранения украины украинский центр научной медицинской информации и патентно-лицензионной работы диагностика и лечение апаллического синдрома и его последствий у детей (методические рекомендации) iconМинистерство образования и науки украины харьковская национальная академия городского хозяйства методические рекомендации для самостоятельной работы по курсу
Методические рекомендации для самостоятельного изучения курса «Аудит» (для студентов 4, 5 курсов заочной формы обучения фпо и зо:...
Министерство здравоохранения украины украинский центр научной медицинской информации и патентно-лицензионной работы диагностика и лечение апаллического синдрома и его последствий у детей (методические рекомендации) iconМинистерство образования и науки украины министерство здравоохранения украины медицинский институт сумского государственного университета методич ескиерекомендации натем у “краткий англо-русский справочник медицинских терминов и выражений”
Методические рекомендации для преподавателей клинических кафедр Медицинского института Сумгу специальности “Краткий англо-русский...
Министерство здравоохранения украины украинский центр научной медицинской информации и патентно-лицензионной работы диагностика и лечение апаллического синдрома и его последствий у детей (методические рекомендации) iconМинистерство образования и науки украины министерство здравоохранения украины сумский государственный университет медицинский институт кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии 2734 методические указания к освоению практических навыков по эпидемиологии
Методические указания к освоению практических навыков по эпидемиологии / Составители: Н. Д. Чемич, Г. С. Зайцева, Н. И. Ильина, В....
Министерство здравоохранения украины украинский центр научной медицинской информации и патентно-лицензионной работы диагностика и лечение апаллического синдрома и его последствий у детей (методические рекомендации) iconМинистерство образования и науки украины министерство здравоохранения украины сумский государственный университет медицинский институт кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии 2734 методические указания к освоению практических навыков по эпидемиологии
Методические указания к освоению практических навыков по эпидемиологии / Составители: Н. Д. Чемич, Г. С. Зайцева, Н. И. Ильина, В....
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи