Консервативное лечение кератоконуса icon

Консервативное лечение кератоконуса




Скачати 244.74 Kb.
НазваКонсервативное лечение кератоконуса
Дата23.05.2013
Розмір244.74 Kb.
ТипУчебное пособие

Министерство здравоохранения и социального развития РФ

Государственное образовательное учреждение дополнительного

профессионального образования Уральская государственная

медицинская академия дополнительного образования


Севостьянов Е.Н., Горскова Е.Н., Экгардт В.Ф.


КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ КЕРАТОКОНУСА

Учебное пособие


Челябинск 2004

Министерство здравоохранения и социального развития РФ

Государственное образовательное учреждение дополнительного

профессионального образования Уральская государственная

медицинская академия дополнительного образования


Севостьянов Е.Н., Горскова Е.Н., Экгардт В.Ф.


^ КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ КЕРАТОКОНУСА

Учебное пособие


РАССМОТРЕНО УТВЕРЖДЕНО

На заседании УМК на заседании Ученого

Совета

Протокол № _____ _________________________

от “___” _________ 200 г. “____” ____________ 200 г.

Председатель УМК

____________ В.А.Романенко


Челябинск 2004

Кафедра офтальмологии, лаборатория контактной коррекции

областной клинической больницы


Авторы: Е.Н. Севостьянов – доктор медицинских наук, сотрудник

лаборатории контактной коррекции ОКБ, Е.Н. Горскова – доктор

медицинских наук, зав. лабораторией контактной коррекции ОКБ,

В.Ф. Экгардт – доктор медицинских наук, профессор кафедры

офтальмологии УГМАДО.


Рецензент: С.А. Коротких – зав. кафедрой глазных Уральской

государственной медицинской академии, доктор медицинских наук,

профессор.


^ Для врачей-офтальмологов, слушателей академии,

врачей-ординаторов, врачей-интернов


Основными видами медицинской помощи больным с кератоконусом остаются средства коррекции зрения и хирургическое лечение - нерадикальные методы и сквозная кератопластика.

Среди нерадикальных методов лечения кератоконуса используются до настоящего времени биологическое покрытие поверхности роговицы, эпикератофакия, внутристромальные роговичные кольца, терапевтическая фотокератоэктомия [Каспарова Е.А.,Куренков В.В.,2000; Folge J.A.et al.,1977; Halliday B.L.et al.,1990].

^ Контактная коррекция в лечении кератоконуса.

Лучшим методом для реабилитации пациентов с кератоконусом неоспоримо является контактная коррекция. Материалы отечественных и зарубежных специалистов свидетельствуют о высокой эффективности раннего назначения больным с кератоконусом газопроницаемых роговичных контактных линз [Абугова Т.Д.,1999; Горскова Е.Н.,1998; Szczotka L.B.et al.,2001], поскольку линзы с высоким коэффициентом кислородной проницаемости (dk/l=75 и выше) не только хорошо повышают остроту зрения, исправляя неправильный астигматизм, но и не изменяют физиологию роговицы и омывающей ее слезы [Горскова Е.Н., 1998; Kok J.H.C. et al.,1991]. Кроме того, газопроницаемые контактные линзы являются хорошим средством коррекции послеоперационного роговичного астигматизма, возникающего в результате сквозной кератопластики по поводу кератоконуса и приводящего к неудовлетворенности пациентов визуальными результатами, когда некорригированная острота зрения в среднем не превышает 0,5 [Uiters E.et al., 2001].

Сегодня учеными доказано отсутствие любой связи между заболеванием кератоконусом и ношением жестких линз; ранняя контактная коррекция газопроницаемыми контактными линзами замедляет прогрессирование заболевания только из начальной в развитую стадии; без линз патологический процесс прогрессирует почти в 1,5 раза быстрее [Севостьянов Е.Н.,1996; Эфрон Н.,2001].

Консервативное лечение пациентов с кератоконусом проводится офтальмологами в поликлиниках довольно редко.

До настоящего времени в литературе встречаются единичные и разрозненные работы относительно результатов патогенетически ориентированного консервативного лечения больных кератоконусом. Так, Титаренко З.Д.,1984 в терапии больных с кератоконусом использовала антиоксидант токоферола ацетата.. Длительное применение витамина Е в виде инстилляций и фонофореза циклами в течение 8 месяцев у больных с различными стадиями заболевания позволило добиться стабилизации преломляющей силы роговицы и повышения остроты зрения на 0,01 - 0,1 в течение 3 - 5 лет.

Горскова Е.Н. в 1998 году на основе полученных данных при иммунологических и биохимических исследованиях слезной жидкости у больных с кератоконусом разработала и представила оригинальную методику комбинированного использования двух иммуномодулирующих препаратов: инстилляций в конъюнктивальную полость лейкинферона – препарата человеческого интерферона-, ускоряющего процессы пролиферации и per os натрия нуклеината – натриевой соли нуклеиновой кислоты, усиливающих митотические процессы и улучшающих состояние клеточных мембран, а также активирующих регенерацию тканей. В результате лечения предложенным методом у больных кератоконусом с прогрессирующим типом клинического течения восстановились до нормы иммунологические показатели слезы, характеризующие усиление местных аэробных процессов, восстановление активности антиоксидантных систем. Со стороны клинических параметров: радиуса кривизны в “крутом” меридиане, просветления роговицы и остроты зрения, также была отмечена положительная динамика.

Spoerl E. с соавторами в 1998 году в экспериментальном исследовании по усилению интрастромальных связей в роговице показал, что биохимическое поведение роговицы может быть изменено применением высоко концентрированного глютаральдегида, раствора Карновского, а также рибофлавином с УФ-радиацией.

Позднее эта же группа исследователей провела клиническое исследование при лечении 22 больных с кератоконусом комбинированным рибофлавин/ультрафилет А индуцированным сшиванием коллагена роговицы для увеличения ее биомеханической прочности [Wollensak G, Spoerl E, Seiler T.,2003]. Через 4 года регресс заболевания обнаружен на 16 глазах, острота зрения немного улучшилась в 15 глазах, прозрачность роговицы, плотность эндотелиальных клеток и ВГД оставались неизменными. Авторы считают целесообразным широко использовать данный метод лечения после оценки долгосрочных результатов наблюдения и исключения побочных эффектов цитотоксичности.

^ Медикаментозное лечение кератоконуса.

Полученные сведения разных исследователей о патологических изменениях в конъюнктиве, склере, слезе при кератоконусе указывают на целесообразность применения фармакологических средств, которые могли бы в какой-то мере стабилизировать выявленные нарушения: ингибиторы коллагеназы, антиоксиданты, иммуномодуляторы, цитостатики, антагонисты кальция, кортикостероиды, дезагрегационные средства [Горскова Е.Н.,1998; Краснов М.М.и др.,1993; Francois J.,1978].

На основании выявленных морфологических и биохимических особенностей патогенеза кератоконуса [Севостьянов Е.Н.,2003] были определены направления для целенаправленного применения медикаментозных средств в патогенетически обоснованном комплексном лечении больных кератоконусом для замедления прогрессирования дистрофического процесса в роговице.

Выбор препаратов определялся их способностью корригировать выявленные существенные нарушения метаболизма на локальном уровне и патоморфологические изменения в слоях кератоконусной роговицы:

Баларпан– сульфатированный комплекс ГАГ, стимулирует их образование и ускоряющий тем самым восстановление стромы роговицы, также оказывает противоотечный и антивоспалительный эффект, предупреждая инволютивные процессы в роговице.

Витасик– раствор четырех нуклеозидов и одного нуклеотида: аденозина, тимидина, цитидина, уридина и гуанозин-5-гидрофосфата натрия, который реактивирует нарушенный метаболизм и стимулирует регенерацию клеток, а также путем улучшения утилизации глюкозы и кислорода тканями, повышает активность энзимов и уменьшает гипоксию в роговице, способствует восстановлению эпителия.

Тауфон– аминокислота, образующаяся в организме в процессе превращения цистеина и играющая большую роль в липидном обмене, способствует восстановлению функции клеточных мембран, оптимизации энергетических и обменных процессов, сохранению электролитного состава цитоплазмы.

Эмоксипин– антиоксидант с антиагрегантной активностью, улучшает микроциркуляцию и эффективный при состояниях, сопровождающихся усилением перекисного окисления липидов.

Цинка сульфат– обладает антисептическим и иммуномодулирующим действием, в микроколичествах стимулирует ферменты - супероксиддисмутазу, карбоангидразу и др. Кроме того, цинк является одним из супрессоров апоптоза клеток.

Гордокс– препарат с антипротеазным действием, инактивирующий протеиназы в тканях организма, такие как трипсин, химотрипсин, плазмин и др., дающий превентивный эффект при образовании язв и эрозий роговицы.

Витамин С (аскорбиновая кислота)– активирует синтез коллагена и образование межклеточного вещества, ингибирует свободно-радикальные реакции, стимулирует синтез интерферонов, обладающих способностью блокировать апоптогенные сигналы на клетки.

Адрузен цинка- сбалансированный комплекс микроэлементов (цинка, селена, меди), витамина Е и жирных полиненасыщенных кислот ряда омега-3 в капсулах - восстанавливает защитные функции ферментативных систем и снижает патологическое действие ПОЛ на клетки.

По данным наших клинических, биохимических и морфологических исследований установлено, что I стадия кератоконуса характеризуется офтальмологическими изменениями, а выявленные максимально высокие цифры свободного оксипролина (маркера коллагена) в слезе могут косвенно свидетельствовать о еще имеющей место компенсации патологических изменений, происходящих в роговице на данной стадии заболевания.

Начиная со II стадии кератоконуса, статистически значимыми стали биохимические показатели слезной жидкости, а также морфометрические характеристики собственного вещества роговицы. Патологические изменения метаболизма на локальном уровне проявились существенным отклонением в белковом и энергетическом обмене, усилением перекисного окисления липидов и угнетением антиоксидантной защиты, а также изменениями содержания уровня микроэлементов (цинка, железа, меди).

Морфологические нарушения в собственном веществе роговицы характеризовались ускоренным апоптозом кератоцитов, усилением активности ферментов - коллагеназы, кислой фосфатазы и неспецифической эстеразы, уменьшением объемной доли ГАГ и коллагенов I, II, III и IV типов, дисбалансом микроэлементов - снижением объемной доли цинка и увеличением содержания железа.

Предполагалось, что наиболее эффективной точкой приложения медикаментозного лечения у больных кератоконусом является начальная стадия заболевания; использование данного комплекса препаратов нормализует у больных кератоконусом в собственном веществе роговицы процессы протеолиза, затормозит ускоренный апоптоз кератоцитов, стимулирует их рост, а также механизм синтеза коллагенов и гликозаминогликанов. Позитивные динамика в фибриллогенезе будет отражаться в изменениях толщины кератоконусной роговицы, контролируемой по данным ультразвуковой пахиметрии.

В связи с этим изучена эффективность такого комплексного лечения в восстановлении нарушенных биохимических показателей слезы и стабилизации толщины роговицы у 42 пациентов на 77 глазах: 38 глаз с I- стадией заболевания, 30– со II, 9 глаз с III стадией кератоконуса. Возраст пациентов был от 18 до 43 лет.

^ Оценка эффективности консервативного лечения кератоконуса.

Эффективность проведенной медикаментозной терапии у наблюдаемой группы больных оценивалась по биохимическим и клинико-инструментальным (ультразвуковая пахиметрия в центре роговицы) исследованиям до и после окончания лечения - через 6 мес. Через 12 и 18 месяцев исследования толщины роговицы повторялись.

Группой сравнения при оценке характера изменений биохимических показателей слезы в результате лечения служили 16 здоровых молодых людей (31 глаз). Контролем изменений толщины роговицы в динамике были данные пахиметрии 25 больных (18 глаз с I стадией, 23 глаза со - II, 7 глаз с III стадией заболевания) из группы лиц, по разным причинам отказавшихся от лечения.

Вся группа больных во время лечения пользовалась индивидуально изготовленными газопроницаемыми твердыми контактными линзами с высокой степенью проницаемости для кислорода Dk10-11 = 75 (t35оС), не нарушающими метаболизма слезной жидкости и компенсирующими аберрации оптической системы глаза [Горскова Е.Н.,1998; Сергиенко Н.М., 1975].

Вследствие того, что под влиянием офтальмотонуса или в результате ношения контактных линз топография и рефракция глаза может изменяться даже в течение суток [Эфрон Н.,2001], от показателей кератометрии и остроты зрения без коррекции, как объективных методов оценки эффективности проведенной терапии, использовавшихся ранее, пришлось отказаться.

Исходная острота зрения на фоне контактной коррекции у больных до лечения на I стадии кератоконуса составляла 1,0; на II - 0,98 ± 0,01, на III стадии заболевания – 0,65 ± 0,04. После терапии визус в контактных линзах существенно не повысился и оставался на первоначальных величинах.

Все пациенты в домашних условиях три раза в день инстиллировали в конъюнктивальную полость последовательно по одной капле 0,25% цинка сульфата, баларпана, 1,0% эмоксипина, 4,0% тауфона, витасика и через 15мин 50000 ЕД гордокса; внутрь после еды принимали витамин С по 0,1гр трижды в день, а препарат адрузен цинка по капсуле 1 раз в день. Один - два раза в неделю больные посещали лабораторию для осмотра и коррекции проводимого лечения.

В результате проведенной консервативной терапии в течение 4 циклов (по 3 недели лечения и 3 перерыва) у больных кератоконусом произошли изменения биохимических характеристик слезы, однако в зависимости от стадии патологического процесса эти изменения были различными (табл.1 и 2).

Биохимические показатели слезы у больных с I и II стадиями кератоконуса после лечения характеризовались нормализацией уровня альбуминов, трансферрина, катепсина D, ФНО-, содержания ТБК-активных, первичных и вторичных продуктов ПОЛ, молочной кислоты, коэффициента соотношения лактат/пируват, активности СОД, концентрации общего железа и цинка.

Такие изменения лабораторных показателей отражают замедление образования агрессивных форм кислорода и высокотоксичных свободных радикалов, представляющих серьезную опасность для мембран клеток и ДНК, уменьшение гипоксии, снижение повреждающего действия цитокинов и протеолитических ферментов, а усиление аэробных процессов, активизацию ферментов антиоксидантной защиты и нормализацию баланса микроэлементов в переднем отделе глаза.

В группе больных с III стадией кератоконуса после лечения также отмечены изменения показателей белкового обмена, микроэлементов, перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты глаза, но все эти изменения при сравнении с нормой не были статистически значимыми.

Положительный клинический эффект консервативного лечения больных конусовидной дистрофией проявился в стабилизации толщины патологически измененной роговицы и сохранялся до 1,5 лет наблюдения только у лиц, страдающих кератоконусом I и II стадии (табл.3.

Сравнительный анализ данных ультразвуковой пахиметрии в этих группах после лечения показал, что после лечения положительный эффект – увеличение и стабилизация толщины в центре конусовидно измененной роговицы, отмечены только на I и II стадиях кератоконуса (табл.4.

Таблица 1.

Показатели белков и микроэлементов, систем ПОЛ и антиоксидантов в слезе у больных кератоконусом разных стадий до и после лечения и в контрольной группе (M  m)

Исследуемые

характеристики

слезы

Показатели в группах (число глаз)

контроль-

ной (31)

больных кератоконусом по стадиям

I (38)

II (30)

III (9)

до лечения

после лечения

до лечения

после лечения

до лечения

после лечения

Альбумин

11,5  0,3


9,7  0,3

11,2  0,3*

9,25  0,3

10,6  0,2*

8,8  0,5

9,2  0,6

Трансферрин

9,1  0,3


10,0  0,4

9,24  0,3*

12,5  0,3

11,8  0,3*

13,0  0,3

12,5  0,3

Цинк

9,0  0,2


5,1  0,3

8,6  0,5*

4,2  0,3

6,8  0,4*

2,0  0,4

5,3  0,5

Железо общее

0,33  0,2


2,1  0,3

1,3  0,2*

2,26  0,3

1,7  0,3*

2,85  0,4

2,0  0,6

Катепсин D

1,2  0,08

1,3  0,04

1,1  0,1*

1,5  0,1

1,25  0,2

1,73  0,2

1,33  0,4

ТБК – активные продукты ПОЛ

1,2  0,04


1,12  0,1

1,06  0,1

1,56  0,2

1,4  0,2

2,25  0,3

2,12  0,3

Е232/220

1,04  0,03


0,83  0,04

0,79  0,02

1,08  0,02

1,02  0,03*

1,2  0,05

1,13  0,05

Е278/220

1,1  0,02


1,4  0,02

1,28  0,06*

1,59  0,01

1,49  0,03*

1,72  0,05

1,64  0,06

СОД

29,0  1,5


29,8  0,8

30,1 0,7

21,6  0,9

23,4  0,6*

20,7  1,1

21,4  0,9

Примечание: * - p < 0,05 по сравнению с показателем до лечения.

Таблица 2.

Показатели гликолиза, свободного оксипролина и ФНО- в слезе у больных кератоконусом разных

стадий до и после лечения и в контрольной группе (M  m)

Исследуемые

характеристики

слезы

Показатели в группах (число глаз)

контроль-

ной (31)

Распределение по стадиям

I (38)

II (30)

III (9)

до леч-я

после леч-я

до леч-я

после леч-я

до леч-я

после леч-я

Лактат

1,1  0,03

1,18  0,03

1,03  0,03*

1,32  0,03

1,16  0,04*

1,64  0,06

1,5  0,05

Пируват

1,3  0,01

1,19  0,01

1,2  0,04

1,23  0,04

1,21  0,05

1,34  0,02

1,39  0,04

Коэфф.

Лактат/Пируват

0,87  0,03

0,99  0,04

0,87  0,04*

1,1  0,05

0,97  0,05*

1,22  0,05

1,08  0,05*

ЛДГ

15,4  2,3

16,2  0,8

15,5  1,0

18,9  1,5

17,0  1,1

21,5  1,8

18,6  1,6

МДГ

5,6  0,5

5,3  1,3

5,6  1,0

5,6  0,9

5,45  1,0

6,0  0,7

5,6  1,3

Коэфф. ЛДГ/МДГ

2,7  0,5

3,0  0,3

2,8  0,5

3,41  0,6

3,25  1,2

3,61  0,8

3,4  1,0

Своб. оксипролин

1,0  0,06

2,0  0,1

1,9  0,07

1,56  0,03

1,62  0,05

1,1  0,07

1,1  0,08

ФНО-

1,18  0,04

(11)

1,38  0,02

1,21  0,04*

1,52  0,05

1,39  0,04*

1,64  0,06

1,6  0,06







(12)

(11)

(8)

Примечание: * - p < 0,05 по сравнению с показателем до лечения, чувствительность метода определения ФНО- = 1,0пг/мл.

Таблица 3

Показатели толщины роговицы в исследуемых и контрольных

группах больных кератоконусом разных стадий до лечения и

в разные сроки после лечения (M  m)

Группы больных

кератоконусом по

стадиям (число глаз)

Показатели толщины (мкм) роговицы




до

лечения

после лечения







через 6 мес.

через 12 мес.

через 18 мес.

I

контроль (18)

496,0 ± 16,0

482,0 ±

14,0

473,0 ±

16,0

456,0 ±

16,0*




исследуемая (38)

495,0 ± 11,0

496,0 ±

10,0

496,0 ±

10,0

496,0 ±

11,0

II

контроль (23)

422,0 ± 12,0

400,0 ±

10,0

378,0 ±

8,0*

353,0 ±

8,0*




исследуемая (30)

419,0 ± 8,0

418,0 ±

4,0

414,0 ±

5,0

410,0 ±

5,0

III

контроль (7)

232,0 ± 13,0

218,0 ± 13,0*

207,0 ±

15,0*

198,0 ±

14,0*




исследуемая (9)

233,0 ± 17,0

229,0 ±

17,0

212,0 ±

17,0

201,0 ±

17,0*

Примечание: * - p < 0,05 по сравнению с показателем до лечения,

толщина роговицы в группе здоровых лиц 545,0 ± 15,0 мкм.


У пациентов с I стадией процесса через 12 месяцев стабилизация процесса была зафиксирована в 97,4% наблюдений (37 глаз). В следующий срок динамического наблюдения – 18 мес., эффективность патогенетической терапии снизилась до 68,4% (26 глаз), однако истончение роговицы, произошедшее за это время у 12 больных, было крайне малым – от 1,0 до 4,0 мкм.

Данный факт мы склонны объяснять тем, что под воздействием используемых препаратов на различные звенья патогенетической цепочки кератоконуса в течение года происходила стабилизация ускоренного апоптоза кератоцитов,


Таблица 4

Изменения толщины роговицы в результате медикаментозной терапии больных кератоконусом на разных стадиях патологического процесса в динамике через 6,12 и 18 месяцев после лечения

Изменение

толщины роговицы

(мкм)

Показатель толщины по стадиям кератоконуса в разные сроки после лечения (мес.)

I ст

II ст

III ст

6

12

18

6

12

18

6

12

18

Не изменилась

35/ 92,1

37/ 97,4

26/ 68,4

14/ 46,7

2/ 6,7

3/ 10,0

-

-

-

Уменьшилась

на мкм

1,0 – 4,0

3/ 7,9

1/ 2,6

12/ 31,6

16/ 53.3

21/ 70,0

8/ 26,7

6/ 66,7

-

-




5,0 – 8,0

-

-

-

-

7/ 23,3

19/ 63,3

3/ 33,3

-

-




9,0 – 12,0

-

-

-

-

-

-

-

3/ 33,3

6/ 66,7




13,0 – 16,0

-

-

-

-

-

-

-

4/ 44,5

2/ 22,2




Более 17,0

-

-

-

-

-

-

-

2/ 22,2

1/ 11,1

Всего

38/ 100

38/ 100

38/ 100

30/ 100

30/ 100

30/ 100

9/ 100

9/ 100

9/ 100

Примечание: в числителе абсолютное число, в знаменателе %.

снижение литического воздействия ферментов на коллагеновые волокна и межклеточное вещество с одновременным максимальным усилением пролиферативных процессов в строме роговицы.

В группе больных со II стадией кератоконуса в те же сроки после лечения положительный эффект был зафиксирован только в 6,7% наблюдений (2 глаза); в 93,3% случаев (28 глаз) произошло истончение роговицы до 8,0 мкм. В динамике через 18 месяцев наблюдения уменьшение толщины роговицы выявлено в 90,0% (27 глаз) наблюдений, что свидетельствует о меньшей эффективности воздействия медикаментозных средств на патологические процессы в роговице за этот период времени. Следовательно, через 1,5 года возникает необходимость проведения нового курса медикаментозной терапии у данной категории больных.

Анализ показателей ультразвуковой пахиметриии у больных с III стадией кератоконуса через 6, 12 и 18 месяцев после проведенного патогенетически ориентированного лечения выявил неуклонное истончение роговицы, что указывает на низкую эффективность медикаментозного лечения больных с этой стадией заболевания.

Сравнение показателей ультразвуковой пахиметрии роговицы у больных кератоконусом I и II стадий после лечения в динамике показало, что спустя 6 месяцев коэффициент достоверности различий данных составил 2 = 15 (уровень значимости p < 0,003), через 12 мес. - 2 = 53 (p < 0,00003), через 18 месяцев 2 = 21 (p < 0,0003). Эти показатели свидетельствуют о максимальной эффективности предложенного комплекса препаратов на I стадии кератоконуса и менее эффективной на других стадиях патологического процесса.

Таким образом, полученные данные о стабилизации лабораторных и клинических показателей у больных кератоконусом в результате длительного применения выше описанных препаратов позволяют рекомендовать в практику офтальмолога эту комплексную патогенетически ориентированную медикаментозную терапию для продления ремиссии заболевания уже при начальных его проявлениях.


^ СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Абугова Т.Д. Контактные линзы и кератопластика при кератоконусе // Глаз.- 1999.- №1.- С.16.

  2. Горскова Е.Н. Клиника, патогенетические варианты течения, диагностика и роль медикаментозных средств в лечении кератоконуса: Дис…докт.мед.наук.- М.,1998.

  3. Каспарова Е.А., Куренков В.В. Комбинация фоторефракционной и фототерапевтической кератоэктомии в лечении кератоконуса // Вестн. офтальмол.- 2000.- Т.116, №4.- С.10 – 12.

  4. Краснов М.М., Зиангирова Г.Г., Каспаров А.А. и др. Диагностическая биопсия конъюнктивы при кератоконусе // Вестн.офтальмол.- 1993.- Т.109, №1.- С.10 - 12.

  5. Севостьянов Е.Н. Особенности патогенеза, современная диагностика и консервативное лечение кератоконуса: Дис…докт. мед.наук.- Самара,2003.

  6. Севостьянов Е.Н. Кератоконус: клиника, иммунопатологические особенности, реабилитация: Дис...канд. мед.наук.- Челябинск,1996.

  7. Сергиенко Н.М. Клиническая рефракция человеческого глаза.- К.: Здоров’я,1975.

  8. Титаренко З.Д. Новые методы хирургического и медикаментозного лечения кератоконуса: Дис.... докт. мед.наук.- Одесса,1984.

  9. Эфрон Н. Изменения топографии роговицы, вызванные ношением контактных линз // Вестн.оптометрии.- 2001.- №4.- С.37 - 49.

  10. Francois J. Collagenase and collagease inhibitors // Trans.Amer.Ophthalmol. Soc.- 1978.- Vol.75, №3.- Р.285 - 315.

  11. Kok J.H.C., Wagemans M.A.J., Rosenbrand R.M., Mill V. Improvement of visual acuity and corneal physiology in keratoconus by fitting aspherical, high oxygen-permeable contact lenses // Int.Ophthalmol.- 1991.-Vol.15, №4.-P.263- 266.

  12. Spoerl E., Huhle M., Seiler T. Induction of cross-links in corneal tissue // Esp.Eye Res.- 1998.- Vol.66, №1.- Р.97 - 103.

  13. Szczotka L.B., Barr J.T., Zadnik K.A. A summary of the findings from the Collaborative Longitudinal Evaluation of Keratoconus (CLEK) Study. CLEK Study Group // Optometry.- 2001.- Vol.72, №9.- Р.574 - 584.

  14. Uiters E., Van den Borne B., Van den Horst F.G., Volker-Dieben H.J. Patient satisfaction after cornea transplantation // Cornea.- 2001.- Vol.20, №7.- Р.687 – 694.

  15. Wollensak G, Spoerl E, Seiler T. Riboflavin/ultraviolet-a-induced collagen crosslinking for the treatment of keratoconus // Am.J.Ophthalmol.- 2003.- Vol.135, №5- Р.620-627.



СОДЕРЖАНИЕ


Контактная коррекция в лечении кератоконуса ………………… 3 стр.

Медикаментозное лечение кератоконуса ……………………….. 5 стр.

Оценка эффективности консервативного лечения

кератоконуса ………………………………………………………. 8 стр.


Список использованной литературы ……………………………. 15 стр.

Содержание ………………………………………………………. 17 стр.




Схожі:

Консервативное лечение кератоконуса iconА. М. Свядощ неврозы и их лечение
Первое издание книги "Неврозы и их лечение", вы­шедшее в 1959 г, полностью разошлось в короткий срок. В 1961 г оно было издано на...
Консервативное лечение кератоконуса iconЕ. Г. Степанов санаторно-курортное лечение харьков хнагх 2006 удк 11. 455 Е. Г. Степанов. Санаторно-курортное лечение : Учебное пособие
Е. Г. Степанов. Санаторно-курортное лечение: Учебное пособие (для студентов всех форм обучения по направлению подготовки 0504 – «Туризм»). ...
Консервативное лечение кератоконуса iconЕ. Г. Степанов санаторно-курортное лечение харьков хнагх 2006 удк 11. 455 Е. Г. Степанов. Санаторно-курортное лечение : Учебное пособие
Е. Г. Степанов. Санаторно-курортное лечение: Учебное пособие (для студентов всех форм обучения по направлению подготовки 0504 – «Туризм»)....
Консервативное лечение кератоконуса iconЛекция на тему: "Идиопатические заболевания с прогрессирующим лизисом тканей пародонта. Клиника, диагностика, лечение" Лектор професор Каськова Л. Ф. Полтава 2009
Украины «Украинская медицинская стоматологическая академия» Кафедра детской терапевтической стоматологии с профилактикой стоматологических...
Консервативное лечение кератоконуса iconКандидозы у детей. Диагностика, лечение. Поражение слизистой оболочки полости рта при детских инфекциях”
...
Консервативное лечение кератоконуса icon«кариес зубов у детей. Клиника, диагностика, лечение»
«кариес зубов у детей. Клиника, диагностика, лечение» Кариес зубов у детей. Клиника, диагностика, лечение
Консервативное лечение кератоконуса iconГраф логической структуры темы: клиника и лечение гингивитов у детей

Консервативное лечение кератоконуса iconМодуль “Кариес, некариозные поражения, осложнения кариеса, временных и постоянных зубов у детей: диагностика, лечение
Модуль “Кариес, некариозные поражения, осложнения кариеса, временных и постоянных зубов у детей: диагностика, лечение”
Консервативное лечение кератоконуса iconДокументи
1. /Даулинг Психология и лечение Зависимого поведения.pdf
Консервативное лечение кератоконуса iconДокументи
1. /Даулинг Психология и лечение Зависимого поведения.pdf
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи