Бвк 56. 8 А 92
Скачати 5.08 Mb.
|
|
БВК 56.8 А 92 -УДК 616.21/.28-089 (084.4) ОГЛАВЛЕНИЕ Авторский коллектив: доц. В. Ф. АНТОНИВ, проф. А. А. ГОРЛИНА канд. мед. наук Е. С. ГОРОБЕЦ, канд. мед. наук Н. С. ДМИТРИЕВ, проф С. Н. ЛАПЧЕНКО, проф. В. Т. ПАЛЬЧУН, проф. О. К. ПАТЯКИНА, проф. В. С. ПОГОСОВ, акад. АМН СССР Н. А. ПРЕОБРАЖЕНСКИЙ, канд. мед. наук П. Г. РУДНЯ, канд. мед. наук Л. С. ТАРЛЫЧЕВА, проф. А. И. ЦЫГАНОВ, проф. А. Г. ШАНТУРОВ, проф. Б. В. ШЕВРЫГИН, проф. А. И. ЮНИНА Редактор-составитель В. Ф. А н т о н и в УДК 616.21/.28-089 (084.4) Атлас оперативной оториноларингологии./Под ред. проф. В. С. ПОГОСО-ВА. — М.: Медицина, 1983, 416 с., ил. Логосов В. С. — профессор, зав. кафедрой оториноларингологии ЦОЛИУВ. В издаваемом впервые в СССР атласе оперативной оториноларингологии освещены основные способы хирургического лечения ЛОР-больных. В нем описаны методы анестезиологического обеспечения операций, приведены показания к применению общего и местного обезболивания, определено место нейролептанальгезии при оториноларингологических операциях. В атласе изложены хирургические методы лечения заболеваний уха, описаны типичные хирургические вмешательства, направленные на восстановление слуха. Достаточно полно представлены пластические операции, предпринимаемые для устранения врожденных и приобретенных дефектов ЛОР-оргапов. В специальных главах описаны операции при травмах и опухолевых поражениях ЛОР-органов. Целый раздел посвящен микрохирургии гортани и гортаноглотки, ъ отдельную главу выделена криохирургия при заболеваниях ЛОР-органов. Рисунки, помещенные в атласе, оригинальны, просты и информативны. Атлас рассчитан на оториноларингологов, хирургов, онкологов. ^ Предисловие 7 Глава 1. ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛО ГИИ. ^ .... 9 Общие принципы 9 Обезболивание при операциях на ухе ........ 12 Обезболивание при операциях па гортани 13 Обезболивание при операциях на глотке 14 Обезболивание при операциях на шее 17 Обезболивание при операциях по поводу заболеваний носа и околоносовых пазух 17 Обезболивание при эндоскопии 18 Основные принципы анестезиологического обеспечения при неотложных состояниях в ЛОР-хирургии 22 Острый стеноз гортани .... 22 Отогенные и риногенные внутричерепные осложнения . . 24 Глава 2. ОПЕРАЦИИ ПРИ АНОМАЛИЯХ РАЗВИТИЯ НОСА, УХА И ШЕИ 25 Операции при аномалиях развития наружного носа. ^ гин 25 Операции при аномалиях развития полости носа 26 Операции при гипергенезиях 26 Операции при дисгенезиях 31 Смещение носовых раковин 31 Операции при атрезиях и синехиях полости носа .... 32 Операции при атрезии хоан 34 Операции при свищах и кистах спинки носа 34 Операции при дистопиях 34 Подслизистая резекция буллезной средней носовой раковины 36 Костно-пластическая операция при буллезной средней носовой раковине 36 Операции при аномалиях развития уха. ^ ... 36 Хирургическое лечение придатков уха 37 Хирургическое лечение врожденных фистул и околоушных сви щей 39 Хирургическое лечение аномалий развития ушной раковины 40 Хирургическое лечение врожденных пороков развития наружно го и среднего уха 42 Операции при срединных и боковых кистах и свищах шеи. ^ 53 4)21000000—351 185_83 039(01;-83  © Издательство «Медицина» • Москва • 1983 У I Глава 3. ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРАВМАХ ЛОР-ОРГАНОВ МИРНО ^ А. И. Цыганов Травмы носа Ранение наружного носа Гематома носовой перегородки . . . ... . _. 61 61 61 61 Оглавление Оглавление Отрыв кончика носа Боковая травма наружного носа Перелом и вывих четырехугольного хряща Смещение носа в переднезаднем направлении Комплексный перелом носа и лобно-лицевой области Носовая ликворея травматической этиологии Травмы придаточных пазух носа Травмы уха Частичный отрыв ушной раковины Отгематома Травмы глотки и гортани Г л а в а 4. ОПЕРАЦИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ УХА .... Операции на среднем ухе при остром и хроническом отите. ^ Аптромастоидотомия Экстрауральная радикальная (общеполостная) операция на сред нем ухе Пластика послеоперационной полости при общеполостной опе рации на среднем ухе Эндауральные операции на среднем ухе Аттикоантротомия (слухсохраняющая операция) .... Операции при экссудативных средних отитах. ^ Операции при адгезивных (неперфоративных) средних отитах Тимпанопластика Реконструктивные слухулучшающие операции после общепо лостной операции на среднем ухе Операции при отосклерозе Хирургические методы лечения болезни Меньера. ^ Н. С. Дмитриев Дренирование эндолимфатического пространства .... Хордоплексустомия Хирургические вмешательства на лабиринте Хирургические вмешательства при отогенпых и риногенных внут- черепных осложнениях. ^ Операции при экстрадуральном абсцессе Операции при субдуральном абсцессе Операции при гнойном лептоменингите Операции при синустромбозе и сепсисе Обнажение сигмовидного синуса Диагностическая пункция сигмовидного синуса .... Вскрытие сигмовидного синуса и тромбэктомия .... Обнажение луковицы яремной вены Перевязка внутренней яремной вены . , Операции при абсцессах мозга и мозжечка Глава 5. ОПЕРАЦИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВЕРХНИХ ДЫХА ^ Операции при заболеваниях носа и околоносовых пазух. А. А. Гор- лина Операции в полости носа Операции на придаточных пазухах носа Операции при заболеваниях глотки. ^ .... Аденотомия Тонзиллотомия Тонзиллэктомия 61 62 62 62 65 66 71 72 73 73 74 75 75 75 7& 85 95 98 99 100 103 149 154 175 175 177 177 183 185 187 189 192 193 195 198 199 203 206 213 213 213 227 240 240 242 243 3 Вскрытие паратонзиллярного абсцесса Вскрытие заглоточного абсцесса Микрохирургия гортани и гортаноглотки. ^ Прямая ларингоскопия Удаление полипов из гортани Удаление гиперпластических узелков Операции при контактной гранулеме . ...... Удаление интубационной гранулемы Операции при папилломе Операции при кистах гортани ^ Операции при выпадении слизистой оболочки гортанного же лудочка Хирургическое лечение дискератозов и диффузных гиперплазии Эндоларингеальная хордэктомия Восстановление голосовой функции при одностороннем неком пенсированном параличе гортани Эндоларингеальные вмешательства при двустороннем параличе гортани Удаление врожденной мембраны Глава 6. ОПЕРАЦИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ ЛОР-ОРГАНОВ . . Операции по поводу рака гортани. ^ Хордэктомия Боковая резекция гортани Переднебоковая резекция гортани Гемиларингэктомия Передняя резекция гортани Удаление надгортанника Горизонтальная резекция гортани Реконструктивные операции Полное удаление гортани Операции при метастазах рака гортани Операции при опухолях ротоглотки и гортаноглотки. ^ Операции при опухолях ротоглотки Резекция задней стенки глотки по методу Погосова—Антонива Операция при поражении наружной поверхности черпало-над гортанной складки Циркулярная резекция глотки с удалением гортани Методы устранения дефектов глотки, возникающих в связи с ле чением больных раком гортани и глотки. ^ Устранение фарингеальных свищей без хирургического вмеша тельства Хирургические методы закрытия дефектов глотки .... Пластика (расширение) трахеостомы Операции при опухолях носа, околоносовых пазух и носоглотки. ^ Удаление доброкачественных новообразований носа Удаление ангиофибромы носоглотки Удаление злокачественных опухолей наружного носа Удаление наружного носа Операции при злокачественных опухолях верхней челюсти Экзентерация глазницы Операции при опухолях уха. ^ Резекция ушной раковины Удаление ушной раковины Операции при опухолях наружного слухового прохода 248 254 25* 255- 25» 558< 259 259 260' 261 267' 269» 269 270 271 274 275 275 275 280 283 287 289 292 297 303 309 315 320 320 321 321 322 324 324 325 342 342 342 343 344 344 345 350 352 352 355 356 Оглавление ПРЕДИСЛОВИЕ Операции при опухолях, не выходящих за пределы среднего уха 356 Операции при гломусных опухолях уха с поражением основа ния черепа 357 Резекция височной кости и окружающих областей .... 359 Глава 7. КРИОХИРУРГИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛОР-ОРГАНОВ. ^ лычева, П. Г. Рудня 361 Подготовка к операции 362 Криохирургические приборы 362 Автономные криоприборы 364 Стационарные криоустановки 366 Криовоздействие при хроническом тонзиллите 367 Криовоздействие при лептотрихозе глотки 372 Криовоздействие при хроническом фарингите 373 Криовоздействие при гипертрофическом фарингите . . . 373 Криовоздействие при хроническом субатрофическом фарингите 374 Криовоздействие при заболеваниях носа 375 Криовоздействие при вазомоторном и гипертрофическом рини тах 376 Криовоздействие при полипозе носа 377 Криовоздействие при рецидивирующих носовых кровотечениях 378 Криовоздействие при заболеваниях гортани (хронический гипер пластический ларингит, гиперкератоз и другие неопухолевые за болевания) 379 Криовоздействие при опухолях ЛОР-органов 380 Криовоздействие при опухолях носа и его придаточных пазух 382 Криовоздействие при опухолях полости рта, глотки и гортани 382 Криовоздействие при опухолях уха 384 Глава 8. ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ ЛОР-ОРГАНОВ. ^ 387 Восстановительная хирургия носа 387 Восстановительная хирургия гортани и трахеи 388 Операции при стенозах (атрезиях) гортани и трахеи . . . 393 Операции при хронических рубцовых, или конгломератных, сте нозах 395 Операции при стенозах дистрофического происхождения . . 398 Операции при стенозах паралитической этиологии .... 398 Операции при дислокационных стенозах 399 Операции при дефектах стенок гортани и трахеи .... 400 Пластика дефектов передней стенки гортани и трахеи . . 400 Пластика дефектов боковых стенок гортани и трахеи . . . 403 Пластика дефектов задней стенки гортани и трахеи . . . 404 Операции при множественных или субтотальных дефектах . 404 Операции при комбинированных поражениях 404 Операции при сочетанных повреждениях органов шеи . . 406 Восстановительная хирургия глотки и шейного отдела пищевода 406 Восстановительные операции при сужении (атрезии) просвета глотки и пищевода 406 Оперативное лечение трахеопищеводных свищей (дефектов) . . 412 Восстановительная хирургия уха 413 Оториноларингология — дисциплина хирургическая, она характеризуется большим разнообразием вмешательств, предпринимаемых по поводу опухолей и других заболеваний ЛОР-органов. За последние 20 лет оториноларингология достигла больших успехов: разработан ряд оригинальных и высокоэффективных хирургических операций, накоплен большой опыт хирургического лечения больных и послеоперационного ухода за ними. Постоянно совершенствуется мастерство хирургов и анестезиологов, производящих операции на ЛОР-органах. Несмотря на достигнутые успехи, в нашей стране до настоящего времени нет пособия по хирургической оториноларингологии, а необходимость в нем давно назрела. Этот пробел должен восполнить издаваемый впервые в СССР атлас хирургической оториноларингологии. В создании атласа принимали участие ведущие оториноларингологи страны, обладающие большим опытом хирургического лечения ЛОР-больных, из ЛОР-клиники I Московского медицинского института им. И. М. Сеченова, Московского научно-исследовательского института уха, горла и носа, ЛОР-клиники II Московского института им, Н. И. Пирогова, Киевского научно-исследовательского института уха, горла и носа, ЛОР-клиники Центрального института усовершенствования врачей, Иркутского государственного медицинского института, ЛОР-отделения четвертого главного управления Министерства здравоохранения СССР. Основу книги составляют главы, посвященные операциям при патологии уха, носа, глотки и гортани. В отдельные главы выделены анестезиологическое обеспечение операций, устранение врожденных аномалий и пороков развития ЛОР-органов, неотложная помощь при травмах ЛОР-органов, операции при ото-генных и риногенных внутричерепных осложнениях, а также вмешательства при опухолях ЛОР-органов, криохирургия в оториноларингологии и пластические операции при приобретенных Предисловие дефектах носа, глотки и гортани. Основным препятствием для успешного развития микрохирургии гортани и глотки долгое время оставалось отсутствие надежного, соответствующего требованиям эндоларингеалыюй микрохирургии анестезиологического обеспечения, поэтому авторы сочли целесообразным дать в атласе краткое описание методов обезболивания при эндоско пиях и эндоларингеальных хирургических вмешательствах. Обращено внимание на необходимость при устранении последствий травмы учитывать возможность восстановления функции поврежденного органа. Это в первую очередь относится к оказанию помощи больным с травмами шеи, у которых повреждены гортань и шейный отдел пищевода. При описании отдельных операций кратко обозначен метод обезболивания, приведены показания и противопоказания к его применению. Детально описан ход вмешательства, очень кратко — послеоперационное ведение больного. При наличии множества вариантов одних и тех же хирургических вмешательств авторы приводят лишь наиболее распространенные и эффективные операции. В работе учтены новые перспективные направления в хирургии: микрохирургия гортани и глотки, криохирургия в оториноларингологии. Больше половины объема книги занимают рисунки и схемы наиболее сложных этапов операций. Рисунки просты и информативны, большинство из них оригинальны. Атлас рассчитан на оториноларингологов, хирургов, анестезиологов и онкологов. Лауреат Ленинской премии, академик АМН СССР профессор ^ 1 ГЛАВА Общее обезболивание в оториноларингологии Общие принципы Диавдзон хирургических вмешательств на ЛОР-органах весьма широк — от микроопераций с применением хирургического микроскопа (на ухе, в гортани, в полости носа) до обширных онкологических операций. В оториноларингологии возможно применение трех видов обезболивания: местной анестезии, комбинированного (местная анестезия в сочетании с анальгетиками и транквилизаторами) и общего обезболивания. Ограниченные возможности местной анестезии общеизвестны. С нашей точки зрения, применять ее в «чистом виде» следует лишь при выполнении ограниченных хирургических вмешательств на поверхности тела у взрослых больных с устойчивой психикой. Сочетание местной анестезии с анальгетиками общего действия, транквилизаторами, антигистаминными препаратами и т. п. значительно расширяет диапазон ее применения, что очень важно, так как этот метод прост, широко доступен и позволяет обеспечить удовлетворительное обезболивание при большинстве операций на ЛОР-органах. Способ введения препаратов общего действия (внутримышечный или внутривенный) и их дозы в большей степени зависят от общего состояния больного, его возраста и массы, чем от вида хирургического вмешательства. При проведении комбинированного обезболивания следует помнить, что местную анестезию во всех случаях необходимо выполнять тщательно и в полном объеме. Дело в том, что о настоящее время не существует препарата или комбинации препаратов общего действия, которые при использовании их в дозах, не угнетающих дыхание, могли бы обеспечить полную анальгезию. Вследствие этого при комбинированном обезболивании основным анальгетическим компонентом является местная анестезия, а препараты общего действия усиливают ее эффект, обеспечивают психический покой больного, а также профилактику тошноты, рвоты, вестибулярных расстройств, гиперсекреции и саливации. Многие транквилизаторы (дроперидол, седуксен, пипольфен) не только оказывают 10 Глава I Общее обезболивание в оториноларингологии 11 свое основное действие, но и способствуют нормализации и стабилизации гемодинамики при артериальных гипертониях, гипертензии малого круга кровообращения, а также дают противошоковый эффект в случае возникновения массивного кровотечения или раздражения мощной рефлексогенной зоны. При проведении комбинированного обезболивания у взрослых больных наилучший эффект обычно достигается при введении 0,1— 0,2 мг наркотического анальгетика фентанила, 10—15 мг транквилизатора седуксена и 0,3—0,7 мг м-холинолитика метацина или атропина. У психически лабильных больных эта премедикация может быть дополнена нейролептанальгезией (НЛА). При отсутствии препаратов для НЛА в качестве наркотического анальгетика можно применить промедол в дозе 20—40мг, а в качестве транквилизатора— мощный антигистаминпый препарат пипольфен (дипразин) в дозе 25—50 мг. Другие антигистамшшые средства — димедрол и супра-стин — обладают значительно менее выраженными седативными свойствами, и их целесообразнее использовать у ослабленных больных, стариков и детей. В зависимости от конкретной задачи, а также наличия тех или иных препаратов, несомненно, можно по-разному комбинировать имеющиеся средства, например промедол с дропери-долом или фентанил с пипольфеном. Хирургические вмешательства в оториноларингологии, как правило, производят либо на дыхательных путях, либо в непосредственной близости от них. В связи с этим для надежного контроля за функцией внешнего дыхания и изоляции нижележащих дыхательных путей от изливающихся во время операции крови, гноя и т. п. в большинстве случаев при необходимости выключить сознание больного производят интубацию трахеи трубкой с раздувной манжетой. Для этих целей лучше использовать так называемые армированные трубки, в стенке которых находится металлическая спираль, придающая им очень большую поперечную жесткость при очень низкой продольной. Применение эндотрахеального наркоза требуется при онкологических операциях на ЛОР-органах ж при хирургических вмешательствах по поводу внутричерепных гнойных осложнений. Большинство хирургических вмешательств при опухолях ЛОР-органов отличается тремя основными особенностями: манипулированием на дыхательных путях или рядом с ними, травматичностью (раздражение мощных рефлексогенных зон), обширностью, что обусловлено необходимостью соблюдать требования абластики. В связи с этим обезболивание, применяемое при операциях на ЛОР-органах, помимо устранения болевых ощущений, должно обеспечивать высокую степень гипореф-лексии, проходимости дыхательных путей на всех этапах операции, профилактику и необходимую коррекцию расстройств гомеостаза, возникающих при кровопотере и раздражении мощных рефлексогенных зон. Только многокомпонентное общее обезболивание с использованием миорелаксантов и искусственной вентиляции легких (ИВЛ) через интубационную трубку как наиболее полноценный метод защиты организма от операционной травмы позволяет обеспечить надежное и безопасное выполнение хирургических операций в сложных условиях. В пользу применения эидотрахеального наркоза с ИВЛ при хирургических вмешательствах по поводу отогенных и ри-ногенных внутричерепных осложнений говорят также следующие важные обстоятельства: наличие отека мозга, при котором даже небольшие нарушения вентиляции могут привести к катастрофическим последствиям, а также большая трудность определения объема вмешательства до операции. В связи со спецификой хирургических операций на ЛОР-органах анестезиологу нередко приходится решать трудные задачи, связанные с необходимостью применять некоторые нестандартные методы анестезии и отказываться от ряда привычных способов контроля за течением наркоза (глазных симптомов, расположения интубационной трубки и т. п.). При операциях на ЛОР-органах применяют все три вида интубации трахеи: оротрахеальный, назотрахеальный и через трахеостому. Способ интубации трахеи в определенной степени может повлиять на выбор препарата для вводного наркоза. Перед введением в наркоз больных, которым предполагается оро- или назотрахеальная интубация, необходимо убедиться в отсутствии препятствий для масочной ИВЛ. Такими препятствиями могут быть отсутствие носового дыхания и дефекты челюстей, особенно при повторных вмешательствах по поводу опухолей верхней челюсти. В первом случае положение может исправить применение ротоглоточного воздуховода, во втором безопаснее произвести прямую ларингоскопию и интубацию трахеи под наркозом с сохраненным спонтанным дыханием без применения миорелаксантов. Для этой цели наиболее выгодно использование фторотана или виадрила, расслабляющих жевательные мышцы, а также мускулатуру гортани и глотки. Наличие тризма, препятствующего введению клинка ларингоскопа, не должно являться основанием для попыток произвести интубацию трахеи через нос вслепую на фоне миоплегии. Безопаснее наложить такому больному трахеостому в спокойной обстановке в начале операции. В крайнем случае можно попытаться произвести назотрахе-альную интубацию под наркозом с сохраненным спонтанным дыханием. Интубация через наложенную ранее трахеостому не вызывает затруднений, ее можно производить под местной анестезией или под наркозом. Предпочтительнее применение быстродействующего сом-бревина. Характерная для него фаза гипервентиляции во время индукции позволяет обойтись без вспомогательной вентиляции легких. Для предотвращения кашлевого рефлекса интубационную трубку лучше вводить на фоне действия миорелаксантов. . Необходимо уделять большое внимание фиксации интубационной _трубки. При интубации через трахеостому мы подшиваем трубку к коже, при оро- и назотрахеальной интуб?ции закрепляем ее лейко- ^ Глава t Общее обезболивание в оториноларингологии 13 пластырем и тампонируем гортаноглотку, а если операцию проводят вне полости рта, то и всю ротовую полость. Эти мероприятия обеспечивают не только фиксацию трубки, но и надежную профилактику аспирации, а также облегчают туалет полости рта и глотки перед экстубацией. При выведении больного из наркоза после операций по поводу заболеваний носа и придаточных пазух, верхней челюсти, глотки и гортани следует обратить особое внимание на тщательный туалет полости рта и глотки, восстановление гортанных и глоточных рефлексов. При замедленном пробуждении и восстановлении адекватного спонтанного дыхания лучше отказаться от применения аналептиков, чтобы не истощать компенсаторные возможности организма и не подвергать больного риску вторичной депрессии дыхания и центральной нервной системы после прекращения их действия. Рациональнее проводить ИВЛ или вспомогательную искусственную вентиляцию легких (ВИВЛ) до полного пробуждения и восстановления дыхания и рефлексов. После некоторых операций, производимых в подчелюстной области, возможно нарушение иннервации мышц языка, мягкого неба, глотки, как правило, в результате сдавления соответствующих нервов отечными тканями. В этом случае сразу после экстубации наблюдается нарушение проходимости дыхательных путей при ясном сознании больного. Применение носоглоточного воздуховода, иногда в течение нескольких суток, позволяет в большинстве случаев поддерживать удовлетворительную проходимость дыхательных путей, не прибегая и интубации трахеи или трахеостомии. Одновременно проводят противоотечную терапию, применяют антигистаминные средства и стероидные гормоны в небольших дозах. ^ С точки зрения анестезиолога, операции, выполняемые на ухе, удобно разделить на четыре группы: радикальная операция на ухе, слухулучшающие вмешательства, операции, предпринимаемые в связи с внутричерепными гнойными осложнениями и гнойным мастоидитом, и операции по поводу опухолей уха. В первых двух случаях мы отдаем предпочтение комбинированному обезболиванию. Оно обеспечивает в большинстве случаев достаточное устранение болевых ощущений, профилактику вестибулярных расстройств, возникающих при раздражении лабиринта, и в то же время позволяет хирургу контролировать функцию слуха и состояние лицевого нерва. При операции у детей, особенно младшего возраста, вопрос, по-видимому, должен быть решен в пользу эндотра-хеального наркоза без миорелаксантов. во всяком случае при выполнении радикальной операции. Хирургические вмешательства, выполняемые по поводу внутричерепных гнойных осложнений и гнойного мастоидита, а также при опухолях уха (за исключением новообразований ушной раковины), •следует производить под эндотрахеальным наркозом с миорелаксан-тами и ИВЛ. Это связано с невозможностью обеспечить в указанных случаях удовлетворительное обезболивание применением местной анестезии, даже дополненной наркотическими анальгетиками и нейролептиками, а также с тем, что очень трудно определить до операции распространенность и локализацию патологического очага. Помимо того, необходимость применения эндотрахеального наркоза и ИВЛ в ряде случаев обусловлена тяжестью общего состояния больных. При операциях по поводу хемодектом и сосудистых опухолей уха для уменьшения кровотечения может потребоваться применение управляемой гипотонии. В подобных случаях мы проводим умеренную управляемую гипотонию арфонадом или имехином, снижая систолическое артериальное давление к моменту выделения опухоли до 70—80 мм рт. ст. (у лиц с нормальным исходным артериальным давлением). ^ Рак гортани является наиболее частой причиной оперативных вмешательств на гортани. Значительно реже производят операции на гортани по поводу доброкачественных новообразований, кист и параличей голосовых связок. Самостоятельным разделом хирургии гортани являются эндоларингеальные вмешательства, анестезиологическое обеспечение которых изложено отдельно. По поводу рака выполняют резекции гортани, ларингэктомии и реконструктивные операции. Эти вмешательства следует производить под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами и ИВЛ. Особенности премедикации при операциях по поводу рака гортани связаны с опасностью развития резких нарушений дыхания вплоть до апноэ у больных со стенозом гортани, иногда не проявляющимся клинически при вертикальном положении тела. Эти нарушения могут возникнуть под действием наркотических анальгетиков или препаратов с сильным снотворным действием. Наркотические анальгетики, сильные снотворные средства и транквилизаторы снижают чувствительность дыхательного центра к гипоксии и гиперкапнии, вызывают дыхательный ацидоз. В тоже время они обусловливают релаксацию мускулатуры, сонливость, что ведет к ликвидации компенсации стеноза. Горизонтальное положение больного после премедикации также способствует декомпенсации стеноза. Это нечасто встречающееся, но очень грозное осложнение хорошо известно всем специалистам, имеющим значительный опыт в ЛОР-онкологии. Во всех случаях, когда можно ожидать развития явлений стеноза гортани, следует ограничить премедикацию _ назначением 14 Глава t ^ обезболивание в оториноларингологии 15 м-холинолитиков и небольших доз дроперидола (в пределах 5 мг). После премедикации эти больные должны постоянно находиться под наблюдением врача. Многие операции по поводу рака гортани неизбежно связаны с наложением трахеостомы. Если эта операция не была выполнена ранее в связи с развившимся стенозом гортани, то хирургическое вмешательство следует начинать с трахеостомии. План проведения анестезии в этом случае обычно следующий: 1) премедикация, выполненная с учетом обстоятельств, описанных выше; 2) обнажение трахеи под местной анестезией; 3) введение в наркоз с помощью фентанила в сочетании с сомбревином (в одном шприце); 4) введение деполяризующих миорелаксантов в общепринятых дозах; 5) вскрытие трахеи и введение в ее просвет армированной интуба-ционной трубки. Разумеется, что подобный план с успехом может быть применен только при хорошей согласованности действий всей операционной бригады и четком понимании всеми ее членами хода анестезии и хирургического вмешательства. У больных с лабильной психикой при отсутствии явлений стеноза гортани трахеотомия может быть выполнена под масочным наркозом. Наилучшие результаты дает применение фторотана в сочетании с закисью азота и кислородом. Мы считаем необоснованным и неоправданным применение оро-трахеальной интубации у больных раком гортани. Подобная тактика,, несомненно, рискованна по следующим причинам: 1) даже очень опытные оториноларинголог и анестезиолог могут ошибиться при оценке до операции возможности введения интубационной трубки достаточного диаметра; 2) проведение интубационной трубки может вызвать кровотечение и имплантацию опухоли. Если при этом учесть, что большинству больных, которых оперируют по поводу рака гортани, в конце операции при оротрахеальной интубации все равно производят трахеотомию, а затем формируют трахеостому, становится очевидным отсутствие преимуществ подобной тактики. ^ Юношеская ангиофиброма носоглотки как объект хирургического вмешательства — опасное заболевание. Следует учитывать, что операция удаления этой опухоли всегда проходит в очень трудных, напряженных условиях и требует особого анестезиологического подхода, который будет описан ниже. Премедикация не имеет каких-либо особенностей. Во время введения в наркоз следует помнить о том, что при ангиофиброме носоглотки нарушено носовое дыхание. Фиксация интубационной трубки после оротрахеальной интубации и тампонада гортаноглотки должны быть очень тщательными. Нельзя рассчитывать только на раз-дувную манжету. Выведение из наркоза проводят с учетом отсутствия носового дыхания. При удалении ангиофибромы носоглотки следует учитывать возможность массивной кровопотери в течение короткого промежутка времени и необходимость ее уменьшения путем применения управляемой гипотонии. Перед операцией производят катетеризацию крупной вены, лучше подключичной. С целью вызвать умеренную гиперволемическую ги-подилюцию до удаления опухоли внутривенно вводят не менее 400 мл коллоидного плазмозаменителя (полиглюкин, реополиглюкин и т. п.), после чего приступают к гемотрансфузии. К моменту удаления опухоли необходимо проверить на совместимость и подготовить к переливанию не менее 500 мл крови. Для поддержания наркоза пользуются закисью азота с кислородом и фентанилом, который вводят фракционно. Небольшие дозы (до 5—7,5 мг) дроперидола можно ввести во время или после введения в наркоз. Управляемую гипотонию проводят инфузией раствора арфонада или имехина в другую вену, чтобы не прерывать инфузионно-трансфузионную терапию. При необходимости эту вену используют для увеличения объемной скорости возмещения кровопотери. Артериальное давление снижают к моменту выделения опухоли и поддерживают его на уровне 70—75 мм рт. ст. (систолическое). После удаления опухоли введение ганглиоблокатора прекращают. Выведение из наркоза производят так, как описано выше. Удаление небных миндалин в связи с хроническим тонзиллитом — наиболее часто выполняемая операция в оториноларингологии. Несмотря на массовый характер вмешательства, вопросы обезболивания при нем клиницисты решают по-разному. У большинства больных тонзиллэктомия может быть выполнена под местным обезболиванием. При наличии паратонзиллярного абсцесса и обширного спаечного процесса, а также при осуществлении операций маленьким детям показан наркоз. Предложены различные способы проведения наркоза без интубации трахеи при тонзиллэктомии. В этих случаях наркоз обычно проводят назофарингеальным или внутривенным методом в положении больного на спине на столе с опущенным головным концом, что обеспечивает профилактику аспирации крови. С нашей точки зрения, этот способ обезболивания имеет определенные преимущества по сравнению с эндотрахеальным наркозом только у маленьких детей, у которых интубация трахеи может привести к пост-интубационному ларинготрахеиту и стенозу гортани. У взрослых и детей старшего возраста при отказе от применения миорелаксантов и соответственно ИВЛ приходится проводить наркоз на слишком глубоком, токсическом уровне. Для осуществления наркоза при операциях на ротоглотке, в том числе при тонзиллэктомии, необходимо применение специального роторасширителя, снабженного шпателем для отодвигания языка. Для того чтобы интубационная трубка не мешала действиям хирурга, при проведении эндотрахеального наркоза пользуются назотрахеаль-вой интубацией. Видимо, в настоящее время и в ближайшем буду- »6 |