Краснодар 1998 удк 616-07/089-07. 618. 01/89 рецензенты icon

Краснодар 1998 удк 616-07/089-07. 618. 01/89 рецензенты




НазваКраснодар 1998 удк 616-07/089-07. 618. 01/89 рецензенты
Сторінка1/15
Дата23.05.2013
Розмір2.44 Mb.
ТипДокументи
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   15

Г.А. ПОЛЯКОВ


МЕЛОЧИ В ИНТЕНСИВНОЙ МЕДИЦИНЕ


Краснодар

1998


УДК 616-07/089-07.618.01/89

РЕЦЕНЗЕНТЫ

И.Б. Заболоцких, проф., зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии с курсом эфферентной терапии.

В.В. Казарин, проф., зав. кафедрой социальной медицины Кубанской государственной медицинской академии.


В книге обобщен опыт автора по применению а интенсивной медицине простейших диагностических и лечебных методов. Но основании собственного опыта и анализа опубликованных сведений обоснована целесообразность более широкого использования таких методов, что существенно повышает эффективность интенсивной терапии в условиях дефицита современных лечебно-диагностических средств. Изложен оригиналь­ный метод систематизации диагностических сведений и формулировки диагностического заключения в соответ­ствии с этапами интенсивной терапии. Книга адресована врачам-интенсивистам и врачам смежных специальностей. Содержание ее иллюстриро­вано 32 фотографиями и 1 рисунком. В конце книги приведено 148 цитируемых литературных источников.

ISBN 5-901055-04-7

© Г.А. Поляков - текст

© Дизайн, подготовка текста

"РИЦ «Вольные мастера»

© Издатель Малышев В.В.

Оглавление

1. ПРЕДИСЛОВИЕ

1.1. Общие предпосылки

1.2. Определение понятий

^ 2. ПОДДЕРЖАНИЕ ЭМОЦИОНАЛЬНОГО КОМФОРТА

2.1. Роль врачебного слова

2.2. Поведение персонала

2.3. Компенсация неудобств от датчиков, дренажей и т.п.

2. 4. Интерьер

^ 3. СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

3.1. Диагностика

3.1.1. Простые признаки

3.1.2. Условия исследований

3.1.3. Лабораторные показатели

3.1.4. Интерпретация симптомов

3.1.5. Оценка эффективности лечения

3.2. Интенсивный уход, лечение.

3.2.1. Положение на кровати

3.2.2. Приемы перемещения пациентов

3.2.3. Оптимизация респираторной терапии

^ 4. СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ

4.1. Диагностика

4.1.1. Простые признаки

4.1.2. Условия качественной диагностики

4.1.3. Соответствие различных диагностических признаков

4.1.4. Оценка эффективности лечения

4.2. Коррекция функциональных гемодинамических расстройств

4.2.1. Простые безмедикаментозные приемы

4.2.2. Взаимозаменяемость медикаментов

4.2.3. Условия оптимального эффекта

4.2.4. Компенсация побочного действия

^ 5. СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

5.1. Диагностика

5.1.1. Простые приемы

5.1.2. Условия качественного исследования.

5.1.3. Оценка эффективности лечения

5.2. Интенсивный уход, лечение.

5.2J. Простые манипуляции.

5.2.2 Расширение двигательного режима.

5.2J. Медикаментозная коррекция расстроеннх функций

^ 6. ВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

6.1. Диагностика

6.1.1. Взаимосвязь с оценкой других функциональных систем

6.1.2. Простые признаки

6.1.3. Условия сбора материала для лабораторных анализов

6.1.4. Обеспечение специальных методов обследования

4.1.5. Сопоставление клиники и результатов обследований.

6.1.6. Допустимые пределы отсрочки специализированной нефрологической помощи

6.2. Интенсивный уход, лечение

6.2.1. Условия катетеризации мочевыводящих путей

6.2.2. Неспецифические методы оптимизации функции почек в связи с состоянием других функциональных систем

6.2.3. Условия подготовки и проведения специальных методов детоксикации организма

6.2.4. Перевод пациента на этап реабилитации

^ 7. ВНУТРЕННЯЯ СРЕДА

7.1. Определение понятий

7.2. Диагностика

7.1.1. Клинико-лабораторные параллели

7.2.2. Обеспечение информативности лабораторных анализов

7.2.3. Трактовка результатов исследований

7.2.4. Контрольные анализы

7.3. Коррекция состояния внутренней среды

7.3.1. Обеспечение саморегуляции

7.3.2. Условия вмешательства в гомеостаз

^ 8. СИСТЕМА ИММУНИТЕТА

8.1. Диагностика

8.1.1. Простые признаки

8.1.2. Связь между лечебными мероприятиями и показателями иммунитета

8.1.3. Условия получения иммунологической информации

8.2. Оптимизация иммунной защиты организма

8.2.1. Метод защищенного сгустка крови

8 2.2. Обеспечение адекватного периферического кровотока

8.2.3. Дренажи, санация полостей

8.2.4. Антимикробная терапия, поддержка иммунитета

^ 9. НЕРВНАЯ КООРДИНАЦИЯ ФУНКЦИЙ ОРГАНИЗМА

9.1. Диагностика

9.1.1. Самочувствие и состояние

9.1.2. Роль реаниматолога и невропатолога в медицине критических состояний при оценке нервной системы

9.1.3. Оценка эффективности лечения расстройств нервной системы

9.2. Интенсивный уход, лечение

9.2.1. Профилактика трофических расстройств и вторичных расстройств иннервации

9.2.2. Оптимизация внутричерепного давления

9.2.3. Лекарственное лечение. Суггестивные методы в интенсивной терапии.

^ 10. МЕСТО ХИРУРГИЧЕСКОГО

ВМЕШАТЕЛЬСТВА

10.1. Безопасность оперируемого больного

10.2. Оценка места хирургического вмешательства

10.2.1. Состояние послеоперационной раны, швов, повязки, дренажей.

10.2.2. Взаимосвязь функциональных систем и места хирургического вмешательства.

10.3. Лечение.

10.3.1. Обеспечение функционального покоя ране

10.3.2. Лечебные манипуляции

10.3.3. Безмедикаментозные методы купирования боли

11. ЗАКЛЮЧЕНИЕ


1.ПРЕДИСЛОВИЕ


^ 1.1. ОБЩИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ

Какие бы катаклизмы ни будоражили человеческое общество вообще, отдельные государства а частности, прогресс неудержим. Он проявляется и в медицине, в том числе в практике лечения крити­ческих состояний. Чем больше прогрессивных методов и средств внедряется в повседневную практику, тем досаднее неудачи и ос­ложнения.

Очевидно, такие неудачи и осложнения играют существенную роль в том, что поток публикаций прежних лет о сенсационных успе­хах реанимации прекратился. Мало того, на повестку дня ставится необходимость серьезного анализа кризиса результатов реанима­ции (Н.Н. Пермяков, 1985). На научно-практической конференции "Состояние и перспективы развития анестезиологии и реаниматологии", проходившей 10-11 октября 1996 г. в Санкт-Петербурге, выс­казана необходимость четкого определения содержания науки и практики реаниматологии (И.А. Доманская и соавт.). При этом це­лесообразно пересмотреть как диагностические, так и лечебные ас­пекты проблемы. Особенностью диагностики в медицине критичес­ких состояний является целесообразность построения неспецифичес­кого, динамического диагноза с выделением ведущего патогенети­ческого синдрома. Эта задача может быть решена при организации интенсивного наблюдения за возможно большим количеством орга­нов и систем. В лечебной тактике подчеркнута значимость профи­лактического направления, предупреждающего прогрессирование полиорганной недостаточности. Реаниматологи часто вынуждены при­менять мощные лечебные воздействия при дефиците диагностичес­кой информации, что повышает вероятность ошибок и снижает эф­фективность лечения (П.И. Чалый и соавт., 1996).

Целью изложенной ниже работы является раскрыть одну из причин неудач и осложнений в интенсивной медицине, пред­ложить варианты предупреждения неприятных издержек про­фессиональной деятельности интенсивистов.

Факторами, сопутствующими прогрессу вообще, являются специализация, интенсификация профессиональной деятельности, применение конвейерного принципа. Все это касается и медицины. Вмешательства, представлявшиеся ранее сложными и проводившиеся ред­ко, сейчас стали обыденными. Отработанные методы и появившие­ся фармакологические и технические средства обеспечивают бук­вально поточное исполнение уникальных прежде вмешательств. Многими из условий, которыми обставлялись уникальные тогда си­туации, сейчас, когда уникальность исчезла, стали пренебрегать. В повседневной практике на фоне словесных утверждений о важ­ности оптимального положения больного в кровати, двигательного режима до практической реализации этих утверждений руки не доходят. Это ли не пренебрежение? В итоге предпринимаются геро­ические действия, купирующие респираторные расстройства, восста­навливающие перистальтику кишечника. При этом нередко внима­ние акцентируется на эффективности некоего нового средства уст­ранения пареза кишечника. А о том, что пареза можно было бы избежать, - молчок. К сожалению, легкое отношение к условиям, сопутствующим чему-то главному, выявляется и в сфере влияния высшего медицинского руководства. Разрешение на серийный вы­пуск подключичных катетеров с жесткими острыми проводниками - это тоже одна из причин осложнений катетеризации сосудов, в том числе прободения их стенки, а то и сердца. Два-три десятилетия назад, когда не было массового серийного производства отечественных катетеров для подключичных вен, труда для кустарного изготовлении проводника затрачивалось больше, чем на изготовление са­мого катетера. Анестезиологи придавали важное значение сглаживанию, шлифовке концов проводника, изготовляемого из толстой лески.

Определяющее слово заглавия - МЕЛОЧИ - не заключено в кавычки преднамеренно. В сознании очень многих специалистов – описанные здесь факторы действительно представляются мелкими, незначительными, а то и неприемлемыми. Если изложенными здесь рассуждениями удастся доказать чрезвычайную важность переоценки МЕЛОЧЕЙ, то новое отношение к ним в сравнении с прежним за­помнится значительно ярче. В какие бы жирные кавычки ни заключались слова "малые наркозы", к сожалению, еще очень часто колле­ги приступают к ним так, между делом, а то к отдают на полный откуп анестезистам. В большинстве случаев это сходит с рук. Но если вследствие такого легкого отношения грянет катастрофа, то расплата за нее перекрывает все выигрыши легкой работы. Потому в кавычки предпочтительнее заключать не слово МЕЛОЧИ, а слова "легкое отношение" к МЕЛОЧАМ. Заглавные буквы этого слова призваны подчеркнуть утверждение, что в нашем деле мелочей не бы­вает.

Ю.Н. Шанин - основатель одной из отечественных школ реаниматологии - утверждает, что интенсивная терапия должна носить опережающий характер (цит. по А.Л.Костюченко, 1996). Важность опережающего комплексного характера интенсивной терапии подчеркивается и в современных публикациях (Э.В.Недашкоаский и соавт., 1996). Слово "опережающий" означает, что лечебные мероприятия должны включаться до возникновения критического состояния. Сиг­налами необходимости такого включения являются некие симптомы, сами по себе еще не свидетельствующие о критическом состоянии, но предупреждающие о его угрозе. Они как раз и представляются коллегам незначимыми и не удостаиваются внимания. В итоге вмес­то ОПЕРЕЖАЮЩЕГО включается более трудоемкое и менее эф­фективное ИСПРАВЛЯЮЩЕЕ лечение. Склонить коллег к предпоч­тению опережающего лечения после опережающей диагностики - одна из задач данной работы.

Автор не претендует на звание пионера в обсуждении внешне малозначимых факторов в здравоохранении. Эта тема обсуждалась в печати и раньше. Ей посвящена редакционная статья в № 103 (5722) "Медицинской газеты" за 27.12.96. Опубликованная в 1972 году в Бостоне под редакцией Поля Лорана монография "Ошибки и опас­ности а анестезиологической практике" тоже отражает связь многих осложнений в нашей работе с незначимыми на первый взгляд фак­торами. Перевод этой книги выпущен киевским издательством "Вища школа" в 1978 году.

Пункты оглавления, которые могут восприниматься как назва­ния важных проблем, решаемых современным здравоохранением, не означают, что затронутые проблемы излагаются здесь во всей их полноте. Речь идет только о той части проблем, которая связана с темой данной работы.

Книга предназначена для интеллектуалов, коими врачи (тем бо­лее интенсивисты) быть должны. Потому здесь не только допусти­мы; но и уместны недомолвки. Они и бумагу позволят сэкономить, и поразмышлять заставят (размышления без принуждения все ме­нее популярны). К сожалению, и анестезиологи, интеллект которых несравненно выше среднестатистического, становятся все более склонными действовать и мыслить по шаблону, умышленно отожде­ствляемому иногда со стандартом. Мы работаем в условиях, пре­вращающих активную жизненную позицию а фактор, не благопри­ятный для нашей безопасности. Видимо, эти условия характерны на только для анестезиологии и не только для нашего Отечества. Ведь не случайно Джон Адриани (цит. по П.Лоран, 1978) на Лос-Анжелосской конференции педиатров в 1967 году сказал: "Рутина есть -заменитель мышления".

Экономия бумаги, то бишь максимально сжатое изложение, обусловлена еще одной предпосылкой. Эта работа, в сущности, яв­ляется для автора пробой пера. Нет никакого резона первое пред­ставление читателям отягощать длиннотами. Для тех, кто сочтет изложенное здесь бредом параноика (такие есть), не составит тру­да долистать сей опус до заключения. А проявит интерес к затрону­тым здесь темам, пусть льстят себя надеждой на возможно расши­ренное обсуждение оных тем.

Маленькую книжицу наверняка опубликовать проще, чем объ­емистый фолиант. И эта предпосылка в сочетании с возможностями автора тоже предопределяют максимально лаконичное изложение. Ну а чего в кратком тексте будет больше: общих рассуждений или конкретики, - это уж, не взыщите, воля автора. Он потому и пред­назначает свое изделие не для широкого круга читателей. Не беда, если вывод читателя не совпадет с выводом автора. Здесь нет пре­тензий на истину в последней инстанции. Не беда, если руки, рас­крывшие книгу, еще до прочтения положат ее под слой пыли. Зна­чит, книга побывала в руках, не предназначенных для данного ремесла. Впрочем, рубероид как конечный продукт непопулярных книг, тоже социально полезный фактор.


^ 1.2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЙ

Перед началом изложения данной темы уместно ответить на вопрос, в какой последовательности обсуждать представленные здесь факты. Характерным для медицины критических состояний является синдромный метод диагностики и лечения, при котором оценка об­щего состояния и определение лечебной тактики формируются, ис­ходя из оценок функциональных систем организма человека. В соответствии с системным принципом и построен текст данной рабо­ты. За основу системного принципа приняты теоретические положе­ния отечественной физиологической школы академика П.К. Анохи­на, в соответствии с которыми "системой можно назвать только такой комплекс избирательно вовлеченных компонентов, у которого взаимодействие и взаимоотношение приобретают характер взаимосодействия компонентов на получение фокусированного полезного результата". И еще одно определение: "... любая функциональная система обладает чертами саморегуляции с характерными только для нее узловыми механизмами" (П.К. Анохин, 1973, 1975).

Вполне вероятно, что сам перечень выделенных здесь функци­ональных систем будет воспринят неоднозначно. Систематизация об­щепринятая или хотя бы ориентированная на некий стандарт, воз­можно, привлекла бы меньше внимания к форме в ущерб сущности проблемы. Но, к сожалению, стандарта пока нет. Подтверждение этому можно найти, если открыть оглавление любых книжек по фи­зиологии, написанных разными авторами. Неоднозначность деления организма на функциональные системы отмечается и в публикациях на темы прикладных отраслей здравоохранения (А.П. Зильбер, 1982; О.С. Мишарев и соавт., 1990). Системы дыхания, кровообращения, пищеварения выделены, пожалуй, всеми, а что касается всего ос­тального, то тут согласия уже нет. Причем составляющие даже вышеуказанных трех систем разными классиками представлены по-разному. Один и тот же орган может быть включенным в различные системы в соответствии с выполняемыми им различными функциями (К.В. Судаков, 1987). При обсуждении разбираемой здесь пробле­мы вряд ли очень важно доказывать, что печень относится именно к системе пищеварения, а не печеночно-почечной системе. Но очень важно, чтобы никакая часть организма не вышла за пределы внимания лечащего врача.

Определиться в предметах дальнейшего обсуждения - это толь­ко начало. Поскольку интенсивисты работают с пациентами, состоя­ние которых весьма изменчиво, важно договориться и о методах оценки, отражающей и состояние пациента, и его динамику. В соот­ветствии с оценкой определяется лечение, приводящее к тому или иному исходу.

Оценка пациента. Формализованным ее выражением является диагноз. Для интенсивиста важен не только диагноз болезни, но и диагноз состояния с выявлением резервов возможностей организма в каждый момент (А.П. Зильбер, 1982). Разработка методов оцен­ки пациентов остается одной из актуальных проблем интенсивной медицины. Многие из предложенных методов стали довольно попу­лярными. В отечественных лечебных заведениях проводятся по­пытки внедрить у себя зарубежные разработки методов оценки со­стояния больных. При всех достоинствах этих разработок у нас они оказываются нежизнеспособными, что обусловлено многими и объек­тивными и субъективными факторами. Стандартных критериев оценки тяжести, а тем более прогнозирования состояния, больного пока нет (Б.В. Четверушкин и соавт., 1989; Ю.С. Полушин и соавт., 1996). Стандартизация является предметом обсуждения практически на всех представительных форумах отечественных медиков.

Здесь не представляется попытка не только приобщиться к ре­шению проблем диагностики, но даже поглубже разобраться в них. Ограничимся утверждением, что применительно к современному состоянию отечественных провинциальных больниц с их различными и, как правило, скудными возможностями первичную оценку обще­го состояния больного пока приемлемо делать через определение склонности к ухудшению, улучшению или стабильности. Математи­чески это выражается знаками +, -, 0 (В.П. Шано и соавт., 1989) или цифрами +1, -1, 0.

Если таким методом оценивать состояние функциональных си­стем, то арифметическая сумма их оценок представит собой некий ИНДЕКС КЛИНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ (ИКС) всего организма в данный момент (О.С. Мишарев и соавт. 1990). Поэтапный подсчет ИКС покажет тенденцию в динамике общего состояния пациента и выявит функциональные системы, изменения в которых опреде­ляют эту динамику.

Хотя приведенный ниже перечень функциональных систем не претендует на бесспорность, ориентироваться на него здесь пред­ставляется допустимым. Сущностью данной работы заключается в другом - в анализе значения для исходов реаниматологической по­мощи комплекса факторов, каждый из которых в от. 15 дельности представляется незначимым.

Итак, дальнейшее изложение темы будет последовательно ка­саться следующих функциональных систем:

дыхания,

кровообращения,

пищеварения,

выделения,

поддержания постоянства внутренней среды,

иммунитета,

нервной,

а также состояния места хирургического вмешательства.

Обоснование выделения вопросов, касающихся места хирурги­ческого вмешательства, достаточно ограничить утверждением, что критические состояния прооперированных больных определяются са­мой операцией в не меньшей степени, чем состояния любой функ­циональной системы. К тому же последствия такой мощной агрес­сии, как хирургическое вмешательство, всегда сказываются на всем организме (H.Selye, 1950).

Перед посистемным обсуждением МЕЛОЧЕЙ попытаемся вжиться в образ пациента, поразмышлять о восприятии им всей разворачиваемой вокруг него лечебно-диагностической работы. "Влезть в шкуру" своего пациента старается любой целитель (врач, знахарь), достигший практических результатов, которые сделали его популярным. Это непростая и нередко неблагодарная задача. По­рассуждаем о деталях, формирующих эмоциональное состояние па­циента.

Нелишне определиться в смысле слов "критические состояния", "интенсивная медицина" и "ее компоненты". Здесь они толкуются соответственно довольно подробному разъяснению А.П. Зильбера (1995). Составными частями интенсивной медицины считаются общепринятые 3 компонента: интенсивное наблюдение, интенсивная терапия, интенсивный уход (В.Л. Кассиль, 1987; Ю.Н. Шанин и со­авт., 1978).

Словосочетание ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ довольно глубоко укоренилось во врачебном лексиконе. Тем не менее из-за разли­чий вкладываемого в него смысла продолжают иметь место досадные недоразумения. Корень зла здесь заключается в неточном пе­реводе английского INTENSIVE CARE. Врачи в англоязычных странах наверняка знают смысл иностранного для них слова THERAPY. И все же они приняли словосочетание INTENSIVE CARE, а не INTENSIVE THERAPY. В нашу же речь почему-то внедрено вместо одного ино­странного слова другое, причем переводятся они по разному. Ведь словосочетание intensive care понимается не только как лечение, пусть даже очень интенсивное, - при этом подразумеваются и необходи­мые диагностические мероприятия (интенсивное наблюдение), и ин­тенсивный уход. Отечественные интенсивисты словами ИНТЕНСИВ­НАЯ ТЕРАПИЯ называют именно этот триединый комплекс. Но по­пробуй возразить пунктуальному столоначальнику, который говорит: "Ты занимаешься интенсивной терапией, следовательно, ты терапевт, а никакой не реаниматолог".

  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   15

Схожі:

Краснодар 1998 удк 616-07/089-07. 618. 01/89 рецензенты iconМіністерство освіти І науки, молоді та спорту України Міністерство охорони здоров’я України Сумський державний університет Медичний інститут удк 618. 33-007. 1-06:[616-002+618. 1+616. 3+613. 81/. 882]-055. 2(043. 3)
Доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри педіатрії з курсом медичної генетики
Краснодар 1998 удк 616-07/089-07. 618. 01/89 рецензенты iconУдк 616. 155. 194 085 : 618. 2 Cучасний стан та перспективи вирішення проблеми лікування зда у вагітних (огляд літератури)
Близько 90% всіх анемій вагітних це зда. Основними чинниками виникнення та розвитку зда у вагітних, як показує аналіз літератури,...
Краснодар 1998 удк 616-07/089-07. 618. 01/89 рецензенты iconУдк 616. 314+616. 761. 8]-073. 75 Ббк 56. 3 Р12 Рабухина Н. А., Аржанцев А. П
Рентгенодиагностика в стоматологии.—М.: 000 "Ме­дицинское информационное агентство", 1999.—452 с., илл
Краснодар 1998 удк 616-07/089-07. 618. 01/89 рецензенты iconУдк: 378. 016: 616. 5: 616. 97(091)(477. 54) Руководители кафедры дерматологии и венерологии
Ключевые слова: дерматология, венерология, сифилис, госпиталь, клиника, преподаватель, исследования
Краснодар 1998 удк 616-07/089-07. 618. 01/89 рецензенты iconХарківський національний медичний університет робак Всеволод Ігорович удк 616. 37 – 002 – 036. 11 – 036. 17 – 089 хірургічне лікування важких форм гострого панкреатиту: оцінка результатів та критерії прогнозу
Державної премії України, доктор медичних наук, професор Сипливий Василь Олексійович, Харківський національний медичний університет...
Краснодар 1998 удк 616-07/089-07. 618. 01/89 рецензенты iconУдк 618. 31. 05 Статичний та протокольний аналіз у мережах nowel netware

Краснодар 1998 удк 616-07/089-07. 618. 01/89 рецензенты iconКонспекты занятий по физической культуре для нефизкультурных высших учебных заведений методическое пособие одесса – 2010 удк: 378. 013+613. 7 Ббк: 74. 58+74. 58. 54 Рецензенты
Государственное учреждение «южноукраинский национальный педагогический университет имени к. Д. Ушинского»
Краснодар 1998 удк 616-07/089-07. 618. 01/89 рецензенты iconУдк 613. 955: 577. 4: 616 Подрігало Л. В., Пашкевич С. А., Кривенцова І. В., Сокол К. М., Трегубов В. В
Використання гігієнічних методик для виявлення й прогнозування донозологічних станів у школярів
Краснодар 1998 удк 616-07/089-07. 618. 01/89 рецензенты iconУдк: [616. 379 – 008. 604+616. 12 – 008. 331. 1] – 085. 22 – 005 036 клинические, гемодинамические и биохимические эффекты рамиприла у больных сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией
...
Краснодар 1998 удк 616-07/089-07. 618. 01/89 рецензенты iconУдк 618. 53 Гормональний стан фетоплацентарного комплексу при внутрішньоутробному інфікуванні плода
Я. С. Жерновая, д мед н., проф.; А. Б. Сухарєв, к мед н., доц.; С. А. Сміян, к мед н., доц.; І. В. Антипенко, лікар; І. Я. Сепик,...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи