Учебно-методическое пособие для врачей общей практики, урологов, гинекологов, неврологов. Челябинск 2003 icon

Учебно-методическое пособие для врачей общей практики, урологов, гинекологов, неврологов. Челябинск 2003




Скачати 400.84 Kb.
НазваУчебно-методическое пособие для врачей общей практики, урологов, гинекологов, неврологов. Челябинск 2003
Сторінка1/3
Дата23.05.2013
Розмір400.84 Kb.
ТипУчебно-методическое пособие
  1   2   3


ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ДОПОЛИНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ.


Н.И. Тарасов, В.Н. Миронов


СОВРЕМЕННАЯ ДОГОСПИТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И

ЛЕЧЕНИЕ НЕДЕРЖАНИЯ

МОЧИ У ЖЕНЩИН.




Учебно-методическое пособие для врачей

общей практики, урологов, гинекологов,

неврологов.


Челябинск

2003

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ДОПОЛИНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ.



РАССМОТРЕНО

На заседании УМК

Протокол № 12.

от “15” октября 2003 г.

Председатель УМК

_____________В.А.Романенко

УТВЕРЖДЕНО

На заседании Ученого Совета

УГМАДО.


“31” октября 2003 г.



Н.И. Тарасов, В.Н. Миронов
^

СОВРЕМЕННАЯ ДОГОСПИТАЛЬНАЯ

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ


У ЖЕНЩИН.


Учебно-методическое пособие для врачей.


Челябинск

2003


^

Кафедра урологии и андрологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования.




Учебно-методическое пособие подготовлено сотрудниками кафедры урологии и андрологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования: заведующим кафедрой, Заслуженным деятелем науки РФ, док. мед. наук, профессором Н.И.Тарасовым и ассистентом В.Н.Мироновым.


Рецензент: Заведующий кафедрой урологии Уральской государственной медицинской академии г. Екатеринбург, Академик РАМТН, доктор мед. наук, профессор В.Н.Журавлев.


Аннотация: в пособии с современных позиций освещается этиология и патогенез различных расстройств мочеиспускания у женщин; приводится в соответствии с последними международными требованиями терминология и классификации; кроме того, в нем отражены основные методы догоспитальной диагностики и лечения дисфункций мочевого пузыря и недержания мочи у этой категории больных. Предназначено для урологов, акушеров-гинекологов, неврологов, врачей общей практики.

ВВЕДЕНИЕ.


Недержание мочи у женщин, мужчин и детей представляет серьезную проблему во всем мире [Лопаткин Н.А., 2001]. Учитывая высокую актуальность и распространенность этого заболевания, необходимость применения стандартных методов диагностики и для оптимизации выбора тактики лечения, а также с целью координирующей функции и оказания помощи практикующим врачам организовано Международное общество по удержанию мочи (ICS – International Continence Society). Однако до сих пор нет единой точки зрения на определение причин, приводящих к недержанию мочи, роли различных этиологических факторов заболевания, выбора метода лечения и путей профилактики [Лопаткин Н.А., 2001]. Даже в высоко развитых странах Западной Европы и Северной Америки с другим менталитетом населения и высокой оснащенностью аппаратурой лечебных учреждений сохраняются трудности в ранней диагностике расстройств мочеиспускания и их особенностей. Так, проведенный в Германии целенаправленный анализ качества диагностики недержания мочи у 211.648 женщин, опрошенных врачами общей практики, гинекологами, урологами, показал, что более чем в половине случаев немецкая медицина допускает ошибки [журнал Европейской ассоциации урологов, сентябрь 2002 года].

Важнейших причин для этого две. Одна состоит в том, что сами женщины подобному состоянию не придают значения либо из-за ложного чувства “стыдливости” не обращаются к врачам. Вторая причина заключается в том, что и врачи, особенно первичного – догоспитального этапа, недостаточно осведомлены о современных подходах к диагностике разных форм недержания мочи и, соответственно, не способны обеспечить квалифицированное лечение этой патологии. Следует отметить, что дисфункции нижних мочевыводящих путей, одним из наиболее частых проявлений которых является бесконтрольное мочеиспускание, связаны с совершенно разными патологическими процессами, подходы к лечению которых существенно различаются. Для установления истинного характера и типа недержания мочи и, следовательно, выбора оптимального вида лечения необходимы - подготовленный персонал и специальные методы исследования, которыми пока не располагает поликлиническое звено лечебных учреждений.

Таким образом, целью данного учебного пособия является освещение с современных позиций этиологии, патогенеза расстройств мочеиспускания; стандартизация в соответствии с международными требованиями терминологии, классификаций, а также оптимизация начальной (догоспитальной) диагностики и лечения дисфункций мочевого пузыря и недержания мочи у женщин. Авторы сочли возможным подготовить рукопись настоящего пособия, так как располагают данными современной отечественной, зарубежной литературы, имеют в своем распоряжении самое современное оборудование для диагностики и многолетний опыт работы с больными с рассматриваемой патологией, в том числе – современных щадящих малоинвазивным операций при стрессовом недержании мочи. Они надеются, что пособие будет полезным в практической работе урологов, акушеров-гинекологов, неврологов, врачей общей практики.


“Полностью понять состояние больных, страдающих ... расстройствами мочеиспускания, могут только пациенты, находящиеся в аналогичном положении”.

профессор Д.В. Кан.


ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ У ЖЕНЩИН.


Недержание мочи – объективно демонстрируемое состояние, при котором бесконтрольное мочеиспускание является социальной и гигиенической проблемой (определение Международного общества по удержанию мочи). Современное определение этого патологического состояния демонстрирует, что недержание мочи не ведет к летальному исходу или серьезным нарушениям общего состояния; пациентки (а большинство больных этим заболеванием – женщины) внешне мало отличаются от окружающих их людей. Однако большое число наших соотечественниц, тем не менее, лишены радостей полноценной здоровой жизни (Лопаткин Н.А., Лоран О.Б. 2001); они не могут длительное время находиться в общественных местах, посещать театр, осуществлять прогулки. Социальная дезадаптация, безусловно, оказывает негативное влияние на качество жизни пациенток и представляет актуальную медико-социальную проблему.

Заболевание возникает в любом возрасте, но чаще встречается у женщин старшего возраста, особенно находящихся в климактерическом периоде. Одним из первых в России проблему недержания мочи у женщин на высоком научном уровне изучал профессор Д.В. Кан, по данным которого 19% всех женщин, обращающихся к урологам, страдали инконтиненцией. По данным других авторов (Bump R.C., 1997, Hampel C. et al., 1997) распространенность недержания мочи в США составляет 37%, в Европе – 26%, в странах юго-восточной Азии – 20%. Официальной статистики распространенности этой патологии в России нет, однако, проведенные профессором Д.Ю. Пушкарем (1996) исследования, показали, что жалобы на недержание мочи предъявили 38,6% российских женщин. Больше половины из них (57,3%) постоянно отмечали симптомы инконтиненции. Но только 4% из них обращаются за помощью к специалисту, остальные или считали подобное состояние вполне допустимым и нормальным, либо его игнорировали и скрывали.

Следует отметить, что даже из того небольшого числа женщин, которые на приеме у врача целенаправленно обращали его внимание на наличие симптомов недержания мочи, только 2% получают квалифицированную медицинскую помощь (Лопаткин Н.А. 2001). Столь неудовлетворительные результаты лечения больных с расстройствами мочеиспускания обусловлены несколькими причинами. Во-первых: пациентки с этой патологией, прежде всего, обращаются в поликлинику к врачам общей практики, участковым терапевтам, гинекологам, неврологам, и лишь затем - к урологу. Нередко у врачей догоспитального этапа, сталкивающихся с этими больными, нет необходимых знаний и навыков по современной диагностике и лечению урологических заболеваний. Другой важной причиной неквалифицированной помощи больным с расстройствами мочеиспускания является то, что недержание мочи является частым симптомом совершенно разных заболеваний, имеющих отличную друг от друга этиологию, патогенез и, соответственно, требующих дифференцированного лечения. Однако, как показывает статистика, в подавляющем большинстве случаев подобные расстройства необоснованно трактуются как проявления цистита и ведут к неправильному лечению.

Причины недержания мочи сложны и разнообразны – это воспалительные заболевания, нарушения иннервации и анатомии нижних мочевых путей, опухоли, травмы мочеполовых органов, возрастные инволюционные изменения и некоторые другие. Поэтому, на сегодняшний день предложено несколько вариантов систематизации различных видов дисфункций мочевого пузыря и недержания мочи. Наиболее полное и детальное описание патогенетических факторов инконтиненции приводится в классификации Международного общества по удержанию мочи (ICS, 1988).

^ Классификация патогенетических факторов

дисфункций нижних мочевых путей

Фаза наполнения

Фаза выделения

^ Функция мочевого пузыря в фазу наполнения

  1. Активность детрузора

а) нормальная

б) гиперактивность детрузора

  1. Чувствительность мочевого пузыря

а) нормальная

б) повышенная

в) сниженная

  1. Растяжимость мочевого пузыря

а) нормальная

б) сниженная

Функция мочевого пузыря в фазу выделения

  1. Нормальная

  2. Гипоактивность детрузора

  3. Аконтрактильный мочевой пузырь

Уретральная функция в фазу наполнения

а) нормальная

б) недостаточность сфинктера

в) нестабильность уретры


^ Уретральная функция в фазу выделения

  1. Нормальная

  2. Обструктивная

а) гиперактивная (детрузорно-

сфинктерная диссинергия)

б) механическая обструкция


Как видно из таблицы 1, нормальная резервуарная и эвакуаторная функция нижних мочевых путей обеспечивается скоординированным морфо-функциональным состоянием всех механизмов континенции – детрузором, шейкой мочевого пузыря, уретрой, сфинктером уретры, парауретральными тканями и связочным аппаратом органов малого таза. Взаимодействия разных механизмов континенции схематично приведены в модели Ernhorming (рисунок 1).










P abd


P abd









P ves


P detr


P detr











P abd



P abd











P uretr


P uretr





На схеме видно: давление в полости мочевого пузыря (Pves) есть сумма величин детрузорного давления (Pdetr) и внутрибрюшного давления (Pabd):

^ Pves = Pdetr + Pabd.

В фазу накопления мочи мочеудерживающая функция обеспечивается тем, что внутрипузырное давление всегда меньше внутриуретрального (Pur>Pves). Эта разница в градиентах давления получила название запирательного давления:

^ Pur – Pves = Pclos.

В эвакуаторную фазу происходит расслабление произвольного поперечно-полосатого сфинктера уретры и внутриуретральное давление синхронно снижается с одновременным повышением внутрипузырного давления (Pur
Для представления и понимания общих принципов континеции мы посчитали целесообразным кратко отразить нормальную физиологию удержания мочи и механизма мочеиспускания.

Как известно, мочевой пузырь – полый мышечный орган, основой которого является детрузор, состоящий из трех гладкомышечных слоев: двух продольных, наружного и внутреннего, и одного циркулярного – среднего. Гладкомышечные волокна детрузора характеризуются значительной эластичностью и способностью к растяжению, поэтому при накоплении мочи до определенного уровня - физиологической емкости мочевого пузыря, внутрипузырное давления сохраняется низким. Так, проведенные многочисленные цистометрические исследования показали, что в горизонтальном положении женщины внутрипузырное давление при опорожненном мочевом пузыре колеблется от 6,0 до 10,0 см. вод. ст. По мере заполнения мочевого пузыря давление в нем повышается на 2,0 – 4,0 см. вод. ст. на каждые 100 мл. накопленной мочи и достигает при наполнении его до физиологической емкости (250 – 500 мл) величины около 12,0 – 15,0 см. вод. ст. При наполнении мочевого пузыря до физиологического объема рецепторы подают сенсорную информацию в кору головного мозга, и человек ощущает первый позыв к необходимости мочеиспускания. Однако в норме позыв к опорожнению мочевого пузыря – процесс произвольный, то есть человек может контролировать акт мочеиспускания и при отсутствии условий для опорожнения мочевого пузыря позыв к микции подавляется. Принимая во внимание то, что почки вырабатывают мочу – 0,5-2 мл/мин или 60 – 70 мл/час, можно констатировать, что до достижения физиологической емкости пузыря моча накапливается 3 – 4 часа. Следовательно, здоровый взрослый человек должен производить мочеиспускание не чаще 8 раз в сутки.

Как уже отмечалось выше, удержание мочи в стадию накопления обеспечивается двумя основными факторами: низким детрузорным и высоким внутриуретральным давлением. Так, у здоровых континентных женщин внутриуретральное давление в 8 – 14 раз больше детрузорного, и составляет около 80 – 90 см. вод. ст. Анализ литературы (Г.А.Савицкий, 2000) показывает, что на величину внутриуретрального давления оказывают влияние гладкомышечные элементы шейки мочевого пузыря, тоническое напряжение мышц произвольного поперечно-полосатого сфинктера уретры, а также состояние околоуретральных тканей и связок. Наличие выраженной соединительнотканно-мышечной периуретральной системы и сосудов хориального подслизистого сплетения уретры оказывают большое влияние на процесс удержания мочи.

Кроме описанных анатомо-морфологических механизмов на удержание мочи оказывает влияние и функциональное состояние нижних мочевых путей. Так, поддержание внутриуретрального давления на высоком уровне зависит от нормальной секреции эстрогенов, недостаток которых сопровождается развитием инволюционно-дегенеративных процессов не только в половых органах женщин, но также в мочевом пузыре, уретре, пара- и периуретральных тканях. Атрофия слизистой и подслизистого слоя уретры и шейки мочевого пузыря на фоне эстрогендефицитных состояний снижает внутриуретральное давление и может приводить к развитию недержания мочи.

На функцию нижних мочевыводящих органов влияет и прием некоторых лекарственных препаратов, которые могут тем или иным путем оказывать активирующее или блокирующее действие на рецепторы детрузора мочевого пузыря. Типы рецепторов и их локализация приведены в таблице 1.


^ Распределение и физиологическое значение различных классов рецепторов в нижних мочевых путях (по W.C. de Groat, 1996)

Локализация

Тип рецепторов

Холинергический

Адренергический

Иной

Тело МП



+ (М2)

+ (М3)



─ (β2)

+ (α1)



+ АТФ (Р2)

─ вазоактивный интестинальный пептид

─ субстанция Р

Шейка МП

+ (М2)

+ (α1А)

─ вазоактивный интестинальный пептид

Уретра

+ (М)

+ (α1А)

+ (α2)

─ (β2)

+ пуринергические (Р2)

─ вазоактивный интестинальный пептид

─ оксид азота


Примечание: + - оказывают возбуждающее влияние на гладкомышечные клетки

─ - оказывают тормозящее влияние на гладкомышечные клетки


ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ.


  1. Предрасполагающие факторы:

  • Женский пол

  • Генетический фактор

  • Расовый фактор (чаще встречается у белых женщин)

  • Особенности труда (чаще наблюдается у женщин, занятых физическим трудом)

  • Наличие неврологических заболеваний

  • Анатомические нарушения

  • Состояние соединительной ткани (коллагеновый статус)




  1. Провоцирующие факторы:

  • Роды

  • Хирургические вмешательства на органах таза

  • Повреждения тазовых нервов и/или мышц тазового дна

  • Лучевое (радиационное) воздействие




  1. Способствующие факторы:

  • Расстройства кишечника

  • Раздражающая диета

  • Избыточный вес больного

  • Менопауза

  • Инфекции нижних мочевыводящих органов

  • Прием некоторых медикаментов (α-адреноблокаторов и α-адреномиметиков)

  • Легочный статус

  • Психический статус




  1. Факторы декомпенсации

  • Преклонный возраст больного


КЛАССИФИКАЦИЯ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ.


Международное общество по удержанию мочи выделяет 6 видов недержания мочи (Переверзев А.С., 2000, Лоран О.Б., 2001):

  1. Императивное недержание мочи.

  2. Стрессовое недержание мочи.

  3. Неосознанная инконтиненция (рефлекс-недержания)

  4. Непрерывное подтекание мочи (экстрауретральное недержание).

  5. Ночной энурез (ночная инконтиненция).

  6. Подтекание мочи после мочеиспускания.


Для практических целей на наш взгляд целесообразней применять более простую и удобную классификацию недержания мочи (Переверзев А.С., 2000):

  1. Императивное недержание мочи.

  2. Стрессовое недержание мочи.

  3. Смешанное недержание мочи.

  4. Прочие формы


ИМПЕРАТИВНОЕ (УРГЕНТНОЕ) НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ.


Ургентное (urge incontinence) недержание мочи представляет собой учащенное мочеиспускание (более 8 раз в сутки), сопровождающееся неконтролируемой потерей мочи вследствие сильного императивного позыва на мочеиспускание. Поэтому такой вид недержания мочи еще называют неудержанием мочи.

Причиной императивного недержания мочи является гиперактивность мочевого пузыря, которая проявляется избыточной сократимостью детрузора и может иметь различный патогенез: воспалительный, неопластический, неврогенный, психогенный, церебральный.

^ Гиперактивность мочевого пузыря, которая в свою очередь, согласно последнему отчету Международного общества по удержанию мочи (2002), подразделяется на: нейрогенную (развивается на почве установленной неврологической патологии – инсульта, рассеянного склероза, травмы спинного мозга, паркинсонизма) и на идиопатическую (при которой неврологическая патология не выявлена).


НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ ПРИ НАПРЯЖЕНИИ

(СТРЕССОВОЕ НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ).


^ Стрессовое недержание мочи провоцируется и инициируется действиями, при которых повышается внутрибрюшное давление (кашель, подъем тяжести, дыхание, смех).

Причиной развития недержания мочи при физической нагрузке часто является недостаточность сфинктерного аппарата, к которому относят гипермобильность уретры (развивается на почве нарушений функций мышц тазового дна) и собственно функциональные нарушения уретрального сфинктера (причины которых могут быть разнообразны - хирургическая или лучевая травма, нейрогенные нарушения).


СМЕШАННОЕ НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ.


В случаях, когда нарушения имеют комбинированный характер с элементами императивного и стрессового недержание мочи, говорят о смешанном виде недержания мочи.

По распространенности отдельных видов нарушений в общей структуре недержания мочи у женщин авторы приводят разноречивые данные. Так, Переверзев А.С. (2000) указывает, что в соотношении разных видов недержания мочи преобладает стрессовая форма – 64% всех наблюдений, императивное недержание мочи встречается в 20%, смешанное в –12% , на долю прочих форм приходится только 4%. Однако Diokno A.C. et al (1986) указывали на большую распространенность смешанного вида недержания мочи у женщин – 55%; на долю стрессовой, императивной и прочих форм приходилось – соответственно 27%, 9% и 9%. Напротив, по данным Stamey T.A. et al (1992) в 55-65% случаев причиной инконтиненции является гиперактивность детрузора, которая вызывает императивное недержание мочи.

Согласно исследованиям Largo-Janssen T. et al (1992) императивное недержание мочи в большей степени, чем стрессовая форма, ухудшает качество жизни больных.


ДИАГНОСТИКА НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ У ЖЕНЩИН.


Большинство авторов (Переверзев А.С., 2000, Лопаткин Н.А., 2001, Лоран О.Б., 2001) указывают на то, что правильное установление причин и характера недержания мочи может основываться только на результатах комплекса диагностических мероприятий, основными задачами которого являются:

  1. установление истинных причин недержания мочи и проведение дифференциальной диагностики между различными формами расстройств мочеиспускания;

  2. установление факторов, провоцирующих и способствующих развитию дисфункций нижних мочевых путей;

  3. оценка степени тяжести недержания мочи;

  4. определение пациентов, которым можно назначить начальное лечение на основании предварительного диагноза и больных, нуждающихся в углубленном обследовании.

Причины, приводящие к развитию инконтиненции, могут быть предположительными и установленными (Лоран О.Б., 2001). Предположительный диагноз определяется на основании только клинических признаков заболевания. Напротив, установленные состояния наряду с анализом клиники обязательно подтверждаются уродинамическими исследованиями.

Н.А.Лопаткин (2001) обращает внимание на то, что врач общей практики может самостоятельно начать лечение расстройств мочеиспускания только в случаях неосложненного течения заболевания.

Такой подход соответствует рекомендациям Международного общества по удержанию мочи. Так, в материалах рекомендаций Международного Научного Комитета по диагностике и лечению недержания мочи (1-я Международная конференция по недержанию мочи, Монако 1998 г.) предлагается стандартный алгоритм диагностики и лечения недержания мочи у женщин (см. рис 1), согласно которому выделяют начальную и специальную тактику лечения этого заболевания.



^ Начальная тактика при недержании мочи у женщин.



НЕДЕРЖАНИЕ ПРИ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ


НЕДЕРЖАНИЕ СМЕШАННОГО ГЕНЕЗА


ИМПЕРАТИВНОЕ НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ


Осложненный анамнез:

  • Рецидивирующее недержание

  • Наличие выраженных болей

  • Гематурия

  • Рецидивирующая мочевая инфекция

  • Облучение тазовых органов

  • Предшествующие операции на органах таза

  • Подозрение на мочевой свищ



оценка жалоб

и


анамнеза




  • стандартные методы

  • дневник мочеиспусканий и оценка симптомов в баллах

  • оценка качества жизни и потребности в лечении

  • физикальное обследование: абдоминальное, вагинальное, ректальное, неврологическое, крестцовое, эстрогенный статус, при атрофических изменениях – повторная оценка после излечения

  • кашлевой тест – при осмотре на кресле

  • анализ мочи/ посев, при наличии инфекции – повторная оценка после излечения

  • ультразвуковое исследование мочевого пузыря (объем остаточной мочи)




клиническое

обследование



  • Значительный объем остаточной мочи

  • Значительный пролапс тазовых органов






императивное недержание







  1   2   3

Схожі:

Учебно-методическое пособие для врачей общей практики, урологов, гинекологов, неврологов. Челябинск 2003 iconЕ. А. Фокина пути освоения техники гинекологических операций учебное пособие
Учебное пособие предназначено для врачей-интернов, клинических ординаторов, аспирантов и врачей акушеров-гинекологов
Учебно-методическое пособие для врачей общей практики, урологов, гинекологов, неврологов. Челябинск 2003 iconУчебно-методическое пособие для выполнения контрольной работы по дисциплине
Данное учебно-методическое пособие является частью учебных материалов по курсу «Финансы предприятий». В пособии упорядочена система...
Учебно-методическое пособие для врачей общей практики, урологов, гинекологов, неврологов. Челябинск 2003 iconУчебно-методическое пособие. Донецк: Норд-Пресс, 2005. 79 с
К14 Казаков, В. Н. Дистанционное обучение в медицине : учебно-методическое пособие. Донецк: Норд-Пресс, 2005. 79 с
Учебно-методическое пособие для врачей общей практики, урологов, гинекологов, неврологов. Челябинск 2003 iconВ. А. Лелюк информационные системы с базами знаний учебно-методическое пособие
Информационные системы с базами знаний: Учебно-методическое пособие. Харьков: хнагх, 2005. – 60 с ил
Учебно-методическое пособие для врачей общей практики, урологов, гинекологов, неврологов. Челябинск 2003 iconМетодическое пособие / Под науч. Ред. Н. В. Кузьминой. М., 2006. С. 16 34
Аргунова Е. Р., Жуков Р. Ф., Маричев И. Г. Активные методы обучения: Учебно – методическое пособие / Под науч. Ред. Н. В. Кузьминой....
Учебно-методическое пособие для врачей общей практики, урологов, гинекологов, неврологов. Челябинск 2003 iconТом II последствия операции
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, неонатологов хирургов, урологов, анестезиологов-реаниматологов
Учебно-методическое пособие для врачей общей практики, урологов, гинекологов, неврологов. Челябинск 2003 iconУчебно-методическое пособие по курсу «История еврейского народа». Киев: мсу, 1998 г. 56 с. Составитель
Учебно-методическое пособие по курсу «История еврейского народа». Киев: мсу, 1998 г. 56 с
Учебно-методическое пособие для врачей общей практики, урологов, гинекологов, неврологов. Челябинск 2003 iconСоциология
Социология. Учебно-методическое пособие для самостоятельного изучения дисциплины студентами фпо и заочного обучения
Учебно-методическое пособие для врачей общей практики, урологов, гинекологов, неврологов. Челябинск 2003 icon«Геоинформационные системы и технологии»
Учебно-методическое пособие предназначено для того, чтобы помочь студентам начать использовать современное программное обеспечение...
Учебно-методическое пособие для врачей общей практики, урологов, гинекологов, неврологов. Челябинск 2003 iconВ. А. Мазур Металлические конструкции гражданских зданий и инженерных сооружений Краткий курс лекций
Мазур В. А. Металлические конструкции гражданских зданий и инженерных сооружений: Учебно-методическое пособие для студентов строительных...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи