Навчальний посібник для студентів медичних вищих навчальних закладів та лікарів-інтернів icon

Навчальний посібник для студентів медичних вищих навчальних закладів та лікарів-інтернів




НазваНавчальний посібник для студентів медичних вищих навчальних закладів та лікарів-інтернів
Сторінка2/4
Дата23.05.2013
Розмір1 Mb.
ТипНавчальний посібник
1   2   3   4

^ 4. ЗАГАЛЬНІ ПИТАННЯ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ВИРАЗКОВОЇ ХВОРОБИ

Показання до хірургічного лікування виразкової хвороби та вибір методу операції.

Показання для оперативного лікування виразкової хвороби прийнято розділяти на абсолютні та відносні.

До абсолютних показань відносять:

  • перфорацію виразки;

  • профузну шлунково-кишкову кровотечу;

  • стеноз та рубцеві деформації шлунка, які супроводжуються порушеннями евакуаторної функції шлунка;

  • малігнізацію виразки шлунка.

Лікування даної категорії хворих є в компетенції хірурга, так як терапевтичне лікування в цих випадках, як правило, неможливе.

При розвитку загрозливих для життя хірургічних ускладнень показання для оперативного лікування визначені досить чітко, і лише при кровотечах залишається місце для проведення інтенсивної медикаментозної та замісної терапії, а також для ендоскопічного гемостазу.

^ Відносними показаннями для хірургічного лікування виразкової хвороби являються:

  • неодноразові кровотечі в анамнезі;

  • кальозні виразки шлунка, які не загоюються більше 3 місяців лікування;

  • пенетруючі виразки, які погано піддаються консервативному лікуванню;

  • рецидиви виразкової хвороби після зашивання перфоративної виразки

Наявність у хворого в анамнезі декількох епізодів шлунково-кишкової кровотечі являється показанням до хірургічного лікування у зв’язку з тим, що у цих хворих захворювання має агресивний перебіг, і як показує досвід, медикаментозне лікування в цих випадках малоефективне, а ризик повторної профузної кровотечі – високий.

При гігантських, кальозних, пенетруючих виразках, звичайно резистентних до медикаментозного лікування, необхідно ширше ставити показання до хірургічного лікування у зв’язку з можливістю розвитку тяжких ускладнень, а також порушень функціонального стану важливих органів травлення.

Клінічний досвід показує, що при рецидиві виразкової хвороби після зашивання перфоративної виразки медикаментозне лікування, як правило, малоефективне.

Викладені вище показання до оперативного лікування являються загальними як для шлункової, так і дуоденальної виразки. Разом з тим, необхідно підкреслити, що при виразці шлунка показання до оперативного лікування необхідно ставити ширше у зв’язку з можливою малігнізацією (у 5 –10% хворих), більш низькою частотою загоювання виразки, частими рецидивами захворювання. При незагоєнні шлункової виразки після 12 тижнів сучасної противиразкової терапії хворого необхідно направити на оперативне лікування.

^ Вибір методу хірургічного лікування виразкової хвороби. За даними ведучих хірургічних клінік ваготомія є найбільш патогенетично обґрунтованою при дуоденальній виразці, резекція шлунка – при виразці шлунка.

^ При дуоденальному стенозі в стадії компенсації, субкомпенсації та при пенетрації показана селективна проксимальна ваготомія з радикальною (з висіченням виразки) дуоденопластикою або з дренуючими шлунок операціями (пілоропластикою за Гейнеке-Мікуличем або Фіннеєм).

^ При дуоденальному стенозі в стадії декомпенсації

  1. при збереженій перистальтичній активності шлунку показана селективна проксимальна ваготомія з радикальною (з висіченням виразки) дуоденопластикою або з дренуючими шлунок операціями (пілоропластикою за Гейнеке-Мікуличем або Фіннеєм).

  2. при відсутьності перистальтичної активності шлунку показана пілорус-, вагусзберігаюча сегментарна резекція тіла шлунку або резекція шлунку по Більрот-II.

^ При виразковій хворобі ДПК, ускладненій кровотечею, показана селективна проксимальна ваготомія в сполученні з радикальною дуоденопластикою. У випадку великої крововтрати і дуже тяжкому стані хворого стволова ваготомія з прошиванням кровоточивих судин, висіканням чи ушиванням кровоточивої виразки та пілоропластикою.

^ При перфоративній виразці 12–ти палої кишки показана селективна проксимальна ваготомія (СПВ) з радикальною (з висіченням виразки) дуоденопластикою або з дренуючими шлунок операціями (пілоропластикою за Гейнеке-Мікуличем або Фіннеєм). При технічних труднощах виконання СПВ, дуже тяжкому стані хворого допустимо виконання стволової або селективної ваготомії у поєднані з висіченням виразки та пілоропластикою.

^ При неускладненій виразковій хворобі шлунка, у зв’язку з загрозою малігнізації, перевагу мають резекційні методи: пілорус, - вагусзберігаюча резекція тіла шлунка (ПЗРТШ) з видаленням виразки або резекція шлунку за Макі-Шалімовим, або за способом Більрот І чи Більрот II.

^ При перфоративній виразці шлунка показана ПЗРТШ або резекція шлунка із збереженням воротаря по О.О. Шалімову, або резекція шлунка за способом Більрот І. При дуже тяжкому стані хворого та технічних труднощах виконання резекції показано ушивання виразки або секторальне її висічення, або ж тампонада перфораційного отвору за Опелем-Полікарповим.

^ При виразковій хворобі шлунка, ускладненій кровотечею показана ПЗРТШ або резекція шлунка із збереженням воротаря по О.О. Шалімову, або резекція шлунка за способом Більрот І. При дуже тяжкому стані хворого та технічних труднощах виконання резекції показано ушивання виразки 8-подібними швами або секторальне її висічення.

^ Основні методи хірургічного лікування виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки в історичному аспекті та післяопераційні ускладнення.

Хірургічне лікування виразкової хвороби пройшло довгий і тяжкий шлях розвитку від спроб сугубо механічної дії на виразку (вишкрібання, випалювання) до фізіологічно-обґрунтованих операцій (резекція шлунка, селективна проксимальна ваготомія).

Перша резекція шлунка при карциномі вихідного відділу виконана французьким хірургом Пеаном 9 квітня 1879 року. Анастомоз було виконано між дванадцятипалою кишкою та незашитою частиною шлунка з боку великої кривизни. Другу операцію при карциномі пілоричного відділу шлунка виконав в 1880 році Рідігер. Анастомоз виконано між дванадцятипалою кишкою та незашитою частиною кукси шлунка у малої кривизни. Першу вдалу резекцію враженого раком воротаря виконав в 1881 році Більрот. Анастомоз між культею шлунка та дванадцятипалої кишки був виконаний прямим. Цей метод пізніше був названий Більрот-І. В 1885 році Більрот виконав резекцію враженого раком воротаря із зашиванням культі дванадцятипалої кишки та шлунка наглухо. Цей спосіб одержав назву Більрот-ІІ.

Перша резекція шлунка з приводу виразкового стенозу воротаря виконана Рідігером 21 листопада 1881 року.

Резекція шлунка довгий час була одним із головних методів лікування виразкової хвороби. При резекції половини або 2/3 шлунка вилучається антральний відділ, який виробляє гастрин і, тим самим виключається друга, гормональна фаза шлункової секреції, зменшується кількість кислотопродукуючих клітин. Все це приводить в більшості випадків до вилікування виразкової хвороби. Однак, резекція шлунка за методами Більрота призводить до інвалідізації значної кількості хворих, приблизно 25-30%, завдяки виникнинню вторинних хвороб – хвороб оперованого шлунка (демпінг-синдром, гіпоглікемічний синдром, синдром малого шлунка, постгастрорезекційна астения, анемія та інші). Тому в теперішній час резекція шлунка за методами Більрота виконуеться у виключних сітуаціях, коли неможливо виконати операції вибору. Найбільше розповсюдження отримали резекції шлунка за Більротом-І, Більротом-ІІ, пілорозберігаюча резекція за Макі-Шалімовим (мал. 1, 2, 3).




Мал.1. Основні модифікації резекції шлунка за Більротом-І:

  1. Більрот-І класичний (1881)

  2. Більрот-І стандартний (1881)

  3. за Кохером (1891)

  4. пілорозберігаюча резекція за Макі-Шалімовим

  5. за Шумахером (1911)

  6. за Габерером-Фінеєм (1922, 1923)

  7. за Габерером (1933)


Резекція шлунка за Більротом-І передбачає безпосереднє з’єднання культі шлунка з дванадцятипалою кишкою. Ця операція являється більш фізіологічною ніж по Більрот- ІІ, так як зберігається пасаж шлункового вмісту по дванадцятипалій кишці.



Мал. 2. Основні модифікації резекції шлунка за Більротом-II:

  1. Більрот-ІІ (1885)

  2. за Кронлейном (1888)

  3. за Бальфуром (1927)

  4. за Поліа (1911)

  5. за Ру (1887)

  6. за Гофмейстером-Фінстерером (1905, 1914)


Працями Драгстеда (І943 рік) доказана ефективність і доцільність органозберігаючих операцій на блукаючих нервах при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки: стовбурова, селективна, проксимальна селективна ваготомії (мал. 3). При виконанні стовбурової або селективної ваготомії необхідно робити дренуючі шлунок операції для усунення можливого постваготомного пілороспазму і шлункового стазу. Для усунення небажаних наслідків стовбурової ваготомії, пов’язаних з денерваціею внутрішніх органів (постваготомна діарея) була запропонована більш досконала методика ваготомії – селективна шлункова ваготомія, при якій виконується денервація тільки шлунка і зберігається інервація печінки, підшлункової залози та тонкої кишки. При селективній проксимальній ваготомії виконується денервація тільки тіла та дна шлунку, продукуючих соляну кислоту, та зберігається вагусна іннервація антрального відділу. Завдяки цьому зберігається моторно-евакуаторна функція шлунка, нормально працює воротар, та нема потреби в виконанні пілоропластики. Це значно зменшуе кількість таких постваготомних ускладнень як демпінг-синдром та гіпоглікемічний синдром, а інші не виникають взагалі.




Мал. 3. Ваготомія:

  1. стовбурова ваготомія – перетинаються стовбури блукаючих нервів

  2. селективна ваготомія – перетинаються шлункові нерви Латарже

  3. селективна проксимальна ваготомія – перетинаються гілочки шлункових нервів, які іннервують кислотопродукуючу зону шлунка


До дренуючих шлунок операцій відносять: пілоропластику за Гейнеке-Мікуличем або Фіннеєм, гастродуоденостомію за Жабуле, гастроентероанастомоз. Пілоропластика виконується при відсутності великих запальних інфільтратів в області дванадцятипалої кишки. Застосовується також пілоропластика з висіченням виразки за Джадом (мал. 4).





Мал. 4. Дренуючі операції:

  1. пілоропластика за Гейнеке-Мікулічем

  2. пілоропластика за Фінеєм

  3. гастродуоденоанастамоз за Жабулеєм

  4. гастроентероанастамоз


Гастроентеростомія як дренуюча операція виконується при грубих деформаціях та запальних інфільтратах дванадцятипалої кишки, коли пілоропластика неможлива.

Виконання дренуючих операцій разом з селективною проксимальною ваготомією призводить до втрати фізіологічної переваги, яку надає можливість збереження інервованого антрального відділу і пілорусу. Тому в останні десятиріччя був розроблений новий напрям в хірургії виразкової хвороби дванадцятипалої кишки – радикальна дуоденопластика у поєднані з селективною проксимальною ваготомією. При виконанні радикальної дуоденопластики висікається виразка у межах здорової тканини дванадцятипалої кишки без пошкодження пілорусу по типу мостовидного (мал. 5) або циркулярного (мал. 6) висічення. Прозводиться пластичне закриття дефекту дуоденальної стінки таким чином, щоб залишився достатьній просвіт для нормального пассажу хімусу. Таким чином зберігаються усі фізіологичні переваги селективної проксимальної ваготомії, усувається виразка, знижується кількість постваготомних розладів.



Мал. 5. Схема радикальної мостовидної дуоденопластики (за В.І. Онопрієвим).





Мал. 6. Схема радикальної циркулярної дуоденопластики (за В.І. Онопрієвим).


Післяопераційні ускладнення.

Ускладнення після резекції шлунка і ваготомії умовно треба розділити на дві великі групи:

  1. – ускладнення, які виникають під час оперативного втручання;

  2. – ранні післяопераційні ускладнення, які виникають в перший тиждень після операції.

До першої групи відносять ускладнення, які пов’язані, в першу чергу, з помилками в техніці оперативного втручання. При мобілізації дванадцятипалої кишки реальна загроза ушкодження елементів печінково-дванадцятипалої зв’язки, підшлункової залози і її протоків. Внаслідок досить інтенсивних тракцій шлунка можливий надрив капсули селезінки або її пульпи. Можливі поранення стравоходу при стовбуровій ваготомії, кровотечі із ушкоджених судин або при сповзанні лігатури. Всі ці ускладнення, які не помічені під час оперативного втручання, приводять до тяжких наслідків уже в першу добу після операції.

Серед ускладнень раннього післяопераційного періоду, треба виділити ті, які, в першу чергу, пов’язані з оперативними втручаннями на шлунку і дванадцятипалій кишці, або при операціях на інших органах. До них відносяться: післяопераційні пневмонії, тромбози і емболії судин, інфаркти міокарду та гостра серцево-судинна недостатність, загноєння ран, евентерація.

Перитоніт – одне з найбільш частих ускладнень в шлунковій хірургії і головна причина післяопераційної летальності. Причини перитоніту різні. Найчастіше він розвивається внаслідок недостатності швів, рідко – внаслідок ішемічного некрозу культі шлунка або дванадцятипалої кишки і при деструктивних формах післяопераційного панкреатиту.

В виникненні недостатності швів після резекції шлунка особливу роль відіграють багато факторів загального і місцевого порядку: характер та локалізація патологічного процесу, загальний стан хворого, ступінь порушення білкового обміну і водно-електролітного балансу, характер оперативного втручання та особливості оперативної техніки.

^ Недостатність швів дуоденальної кукси – одне із найбільш частих і тяжких ускладнень резекції шлунка за Більротом-ІІ.

Інфільтрати і абсцеси черевної порожнини також часте ускладнення в шлунковій хірургії. Вони можуть розвиватися внаслідок інфікування черевної порожнини під час оперативного втручання, загноєння гематом. Значно рідше абсцеси формуються внаслідок розповсюдження інфекції по лімфатичним і кровоносним шляхам. Після резекції шлунка частіше спостерігаються підпечінкові та піддіафрагмальні абсцеси. Такі ускладнення розвиваються також після некрозу малої кривини шлунку після селективної проксимальної ваготомії, що зустрічається в 0,5% випадків.

У зв’язку з використанням в хірургії виразкової хвороби ваготомії збільшилась кількість таких ускладнень як порушення евакуації із культі шлунка в післяопераційний період. Причини порушення евакуації із культі шлунка різноманітні. Насамперед всього треба підкреслити роль пригнічення моторної активності культі, атонію, яка розвивається внаслідок операційної травми і порушення нервово-м’язового апарата шлунка, парасимпатичної денервації шлунка при ваготомії, порушення водно-електролітного балансу і білкового обміну.

^ 5. ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ УСКЛАДНЕНОЇ ВИРАЗКИ

Виразкова кровотеча

Кровотеча ускладнює виразкову хворобу у 10–15% хворих і складає біля 50% від усіх шлунково-кишкових кровотеч (ШКК). Невиразкові ШКК виникають при пухлинах, гострому геморагічному та ерозивному гастритах, варикозному розширенні вен стравоходу, синдромі Малорі-Вейса та інших більш рідких захворюваннях.

Блювання кров’ю (гематемезіс) та чорні дьогтеподібні випорожнення (мелена) є прямими симптомами кровотечі.

Кров’яне блювання, можливе при локалізації джерела кровотечі в стравоході, шлунку та ДПК, з’являється при об’ємі крововтрати більше як 500 мл.

Кров’яне блювання частіше спостерігається при виразці шлунка, ніж при виразці ДПК. Шлунковий вміст, як правило, має вигляд “кров’яної” гущі, що зумовлено перетворенням гемоглобіну крові під впливом соляної кислоти в хлорид гематину, який має чорний колір. При профузній кровотечі соляна кислота не встигає вступити в реакцію з гемоглобіном і блювання в цих випадках буває яскраво-червоною кров’ю. При вираженій гіпохлоргідрії та профузній кровотечі блювотні маси також можуть бути з домішками незміненої крові. Блювання виникає зразу або через деякий час після кровотечі, може бути одноразовим або повторним.

Блювання може бути відсутнім, особливо при виразках ДПК та позабульбарних виразках.

Із варикозно розширених вен стравоходу кровотечі нерідко бувають профузними і проявляються блюванням кров’ю темно-вишневого кольору.

Дьогтеподібне випорожнення виникає під впливом травних ферментів на кров у кишечнику, яка розпадається з вивільненням сірчистого заліза, в результаті чого випорожнення стають чорними. Сформований кал чорного кольору відмічається при повільному темпі кровотечі та при уповільненні пасажу кишкового вмісту. При інтенсивній кровотечі випорожнення стають рідкими та нагадують дьоготь, що і є меленою.

У випадках прискореного просування по кишечнику кров виділяється разом із калом і має червоний колір (гемотохезія) або темно-червоний, якщо гематохезія є результатом кровотечі із нижніх відділів ШКТ, непрямі симптоми кровотечі (головокружіння, слабість, серцебиття) з’являються після виділення крові, а не перед тим, як це буває при гастродуоденальній кровотечі. Слід пам’ятати, що чорне забарвлення калу (псевдомелена) може спостерігатися після прийому препаратів заліза, вісмуту, карболену, чорниці та ін.

В разі кишкової кровотечі кров темно-червоного кольору. В залежності від об’єму кровотечі та локалізації витоку перші порції крові в більшій або меншій мірі змішані з калом.

Важливе значення можуть мати дані анамнезу. При зборі анамнезу необхідно одержати відповідь на наступні питання:

  • можлива локалізація джерела кровотечі за даними анамнезу (наявність виразкової хвороби або характерного для нього болю);

  • епізоди кров’яного блювання мали поодинокий чи повторний характер (червона кров, „кавова гуща”, кров’яні згустки та ін.);

  • частота епізодів мелени та її тривалість (характер випорожнення: сформований, рідкий);

  • активне виявлення симптомів кровотечі (раптова слабість, головокружіння, непритомний стан, серцебиття).

Симптоми гострої втрати крові (непрямі симптоми) передують появі блювання та мелени.

^ Симптоми гострої втрати крові. При масивній втраті крові з’являються симптоми гострої геморагічної анемії: різка слабість, нудота, головокружіння, шум у вухах, мелькання мушок перед очима, болі в області серця, серцебиття, спрага, холодний липкий піт, осиплість голосу, адинамія, непритомний стан, олігурія. Ці скарги є результатом порушення кровопостачання внутрішніх органів та головного мозку. З’являється збудження, почуття страху смерті, задуха, ейфорія, хворі зівають і не можуть знайти зручного положення. Нерідко після появи кровотечі виразкові болі зникають (симптом Бергмона).

Симптоми гострої втрати крові залежать від її об’єму. При втраті крові до 400 мл (10% ОЦК) суб’єктивних відчуттів або зовсім не буває, або вони обмежені легкою короткочасною нудотою, сухістю в роті, раптовою слабістю, позіхами, ознобом.

Кожний випадок спонтанного колапсу у хворого на виразку необхідно розглядатися як можливий наслідок виразкової кровотечі. Відносне зменшення ОЦК можна оцінити по шоковому індексу Альговера – відношення частоти пульсу до рівня систолічного артеріального тиску (таблиця 1).

^ Таблиця 1

Визначення шокового індексу Альговера


Індекс Альговера (ЧСС/АТ сист.)

Об’єм втрати крові в% ОЦК

Біля 0,5 – 0,6

Нормальний ОЦК

0,8 та менше

10

0,9 – 1,2

20

1,3 – 1,4

30

1,5 та більше

40



Ступінь втрати крові можна визначити за П.Г. Брюсовим 1986 (таблиця 2)

^ Таблиця 2

Ступінь крововтрати за П.Г. Брюсовим (1986)




Показники

Ступінь втрати крові


легкий

середній

(геморагічний шок I ст)

важкий

(геморагічний шок II ст.)

дуже важкий

(геморагічний шок III ст.)

Дефіцит ОЦК

До 20%

20-30%

30-40%

Більше 40%

Загальний стан хворого

задовільний

середньої важкості

важкий

дуже важкий


Основні симптоми

слабкість, головокружіння

Виражені слабкість, головокружіння

Різка слабкість, задуха

Хворий без свідомості, холодний піт, синюшний, задуха

ЧСС (в 1 х в)

До 90

До 100

100-150

Пульс не визначається


Артеріальний тиск

Норма або злегка знижений

Помірно знижений

Систолічний тиск знижений до 60 мм рт.ст.

Не визначається

Гемоглобін (г/л)

Більше 100

100-70

70-50

Нижче 50

Гематокріт

Більше 0,35

0,35-0,3

Менше 0,35

Менше

0,25-0,2


Зміни загального аналізу крові відповідають гострій постгеморагічній анемії. Падає рівень гемоглобіну, зменшується кількість еритроцитів, знижується гематокріт, реєструється лейкоцитоз. У перші години гострої кровотечі ці показники можуть змінюватися несуттєво. Справжня вираженість анемії при легкій та середній кровотечі стає ясною через добу та більше коли розвинеться гемодилюція внаслідок відновлення внутрісудинного об’єму за рахунок зовнішньосудинної рідини. Анемія є гіпохромною або нормохромною.

Методи дослідження ОЦК: фарбовий з фарбою Т-182 (еванс синій) та радіоізотопний (з J131 та J132).

Для дослідження об’єму циркулюючих еритроцитів використовуються препарати Cr51 та Cr52.

Якщо при гострій втраті крові ЦВТ нижче 50 мм вод.ст. (норма 80-120 мм водяного стовбуру), то це свідчить про зниження ОЦК, гіповолемії і є показанням для проведення трансфузійної терапії.

При гострій масивній втраті крові і геморагічному шоку може розвинутись ДВС – синдром. Діагностика його засновується на зниженні рівня фібріногену до 1–1,5 г/л (норма 2–5 г/л), тромбоцитів до 5–10х109 л, при нормальному або сповільненому згортуванні крові.

Азотемія, супутня масивним кровотечам, за звичай, помірна. Можливе невелике збільшення білірубіну.

Інструментальна діагностика. Ендоскопія є основним методом діагностики виразкової кровотечі та диференціальної діагностики кровотеч із верхніх відділів ШКТ. При езофагогастродуоденоскопії можливо не тільки знайти джерело кровотечі, але і оцінити ступінь активності ШКК, що необхідно для вибору тактики лікування, але і в деяких випадках провести місцевий гемостаз через ендоскоп.

^ Таблиця 3

Ступені активності шлунково-кишкової кровотечі по Forrest.


Активність кровотечі

Ендоскопічні критерії

Forrest I а

Струминна артеріальна кровотеча.

Forrest I в

Кровотеча з повільним (дифузним) виділенням крові.

Forrest II

Тромбована судина або видима некровоточива судина на дні виразки.

Forrest III

Ерозії або виразки без ендоскопічних ознак кровотечі, яка відбулася



Рентгенологічний метод дає менше інформації, але при відсутності можливості виконати ФЕГДС може бути корисним для виявлення виразок та пухлин стравоходу, шлунка, ДПК.

У спеціалізованих медичних установах можуть застосовуватися селективна ангіографіяв області кровоточивої судини контраст виходить за її межі, або радіонуклідне дослідження з введенням в кров сироваткового альбуміну, позначеного радіоактивним йодом або технецієм, з наступним дослідженням ступеня радіоактивності в зоні кровотечі.

^ Невідкладна допомога при виразковій кровотечі та її консервативне лікування. Хворі з шлунково-кишковою кровотечею потребують екстреної хірургічної допомоги.

Основні напрямки лікування:

  • боротьба з шоком

  • зупинка кровотечі.

Допомога на догоспітальному етапі.

  1. При виразковій кровотечі – холод на епігастральну область; голод (забороняється навіть пити воду), спокій – строгий постільний режим. При різкому падінні АТ – положення Тренделенбурга. Хворого транспортують на носилках, при тяжкій кровотечі та колапсі піднімають той кінець носилок, де знаходяться ноги.

  2. Киснева терапія через маску або трансназальний зонд.

  3. Внутрівенне або внутрім’язове введення 12,5% розчину діцинону (2–4 мл та більше), 1,5% розчину гемофобіну (5 мл ).

  4. Внутрівенне введення 10 мл 10% розчину глюконату кальцію або хлориду кальцію (не можна сполучати з серцевими глікозидами! ).

  5. Розчин адроксону 1–2 мл 0,025% внутрім’язово 2-3 рази на день.

  6. При кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту – прийом усередину ковтками амінокапронової кислоти (400–500 мл 5% холодного розчину), нерозчинних антацидів (альмагель, фосфалюгель та ін.) та адсорбентів.

  7. При різкому падінні АТ – внутрівенне введення плазмозаміщуючих розчинів. Введення судиннозвужуючих препаратів не показано.

  8. Екстрена госпіталізація в хірургічне відділення.

Допомога на госпітальному етапі.

Загальні заходи:

  1. Хворого необхідно помістити в палату інтенсивної терапії (реанімацію) хірургічного стаціонару, з терміновим визначенням групи крові та Rh - чинника.

  2. Суворий ліжковий режим, голод, холод на епігастральну область.

  3. Лікування всіх хворих з виразковою кровотечею починають з комплексу консервативних заходів: інфузійно-трансфузійна та гемостатична терапія.

Інфузійно-трансфузійна терапія.

Проводять внутрішньовенне крапельне (при важкій кровотечі - струминне) введення розчинів кристалоїдів (фізіологічний розчин, 5% глюкозу, розчин Рінгера та ін. до 2000 мл за добу) разом з колоїдними препаратами (рефортан, стабізол, хаес-стерил). Сучасні колоїдні препарати стійко утримують воду у кров’яному руслі та не викликають порушень функції нирок.

Переливання цільної крові не проводиться бо воно не тільки не покращує стан хворого, а й призводить до погіршення мікроциркуляції і поглиблення шоку.

^ При легкому ступені втрати крові необхідність в переливанні еритроцитарної маси відсутня. Проводиться гемостатична та інфузійна (до 1 л) терапія.

При середньому ступені втрати крові поряд з гемостатичною терапією вводиться 0,5–1 л/добу колоїдів та 1,5-2 л/добу кристалоїдів та до 0,5 л/добу свіжозамороженої плазми. При зниженні концентрації гемоглобіну нижче 90 г/л вводиться до 0,5 л еритроцитарної маси.

^ При великій втраті крові необхідно почати внутрішньовенне або внутрішньоартеріальне струминне введення 500–1500 мл (колоїдів, плазми та кристалоїдів) до 3-5 л/добу і до 1,5-2 л еритроцитарної маси.

Критеріями ефективності інфузійно-трансфузійної терапії є стабілізація артеріального тиску на нормальних цифрах, нормальний стан свідомості, відсутність дихальної недостатності, нормалізація діурезу, потепління та відновлення рожевого кольору шкіри.

Серцеві та звужуючі судини препарати до відновлення ОЦК загалом протипоказані. Однак вони можуть використовуватись у рази стійкої гіпотонії на фоні нормалізації ОЦК.

^ Застосування засобів для зупинки кровотечі.

При шлунковій кровотечі проводять промивання шлунка охолодженою водою або 4% розчином соди з адреналіном (шлунковий лаваж). При цьому шлунок звільнюється від кров’яних згустків, відновлюється моторно-евакуаторна функція. Внаслідок гіпотермії знижується концентрація соляної кислоти, активність пепсину, зменшується об’ємний кровоток в підслизовому шарі, покращується контрактильна здатність кровоточивих судин у процесі тромбоутворення.

Максимальний ефект шлункового лаважу досягається при проведенні його товстим зондом протягом 10–15 хв. Ознаками зупинки кровотечі є поява чистої або злегка рожевої промивної води, без домішків згустків крові. Після закінчення промивання товстий зонд видаляють і вводять тонкий назогастральний зонд для контролю за можливим рецидивом кровотечі.

^ Введення товстого зонду протипоказано при кровотечі із виразкою розширених вен стравоходу.


Ендоскопічна зупинка кровотечі. Ендоскопічна термокоагуляція та електрокоагуляція ефективна при зупинці кровотечі з дрібних кровоносних судин, телеангіектазій, ангіом. Артеріальна кровотеча зупиняється тільки в окремих випадках.

^ Лазерна фотокоагуляція (ЛФ), більш ефективний спосіб ніж електрокоагуляція.

Переваги ЛФ – це відсутність контакту з тканиною, можливість контролю при прямому спостереженні, відсутність проходження через тканини, великий терапевтичний діапазон у порівнянні з електрокоагуляцією, селективне поглинення, можливість обмеження глибини проникнення.

Показання: кровоточиві або некровоточиві судинні аномалії (гемангіома, ангіодисплазія, хвороба Ослера), кровоточиві виразки, ерозії і варикозне розширення вен стравоходу, а також кровотечі, які виникають після ендоскопічних оперативних втручань (поліпектомія та ін.).

^ Застосування склерозуючих засобів. Ін’єкційну склеротерапію можна комбінувати з термокоагуляцією. Параваскулярна склеротерапія – склерозуючий засіб вводять в підслизову оболонку. Інтраваскулярна склеротерапія (етаноламін, полідеканол) застосовується при кровотечах із варикозно змінених вен стравоходу.

^ Звужуючі судини та гемостатичні препарати. Застосовуються зрошення кровоточивого місця охолодженими гемостатичними рідинами: 5% розчин амінокапронової кислоти, 10% розчин хлористого кальцію, 5% розчин новокаїну з адреналіном або хлоретилом, суміш новокаїну, тромбіну, адроксону.

Проводяться ін’єкції адроксону, діцинону на новокаїні в слизову оболонку навколо кровоточивого місця. Застосовуються плівкоутворюючі речовини (капрофер) та клей (на кровоточиве місце наносяться клейові композиції: “Статизоль”, МК та ін.).

Останнім часом найбільш ефективним вважається застосовання накладання на кровоточиву судину кліпс ендоскопічним кліпатором.

Неефективність ендоскопічних методів гемостазу є одним з показань до оперативного лікування.

У спеціалізованих центрах для гемостазу застосовують також лікувальну ангіографію. При цьому проводять емболізацію кровоточивої судини за допомогою желатинової губки, полівінілової алкогольної губки, ізобутил – 2-ціанокрилент та дротову спіраль або внутріартеріально вводять вазопресин, який викликає вазоконстрикцію, що призводить до зупинки кровотечі у 50% випадків.

^ Медикаментозна гемостатична терапія.

  1. При лікуванні кровотеч із верхніх відділів шлунково-кишкового тракту можливе застосування транексамової кислоти внутрівенно 10–15 мг на 1 кг маси тіла. При необхідності повторного введення інтервал між кожним введенням повинен складати 6–8 годин. Препарат має антифібринолітичну активність, інгібує зв’язування плазміногену та активує перетворення плазміну у фібрин. При сполученні з гемостатичними препаратами і гемокоагулазою можливе утворення тромбів. Розчин не можна додавати до препаратів крові. До і в процесі лікування потрібний огляд окуліста (гострота зору, кольоровий зір, дно ока).

  2. У лікуванні ерозивно-виразкових кровотеч добрий ефект дає застосування соматостатина (сандостатина) або секретину. При введенні секретину в дозі 80 од. на добу . (12 од на 1 кг маси тіла) позитивні результати спостерігаються у 80–95% випадків. Терапію соматостатином починають з одномоментного введення ударної дози – 250 мкг внутрівенно, після чого проводять постійну інфузію препарату зі швидкістю 250 мкг/годину протягом 2–4 діб.

Сандостатин застосовують по 0,1 мг кожні 2 години протягом 2 діб. Першу дозу препарату вводять внутрівенно, наступні внутрівенно або внутрім’язово.

Ефективність цих препаратів коливається від 50 до 100%.

Вазоактивні препарати вводять на першому етапі лікування ще до проведення ендоскопії у таких випадках:

  • при віці пацієнта більше 65 років;

  • при шоку;

  • кров’яному блюванні;

  • при тривалій кровотечі в лікарні з потребою більше 5 доз крові на добу;

  • після ендоскопії, якщо візуалізується кровоточива судина у виразці або тромб;

  • якщо розміри виразки більше 2 см.

  1. Внутрівенне введення свіжозамороженої плазми 2–4 мл/кг через 6–8 годин до повної зупинки кровотечі, або антигемофільної плазми (10–15 мл), або кріопреципітату. Свіжа нативна плазма 200–400 мл в/в (до 2 л), фібриноген – 1–2 г в 250–500 мл ізотонічного розчину при зниженні вмісту фібриногену крові.

  2. Амінокапронова кислота внутрівенно крапельно 5% розчин 100–200 мл. При необхідності повторюють вливання з проміжками 4 години, вводячи по 1 г. Потрібен контроль коагулограми. Протипоказання: тромбози і емболії, схильність до них, захворювання нирок з порушенням їх функції, вагітність. Рекомендується обережне введення препарату при порушеннях мозкового кровообігу

  3. Амбен (памба) – діє аналогічно амінокапроновій кислоті. Вводять внутрівенно 1% розчин 5–10 мл, внутрім’язово 1% розчин 10 мл 2–4 рази на день. Амінокапронова кислота і амбен ефективні тільки при кровотечах, зумовлених підсиленим фібринолізом і частково ефективні при кровотечах, пов’язаних з важкими захворюваннями печінки, які супроводжуються гіпофібриногенемією. При масивних гемотрансфузіях консервованої крові також доцільно вводити амінокапронову кислоту.

  4. Етамзілат (діцинон) 2–4 мл 12,5% розчину внутрівенно або внутрім’язово, потім по 2 мл кожні 4–6 години. Протипоказаний при медикаментозних геморагіях, викликаних антикоагулянтними засобами.

  5. При виразковій кровотечі – антациди кожні 30 хвилин; 2 мл 25% розчину ранітидину гідрохлориду внутрівенно повільно, або фамотидин (квамател) в дозі 20 мг кожні 6–8 год.; або омепразол (лосек) внутрівенно крапельно в дозі 40 мл на добу.

  6. При зниженні рівня протромбіну (тяжкі хвороби печінки) призначають вікасол 1% 2–5 мл.

Одним з важливих факторів виживання хворих з тяжкою кровотечею є корекція післягеморагічної гіпоксії, яка проводиться адекватними дозами перфторану та поліоксифумарину. Важливу роль також відіграє лікування післягеморагічного та післяопераційного імунодефіциту (ронколейкін 500 000 МЕ в 1 та 4 добу після операції). Велике значення має антисекреторна терапія (перешкоджає лізису тромбу кислотно-пептичним фактором та утворенню нових вогнищ кровотечі): квамател 40мг 3 рази на добу в/в крапельно або лосек 20 мг 2 рази на добу в/в крапельно (після зупинки кровотечі і відновлення можливості прийому препаратів per os – інгібітори протонної помпи у відповідних дозах)

Антихелікобактерна терапія. Після успішного консервативного лікування виразкової кровотечі варто провести стандартний курс антихелікобактерної терапії.

^ Принципи хірургічної тактики:

  • лікування всіх хворих з виразковою кровотечею починати з комплексу консервативних заходів;

  • при профузній кровотечі, яка загрожує життю, показана екстрена операція;

  • екстрена операція виконується також при рецидиві кровотечі, який наступає на фоні консервативного лікування;

  • хворих з кровотечею, яка, не дивлячись на гемостатичну та замісну терапію, продовжується, також необхідно оперувати в перші 24–48 годин;

  • у зв’язку з малими надіями на зупинку кровотечі консервативними засобами, наростаючою роллю фактору часу, меншими компенсаторними можливостями в похилому віці також рекомендується активна хірургічна тактика.

Таким чином, при вирішенні тактичних питань необхідно насамперед виділити дві групи хворих:

    1. хворі з гострою виразковою кровотечею, яким показано екстрене або термінове оперативне втручання;

    2. хворі із зупиненою кровотечею після консервативних заходів, у яких повинно вирішуватися питання про планову операцію.

При вирішенні тактичних питань доцільно використовувати алгоритми лікування виразкових кровотеч з урахуванням ступеня активності кровотеч по ендоскопічним даним за класифікацією Forrest по Wegner, 1987.

1   2   3   4

Схожі:

Навчальний посібник для студентів медичних вищих навчальних закладів та лікарів-інтернів iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації та лікарів інтернів
Литвиненко Н. В. – доктор медичних наук, професор Української медичної стоматологічної академії
Навчальний посібник для студентів медичних вищих навчальних закладів та лікарів-інтернів iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів іу рівня акредитації та лікарів-інтернів
М. Г. Бойко – доктор медичних наук, професор кафедри фтизіатрії вднзу «Українська медична стоматологічна академія»
Навчальний посібник для студентів медичних вищих навчальних закладів та лікарів-інтернів iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів іу рівня акредитації та лікарів-інтернів
М. Г. Бойко – доктор медичних наук, професор кафедри фтизіатрії вднзу «Українська медична стоматологічна академія»
Навчальний посібник для студентів медичних вищих навчальних закладів та лікарів-інтернів iconНавчальний посібник для студентів іу-уі курсів, лікарів-інтернів вищих навчальних закладів
...
Навчальний посібник для студентів медичних вищих навчальних закладів та лікарів-інтернів iconНавчальний посібник для студентів і лікарів-інтернів вищих медичних закладів освіти
П. Тарченко, А. О. Яшина, Р.І.Ільницькшї, Ю. М. Бондарснко, О. О. Зозуля, Є. О. Духін, Г. Т. Дєнисєнко
Навчальний посібник для студентів медичних вищих навчальних закладів та лікарів-інтернів iconНавчальний посібник для студ вищих мед навч закладів IV рівня акредитації та лікарів-інтернів / П. С. Назар. Київ : тов "Видавництво "Сталь", 2012. 672 с
Апанасенко, Г. Л. Санологія (медичні аспекти валеології) : підручник для лікарів-слухачів закладів (факультетів) післядипломної освіти...
Навчальний посібник для студентів медичних вищих навчальних закладів та лікарів-інтернів iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації
Рекомендовано центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни як навчальний посібник для студентів вищих медичних...
Навчальний посібник для студентів медичних вищих навчальних закладів та лікарів-інтернів iconНавчальний посібник для лікарів-інтернів і лікарів-слухачів закладів (факультетів)
Л. А. Грищук − доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри фтизіатрії Тернопільського медичного університету
Навчальний посібник для студентів медичних вищих навчальних закладів та лікарів-інтернів iconНаказ № 2009 року м. Ужгород Про затвердження баз стажування лікарів-інтернів
Переліку спеціальностей та строки навчання в інтернатурі випускників медичних І фармацевтичних вищих навчальних закладів, медичних...
Навчальний посібник для студентів медичних вищих навчальних закладів та лікарів-інтернів iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів
Тяжка О. В. − доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри педіатрії нму ім. О. О. Богомольця
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи