Навчальний посібник для студентів медичних вищих навчальних закладів та лікарів-інтернів icon

Навчальний посібник для студентів медичних вищих навчальних закладів та лікарів-інтернів




НазваНавчальний посібник для студентів медичних вищих навчальних закладів та лікарів-інтернів
Сторінка3/4
Дата23.05.2013
Розмір1 Mb.
ТипНавчальний посібник
1   2   3   4
^

Forrest 1 a


(струминна артеріальна кровотеча)



В критичній ситуації – термінова операція

Ендоскопічна зупинка кровотечі (коагуляція, склеротерапія)




^

Рання операція


(< 24–48 годин)


Forrest 1 в

Дифузна кровоточивість






Консервативне лікування (секретин, соматостатин, ендоскопічні методи)







У критичні ситуації при кровотечі, яка продовжується або рецидивує, термінова операція
^

Кровотеча зупинилась





Рання операція, якщо:

  • похилий або старечий вік;

  • супутні захворювання;

  • масивна кровотеча;

  • виразка в анамнезі;

  • виразка задньої стінки ДПК;

  • рідкісна група крові.




Продовжити консервативне лікування якщо:

  • високий оперативний ризик;

  • незначна кровотеча;

  • відсутність виразки в анамнезі;

  • молодий вік.





Forrest II

(Зупинена кровотеча)


Рання операція

Консервативне лікування при тяжких протипоказаннях до операції

Рання операція:

  • похилий або старечий вік;

  • супутні захворювання;

  • масивна кровотеча;

  • виразка в анемнезі;

  • виразка задньої стінки ДПК;

  • рідкісна група крові.


Є тромбована судина

Тромбованої судини немає

Консервативне лікування, якщо:

  • високий операційний ризик;

  • незначна кровотеча;

  • відсутність виразки в анамнезі;

  • молодий вік.


Forrest III

(ендоскопічні ознаки кровотечі відсутні)





Операція за показаннями:

  • виразкова хвороба з показанніми до операції;

  • епізоди кровотечі в анамнезі;

  • виразка задньої стінки ДПК.



^

Консервативне

лікування




Вибір методу операції при кровотечі.

Метою операції є, по-перше, зупинка кровотечі для врятування життя хворого і, по-друге, вилікувати хворого від виразки.

На даний час існують наступні способи хірургічного лікування кровоточивої виразки:

  1. ваготомія з перев’язкою кровоточивих кровоносних судин або висікання кровоточивої виразки з дуоденопластикою.

  2. ваготомія з пілороантрумектомією;

  3. резекція 2/3 – 3/4 шлунка;

Ваготомія з висіканням кровоточивої виразки або перев’язкою кровоточивої судини та дуоденопластикою показана:

  1. хворим похилого та старечого віку при наявності різних супутніх захворювань;

  2. особам середнього та молодого віку, якщо резекція шлунка, навіть економна, небезпечна із-за тяжкої тривалої анемії та технічно важка при пенетруючих або низько розташованих виразках;

  3. особам середнього та молодого віку при відсутності тривалого виразкового анамнезу та грубих морфологічних проявів виразкової хвороби;

  4. хворим з сполученням кровоточивої виразки і дифузної кровотечі із слизової оболонки шлунка та ДПК, тобто при супутньому геморагічному або ерозивному гастродуоденіті.

Резекція 2/3-3/4 шлунка або пілороантрумектомія з ваготомією показані хворим середньої вікової групи без тяжких супутніх захворювань, яких оперують в ранні строки від початку кровотечі. Ці оперативні втручання показані при виразці шлунка, у сполучній формі виразкової хвороби (кровоточива виразка ДПК + виразка шлунка), а також коли під час операції виявляються морфологічні прояви дуоденостазу, тобто є протипоказання для пілоропластики.

^ Перфоративна виразка

Перфорація (прободіння) виникає при руйнуванні всіх шарів стінки шлунка або ДПК у місці розташування виразки і надходженні шлунково-кишкового вмісту та газу в черевну порожнину або заочеревний простір.

Перфорація виразки виникає у 3–10% хворих на виразкову хворобу. Частіше перфорація виникає у віці 19–45 років при локалізації її в ДПК або пілоричному відділі шлунка.

Варіанти перфорації виразки:

  1. перфорація у вільну черевну порожнину (класичний варіант – зустрічається більш як у 90% випадків);

  2. прикрита перфорація;

  3. атипова перфорація.

Періоди перфорації у вільну черевну порожнину:

1. Період больового шоку (початок захворювання)

Головні симптоми:

  • раптовий інтенсивний “кинджальний” біль в епігастральній області, частіше з права. Хворий може точно вказати час виникнення захворювання. Біль співпадає з моментом перфорації та надходженням вмісту шлунка в черевну порожнину. Хворі займають в ліжку примусове напівсидяче положення з приведеними до живота зігнутими в колінних та мисковостегнових суглобах ногами. Спочатку біль локалізується в верхній частині живота, потім розповсюджується вниз по бокових фланках, пізніше біль стає розлитим, який підсилюється при форсованому диханні, покашлюванні, обертанні в ліжку;

  • напруга передньої черевної стінки – дошкоподібний живіт. Живіт не бере участі в диханні, втягнутий.

  • Захисна напруга м’язів черевної стінки виникає рефлекторно внаслідок подразнення очеревини. У старих та огрядних людей цей симптом може бути невираженим чи не визначатися;

  • “виразковий анамнез” інколи ця ознака може бути відсутня, а перфорація є першим проявом виразки.

Як правило, перед перфорацією спостерігається загострення хвороби з характерними клінічними проявами.

^ Допоміжні симптоми: слабість, адинамія; рідко – запаморочення; можливий больовий шок; блювання (у 20% хворих, одноразове); затримка дефекації та газів; бліде обличчя з попелясто-ціанотичним відтінком, при розвитку шоку чоло покрите крапельками холодного липкого поту, кінцівки холодні; брадикардія (рефлекторного характеру, при відсутності шоку – добре наповнення пульсу та нормальний кров’яний тиск); дихання поверхневе, переривисте, живіт в акті дихання участі не бере; можливий френікус-симптом – біль іррадіюює в ключичну область справа або з обох боків, обидві зовнішні половини шиї, при надавлюванні між ніжками m.sternocleidomastudeus визначається болісність; перкуторно визначається зменшення або повністю зникає печінкове притуплення (симптом Жобера) тому, що повітря надходить через перфораційний отвір в черевну порожнину.

При рентгенографії визначається газ під правим куполом діафрагми (патогномонічна ознака).

^ 2. період мнимого благополуччя наступає через 6-12 годин від моменту перфорації.

Суб’єктивно прояви головних симптомів зменшуються, але об’єктивні ознаки катастрофи в черевній порожнині зберігаються:

  • біль зменшується або навіть зникає;

  • живіт залишається напруженим, хоч і в меншій мірі;

  • залишаються позитивними симптоми подразнення очеревини;

  • перкуторно зберігається зменшення або повне зникнення печінкового притуплення.

Суб’єктивно пацієнти відзначають “покращення”, але об’єктивні допоміжні симптоми свідчать про наростання катастрофи: хворі стають ейфоричними; язик обкладений, сухий; тахікардія, кров’яний тиск знижується; з’являється субфебрильна температура; наростає здуття живота; зберігається зменшення печінкової тупості, або вона повністю відсутня.

^ Період мнимого благополуччя продовжується 6-12 годин та змінюється періодом розлитого перитоніту.

3. Період перитоніту.

Появляється клінічна симптоматика вираженого, як правило, розлитого перитоніту:

  • болі в череві підсилюються і стають нестерпними, пізніше можуть ослабнути;

  • черево напружене;

  • симптоми подразнення очеревини різко позитивні.

Допоміжні симптоми підтверджують розвиток перитоніту:

  • гикавка, нудота, блювання, спрага, сухий язик;

  • шкіра волога, липка, землистого кольору;

  • обриси обличчя загострюються, очі запалі (“обличчя Гіппократа”);

  • наростає тахікардія, пульс слабкого наповнення;

  • наростає судинна недостатність впритул до розвитку колапсу;

  • пропасниця;

  • лейкоцитоз із зсувом вліво, прискорення ШОЕ;

  • живіт здутий;

  • перистальтичні шуми при аускультації живота різко ослаблені або відсутні;

  • зменшується діурез.

Симптоматика прикритої перфорації. Прикрита перфорація виразки характеризується розвитком перфорації стінки шлунка та ДПК і надходженням вмісту в черевну порожнину, після чого отвір прикривається сальником або стінкою якого-небудь органа, вміст, як правило, обмежується прилягаючими органами та злуками, в результаті чого перитоніт не розвивається.

Так само як і при перфорації у вільну черевну порожнину, виникає раптовий інтенсивний “кинджальний” біль в епігастральній області. Можливе одноразове блювання. Виникає напруження м’язів передньої черевної стінки в епігастральній області, але “дошкоподібного” живота немає. В епігастральній області можуть визначатися симптоми подразнення очеревини. Потім клінічна симптоматика зменшується (відповідає другому періоду перфорації). У подальшому (третій період) формується злучний процес, а інколи – абсцес черевної порожнини, рідше – розлитий перитоніт.

При стіканні шлункового або кишкового вмісту по правому боковому каналу в область правої здухвинної ямки та малу миску у хворих розвивається картина, подібно гострому апендициту симптом Кохера, наявність подразнення очеревини внизу черева та правої здухвинної ділянки.

^ Симптоматика атипової перфорації. Вважається, що атипова перфорація виразки буває значно частіше, ніж діагностується.

Атипова перфорація виразки розвивається при різних ситуаціях:

  • у людей похилого віку, ослаблих людей, алкоголіків. У таких випадках суб’єктивна та об’єктивна клінічна симптоматика стерта, лабораторні зміни можуть бути невираженими;

  • перфораційний отвір розташований в проксимальній частині шлунка, внаслідок чого в черевну порожнину виходить тільки повітря, а отвір швидко закривається;

  • перфораційний отвір настільки маленький, що проходить тільки повітря;

  • у випадку прикритої перфорації, коли виходить дуже невелика кількість вмісту шлунка та ДПК, який обмежується, тому перитоніт не розвивається;

  • при розташуванні виразки на задній стінці нижньогоризонтальної частини дванадцятипалої кишки у випадку перфорації дуоденальний вміст потрапляє в заочеревинний простір. Під час перфорації раптово з’являється біль в епігастрії з іррадіацією в спину. Потім болі зменшуються, а через дві доби з’являються ознаки заочеревинної флегмони (лихоманка, озноб, тахікардія, справа від хребта на рівні ThX – ThXII з’являється припухлість, різка болісність при пальпації, а нерідко – локальна чи розповсюджена крепітація. Можлива підшкірна емфізема справа в передньобоковій стінці черева і навіть в навколопупковій області;

  • перфорація виразки в порожнинні органи з утворенням нориць (в кишку, жовчний міхур).

Одним з поширених методів діагностики перфорації є лапароскопія. Вона дозволяє оцінити стан парієтальної та вісцеральної очеревини, наявність патологічного вмісту в очеревинній порожнині та виявити локалізацію та розміри перфоративної виразки. В деяких випадках у молодих хворих до 6 годин з виникнення перфорації, при локалізації виразки в технічно доступному місці та відсутності стенозу можливе ушивання виразки за допомогою відеолапароскопічної технології.

^ Невідкладна допомога при перфорації виразки. Хворі підлягають екстреній операції по абсолютним показанням, незалежно від варіанту перфорації. У виняткових випадках використовують консервативний метод по Тейлору-Уоррену, який полягає в постійній аспірації шлункового вмісту через зонд, також проводять масивну антибіотикотерапію та дренування абсцесів під контролем ультразвуку.

Консервативна терапія виправдана, коли ризик операції дуже великий, а діагноз перфорації залишається неясним, або коли хворого з прикритою перфорацією доставляють в лікувальний заклад через добу або пізніше, а також в умовах, коли екстрене оперативне втручання не може бути проведене (відмова хворого від операції, відсутність умов для проведення хірургічного втручання).

Перед транспортуванням в стаціонар хворого на перфоративну виразку бажано ввести зонд в шлунок та відсмоктати його вміст, не промиваючи шлунок.

Хворого необхідно покласти на носилки в положенні із злегка піднятим головним кінцем та помірно зігнутими в мисковостегнових суглобах нижніми кінцівками. Цим досягається розслаблення м’язів передньої черевної стінки і тим самим дещо знижується інтенсивність болю в череві.

При наявності ознак шоку починають крапельне вливання кристалоїдних та колоїдних розчинів в кількості 400 – 800 мл.

Після встановлення діагнозу проводять знеболювання.

Підготовка до операції повинна бути короткочасною.

^ Вибір методу операції: Мета екстреного хірургічного втручання – ліквідувати загрозу розвитку перитоніту, по можливості попередивши рецидив виразки. Разом з тим хірург повинен потурбуватися про те, щоб операція в кожному конкретному випадку зводила до мінімуму можливість розвитку небажаних наслідків самої операції, допомагаючи збереженню життєвої активності та працездатності хворих.

Існують наступні способи хірургічного лікування перфоративної виразки:

  • ваготомія (СПВ) з висіченням перфоративної виразки та наступною дуоденопластикою.

  • ушивання виразки;

  • ваготомія з пілороантрумектомією;

  • резекція 2/3 шлунка;

Ваготомія (СПВ) з висіканням виразки та дуоденопластикою в лікуванні перфоративної виразки має найбільш вагоме клініко-патофізіологічне обґрунтування, так як не тільки звільнює хворого від виразки (висікання та дуоденопластика), але й адекватно знижує шлункову секрецію (ваготомія) і тим самим попереджує можливі рецидиви.

Операція показана:

  • при виразці передньої стінки дванадцятипалої кишки або пілоричного відділу, які не супроводжуються великим інфільтратом та різкою рубцевою деформацією вихідного відділу шлунка;

  • при поєднанні перфорації з іншими важкими ускладненнями (кровотеча, стеноз, пенетрація в підшлункову залозу або печінково-дванадцятипалу зв’язку), коли є великий операційний ризик резекції шлунка.

Зашивання виразки необхідно виконувати при розлитому перитоніті, високому ступені операційного ризику (похилий вік, важкі супутні захворювання), а також в осіб молодого віку зі “свіжою” виразкою – без морфологічних ознак хронічного процесу та виразкового анамнезу. При технічних труднощах у висіченні виразки можлива тампонада виразки сальником за Опелем-Полікарповим.

Технічна складність та травматичність резекції шлунка, а також пілороантрумектомії, яка по травматичності дорівнює резекції в умовах невідкладної хірургії привели до того, що ці операції в останній час виконують рідко. Практично вони показані:

  • у випадку сумісних виразок, тобто коли на операції разом з перфоративною дуоденальною виразкою виявляється хронічна виразка шлунка;

  • при виразці шлунка;

  • при наявності ознак дуоденостазу – різко розширеної та атонічної дванадцятипалої кишки.

Треба мати на увазі що в цих випадках резекція шлунка може бути виконана тільки у хворих без вираженого ступеня операційного ризику.

У хворих з великими кальозними виразками ДПК, так званими сідловидними виразками, коли одна частина виразки, яка займає передню стінку, перфорує, а друга пенетрує в печінково-дванадцятипалу зв’язку та кровоточить, тільки широка гастродуоденотомія дозволяє провести обшивання кровоточивої частини виразки в сполученні з пілоропластикою по Фіннею з ваготомією дозволяє вийти з важкого становища. Така ж ситуація виникає при супутніх перфорації та стенозі. Необхідно також ураховувати, що ця операція може бути застосована тільки в тих випадках, коли не показане просте зашивання перфораційного отвору.

Відносно вибору методу ваготомії, то доцільний найпростіший спосіб – піддіафрагмальна стовбурова ваготомія. В залежності від анатомічної ситуації з дренуючих операцій найбільш доцільно застосовувати дуоденопластику або пілоропластику за Гейнеке-Мікулічем та Фіннеєм. Адекватне дренування шлунка поряд з повнотою ваготомії мають вирішальне значення для добрих віддалених результатів операції.


^ Стенозуюча виразка

Пілородуоденальний стеноз являє собою звуження вихідного відділу та (або) луковиці дванадцятипалої кишки в результаті багаторазових загострень виразкової хвороби, яке з’являється у 5-10% хворих. Рідко зустрічається звуження інших відділів дванадцятипалої кишки.

Розрізняють органічний пілородуоденальний стеноз в результаті рубцевого або пухлинного процесу та тимчасове звуження пілоробульбарної зони внаслідок запального навколовиразкового набряку та сегментарного спазму. Синонімами такого тимчасового звуження є терміни “функціональний стеноз” або “запально-спастичний”.

Тимчасовий пілородуоденальний стеноз (запально-спастичний) характеризується патологічним уповільненням шлункової евакуації внаслідок вираженої навколовиразкової запальної інфільтрації в пілоробульбарній зоні та виникнення спастичних скорочень. “Функціональний ” стеноз розвивається на фоні рубцево-виразкової деформації луковиці ДПК або воротаря. Звичайно, тимчасовий запально-спастичний компонент приводить до появи компенсованого стенозу або поглиблює стеноз на один ступінь, тобто компенсований стеноз стає ніби субкомпенсованим, а субкомпенсований – декомпенсованим. В окремих випадках можливе поглиблення стенозу на два ступені і компенсований стеноз при ендоскопії має картину декомпенсованого стенозу.

Більшість клінічних проявів уповільнення евакуації, як правило, не відповідають ступеню псевдостенозу. Якщо диспептичні прояви при тимчасовому стенозі можуть бути, то ознаки, пов’язані з порушенням харчування (схудлість, зниження тургору шкіри), відсутні. Кінцева оцінка ступеня стенозу повинна проводитися після рубцювання виразки.

Інколи, коли спастичний компонент переважає, введення спазмолітиків сприяє зменшенню стенозу при рентгенологічному або ендоскопічному дослідженні.

Пілородуоденальний стеноз поділяється на три ступені важкості послідовного розвитку стенозу:

  1. компенсований;

  2. субкомпенсований;

  3. декомпенсований.

Компенсований дуоденальний стеноз.

Клінічні прояви: відчуття переповнення шлунка, особливо після прийому великої кількості їжі; турбують печія (тому хворий приймає соду); відрижка кислим, рідко блювання їжею. “Хворий живе содою” (А.Д.Рибчинський). Рентгенологічно відзначається підсилена перистальтика шлунка без помітного прискорення евакуації. Ендоскопічно визначається виражена деформація пілородуоденального каналу із звуженням його просвіту до 2 см. Ендоскоп з трудом проходить через місце звуження в ДПК. Контрастна суміш затримується в шлунку від 6 до 12 годин. Тривалість компенсованої стадії може продовжуватися декілька років і змінюється субкомпенсованим дуоденальним стенозом.

^ Субкомпенсований дуоденальний стеноз.

Клінічні прояви: інтенсивні болі в епігастральній області та відчуття розпирання після прийому навіть невеликої кількості їжі; часто відмічається відрижка, зригування затхлим та блювання, яке не приносить полегшення. Пацієнт сам викликає блювання “Хворий живе блюванням” (А.Д.Рибчинський). Можливе визначення симптому плеску через декілька годин після прийому їжі. При фізикальному дослідженні визначаються ознаки розширення шлунка. З часом хворий худне.

Рентгенологічно виявляється розширення шлунка, наявність в ньому рідкого вмісту в помірній кількості. Енергійна перистальтика на початку стадії змінюється послабленням перистальтичної діяльності в кінці стадії субкомпенсації. Характер перистальтики залежить від швидкості прогресування стенозу. При відносно швидкому прогресуванні перистальтика залишається патологічно активною. Відзначається уповільнення звільнення шлунка: контрастна суміш затримується в ньому від 12 до 24 год. Ендоскоп не проходить через зону стенозу, як правило, її діаметр менше 8 мм. Тривалість субкомпенсованого стенозу звичайно складає від одного до декількох років. При раку пілоричного відділу декомпенсований стеноз наступає через декілька неділь або місяців.

^ Декомпенсований дуоденальний стеноз.

Декомпенсований стеноз може мати різні ступені, але ключовим є затримка їжі у шлунку на 24 години та більше.

Клінічні прояви: часте блювання, яке не приносить полегшення хворому, так як шлунок при цьому не повністю спорожняється; постійна відрижка затхлим; відчуття переповненого шлунка; спрага, так як втрачається рідина під час блювання та промивання шлунка; періодичні м’язові потягування, в крайньому варіанті – судомні напади (шлункова тетанія) із-за електролітних порушень; відсутність апетиту; проноси; олігоурія; прогресуюче схуднення хворого; різке зниження тургору та еластичності шкіри; загострені риси обличчя; у найважчих випадках – проступання контурів шлунка через стоншену черевну стінку; при відносно швидкому розвитку стенозу (при пухлині) можливе зберігання активної перистальтики, яка спостерігається при огляді; шум плеску визначається постійно; покращення самопочуття після промивання шлунка. “Хворий живе зондом” (А.Д.Рибчинський).

При частому блюванні та втраті великої кількості рідини і електролітів може розвинутися хлоргідропенічна кома.

Рентгенологічно шлунок розтягнутий, атонічний, вміщує велику кількість рідини та їжі, барій осідає повільно. Через 24 години барій ще знаходиться в шлунку.

Ендоскопію виконують після промивання шлунка, визначається збільшення шлунка, воротар непрохідний, діаметр стенозу 1–5 мм.

^ Діагностика хлоргідропенічної коми.

Хлоргідропенічна кома – коматозний стан, який розвивається внаслідок порушень водно-електролітного балансу при значній, протягом довгого часу, втраті організмом води та солей, в першу чергу хлору та натрію при декомпенсованому стенозі.

Причиною хлоргідропенічної коми можуть бути: настирливе блювання будь-якого походження; неприборкувана діарея будь-якої етіології; надмірний діурез при надмірному застосуванні сечогінних засобів, або при поліуричній фазі ниркової недостатності; повторні промивання шлунка, часті плевральні пункції; парацентез черевної порожнини з видаленням великої кількості рідини; безсольова дієта впродовж довгого часу; інтенсивне та впродовж довгого часу потовиділення; надниркова недостатність у фазі вираженого загострення.

Крім загальноприйнятого клінічного обстеження, потрібно зробити загальний аналіз крові (з визначеним рН+) та сечі, біохімічний аналіз крові з визначенням калію, натрію, хлору, кальцію, білірубіну, трансаміназ, загального білка, глюкози, сечовини та креатиніну. Також необхідно визначення кислотно-лужного балансу, проведення ЕКГ.

^ Клінічна діагностика. Як правило, хлоргідропенічна кома розвивається поступово. Клінічна картина передкоматозного стану: різка слабість; головокружіння; виражена спрага; сухість в роті; серцебиття; м’язові посмикування, можуть бути судоми в ікрноножних м’язах. Клінічна картина при хлоргідропенічній комі: загострені риси обличчя, запалі очі; виражена сухість шкіри, зниження її тургору та еластичності; сухість язика, слизової оболонки рота, сухі порепані губи покриті коричнюватим нальотом; зіниці широкі; м’язові посмикування, нерідко судоми; зниження сухожильних рефлексів; пульс частий, малої величини; АТ значно знижений.

При стенозі воротаря, оглядаючи живіт, можна побачити перистальтику шлунка.

При важкому перебігу коми можливий розвиток гострої ниркової недостатності.

^ Лабораторна та інструментальна діагностика: відмічається лейкоцитоз, еритроцитоз внаслідок згущення; гематокрит досягає 55% і більше; ШОЕ прискорена. Збільшується кількість сечі, її щільність, з’являється протеїнурія, можлива циліндрурія.

^ Біохімічний аналіз крові: гіпонатріємія (нижче 120 ммоль), гіпокаліємія (нижче 2,5–2 ммоль; гіпохлоремія (нижче 85 ммоль/л), гіпопротеїнемія, підвищення в крові вмісту сечовини, креатиніну, можлива гіпербілірубінемія.

Дослідженння КЛБ указує на метаболічний алкалоз, на ЕКГ дифузні зміни міокарда, ознаки гіпокаліємії, згладжування та деформація зубця Т, зміщення інтервалу в SТ нижче від ізолінії.

^ Лікування хлоргідропенічної коми. Основною задачею лікування є введення рідин та електролітів.

Допомога на догоспітальному етапі: хворого транспортують носилках; внутрішньовенне струминне введення до 40 мл 10% розчину натрію хлориду; налагодити внутрішньовенне краплинне введення 5% розчину глюкози та електролітного розчину, при необхідності симптоматичні засоби для підтримання гемодинаміки.

^ Допомога на госпітальному етапі: хворого слід розмістити в палаті інтенсивної терапії (реанімації) та налагодити внутрішньовенне введення електролітних розчинів. Суворий ліжковий режим.

Екстрене поповнення дефіциту хлористого натрію, внутрішньовенне струминне введення 40–50 мл розчину натрію хлориду (враховуючи введення на догоспітальному етапі).

^ Поповнення дефіциту рідини. Внутрішньовенне краплинне введення розчину Рінгера, трисоля, дісоля, фізіологічного розчину, 5% розчину глюкози до 3–4 л на добу. Інфузії виконуються під контролем гематокриту (Нt), ОЦК, ЦВД. У перші 40–60 хвилин швидкість інфузії складає 8 мл/хв/м2 поверхні тіла, а потім – до 2 мл/хв/м2. Дефіцит води в організмі розраховується за формулою:

дефіцит води (л) = [(Нtфакт - Нtнеобхідний] х маса тіла х 0,02.


Поповнення дефіциту електролітів.

1. Для лікування гіпохлоремії та гіпонатріємії внутрівенно вводиться до 1000–1500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду.

2. Дефіцит калію ліквідується введенням 0,5 – 1% розчину хлористого калію внутрівенно краплинно в складі поляризуючої суміші зі швидкістю не більше 2 г хлориду калію за годину, тобто 40 мл 4% розчину хлориду калію в складі поляризуючої суміші необхідно вводити 1 годину і більше.

Дефіцит калію розраховується з урахуванням норми вмісту калію в плазмі крові (4,1 – 5,5 м моль/л) та в еритроцитах (90–115 ммоль/л) за формулами:

дефіцит калію в плазмі (ммоль) = 0,3 х маса тіла (кг) х (4,5 –

К+плазми факт.).

дефіцит калію в еритроцитах (ммоль) = 0,6 х маса тіла (кг) х (105 – К+еритр.факт.).

загальний дефіцит калію (ммоль) = 0,3 х маса тіла (кг) х (4,5 –

К+плазми факт.) + [0,6 х маса тіла (кг) (105 – К+еритр.факт.)].

Слід враховувати, що 1 г калію рівний 25 ммоль, 1 г калію знаходиться в 2 г калію хлориду.

3. При гіпокальціємії внутрівенно вводять 10-12 мл 10% розчину кальцію хлориду або глюконату, при судомі дозу збільшують до 30 мл.

4. При гіпомагніємії вводять 25% розчинн магнію сульфату – 8-15 мл внутрівенно краплинно під контролем АТ.

Реополіглюкін 400–600 мл вводять внутрівенно краплинно для покращення мікроциркуляції.

Для кореляції гіпоальбумінемії вводять 10% розчин альбуміну 150-200 мл внутрівенно краплинно.

При падінні тиску можна додати 60–90 мг преднізолону внутрівенно, 2–4 мл кордіаміну, при необхідності внутрівенно краплинно розчин допаміну.

За характером підготовки до операції доцільно виділити дві групи хворих. У першу групу включають хворих без виражених порушень моторики шлунка (компенсований стеноз), у другу – з порушеннями моторно-евакуаторної функції (субкомпенсований стеноз), а інколи з грубими розладами водно-електролітного обміну (декомпенсований стеноз).

Хворі першої групи з рубцевим стенозом можуть бути оперовані після порівняно невеликого (2–3 дні) періоду передопераційної підготовки з корекцією виявлених порушень.

При пілородуоденальному стенозі з ознаками активної виразки (больовий синдром, ендоскопічно-рентгенологічні дані) оперативне втручання більш виправдане після короткого курсу противиразкової терапії (2-3 тижні) включаючи антихелікобактерну терапію при наявності НР.

Хворим другої групи проводиться масивна передопераційна підготовка, яка включає: відновлення водно-електролітного балансу та розладів кислотно-лужного балансу (див. хлоргідроренічну кому); встановлення назоеюнального зонду за допомогою фіброгастроскопу для єнтерального харчування, систематичну декомпресію розширеного та атонічного шлунка; парентеральне живлення, яке забезпечує добову потребу в калоріях (більш концентрована глюкоза), антисекреторну терапію терапію. По ходу лікування необхідний систематичний контроль за основними показниками гемостазу.

Операція показана, якщо проведена терапія ефективна, про що свідчать різке зменшення кількості аспірованої із шлунка рідини, нормалізація волемічних показників, електролітного складу та кислотно-лужної рівноваги крові, покращення функції нирок та зниження азотемії, а також покращення загального стану хворого.

^ Вибір методу операції. Мета оперативного втручання при рубцево-виразковому дуоденальному стенозі – ліквідація непрохідності, створення умов для відновлення моторно-евакуаторної функції, а в більшості випадків радикальне виліковування від виразкової хвороби.

Для лікування пілородуоденального стенозу застосовуються такі операції, як:

  • СПВ з дуоденопластикою з видаленням виразки;

  • сегментарна резекція тіла шлунку зі збереженням пілорусу, антруму та нервів Латерже та гастрогастроанастомозом на весь просвіт;

  • ваготомія з дренуючими операціями.

^ Селективна проксимальна ваготомія з дуоденопластикою метод вибору при компенсованому, субкомпенсованому та декомпенсованому стенозах без атонії. Дуоденопластика полягає в висіченні виразки в межах дванадцятипалої кишки без ушкодження пілорусу та подальшому пластичному ушиванні утвореного отвору так, щоб не виникло стенозу. Завдяки збереженню пілорусу дуоденопластика є профілактикою хвороб оперованого шлунку. Технічно дуоденопластика може бути виконана при будь-якій локалізації дуоденальної виразки або післявиразкового рубця. Дуоденопластика неможлива в єдиному випадку коли після висічення виразки ушивання дуоденального отвору буде з великим натягом.


^ Дуоденопластика з сегментарною резекцією тіла шлунку зі збереженням пілорусу, антруму та нервів Латерже та гастрогастроанастомозом на весь просвіт. При цій операції видаляється розтягнуте до ступеня атонії тіло шлунка у межах від антрального відділу до верхньої границі субтотальної резекції шлунка. Разом з видаленою ділянкою „уноситься” значна кількість кислотоутворюючих клітин тому в післяопераційному періоді досягається нормо-, гіпоацидність. Накладається гастрогастроанастомоз кінець у кінець, що зберігає нормальний пасаж їжі крізь дванадцятипалу кишку (малюнок 7).



Мал. 7. Етапи виконання дуоденопластики з сегментарною резекцією тіла шлунку зі збереженням пілорусу, антруму та нервів Латерже та гастрогастроанастомозом на весь просвіт.


^ СПВ з дренуючими шлунок операціями (пілоропластика, гастродуодено або гастроєюностомія) виконується при виразковому уражені пілорусу. Операція ліквідує утруднення спорожнювання шлунка, поступово нормалізує його моторно-евакуаторну функцію, забезпечує адекватне зниження шлункової секреції, а відтак і профілактику рецидиву виразки. Позитивною стороною операції є її відносна простота виконання.

Операція показана:

  • хворим похилого та середнього віку із супутніми захворюваннями при наявності ознак активної виразки, але без грубих порушень шлункової моторики, які відповідають стенозу I – II ст.;

  • хворим молодого та середнього віку з невиразними симптомами активної виразки і відносно невисокими показниками шлункової секреції та помірно вираженими порушеннями моторики;

  • при поєднанні стенозу з іншими важкими ускладненнями (перфорація, кровотеча);

  • в технічно складній ситуації, коли глибока пенетрація низько розташованої виразки та масивний рубцево-запальний процес в оточуючих тканинах роблять небезпечною резекцію шлунка.

Спосіб ваготомії вибирається в залежності від важкості стану хворого та топографо-анатомічних особливостей. Перевагу треба віддавати селективній проксимальній ваготомії. При неможливості її виконання (виражений спаєчний процес у череві) треба виконувати стволову ваготомію, яку проводять також у найбільш важких хворих, коли потрібно скоротити строки оперативного втручання.

З дренуючих операцій перевагу слід віддавати пілоропластиці за Гейнеке-Мікулічем та гастродуоденостомії за Джабулеєм. При виражених стенозах вихідного відділу шлунка повинна застосовуватись пілоропластика за Фінеєм.

Гастроєюностомія як дренуюча операція повинна застосовуватись тільки у випадках, коли технічно неможливо виконати будь-яку іншу дренуючу операцію через звуження ДПК на великому протязі, або низько розташованого рубцевого процесу навколо післябульбарної виразки.

У зв’язку з частим поєднанням пілородуоденального стенозу та функціональної недостатності кардії, поряд з ваготомією та дренуючою операцією необхідно виконувати фундоплікацію по Hicceнy, яка дозволяє лікувати цю патологію.

^ Пенетруюча виразка

Пенетрація – це проникнення виразки в сусідні органи. При цьому порушується цілісність всієї стінки шлунка, а дном виразки стає один із оточуючих шлунок органів, причому порожнина шлунка чи 12-ти палої кишки не сполучається з черевною порожниною чи позаочеревним простором.

Медіогастральні виразки шлунка розташовані по малій кривизні пенетрують в малий сальник, такі ж виразки розташовані ближче до передньої стінки – у вісцеральну поверхню печінки, по задній стінці – в тіло підшлункової залози.

Виразки 12-ти палої кишки задньої стінки луковиці а також післябульбарного відділу пенетрують переважно в головку підшлункової залози. Можлива пенетрація виразок в загальний жовчний проток, печінку, товсту кишку та передню черевну стінку.

При виникненні пенетрації змінюється характер болю. Біль, не зважаючи на активне противиразкове лікування, стає постійною, більш ітенсивною, з іррадіацією в спину.

При пенетрації в підшлункову залозу біль іррадіює в праву, рідше – в ліву поперекову область.

При пенетрації в малий сальник болі іррадіюють вгору та вправо (праве плече, ключицю).

При пенетрації післябульбарної виразки в оточину товстої кишки біль іррадіює до пупка.

При пальпації області пенетрації відмічається локальна болісність, а інколи вдається виявити запальний інфільтрат. Можливі помірний лейкоцитоз, прискорена ШЗЕ, відмічається субфібрилітет.

При ендоскопічному досліджені виявляються непрямі ознаки пенетрації – глибока виразка.

Рентгенологічно також виявляється глибока виразка з трьохшаровим вмістом ніші: нижній шар утворюється барієм, середній – рідиною, а верхній шар – газом. Після звільнення шлунка від барію залишки контрасту виявляються поряд із шлунком. Відмічається також зменшення рухомості області виразки.

^ Вибір методу оперативного лікування при пенетрації виразки.

При пенетрації виразки шлунка при відсутності дуоденостазу можна виконати пілорозберігаючу резекцію шлунка за Макі-Шалімовим, у хворих з дуоденостазом – резекцію шлунка за Більротом-ІІ.

При пенетрації виразки 12-ти палої кишки видалення її із інфільтрату часто неможливо без ушкодження оточуючих органів, тому найбільш доцільною операцією є селективна проксимальна ваготомія з дуоденопластикою або стовбурова ваготомія з гастродуоденоанатамозом за Джабулеєм. При неможливості її виконання можна застосувати резекцію 2/3 шлунка за Більротом-ІІ на виключення виразки.
1   2   3   4

Схожі:

Навчальний посібник для студентів медичних вищих навчальних закладів та лікарів-інтернів iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації та лікарів інтернів
Литвиненко Н. В. – доктор медичних наук, професор Української медичної стоматологічної академії
Навчальний посібник для студентів медичних вищих навчальних закладів та лікарів-інтернів iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів іу рівня акредитації та лікарів-інтернів
М. Г. Бойко – доктор медичних наук, професор кафедри фтизіатрії вднзу «Українська медична стоматологічна академія»
Навчальний посібник для студентів медичних вищих навчальних закладів та лікарів-інтернів iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів іу рівня акредитації та лікарів-інтернів
М. Г. Бойко – доктор медичних наук, професор кафедри фтизіатрії вднзу «Українська медична стоматологічна академія»
Навчальний посібник для студентів медичних вищих навчальних закладів та лікарів-інтернів iconНавчальний посібник для студентів іу-уі курсів, лікарів-інтернів вищих навчальних закладів
...
Навчальний посібник для студентів медичних вищих навчальних закладів та лікарів-інтернів iconНавчальний посібник для студентів і лікарів-інтернів вищих медичних закладів освіти
П. Тарченко, А. О. Яшина, Р.І.Ільницькшї, Ю. М. Бондарснко, О. О. Зозуля, Є. О. Духін, Г. Т. Дєнисєнко
Навчальний посібник для студентів медичних вищих навчальних закладів та лікарів-інтернів iconНавчальний посібник для студ вищих мед навч закладів IV рівня акредитації та лікарів-інтернів / П. С. Назар. Київ : тов "Видавництво "Сталь", 2012. 672 с
Апанасенко, Г. Л. Санологія (медичні аспекти валеології) : підручник для лікарів-слухачів закладів (факультетів) післядипломної освіти...
Навчальний посібник для студентів медичних вищих навчальних закладів та лікарів-інтернів iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації
Рекомендовано центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни як навчальний посібник для студентів вищих медичних...
Навчальний посібник для студентів медичних вищих навчальних закладів та лікарів-інтернів iconНавчальний посібник для лікарів-інтернів і лікарів-слухачів закладів (факультетів)
Л. А. Грищук − доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри фтизіатрії Тернопільського медичного університету
Навчальний посібник для студентів медичних вищих навчальних закладів та лікарів-інтернів iconНаказ № 2009 року м. Ужгород Про затвердження баз стажування лікарів-інтернів
Переліку спеціальностей та строки навчання в інтернатурі випускників медичних І фармацевтичних вищих навчальних закладів, медичних...
Навчальний посібник для студентів медичних вищих навчальних закладів та лікарів-інтернів iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів
Тяжка О. В. − доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри педіатрії нму ім. О. О. Богомольця
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи