Навчальний посібник для студентів медичних вищих навчальних закладів та лікарів-інтернів icon

Навчальний посібник для студентів медичних вищих навчальних закладів та лікарів-інтернів




НазваНавчальний посібник для студентів медичних вищих навчальних закладів та лікарів-інтернів
Сторінка4/4
Дата23.05.2013
Розмір1 Mb.
ТипНавчальний посібник
1   2   3   4
^

Малігнізована виразка


Виразки шлунка, на відміну від дуоденальних, малігнізуються, по даним різних авторів, у 5–10% хворих. При цьому спостерігається погіршення загального стану хворих. Зникає апетит, з’являється відраза до м’ясної їжі, наступає зниження кислотності шлункового соку. Не дивлячись на повноцінне лікування виразки стан хворого погіршується, світлих проміжків у течії хвороби не спостерігається. Основну діагностичну роль при цьому відіграє ендоскопія.

При малігнізації виразки змінюється її візуальна характеристика – складки у країв виразки гладшають, край виразки стає нерівним з поліпоподібними потовщеннями слизової оболонки по краю. Навколишня слизова оболонка легко ранима, з’являються ерозивні зміни, виразка приймає неправильну форму. Остаточний висновок про злоякісність процесу робиться тільки після дослідження біопсійного матеріалу, взятого з 5–6 ділянок з країв та дна виразки. Якщо в біопсійному матеріалі злоякісний процес відсутній, але виразка під впливом лікування не зменшується, а стан хворого не покращується необхідно повторити мультифокальну біопсію. В разі, якщо виразка не загоюється на протязі 3–6 місяців, хворий підлягає оперативному лікуванню з інтраопераційним або післяопераційним дослідженням виразки.

^ Операція вибору при малігнізованій виразці середньої та нижньої третини шлунка є субтотальна резекція шлунка за Білбротом-І або Більротом-ІІ з малим та великим сальниками і регіональними лімфатичними вузлами. При високо розташованих магнілізованих виразках показана субтотальна проксимальна резекція шлунка.


^ ТЕСТОВІ ЗАВДАННЯ

Задача №1

У хворого, який має довгий шлунковий анамнез, раптово виникли дуже сильні болі в животі. Він вимушений був обережно лягти і лежав не рухаючись: при найменшому русі болі підсилювались. Була однократ­на блювота. Через півгодини болі майже повністю пройшли. Хворий са­мостійно пішов додому. Наступного дня він прийшов до лікаря, так як у нього залишалися невеликі болі в правому підребер’ї та підви­щилась температура до 37,5°С.

При огляді живіт м’який, безболісній, за виключенням правого підребер’я, де була невелика болючість, захисна напруга м’язів та слабо виражений симптом Щоткіна-Блюмберга, Френікус-симптом не­гативний, симптом Грекова-Ортнера позитивний. Печінкове приглушен­ня збережене. Пульс 86 уд./хвил. Язик вологий. При рентгеноскопії органів черевної та грудної порожнин: патології не виявлено. Лейко­цитів в крові 8,6х103 в І мл.

Найбільш ймовірний діагноз?

  1. Гострий холецистит

  2. Гострий панкреатит

  3. Прикрита перфорація виразки

  4. Флегмона шлунка

  5. Гострий гепатит


Задача № 2

Хворий, 43 роки, поступив в клініку у зв’язку з перфоративною виразкою шлунка через 2 години після початку захворювання. Виразковою хворобою страждає 8 років. Багаторазово лікувався в терапевтичних стаціонарах з короткочасним успіхом. При ревізії в воротаревому відділі шлунка виявлено перфораційний отвір розміром 0,3 х 0,5 см з невеликою інфільтрацією країв. Кислотність, із слів хворого висока.

Яку операцію Ви застосуєте в даному випадку?

  1. Резекція шлунка за Більротом-І

  2. Резекція шлунка за Більротом-ІІ

  3. Стовбурова ваготомія із зашиванням виразки

  4. Селективна проксимальна ваготомія з висіканням виразки та пілоропластикою

  5. Зашивання виразки

Задача № 3

Хворий, 58 років, поступив в хірургічне відділення через 28 го­дин після перфорації виразки шлунка з вираженими явищами розлитого перитоніту. Стан хворого важкий. Терміново оперований. Виразка з перфораційним отвором в центрі знаходиться у воротаревому відділі шлунка. При її зашиванні вихід із шлунка різко звузився, що перед­віщало розвиток стенозу воротаря.

Яке оперативне втручання Ви застосуєте в даному випадку?

  1. Резекція шлунка за Більротом-І

  2. Зашивання виразки

  3. Зашивання виразки з гастроентероанастамозом

  4. Селективна ваготомія з аструмектомією

  5. Резекція шлунка за Більротом-ІІ


Задача № 4

В прийомне відділення поступив хворий в непритомному стані, з періодичними нападами клонічних судом. Із слів родичів, він бага­то років страждає захворюванням шлунка. За останній місяць у хворого кожного дня була велика блювота і він сильно схуднув.

При огляді: хворий виснажений, обезводнений, в епігастральній області є пігментація шкіри та визначається шум плеску.

Який діагноз може бути поставлений?

  1. Перфорація виразки

  2. Гострий панкреатит

  3. Кишкова непрохідність

  4. Декомпенсований виразковий стеноз

  5. Рак шлунка


Задача № 5

Хворий, 40 років, довго страждаючий виразковою хворобою шлунка, відмітив, що останні 2 дні болі у нього стали менш інтенсивні, але в той же час виникли наростаюча слабість, головокружіння. Сьогодні ранком, піднявшись з ліжка, він на декілька секунд втратив свідо­мість. Хворий блідий. В епігастральній області дуже невелика болі­сність. Симптомів подразнення очеревини немає.

Яке ускладнення виразкової хвороби Ви запідозрили?

  1. Перфорація виразки

  2. Пенетрація виразки

  3. Стенозуюча виразка

  4. Малігнізована виразка

  5. Виразкова кровотеча


Задача № 6

Хворий, 37 років, поступив в хірургічне відділення з клінічною картиною виразкової шлункової кровотечі. Ця кровотеча у нього третя за останні 2 роки. Після застосування ряду консервативних засобів кривава блювота припинилась, Нв піднявся з 60 до 108 г/л. Загальний стан покращився. Але через 2-3 години виникло велике криваве блювання. Нв упав до 93 г/л, а потім до 68 г/л.

Ваша тактика в лікуванні цього хворого?

  1. Невідкладна операція на фоні інтенсивної терапії

  2. Консервативне лікування з переливанням крові

  3. Операція після зупинки кровотечі

  4. Ендоскопічна зупинка кровотечі

  5. Селективна ангіографія з пломбуванням кровоточивої судини


Задача № 7

Хворий, 36 років, на протязі 6 років страждає виразкою шлунка з загостреннями майже кожного року. Лікується регулярно з застосуванням інгібіторів протонної помпи та повноцінної антибактеріальної терапії. Декілька разів був на санаторно-курортному лікуванні, старанно притримується дієти. При ендоскопічному дослідженні виразка весь час простежується, НР не знайдений.

Яке лікування запропонуєте хворому?

  1. Селективна проксимальна ваготомія

  2. Потрійна антибактеріальна терапія

  3. Терапія репарантами

  4. “Квадро”-терапія

  5. Терапія антацидами


Задача № 8

Хворий, 42 років, страждає виразковою хворобою шлунка протягом 10 років. Місяці тому болі стали постійними, іррадіюючи в поперек, інколи оперізуючого характеру.

При ендоскопічному дослідженні визначається глибока ніша, розташована на задній стінці ближче до малої кривизни антрального відділу шлунка.

Яке ускладнення виразкової хвороби виникло у хворого?

  1. Пенетрація

  2. Стеноз

  3. Малігнізація

  4. Перфорація

  5. Кровотеча


^ ВІДПОВІДІ НА ТЕСТОВІ ЗАДАЧІ


№ 1 – 3 № 2 – 4 № 3 – 3 № 4 – 4

№ 5 – 5 № 6 – 1 № 7 – 1 № 8 – 1


6. ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНА РЕАБІЛІТАЦІЯ


Реабілітація хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки після органозберігаючих операцій із ваготомією. Широке застосування ваготомії у лікуванні виразкової хвороби дванадцтипалої кишки ставить перед хірургами і гастроентеролгми проблему післяопераційної реабілітації хворих та комплексного лікування спрямованого на загоювання виразки. Актуальність проблеми зумовлена відносно високою частотою рецидивів і нзгойних виразок після ваготомії.

Ваготомія, ліквідуючи грубі порушення шлункової секреції, сприяє загоюванню виразки, не впливаючи на інші механізми виразкоутворювання. Тому для поліпшення результатів ваготоміі, профілактики рецидиву виразки, хворі потребують післяопераційного комплексного лікування.

У клініці госпітальної хірургії Запорізького державного медичного університету розроблена комплексна програма післяопераційної реабілітації, яка заснована на результатах вивчення вихідних порушень функції і мікрофлори шлунка. На основі вивчення найближчих та віддалених результатів ваготомії у порівняні з передопераційними даними обстеження у 38% хворих визначені фактори ризику несприятливих наслідків.

До факторів ризику рецидиву чи тривалого не загоювання виразки належить:

  1. безперервне некомпенсоване шлункове кислотоутворення високої інтенсивності у сполученні з діаметром виразки понад 0,8-1,0 см;

  2. дуоденогастральний рефлюкс.|

Найбільш високий ризик існує у хворих, у яких данні фактори ризику сполучаються з інтенсивним обсіменінням Неlісоbасtег руlогі слизових оболонок шлунка.

Проведення реабілітаційних заходів доцільно й показано, у першу чергу, хворим з високим ризиком рецидиву виразки. Комплексна програма реабілітації повинна бути розроблена з урахуванням конкретного фактору ризику для кожного хворого.

У 11% хворих після операції зберігається декомпенсоване шлункове кислотоутворення. Ці хворі повинні удержувати препарати, які зменшують шлункову секрецію (блокатори протонної помпи та Н2-рецепторів гістаміну, селективні М-холінолітики та ін.).Тривалість прийому цих препаратів контролюється внутрішньошлунковою рН-метрією та фіброгастроскопією. Відновлення лужної функції актрулу є показанням до відміни препаратів.

У 20% хворих з досягнутим внаслідок ваготомії зменшеним кислотоутворенням, фактором ризику рецидиву чи тривалого не загоювання виразки є великий її діаметр – понад 0,8-1,0 см. Основним методом лікування цих хворих повинні бути засоби, що стимулюють регенераторні процеси (синусоїдальні модульовані струми на надчеревну ділянку, репаранти протизапальної дії, вітаміни, біостимулятори та ін.).

У 7% хворих фактором ризику рецидиву чи тривалого не загоювання виразки після ваготомії є дуоденогастральний рефлюкс. У більшості хворих з дуоденогастральним рефлексом позитивний результат дає медикаментозна терапія із застосуванням препаратів, які нормалізують моторно-евакуаторну функцію шлунково-кишкового тракту (бензогексоній, коордінакс).

Хворим зі стійким, не коригованим медикаментозною терапією, дуоденогастральним рефлексом показана повторна операція – резекція шлунка за Більротом-ІІ.

Найбільш несприятливі умови для загоєння виразки після ваготомії відзначаються у хворих, у яких поєднуються кілька факторів ризику з інтенсивним обсіменінням пілоричним гелікобактером слизових шлунка та дванадцятипалої кишки. До комплексного лікування цих хворих необхідно включати антибактеріальні препарати (де-нол, метронідазол, антибіотики та ін.).

Хворі після ваготомії потребують диспансерного нагляду. Протягом року після операції їм необхідно проводити періодичні дослідження кислотопродуктивної функції шлунка та фіброгастроскопію. Хворі з раніше визначеними факторами ризику рецидиву виразки потребують післяопераційного комплексного лікування.


Реабілітація хворих на виразкову хворобу після резекції шлунка Хворі, які перенесли резекцію шлунка з приводу виразкової хвороби, потребують проведення реабілітаційних заходів. Через 1 місяць після операції необхідно провести обстеження, яке включає внутрішлункову рН-метрію, фіброгастроскопію, рентгеноскопію шлунково-кишкового тракту з метою раннього виявлення післярезекційних синдромів (демпінг-синдром, лужний рефлюкс-гастрит). Ці хворі потребують медикаментозного лікування. При демпінг-синдромі назначають дієту у перетертому вигляді, з підвищеним вмістом білка та обмеженням вуглеводів, молочних продуктів, гангліо-блокатори, периферичні М-холинолітики, нейролептичні засоби, антисеретонінові (резерпін, перитол), ферментні препарати. При лужних рефлюкс-гастритах культі шлунка рекомендується дрібне харчування з обмеженням жовчогінних продуктів, препарати, які зв’язують жовч (холестирамін), репаранти, засоби, які стимулюють рухову активність шлунка (метоклопрамід, бензогексолій). Для успіху лікування гастриту культі шлунка та профілактики анастомозита необхідно ще до операції вивчити мікрофлору шлунка на предмет виявлення Helicobacter pylori. При вираженому ступеню обсіменіння бактеріями в передопераційному періоді назначають курс антибактеріальної терапії (напівсинтетичні пеніцилліни у сполученні з метронідазолом, препаратами колоїдного субцитрата вісмуту). При виявленні через 1 місяць після операції Helicobacter pylori курс антибактеріальної терапії повторюють.

Через 1 місяць після резекції шлунка хворі можуть бути направлені на санаторно-курортне лікування. При вихідній (до операції) підвищеній кислотоутворюючій функції шлунка рекомендують курорти з лужними (гідрокарбонатно-натрієвими) мінеральними водами (Поляна, Сходниця, Шаян, Рай-Еленовка, Березовські мінеральні води). При нормальному або зниженому кислотоутворенні рекомендують курорти з хлоридно-натрієвими водами (Миргород, Моршин, Трускавець, Одеса).

Протягом 1 року після операції хворі потребують диспансерного нагляду у хірурга, а згодом – у гастроентеролога у поліклініці.


^ ТЕСТОВІ ЗАВДАННЯ

Завдання №1

У хворого 32 років при контрольній внутрішньошлунковій рН-метрії і фіброгастроскопії, виконаних на 9-й день після селективної проксимальної ваготомії з пілоропластикою по Гейнеке-Мікулічу, базальний рН тіла шлунка склав 1,3; рН антрума – 1,4; діаметр виразки – 0,9 см.

Які препарати необхідно включити до комплексного лікування?

  1. Антациди і репараііти

  2. Блокатори протонної помпи Н2-рецепторів гістамінуі репаранти

  3. Антациди, периферичні М- холіколітики і репаранти

  4. Хлористоводнева кислота з пепсином

  5. Антибіотики


Завдання№2

Хворому 45 років на виразкову хворобу 12-палої кишки до операції виконана фіброгастроскопія з біопсією. В результаті комплексної діагностики виявлене інтенсивне обсіменіння Неlісоbасtег руlоri слизових оболонок 12-палої кишки і антрального відділу шлунка. При контрольному дослідженні на 9-й день після селективної проксимальної ваготомії шлункова секреція знизилась до норми, але зберігається колонізація Н. Руlогі.

Виразка попереднього розміру, діаметр її складає 0,5 см.

Яке поєднання медикаментозних засобів найбільш раціональне для подальшого лікування хворого?

  1. Циметидин, метилурацил

  2. Гастроцепін, метандростенолон

  3. Омепрозол, церукал

  4. Де-нол, кларитроміцин, амоксицилін

  5. Маалокс, ранітідін


Завдання №3

У хворого 54 років на 9-й день після селективної проксимальної ваготомії, визначається дуоденогастральний рефлюкс. Виразка, за даними фіброгастроскопії попереднього розміру, діаметр її складає 0,6см. Внутрішлункова рН – 1,4. Неlісоbасtег руlогі (-).

Які медикаментозні засоби необхідно включити до комплексного лікування хворого?

  1. Метоклопрамід, бензогексоній, метилурацил

  2. Алмагель, атропін, гаетрофарм

  3. Омепразол, координакс, супральфат

  4. Метронідазол, метилурацил, гастрофарм

  5. Де-нол, олія шипшини, алохтон


^ ВІДПОВІДІ НА ТЕСТОВІ ЗАВДАННЯ

№ 1 – b № 2 – d № 3 – c


7. ХВОРОБИ ОПЕРОВАНОГО ШЛУНКА


Під хворобами оперованого шлунка розуміють різні функціональні та органічні розлади, що виникають у багатьох хворих після резекції шлунка або органозберігаючих операцій з ваготомією і пов’язані з дефектами резекції шлунка як методу лікування, денервацією шлунка та інших органів при виконанні ваготомії, порушенням замикаючої функції воротаря після пілоропластики, а також з технічними погрішностями при виконанні цих операцій.

^ Пострезекційні синдроми. Функціональні розлади: демпінг-синдром, гіпоглікемічний синдром, пострезеекційна (агастральна) астенія, синдром малого шлунка, синдром приводної петлі (функціонального походження), гастроезофагеальний рефлюкс, лужний рефлюкс-гастрит, харчова алергія.

Органічні ураження: пептична виразка анастомозу, шлунково-ободово-кишкова нориця, синдром приводної петлі (механічного походження), рубцеві деформації і звуження анастомозу, помилки в техніці операції, пострезекційні супутні захворювання (панкреатит, ентероколіт, гепатит).

Змішані розлади, головним чином, у поєднані з демпінг-синдромом або з постваготомічною діареєю.

^ Постваготомічні синдроми: рецидив виразки, діарея, порушення функції кардіальної частини шлунка, порушення спорожнення шлунка, демпінг-синдром, рефлюкс-гастрит, жовчно-кам’яна хвороба.

Демпінг-синдром є найбільш частим ускладненням після оперативних втручань на шлунку, що супроводжуються вилученням або порушенням функції його воротарної частини (резекція шлунка ваготомыя з дренуючими операціями). Він спостерігається у 10–30% хворих.

У виникненні і розвитку демпінг-синдрому беруть участь як нервово-рефлекторні механізми, так і ряд біологічно активних речовин, тобто він має нейрогуморальне походження. Пусковим механізмом демпінг-синдрому вважають прискорене надходження із шлунка в повздовжню кишку необробленої концентрованої їжі, переважно легкозасвоюваних вуглеводів. В внаслідок цього виникає подразнення нервових і гормональних структур слизової оболонки тонкої кишки. Про нервово-рефлекторне походження демпінг-синдрому свідчить пом’якшення його проявів після вживання ваго- і симпатолітичних засобів, гангліоблокаторів.

У залежності від переваги симпатичної частини вегетативної нервової системи чи парасимпатичної відрізняють два типи демпінг-реакції: симпатико-адреналову і ваготонічну.

Демпінг-синдром характеризується також певними порушеннями вуглеводного обміну. Вивчення цукрових кривих у осіб з резецируваним шлунком показало, що протягом перших 30 хвилин спостерігається різке підвищення концентрації цукру в крові з поступовим його зниженням і глюкозурією. Гіперглікемія затримує всмоктування глюкози з травного тракту, що подовжує час внутрішньокишкової гіперосмолярності і збільшує надходження рідини з плазматичного сектора в кишечник.

У відповідності з периферичною вазоділатацією і збільшенням черевного кровотоку відбуваються зміни центральної гемодинаміки у вигляді гіповолемії. Одним з медіаторів вазомоторних симптомів при демпінг-синдромі вважають кініни - групу вазомоторних поліпептидів із вираженою біологічною силою.

Клінічна картина демпінг-синдрому характеризується виникненням приступів слабості під час їжі або протягом перших 15–20хвил.після прийому їжі. Напад починається з відчуття повноти в надчеревній ділянці і супроводжується підсиленим потовиділенням. Потім настає стомлення, сонливість, запаморочення, тремтіння кінцівок.


^ Класифікація демпінг-синдрому.

I ступінь – легкий. Періодичні напади стомлення із запамороченням, нудотою тривалістю не більш 15–20хвил., виникають після прийому вуглеводної і молочної їжі. Дефіцит маси тіла хворого не перевищує 5кг. Працездатність збережена. Медикаментозне і дієтичне лікування дає добрий ефект.

^ II ступінь – середньої важкості. Постійні напади слабості із запамороченням, болем в області серця, пітливістю, поносом протягом 20 – 40 хвилин, виникають після прийому звичайних порцій будь-якої їжі. Дефіцит маси тіла складає 5–10 кг. Працездатність знижена. Консервативне лікування, у ряді випадків, дає короткочасний ефект.

^ III ступінь – важкий. Постійні, різко виражені напади з колаптоїдним, непритомним станом, поносом, протягом близько 1години. Дефіцит маси тіла перевищує 10кг. Хворі непрацездатні. Консервативне лікування не ефективне.

^ Консервативне лікування. Дієтотерапія включає вживання висококалорійної різноманітної їжі, багатої на білок, вітаміни, мінеральні солі, з нормальною концентрацією жирів, за винятком швидко засвоюваних вуглеводів (5–6 разів на добу). При появі після їжі ознак демпінг-синдрому треба прийняти горизонтальне положення протягом 1 години. При важкому ступіні демпінг-синдрому хворі повинні приймати їжу повільно, лежати на лівому боці.

Медикаментозне лікування включає седативну, замісну антисеротонінову, гормональну і вітамінну терапію (препарати валеріани, еленіум, белоїд, хлористоводнева кислота з пепсином, панкреатин, перитол, інсулін, метандростенолон, вітаміни групи В, аскорбінова кислота, ретинола ацетат та ін.).

^ Оперативне лікування. Показаннями для нього є важкий перебіг захворювання або сполучення демпінг-синдрому середньої важкості з іншими пострезекційними синдромами, а також неефективність консервативного лікування при демпінг-синдромі середньої важкості.

Основні реконструктивні операції:

  1. реконструкція анастомозу за Більротом–ІІ в гастеродуоденоанастамоз за Більротом–І;

  2. антиперистальтична гастродуоденопластика (операція Захарова-Генля)

^ Гіпоглікемічний синдром. У решти хворих напади слабості виникають натще після фізичного навантаження або через 1,5–3 години після прийому їжі, супроводжуються зниженням рівня цукру в крові. На відміну від демпінг-синдрому прийом їжі, особливо солодкої, полегшує стан хворого.

При легкому перебігу захворювання і у випадках середньої важкості показано консервативне лікування: загально-зміцнювальні засоби, вітамінотерапія, повторне переливання крові. Дієтотерапію проводять за тим же принципом, що і при демпінг-синдромі. При безуспішності консервативного лікування показана операція. Найкращі результати одержані при антиперистальтичній гастроєюнопластиці.

^ Синдром приводної петлі. Приводна петля включає до себе залишену частину дванадцятипалої кишки і ділянку порожньої кишки поміж дванадцятипало-порожньою складкою і культею шлунка. Синдром приводної петлі спостерігається після резекції шлунка за Більротом-ІІ і проявляється різкими порушеннями випорожнення приводної петлі і блювотою жовчю.

Етіологічні фактори розподіляються на 2 групи:

  1. механічні (післяопераційні спайки, інвагінація, порушення евакуації по відвідній петлі, неправильне розташування приводної петлі, дуже довга приводна петля, випадіння слизової оболонки приводної петлі в шлунок);

  2. функціональні (гіпертонічна дискінезія жовчних шляхів і дванадцятипалої кишки, гіпотензивний і спастичний стан верхнього відділу травного тракту, підвищене виділення жовчі і соку підшлункової залози під впливом секретину і холецистокініну).

Хворі, як правило, скаржаться на почуття важкості в надчеревній області на поступово наростаюче почуття розпирання в правому підребер’ї через 10–15 хвилин після прийому їжі. З’являються нудота, гіркий присмак в роті. Потім з’являється наростаючій біль в надчеревній області праворуч. На висоті болю раптово настає велика, іноді повторна, блювота жовчю. Після блювоти симптоми повністю зникають. Рентгенологічна картина при синдромі приводної петлі неспецифічна.

Консервативне лікування синдрому приводної петлі малоефективне і зводиться до усування гіпопротеїнемії та анемії. З оперативних методів лікування найбільше застосування при синдромі приводної петлі знаходить операція Ру.

Профілактика синдрому приводної петлі базується переважно на виборі методу операції з приводу шлункової виразки – резекції шлунка за Більрот-І, а особливо більш фізіологічної пілорозберігаючої резекції за Макі-Шалімовим. Якщо хворому показана резекція шлунка за Більротом-ІІ (при дуоденостазі, декомпенсованому пілородуоденальному стенозі), то після виконання основного етапу операції накладається гастроентероанастомоз на довгій петлі з ентероентероанастомозом за Брауном.

^ Пептична виразка анастомозу. Головною причиною виникнення пептичної виразки є збережена, не дивлячись на оперативне втручання, підвищена кислото- і пепсинопродукція в шлунку. Вона може бути наслідком економної первинної резекції, невірно виконаної резекції на виключення із залишенням в культі слизової оболонки пілоричної частини шлунка, підвищеного тонусу блукаючих нервів, синдрому Золінгера-Елісона, дистопії слизової оболонки пілоричної частини шлунка.

Економно виконана резекція не тільки не знижує підвищеної кислотності і перетравлюючої здатності шлункового соку, але і створює умови для постійного впливу шлункового соку на слизову оболонку тонкої кишки в результаті видалення воротаря.

При виконанні резекції на виключення обов’язково треба повністю видалити слизову оболонку пілоричної частини шлунка. При невиконанні цієї умови виникають пептичні виразки анастомозу і порожньої кишки. Причиною їх є постійна стимуляція залоз слизової оболонки культі шлунка гастрином, що виробляється в залишеній слизовій оболонці антрального відділу, в наслідок чого відбувається підвищене виділення соляної кислоти і пепсину.

Причиною утворення виразок може бути неліквідована гіперсекреція шлункового соку в наслідок підвищеного тонусу блукаючих нервів.

При синдромі Золінгера-Елісона в підшлунковій залозі є ульцерогенна гастринпродукуюча аденома. Zollinger та Еllіsоn виділили характерну для цього захворювання тріаду симптомів:

  • виразковий діатез із значною шлунковою гіперсекрецією;

  • незвичайне розташування виразки (горизонтальна частина дванадцятипалої кишки, порожня кишка);

  • пухлини панкреатичних островків.

Основним симптомом пептичної виразки є біль. Спочатку біль може бути пов’язаний з прийомом їжі, потім – з’являється нічний голодний біль, що зникає після їжі. Із часом він стає постійним, нестерпним, не залежить від прийому їжі, іррадіює в грудину, область серця, ліве плече. Можуть спостерігатися печія, нудота, блювота.

При пальпації зліва в надчеревній області або в області пупка визначається різка болісність і помірне напруження м’язів черевної стінки.

Головну роль у діагностиці пептичної виразки анастомозу грає ендоскопічне дослідження.

Консервативне лікування пептичних виразок, звичайно, малоефективне. Основним методом лікування є операція. Вибір методу оперативного втручання набагато залежить від характеру попередньої операції і виявленої під час ревізії черевної порожнини патології. Ваготомія – важлива складова частина повторних операцій. Обов’язковим є ревізія культі дванадцятипалої кишки для вилучення збереженої слизової оболонки антрального відділу при резекції на виключення. В усіх випадках пептичних виразок, що розвинулися після резекції, треба проводити ревізію підшлункової залози для виявлення можливих ульцерогенних аденом.

Після попередньої резекції шлунка за Більротом-ІІ необхідно виділити зону гастроентероанастомозу, приводну і відвідну петлі порожньої кишки. Після цього виконують резекцію шлунка із зоною анастомозу і ділянками приводної і відвідної петель. Безперервність шлунково-кишкового тракту можна відновити кількома способами:

  1. реконструкція анастомозу за Більротом-ІІ в гастродуоденоанастомоз за Більротом-І (у сполученні із стовбуровою ваготомією);

  2. резекція з ваготомією за Більротом-ІІ;

  3. вторинна гастроєюнопластика з ваготомією.

При пептичній виразці гастродуоденоанастомозу після попередньої резекції шлунка за Більротом-І виконується резекція з реконструкцією в анастомоз за Більротом-ІІ і стовбурова ваготомія.

У більшості випадків виконання реконструктивної операції на шлунку утруднена через виражений спайковий процес в черевній порожнині після попереднього хірургічного втручання. Тому в нашій клініці в останній час широке розповсюдження у хірургічному лікуванні пептичної виразки анастомозу дістала трансторакальна наддіафрагмальна стовбурова ваготомія. С.С.Юдін (1955 р.) вважав ваготомію видатним досягненням в лікуванні пептичних виразок, що розвинулися після резекції шлунка.

^ Постваготомічні синдроми

Рецидив виразки є досить частим ускладненням ваготомії. Частота рецидиву виразки після ваготомії, за даними різних авторів, при строку спостереження від 5 і більше років, складає 5,5–39,3% і кількість рецидивів із часом збільшується.

Основною причиною розвитку рецидиву виразки є збереження шлункової гіперсекреції або її поява у віддаленому періоді після ваготомії у зв’язку з такими причинами: технічними дефектами; неадекватним вибором методу операції; моторно-евакуаторними порушеннями; зловживанням алкоголю, медикаментів.

^ Технічні дефекти пов’язані з виконання неповної .ваготомії. Звичайно, залишаються не пересічені нервові гілки на ділянці стравохідно-шлункового сполучення, особливо по задній поверхні стравоходу. При виконанні селективної проксимальної ваготомії також важлива обробка нервових гілок в області кута шлунка. Необхідно обов’язково пересікати 1–2 кінцеві гілки нерва Летарже, що дозволяє змістити зону денервації на 1,0–1,5 см. нижче кута шлунка.

^ Неадекватно вибраний метод операції також може привести до розвитку рецидиву виразки. Виконання ваготомії протипоказано при дуоденостазі, препілоричній виразці, синдромі Золінгера-Елісона, які супроводжуються дуже високою шлунковою секрецією.

Сприяє виникненню рецидиву захворювання порушення евакуації з шлунка внаслідок рубцювання виразки з наступним звуженням виходу з шлунка, дефекту дренуючої операції або пошкодження нерва Летарже.

Розрізняють три варіанти клінічного перебігу рецидиву виразки після ваготомії:

  1. безсимптомний, коли виразку виявляють під час ендоскопічного дослідження(німий рецидив);

  2. рецидивуюче – з тривалими світлими проміжками;

  3. персистируюча виразка – з характерною періодичністю і сезонністю загострень.

Варто відзначити, що в багатьох хворих рецидивні виразки після ваготомії добре піддаються медикаментозній терапії. Це, в першу чергу, хворі, у яких був світлий проміжок перед виникненням рецидиву захворювання і “німі” рецидиви. До комплексного лікування цих хворих необхідно обов’язково включати сучасні антисекреторні препарати (блокатори протонної помпи та Н2-рецепторів гістаміну, селективні М-холінолітики та ін.).

У випадках неефективності консервативного лікування, підтвердженої ендоскопічним дослідженням, показана повторна операція. Виконують: стовбурову ваготомію з дренуючими операціями; стовбурову ваготомію з антрумектомією; резекцію шлунка.

^ Постваготомічна діарея є характерним ускладненням ваготомії, переважно стовбурової. Причинами діареї є: шлунковий стаз і ахлоргідрія; денервація підшлункової залози, тонкої кишки і печінки; порушення моторики травного тракту. Порушення евакуації зі шлунка, застій, гіпохлоргідрія сприяють розвитку в шлунку різних мікроорганізмів, які можуть викликати діарею.

Ряд авторів (ці данні підтверджені в клініці госпітальної хірургії Запорізького державного медичного університету за допомогою методу динамічної гастросцинтиграфії) вважають, що постваготомічна діарея виникає у зв’язку з прискореною евакуацією із шлунка. Прискорена евакуація пов’язана з порушенням замикаючої функції воротаря після пілоропластики і найголовніше з порушень фізіологічного механізму рецептивної релаксації дна шлунка внаслідок йог денервації після виконання селективної проксимальної ваготомії.

Розрізняють три ступені важкості діареї: легкий, середньої важкості і важкий. При легкому ступені рідке випорожнення буває 1–2 рази на тиждень; при середній важкості захворювання – від 2 разів на тиждень до 5 разів на добу; при важкому ступені напади діареї виникають раптово, більше 5 разів на добу, і тривають протягом 3–5 днів.

У більшості випадків діарея після ваготомії зустрічається в легкій формі і добре піддається медикаментозній терапії або проходить самостійно. Комплексне лікування діареї включає дієту з непротертих продуктів, гангліоблокатори (бензогексоній), ферментні препарати, електрофорез з 2,5% бензопексонієм на надчеревну область.

^ Порушення функції кардіальної частини шлунка. Усі види ваготомії супроводжуються мобілізацією 5–6 см. дистального відділу стравоходу, що може привести до дисфагії. Причинами її вважають надмірну денервацію стравоходу, періезофагіт, післяопераційний езофагіт, гіпергастринемію, технічні помилки.

Дисфагія, зумовлена надмірною денервацією дистального відділу стравоходу, зустрічається частіше і з’являється в ранньому післяопераційному періоді, коли хворий починає приймати ситну їжу. На відміну від дисфагії, викликаної езофагітом і периезофагітом, вона не супроводжується болем. При рентгенологічному дослідженні визначається спазм нижньої третини грудної частини стравоходу. Шлунковий зонд проходить в шлунок. Цей вид дисфагії, звичайно, минає самостійно.

Дисфагії на підставі периезофагіту викликається хірургічною травмою, утворенням параезофагеальної гематоми, грубими маніпуляціями на стравоході під час операції, що приводить до периезофагеального запалення і утворення стискаючого фіброзного кільця. Дисфагія з’являється через 2 тижні і більше після операції, характеризується позагрудинним болем, порушенням проходження густої і рідкої їжі. При рентгенологічному дослідженні визначається звуження дистального відділу стравоходу. Лікування полягає в езофагопневмодилятації, а при неефективності її застосовують кардіопластику.

Дисфагія на підставі післяопераційного езофагіту викликається травмою кардіальної частини шлунка і стравоходу, тривалим знаходженням зонда у стравоході і шлунку. Спочатку з’являються симптоми езофагіта (позагрудинний біль, регургітація, печія), а потім дисфагія. Лікування езофагіту полягає в призначенні антацидів, репарантів, а також препаратів, що нормалізують моторику шлунково-кишкового тракту.

^ Порушення спорожнення шлунка. Найбільш частими причинами їх є:

  1. порушення тонусу і рухової функції шлунка;

  2. анастомозит у зоні дренуючої операції.

Порушення евакуації, зумовлені змінами руховохї активності і тонусу шлунка, характеризуються затримкою шлункового вмісту. Діагностика засновується за даними клініки (почуття повноти в надчеревній області, блювота після прийому їжі, аускультативно – “шум плескання” в надчеревній ділянці), рентгенологічного і ендоскопічного досліджень (атонія, відсутність перистальтики шлунка, затримка евакуації рентгенконтрастної маси при відсутності механічної причини непрохідності).

Лікування консервативне, полягає в транснзальній декомпресії шлунка, корекції порушень водно-електролітного балансу, парентеральному живленні. Застосовують також ентеральне зондове харчування через тонкий поліхлорвініловий зонд, проведений за допомогою фіброгастроскопії в порожню кишку. Для нормалізації моторно-евакуаторної функції шлунка призначають бензогексоній, координакс, окситоцин, проводять електростимуляцію перистальтики шлунка.

При анастомозиті утворюється запальний інфільтрат, який стискає анастомоз і приводить до порушення евакуації. У виникненні анастомозитів грають роль багато факторів: інфекція рани, травматизація тканин і хімічне подразнення їх, шовний матеріал, алергічна реакція, схильність організму до гіперпластичних процесів.

Клінічно анастомозит проявляється болем в надчеревній ділянці і блювотою з великою кількістю шлункового вмісту. При огляді хворого звертають на себе увагу запалий нижче пупка і здутий в надчеревній області живіт, виражений, ”шум плескання”. При фіброгастроскопії анастомоз різко звужений, краї його набряклі, гіперемійні

При виникненні аностомозиту призначають протизапальне лікування (антибіотики, атропіну сульфаТ, супрастин, кальцію хлорид, діатермію на черевну стінку), проводять постійну евакуацію шлункового вмісту та корекцію водно-електролітного балансу, парентеральне і ентеральне зондове харчування. Достатньо ефективним є проведення курсу рентгенотерапії на зону анастомозу.

Демпінг-синдром при збереженому шлунку, особливо після селективної проксимальної ваготомії, протікає значно легше, ніж після його резекції і добре піддається медикаментозній терапії або проходить самостійно. Важкі форми зустрічаються дуже рідко.

^ Порушення моторики жовчного міхура і жовчнокам’яну хворобу вважають характерним ускладненням стовбурової ваготомії. При цьому відзначається збільшення жовчного міхура, хоча і без помітних змін моторної функції.


^ ТЕСТОВІ ЗАВДАННЯ


Завдання № 1

Хворий 47 років скаржиться на виражену загальну слабість, напади серцебиття і пітливості, інтенсивні болі в епігастрії, що виникають через 10–15 хвилин після прийому їжі. Протягом 10 років хворіє на виразкову хворобу шлунка. 2 роки тому виконана резекція шлунка за Більротом-ІІ. При обстеженні живіт м’який, болісний в епігастрії і пілородуоденальній зоні.

Яке ускладнення, найбільш вірогідно, виникло у хворого?

  1. Демпінг-синдром

  2. Пептична виразка анастомозу

  3. Гастрит культі шлунка

  4. Хронічний панкреатит

  5. Холецистит


Завдання № 2

Хворий 42 років чотири роки тому переніс резекцію шлунка по Гофмейстеру -Фінстереру з приводу виразки 12-палої кишки з пенетрацією в підшлункову залозу. Протягом останнього року відмічає біль в епігастрії і правому підребер’ї. Больовий синдром супроводжується масивною блювотою, застійним вмістом з великою кількістю жовчі. Після блювоти біль зменшується або проходить. Неодноразове стаціонарне лікування поліпшення не принесло. Хворий схуднув на 12 кг.

Який найбільш вірогідний діагноз?

  1. Рецидив виразки

  2. Пухлина культі шлунка

  3. Синдром приводної петлі

  4. Хронічний панкреатит

  5. Пептична виразка гастроентероанастомозу

Завдання № 3


Хворий 43 років поступив із скаргами на напади різкої загальної слабості, запаморочення, серцебиття, почуття різкого голоду, що, звичайно, виникають через 4–5 годин після прийому їжі. Цей стан продовжується 10–15 хвилин. Полегшення настає після прийому їжі. Вказані скарги з’явилися після резекції шлунка за Більротом-ІІ з приводу виразки. Аналізи крові в межах норми, значно знижений цукор крові.

Про яке з наведених захворювань варто думати?

  1. Пострезекційний панкреатит

  2. Гіпоглікемічний синдром

  3. Синдром приводної петлі

  4. Демпінг синдром

  5. Пептична виразка гастроентероанастомозу


Завдання № 4

Хворий 36 років поступив із скаргами на постійні болі в лівому підребер’ї, дьогтьоподібні випорожнення. В анамнезі – резекція шлунка з приводу виразкової хвороби 12-палої кишки. Через рік у зв’язку з рецидивам виразки шлунка і профузною шлунковою кровотечею виконана субтотальна резекція шлунка і ваготомія, а ще через рік болі відновилися, повторювалася кровотеча. При рентгеноскопії і фіброгастроскопії – пептична виразка гастроентероанастомозу

Вкажіть, яка з перелічених причин може викликати рецидив виразки?

  1. Рак культі шлунка

  2. Демпінг-синдром

  3. Синдром Золінгера-Елісона

  4. Пострезекційна астенія

  5. Гастрит культі шлунка

Завдання № 5

У хворого 45 років через один рік після селективної проксимальної ваготомії виявлена рецидивна виразка 12-палої кишки. Виконана внутрішньошлункова рН-метрія, базальний рН тіла шлунка дорівнює 1,3. При рентгенологічному дослідженні шлунково-кишкового тракту визначається сповільнена евакуація контрастної маси із шлунка, дуоденогастральний рефлюкс. Дванадцятипала кишка розширена до 4см.

Яка найбільш вірогідна причина рецидиву виразки?

  1. Неповна ваготомія

  2. Хронічна дуодентальна непрохідність

  3. Зловживання алкоголем

  4. Зловживання медикаментами

  5. Пошкодження нерва Летарже


^ ВІДПОВІДІ НА ТЕСТОВІ ЗАВДАННЯ

№ 1 – a № 2 – c № 3 – b № 4 – c № 5 – b

СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛИТЕРАТУРИ

  1. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. - М.: Триада-Х, 1998. – 496 с.

  2. Бабак О.Я. Нужна ли антихеликобактерная терапия при хроническом гастрите и пептических язвах? // Сучасна гастроентерологія. – 2001. - № 3(5). – С. 3-10.

  3. Гастроэнтерология в контексте времени / В.Г. Передерий, С.М. Ткач, О.В. Передерий, В.П. Шипулин // Доктор. – 2000. – №3. – С. 4-37.

  4. Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Клиническая гастроэнтерология. Москва: ООО “Медицинское информационное агентство”, 1998. – 645 с.

  5. Ивашкин В.Т., Мегро Ф., Лапина Т.Л. Helicobacter pylori: революция в гастроентерологии. – М.: Триада-X, 1999. – 255 с.

  6. Кузин М.И. Актуальные вопросы хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Хирургия. – 2001. – №1. – С. 27-32.

  7. Курыгин А.А., Стойко Ю.М., Багненко С.Ф. Неотложная хирургическая гастроэнтерология. – СПб: Питер, 2002. – 480 с.

  8. Майстренко Н.А., Мовчан К.Н. Хирургическое лечение язвы двенадцатиперстной кишки. – СПб: Гиппократ, 2000. – 452 с.

  9. Оноприев В.И. Этюды функциональной хирургии язвенной болезни. – Краснодар: Издательско-полиграфическое производ-ственное арендное предприятие, 1995 – 296 с.

  10. Рекомендации объединенного пленума правлений научного общества хирургов Украины и Украинского общества терапевтов по проблеме язвенной болезни. – Киев., 2000. – 12 с.

  11. Саенко В.Ф., Пустовит А.А., Щитов А.В. Выполнение селективной проксимальной ваготомии по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной декомпенсированным пилородуоденальным стенозом // Клінічна хірургія. – 1999. – №5. – С. 3-8.

  12. Современные методы лечения язвенной болезни / В.Ф. Саенко, В.В. Грубник, Ю.В. Грубник, С.Г. Четвериков. – К.: Здоров’я, 2002. – 272 с.

  13. Черноусов А.Ф., Шестаков А.П. Селективная проксимальная ваготомия. – М.: Издат, 2001. – 168 с.

  14. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. – К.: Здоров’я, 1987. – 568 с.

  15. Donahue P.E. Parietal cell vagotomy versus vagotomy-antrectomy: ulser sugery in the modern era // Word J. Surgery. – 2000. – V. 24. № 3. – P. 264-269.

  16. Eriksson B., Szego T., Emas. S. Duodenogastric bile reflux before and after selective proximal vagotomy with and without pyloroplasty // Scan. J. Gastroent.– 1990.– Vol. 25.– P. 161-164.

  17. Freston J.W. Management of Peptic Ulcers: Emerging Issues Volume 24, Issue 3, 2000.-P. 250-255 World Journal of Surgery.

  18. Friedman G., Jacobson E., McCallum. Gastrointestinal pharmacology & therapeutics. Lippincot-Raven. – New-York. – 1998. – 773 р.

  19. Helicobacter pylori after surgery for duodenal ulcer / J.E. Kunzly, J.L. Modena, J.A. Ziliotto, J.A. Mendes // Hepato-Gastroent. – 1997. – V. 44. N 14. – P. 559-603.



Хірургічне лікування виразкової хвороби шлунка та
дванадцятипалої кишки.


Навчальний посібник для студентів та лікарів-інтернів, Запоріжжя,
2006 р., стор.


Відповідальний за випуск О.С.Никоненко

Науковий редактор О.В.Губка

Комп’ютерна верстка


Здано в набір . Підписано до друку .

Формат . Папір офсетний. Друк

Тираж 300 прим.

Замовлення №


Видавництво ЗДМУ

69309 м. Запоріжжя, вул.Маяковського, 26


Надруковано в типографії ЗДМУ

69309 м. Запоріжжя, вул.Маяковського, 26


1   2   3   4

Схожі:

Навчальний посібник для студентів медичних вищих навчальних закладів та лікарів-інтернів iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації та лікарів інтернів
Литвиненко Н. В. – доктор медичних наук, професор Української медичної стоматологічної академії
Навчальний посібник для студентів медичних вищих навчальних закладів та лікарів-інтернів iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів іу рівня акредитації та лікарів-інтернів
М. Г. Бойко – доктор медичних наук, професор кафедри фтизіатрії вднзу «Українська медична стоматологічна академія»
Навчальний посібник для студентів медичних вищих навчальних закладів та лікарів-інтернів iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів іу рівня акредитації та лікарів-інтернів
М. Г. Бойко – доктор медичних наук, професор кафедри фтизіатрії вднзу «Українська медична стоматологічна академія»
Навчальний посібник для студентів медичних вищих навчальних закладів та лікарів-інтернів iconНавчальний посібник для студентів іу-уі курсів, лікарів-інтернів вищих навчальних закладів
...
Навчальний посібник для студентів медичних вищих навчальних закладів та лікарів-інтернів iconНавчальний посібник для студентів і лікарів-інтернів вищих медичних закладів освіти
П. Тарченко, А. О. Яшина, Р.І.Ільницькшї, Ю. М. Бондарснко, О. О. Зозуля, Є. О. Духін, Г. Т. Дєнисєнко
Навчальний посібник для студентів медичних вищих навчальних закладів та лікарів-інтернів iconНавчальний посібник для студ вищих мед навч закладів IV рівня акредитації та лікарів-інтернів / П. С. Назар. Київ : тов "Видавництво "Сталь", 2012. 672 с
Апанасенко, Г. Л. Санологія (медичні аспекти валеології) : підручник для лікарів-слухачів закладів (факультетів) післядипломної освіти...
Навчальний посібник для студентів медичних вищих навчальних закладів та лікарів-інтернів iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації
Рекомендовано центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни як навчальний посібник для студентів вищих медичних...
Навчальний посібник для студентів медичних вищих навчальних закладів та лікарів-інтернів iconНавчальний посібник для лікарів-інтернів і лікарів-слухачів закладів (факультетів)
Л. А. Грищук − доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри фтизіатрії Тернопільського медичного університету
Навчальний посібник для студентів медичних вищих навчальних закладів та лікарів-інтернів iconНаказ № 2009 року м. Ужгород Про затвердження баз стажування лікарів-інтернів
Переліку спеціальностей та строки навчання в інтернатурі випускників медичних І фармацевтичних вищих навчальних закладів, медичних...
Навчальний посібник для студентів медичних вищих навчальних закладів та лікарів-інтернів iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів
Тяжка О. В. − доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри педіатрії нму ім. О. О. Богомольця
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи