Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації icon

Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації




НазваНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації
Сторінка4/10
Л.Н. Приступа
Дата25.05.2013
Розмір1.91 Mb.
ТипНавчальний посібник
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

^ 1.3.5. ІМУННІ ГЕМОЛІТИЧНІ АНЕМІЇ


Імунні гемолітичні анемії – група захворювань, які зумовлені участю імунних механізмів (антитіла, сенсибілізовані лімфоцити) в руйнуванні особистих еритроцитів хворого.

Залежно від характеру імунних процесів виділяють:

- ізоімунні ГА, які пов’язані з ізоантитілами, проти групових факторів еритроцитів. При цьому або антитіла потрапляють в організм зовні (гемолітична хвороба плода або новонародженого), або еритроцити, проти яких в організмі є ізоантитіла (при несумісній гемотрансфузії);

- трансімунні ГА, при яких антиеритроцитарні антитіла матері, яка хворіє на імунну ГА, пасивно переходять через плаценту і викли-кають ГА у дитини;

- гетероімунні ГА викликані або антитілами проти модифікованих екзогенними факторами (медикаментами) антигенів еритроцитів (гаптенові гемолітичні анемії), або антитілами проти зовнішніх факторів (бактерій, вірусів), які реагують із еритроцитарними анти-генами; або ж еритроцити неспецифічно пошкоджуються адсорбо-ваними імунними комплексами;

- аутоімунні ГА – антитіла виробляються проти власних еритроцитів.

^ 1.3.6. АУТОІМУННІ ГЕМОЛІТИЧНІ АНЕМІЇ (АІГА)

За серологічною характеристикою розрізняють 4 типи аутоантитіл і відповідно до них форми АІГА, які мають особливості клінічного перебігу:

- АІГА з неповними тепловими аглютинінами;

- АІГА з тепловими гемолізинами;

- АІГА з холодовими аглютинінами;

- АІГА з двофазними холодовими гемолізинами.

- АІГА можуть бути без будь-якої причини (ідіопатичні) або як ускладнення будь-якого іншого захворювання (симптоматичні). Симптоматичні АІГА спостерігаються при гемобластозах, особливо при лімфопроліферативних захворюваннях, при аутоімунних захворюваннях (колагенози, неспецифічний виразковий коліт, хро-нічний гепатит і т. ін. ), злоякісних пухлинах, спадкових імуно-дефіцитах, прийнятті метилдофу.

Етіологія. АІГА розглядають як процес, який пов’язаний із втра-тою імунологічної толерантності до власних антигенів внаслідок первинних змін в імунокомпетентній системі (проліферація генетично змінених лімфоїдних клітин, дефіцит або зменшення функції Т-су-пресорів, поява перехресно реагуючих антитіл тощо).

Патогенез АІГА визначається характером антитіл. Неповні теплові аглютиніни фіксуються на еритроцитах, змінюючи проник-ність мембрани для іонів натрію. Розвивається сфероцитоз з подальшою елімінацією еритроцитів у селезінці. Переважає внутріш-ньоклітинний механізм гемолізу. Теплові гемолізини, двофазні холо-дові гемолізини і повні холодові аглютиніни викликають руйнування еритроцитів в судинному руслі із внутрішньосудинним гемолізом.

^ Клініка і діагностика АІГА з неповними тепловими гемолізинами. Перебіг захворювання досить варіабельний, починаючи від субклінічних форм (з поступовим початком без суб’єктивних ознак та анемії) і закінчуючи гострою гемолітичною кризою з розвитком шоку. Проте найбільш частою формою є АІГА з підгострим перебігом, яку провокує будь-яка перенесена інфекція. Підвищується температура, з’являється біль в суглобах, животі, наро-стають ознаки анемії (запаморочення, блідість, серцебиття, тахі-кардія). Переважають клінічні ознаки ГА з внутрішньоклітинним гемолізом (відповідно до цього характерні лабораторні зміни). АІГА іноді супроводжується аутоімунною тромбоцитопенією (синдром Фішера-Івенса). При серологічному дослідженні позитивна пряма проба Кумбса, за допомогою якої знаходять неповні теплові аглютиніни, фіксовані на поверхні еритроцитів, але при недостатній кількості антитіл проба може бути негативною, що не виключає діагнозу АІГА. Можливі інші імунологічні порушення (знижується рівень імуноглобулінів, з’являються протиядерні, антиімуно-глобулінові, антилімфоцитарні антитіла, ревматоїдний фактор, несправжньо позитивні серологічні реакції на сифіліс).

^ Клініка і діагностика АІГА з тепловими гемолізинами. Форма ГА, яка спостерігається рідко. У клініці періоди загострення (з внутрішньосудинним механізмом гемолізу) чергуються із періодами ремісії. Під час гемолітичної кризи спостерігається гіпергемо-глобінемія та гемоглобінурія (темна сеча, іноді чорна), гемосиде-ринурія. Нерідко розвиваються тромботичні ускладнення. Така фор-ма АІГА зумовлена наявністю теплових кислих гемолізинів, які фіксовані на поверхні еритроцитів і викликають гемоліз за наявності комплементу. Антитіла виявляються за допомогою непрямої проби Кумбса з еритроцитами, які оброблені папаїном.

^ Клініка і діагностика АІГА з холодовими аглютинінами (хвороба холодових аглютинінів). Проявами захворювання є порушення периферичного кровотоку з ознаками внутрішньо-судинного гемолізу, який з’являється після переохолодження. Порушення периферичного кровотоку (акроціаноз вух, носа, пальців, синдром Рейно, тромбози та гангрена пальців, холодова кропивниця) є наслідком аглютинації еритроцитів в капілярах на холоді і швидко зникає в теплі. Гемоліз зазвичай виражений нерізко і супроводжується гемоглобінемією без гемоглобінурії. Лише тривале переохолодження провокує гемоглобінурійну кризу. Перші ознаки АІГА з холодовими аглютинінами спостерігаються при виникненні певних труднощів у виготовленні мазка периферичної крові, проведенні підрахунку форменних елементів крові та визначенні групи крові, оскільки відбувається аутоаглютинація еритроцитів при кімнатній температурі. Отримати правильні результати в таких випадках можливо лиже при проведенні досліджень при температурі 37 С. Групу крові у таких хворих визначають після промивання еритроцитів теплим ізото-нічним розчином хлориду натрію. При серологічних дослідженнях знаходять повні холодові аглютиніни у високому титрі (за допомогою непрямої проби Кумбса) і кислі холодові гемолізини, які викликають аглютинацію і гемоліз еритроцитів за наявності комплементу.

^ Клініка і діагностика АІГА з двофазними холодовими аг люти-нінами (пароксизмальна холодова гемоглобінурія). Захворювання починається гостро: через певний час після переохолодження спо-стерігається гостра гемолітична криза з гемоглобінурією, яка супро-воджується іноді синдромом Рейно чи кропивницею. Гемоліз триває протягом 2-3 днів, тому анемія нетривала. Внутрішньосудинний гемо-ліз можна викликати шляхом охолодження ступнів та долонь у льо-дяній воді.

Серологічне дослідження підтверджує наявність двофазних холодових гемолізинів Доната-Ландштейнера, які фіксуються на еритроцитах на холоді, і викликають гемоліз за наявності комплементу в теплі.

^ Диференційну діагностику АІГА слід проводити із зайво-рюваннями печінки із жовтяницею, захворюваннями нирок, іншими анеміями -дизеритропоетичними і мегалобластичними, які супровод-жуються гемолізом еритроцитів, спадковими ГА, хворобою Маркіафави-Мікелі. Іноді існують певні труднощі в диференційній діагностиці ідіопатичної та вторинної АІГА, особливо коли основне захворювання має латентний перебіг і переважає клініка АІГА. У деяких випадках АІГА є дебютом основного захворювання за декілька років і розглядається як ідіопатична аутоімунна анемія.

^ Принципи лікування. Основним у лікуванні АІГА є призначення глюкокортикоїдів (преднізолону та його аналогів) у великих дозах (спочатку 0,6-1мг/кг за добу протягом 2 тижнів, за відсутності пози-тивного ефекту - 1,5-2 мг/кг), яку у міру покращання стану знижують досить повільно до підтримуючої під контролем аналізу крові. Чим менша доза, тим повільніший темп зниження: при великих дозах – по 5 мг за добу, починаючи з 30 мг – по 2,5 мг протягом 4-5 діб, потім по 2,5 мг протягом 2 тижнів.

Тільки у 2,3% хворих, які лікуються преднізолоном, спостерігається повна ремісія з нормалізацією показників крові, негативними маркерами аутоімунного гемолізу. У 28% хворих повної ремісії вдається досягнути, але зберігаються позитивні імунологічні проби. У 50% пацієнтів лікування преднізолоном викликає тимчасовий ефект і зменшення дози або повну відміну призводить до рецидиву хвороби. Тому більше половини хворих потребують призначення підтримуючої дози преднізолону (5-15 мг/добу) протягом тривалого часу.

Оскільки хворі на АІГА досить тяжко переносять гемотрансфузії, вони проводяться лише при тяжких загостреннях – гостра гемолітична криза із можливим розвитком шоку, при тяжкій анемії. Необхідно індивідуально підбирати відмиті чи розморожені еритроцити з попередньою проведеною негативною непрямою пробою Кумбса.

Хворим на АІГА з неповними тепловими гемолізинами і переважним внутрішньоклітинним гемолізом показана спленектомія. ЇЇ проводять в першу чергу молодим особам, які постійно приймають підтримуючу дозу преднізолону або ж мають досить короткі ремісії. Позитивний ефект від операції спостерігається у 60% хворих, ще у 20% - частота кризів та доза преднізолону зменшуються.

За відсутності позитивного ефекту або за наявності протипоказань до призначення глюкокортикоїдів та спленектомії показана імунодепресивна терапія 6-меркаптопурином (150-200 мг за добу), імураном (200-250 мг/добу) чи циклофосфаном (400 мг через добу) до досягнення ремісії з подальшою підтримуючою терапією більш низькими дозами. Недоцільно призначати імунодепресанти дітям під час гемолітичної кризи.

Лікування АІГА з холодовими антитілами має деякі особливості. Кортикостероїди менш ефективні і їх призначають у невеликих дозах (15-25 мг/добу). Із імунодепресантів перевагу віддають хлорбутину -2,5-5 мг/добу, циклофосфану. Спленектомія неефективна. Рекомен-довано проведення плазмаферезу (при 37º С).

Симптоматичні АІГА в більшості випадків виліковуються ліку-ванням основного захворювання або ж відповідно досягненням ремісії.

Для профілактики гемолітичної кризи при АІГА з холодовими антитілами протипоказано переохолодження.

^ 1.3.7. НАБУТІ ГЕМОЛІТИЧНІ АНЕМІЇ З ПЕРЕВАЖНИМ ВНУТРІШНЬОСУДИННИМ ГЕМОЛІЗОМ

Етіологія. Переливання несумісної крові, отруєння гемолітичними ядами, ядами деяких змій, малярія, хвороба Маркіафави-Мікелі, маршева гемоглобінурія є основними причинами ГА з внутрішньо-судинним механізмом гемолізу. Гострий гемолітичний криз прово-кують прийняття деяких лікарських препаратів, отруєння оцтовою кислотою, септичні аборти.

Клініка залежить від швидкості та інтенсивності гемолізу, причини, яка спричинила гемоліз, і від ступеня тяжкості анемії. Основними симптомами гемолітичного кризу є слабість, яка швидко розвивається, підвищення температури тіла, задишка, сильний голо-вний біль та біль у попереку і животі, нудота, блювання з великою кількістю жовчі, іноді послаблення випорожнення (кал темного кольору). Стан хворих тяжкий, виражена тахікардія. Шкіра лимонно-жовтого кольору, видимі слизові бліді. Специфічною ознакою кризу є наявність сечі чорного або темно-бурого кольору (гемоглобінурія). У деяких випадках виникає оліго- та анурія з можливим подальшим розвитком гострої ниркової недостатності. Іноді розвивається гемора-гічний синдром з характерними висипаннями на шкірі – дрібнокра-плинні петехії і невеликі синці, кровоточивість із слизових. Пору-шення коагуляційного гомеостазу, а також розвиток гострої ниркової недостатності, зумовлені розвитком ДВСЗ-синдрому, який є наслід-ком попадання у кров еритроцитарного тромбопластичного фактору, що звільняється із еритроцитів під час їх розпаду. Гемоліз середнього ступеня тяжкості гострою нирковою недостатністю не супроводжуєть-ся. В легких випадках внутрішньосудинний гемоліз супроводжується слабко вираженою жовтяницею та незначним затемненням сечі.

^ Лабораторна діагностика. Крім типових змін, характерних для ГА з внутрішньосудинним гемолізом, приєднуються зміни в коагуляцій-ній системі. Причому показники зсідання крові залежать від гостроти та інтенсивності гемолітичного кризу та від часу дослідження. На початку гемолітичного кризу спостерігається чітко виражена гіпер-коагуляція крові. В подальшому фаза гіперкоагуляції змінюється на фазу гіпокоагуляції з характерними для ДВСЗ змінами.

^ Принципи лікування

У період гемолітичного кризу під час гострого внутрішньо-судинного гемолізу призначають гепарин - 5000 ОД в/в, потім продовжують вводити крапельно із розрахунку 25 ОД/кг.год, близько 40000 ОД за добу. Дозу слід підбирати під контролем протромбі-нового часу та АКТ (тромбіновий час повинен збільшитися у 2 рази).

Вводять реополіглюкін, стероїдні гормони.

Проводять плазмаферез – за одну процедуру видаляють 500-1000 мг плазми, замінюючи її на свіжозаморожену плазму та кровозамінні рідини. За потреби плазмаферез повторюють щоденно.

У разі гострої ниркової недостатності вводять простенон (2-5 мг в 300 мл ізотонічного розчину хлориду натрію в/в крапельно повільно 1 раз на добу). Введення останнього повторюють протягом 3-5 днів. За відсутності ефекту проводять гемодіаліз.

У разі вираженої анемії показані гемотрансфузії – відмиті еритроцити під прикриттям гепарину.

^ 1.3.8. ГЕМОЛІТИЧНІ АНЕМІЇ, ЯКІ ПОВ’ЯЗАНІ ІЗ МЕХАНІЧНИМ ПОШКОДЖЕННЯМ ОБОЛОНКИ ЕРИТРОЦИТІВ

При протезуванні клапанів чи перетинки серця. Причиною є механічне пошкодження еритроцитів поверхнею протезу чи внаслідок підвищенного розпаду в завихреннях, які утворюються після проте-зування. ГА може розвинутися вже в першу добу, через декілька днів або тижнів після операції. Інтенсивність гемолізу коливається в дуже широких межах. Зазвичай спостерігається помірно виражений гемоліз із внутрішньосудинним механізмом. Досить характерним є морфо-логічні зміни еритроцитів- їх фрагменти, велика кількість трикутних еритроцитів, шизоцитів. У деяких випадках може розвинутися АІГА внаслідок сенсибілізації організму антигенами пошкоджених еритроцитів. Гемоліз припиняється після ліквідації причини, що його викликала ( у деяких випадках – після повторної операції).

^ Маршева гемоглобінурія. Спостерігається у здорових осіб (солдати, спортсмени) після тривалого бігу чи ходи по твердій кам’янистій поверхні. Причиною є механічне пошкодження еритро-цитів в судинах ступнів. Припускають, що при цьому має значення близьке розташування капілярної сітки до поверхні ступні. В клініці переважають симптоми помірно вираженої ГА із внутрішньосудин-ним механізмом. Протягом декількох годин спостерігається гемогло-бінурія, яка в подальшому повністю зникає і може відновитися після повторного маршу.Загальний стан не порушується, іноді хворі відчу-вають помірну слабість, печію в п’ятах, неприємні відчуття в попе-реку. Температура не підвищується. Не характерна і гостра ниркова недостатність. Виявляється випадково, проходить доброякісно. Ліку-вання такі хворі не потребують.

^ Приклади формулювання діагнозу

1 Гемолітична анемія: природжена, серпоподібноклітинна, гемолі-тичний криз. ФКХ ІІ.

2 Гемолітична анемія: мікросфероцитарна (Міньковського-Шоф-фара), гемолітичний криз,ФКХ ІІ.

3 Гемолітична анемія: аутоімунна, з неповними тепловими аглютинінами, гемолітичний криз. ФКХ ІІ.

4 Пароксизмальна нічна гемоглобінурія (хвороба Маркіафави-Мікелі), гемолітичний криз, ФКХ ІІ.


    1. ^ АПЛАСТИЧНА АНЕМІЯ


Апластична анемія – захворювання, для якого характерне пору-шення гемопоезу з вираженим пригніченням кістковомозкового кровотворення, зниженням темпу проліферації та затримкою дозрі-вання кістковомозкових елементів, розвитком панцитопенії, що зумо-влює основні симптоми хвороби за відсутності ознак гемобластозу.

Захворювання спостерігається з частотою 5-10 випадків на 1 млн жителів за рік.

Етіологія апластичної анемії різноманітна і до кінця ще не встанов-лена. В 50 % випадків причина захворювання залишається невідомою.

За етіологічною ознакою розрізняють природжені та набуті форми. Серед набутих виділяють ідіопатичну апластичну анемію та форми з відомою етіологією, пов’язані з впливом різноманітних зовнішніх факторів. До останніх належать різні хімічні та фізичні агенти: лікарські препарати (нестероїдні протизапальні та анальгетики - амідопірин, індометацин, бутадіон, анальгін; антибіотики – левоміцетин, метицилін, стрептоміцин; антитиреоїдні – мерказоліл, пропілтіоурацил; цитостатики-6-меркаптопурин, циклофосфамід, 5-фторурацил, цитозин-арабінозид, вінкристин, вінбластин, мелфалан, протипухлинні антибіотики – рубоміцин; антидіабетичні - хлорпропамід, толбутамід; гіпотензивні – каптоприл, еналаприл, допегіт; антиаритмічні – хінідин, токаїнід; препарати золота, сульфаніламідні препарати, антисудомні гідантоїни); хімічні речовини (бензол та його похідні, неорганічні сполуки миш’яку, важкі метали – ртуть, вісмут, етилований бензин, хлорорганічні сполуки, інсектициди, пестициди); фізичні фактори (іонізуюча радіація і рентгенівське опромінення); інфекційні агенти (віруси – інфекційного мононуклеозу, гепатиту, особливо віруси інфекційного гепатиту G, грипу, Епштейна-Барра, ВІЛ-інфекція, цитомегаловіруси, герпесу, епідемічного паротиту,), мікобактерії туберкульозу, гриби (аспергіли); імунні захворювання (хвороба ”трансплантат проти господаря”, еозинофільний фасциїт, тимома та карцинома тимуса).

Патогенез. В основі апластичної анемії лежить патологія поліпотентної гемопоетичної стовбурової клітини, недостатність якої призводить до порушення процесів проліферації та диференціації усіх ростків кісткового мозку.

В одних випадках патології стовбурової клітини має значення гіперактивність кістковомозкових Т-лімфоцитів-супресорів, в інших – велику роль відіграють антитіла, які гальмують активність стовбу-рової кровотворної клітини і колонієутворювальних клітин; не виключена роль і дефіциту колонієстимулювальних факторів.

Існує думка, що, крім дефекту стовбурової гемопоетичної клітини, в патогенезі апластичної анемії має значення порушення строми, що являє собою мікрооточення стовбурових клітин і індукує їх проліферацію та диференціацію. Основними клітинними компонентами мікрооточення стовбурової клітини є остеобласти, фібробласти, ендостальні, адвентиціальні, ендотеліальні та жирові клітини. Для нормального розвитку гемопоетичних клітин необхідні гемопоетичні фактори росту (ГФР) чи колонієстимулювальні фактори росту (КСФ), які представлені глікопротеїновими гормонами (на даний час їх близько двадцяти). Під впливом ГФР та КСФ відбуваються проліферація та диференціація гемопоетичних клітин. КСФ продукуюється переважно стромальними клітинами кісткового мозку, а також Т-лімфоцитами та моноцитами в двох етапному режимі. Базисну секрецію КСФ (інтерлейкін-6, гранулоцитарно-макрофагальний колонієстиму-лювальний фактор – ГМ-КСФ, фактор стовбурових клітин-ФСК, Flt-3L-ліганд) забезпечують клітини строми безперервно для постійної підтримки нормальної кількості клітин. У відповідь на інфекцію під дією продуктів життєдіяльності вірусів і бактерій секреція КСФ зростає в багато разів. Спочатку відбувається активація моноцитів, які виділяють цілий ряд цитокінів (ІЛ-1, ФНП-, гранулоцитарний колонієстимулювальний фактор, макрофагальний колонієстимулювальний фактор). Під впливом ІЛ-1, ФНП- відбувається стимуляція фібробластів і інших клітин строми (“ мікрооточення” стовбурових клітин), які запускають продукцію ІЛ-6 та ГМ-КСФ, під впливом якого збільшується кількість циркулюючих нейтрофілів, моноцитів, плазматичних клітин.

Продукція дозрілих клітин кожної гемопоетичниї лінії регулю-ється певним набором гемопоетичних факторів росту.

Регуляція еритропоезу. Початкові етапи еритропоезу регулюються ГМ-КСФ та ФСК, які виробляються стромальним мікрооточенням стовбурових клітин. Завершальні етапи еритропоезу регулюються еритропоетином.

Регуляція гранулоцитопоезу. Початкові етапи гранулоцитопоезу індукують ГМ-КСФ, ФСК та ІЛ-3. Завершальні стадії нейтропоезу і моноцитопоезу індукуються відповідно Г-КСФ і М-КСФ. У продукції еозинофілів головну роль відіграє ІЛ-5, меншою мірою беруть участь ІЛ-3 та ГМ-КСФ. Продукцію базофілів стимулюють ФСК та ІЛ-3.

Регуляція мегакаріоцитопоезу, на ранніх стадіях відбувається тромбопоетином у поєднанні з ФСК і ІЛ-3, тромбопоетин також стимулює кінцеву стадію дозрівання мегакаріоцитів і “відшнуровку тромбоцитів”.

Регуляція В-лімфоцитопоезу. На ранніх стадіях відбувається за рахунок ІЛ-7 та ФСК. Після утворення пре-В- та В-лімфоцитів подальший їх розвиток стимулює ІЛ-4 та ІЛ-6.

Регуляція Т-лімфоцитопоезу. На ранніх стадіях індукують ІЛ-6, ІЛ-7; в подальшому регуляція відбувається за рахунок тимуса (ІЛ-2, ІЛ-4). Продукцію природних кілерів стимулюють ІЛ-15, плазматичних клітин-ІЛ-7.

При апластичній анемії виявлені різні порушення метаболізму кровотворних клітин та перш за все обміну нуклеопротеїдів, внаслідок чого кровотворні клітини не можуть засвоювати різні гемопоетичні речовини, необхідні у процесах їх диференціації та проліферації (ціанокобаламін, залізо, гемопоетини), рівень яких у сироватці крові хворих на апластичну анемію підвищений. Спостерігається також відкладення залізовмісного пігменту в різних органах та тканинах (печінці, селезінці, кістковому мозку, шкірі та ін.). Причинами гемо-сидерозу є порушення гемоглобіноутворення, пригнічення еритро-поезу та посилене руйнування якісно неповноцінних еритроцитів, можливо також більш інтенсивне надходження заліза у клітинні елементи органів та тканин через порушення в них метаболічних процесів. Певний вплив мають також часті гемотрансфузії.

У патогенезі захворювання мають значення ендокринні та імунні механізми, а також генетичні порушення, що надають умови для розвитку аплазії кровотворення під впливом різних причин. Є відомості про участь селезінки у розвитку апластичної анемії, яка при цій патології пригнічує кровотворення.

Класифікації: 1 За Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем (десятий перегляд) МКХ-10 апластична анемія має шифр D60, 61 (D60 – набута чиста еритро-цитарна аплазія (еритробластопенія); D61- інші апластичні анемії).

2 Класифікація [Воробйов А.І. та співавт., 1985].

1 Ендогенні апластичні анемії:

1.1 Ендокринні (гіпотиреоз, гіпопітуїтаризм).

1.2 Генуїнна – апластична анемія Ерліха.

1.3 Остеомієлосклероз (мармурова хвороба Ельберс- Шенберга).

2 Екзогенні:

2.1 Радіаційні.

2.2 Хімічні (бензол, медикаменти).

2.3 Токсикоз-алергічні.

2.4 Інфекційні.

3 Класифікація апластичних анемій (Гусєва та співавт., 1999).

І Спадкові (конституційні)

ІІ Набуті:

      1. Первинні.

      2. Вторинні:

  • з відомою етіологією;

  • ідіоматичні.

ІІІ Залежно від ураження гемопоезу:

    1. З ураженням трьох ростків кровотворення.

    2. З переважною депресією лейко- і тромбоцитопоезу:

  • червоноклітинна аплазія;

  • еритробластофтиз.

    1. З внутрішньосудинним гемолізом за типом пароксизмальної нічної гемоглобінурії.

ІV Залежно від тривалості захворювання:

  1. Гострі.

  2. Підгострі.

  3. Хронічні.

У загальній групі хворих на апластичну анемію можна виділити 2 підгрупи – імунну та неімунну форми. Імунні механізми апластичної анемії зводяться до порушення клітинного та гуморального імунітету (блокування Т – лімфоцитами диференціації стовбурових клітин, утворення антитіл проти елементів периферичної крові та кісткового мозку). Можливий також гаптеновий механізм порушення гемопоезу.

Клініка. Для апластичної анемії (з ураженням усіх трьох ростків кровотворення) характерне тотальне пригнічення кровотворення з такими синдромами:

  • гіпоксії (задишка, серцебиття, загальна слабість, запаморо-чення, мерехтіння „мушок” перед очима);

  • геморагічним (носові, кровотечі з ясен, маткові, шлунково-кишкові, ниркові та ін. кровотечі);

  • інфекційно-запальним (часті ангіни, бронхіти, пневмонії);

  • анемічним.

Зазвичай захворювання розвивається поступово, в деяких випадках – гостро, з появи вищезазначених симптомів. В особливо тяжких випадках приєднуються виразково-некротичні запальні ускладнення слизової ротової порожнини.

При огляді хворих відмічають блідість шкіри та слизових, іноді з субіктеричним відтінком (при супутньому гемолітичному синдромі), геморагічні висипання на шкірі (переважно на стегнах, гомілках, животі, іноді на обличчі) та на слизових оболонках. На місцях ін’єкцій утворюються масивні гематоми. Можуть бути крововиливи в кон’юнктиву і видимі слизові оболонки – губи, слизову порожнини рота. Периферичні лімфовузли, печінка та селезінка не збільшені. У більшості випадків виявляються зміни функцій серцево-судинної системи – тахікардія, збільшення розмірів серця, глухість тонів, систолічний шум на верхівці серця та судинах.

За перебігом розрізняють гостру, підгостру та хронічну форми апластичної анемії..

Характерною особливістю гострої форми є швидкий розвиток клінічної картини з панцитопенією, відповідною симптоматикою, відсутністю ремісій та стабілізації патологічного процесу. Гострий перебіг захворювання може супроводжуватися масивними вище-зазначенними кровотечами, які іноді можуть бути причиною смерті хворих. Хворі вмирають через 4-8тижнів від початку захворювання

Для підгострого перебігу характерний менш бурхливий початок, але клініко-лабораторна симптоматика апластичної анемії досить виражена. Під впливом лікування вдається досягти короткотривалого покращання, але тривалість життя хворих складає 3-13 міс. (без мієлотрансплантації).

Для хронічного перебігу апластичної анемії характерний посту-повий початок з клінікою метаболічної кардіоміопатії. В подальшому поступово приєднується панцитопенія з геморагічним синдомом. Хронічний перебіг супроводжується чергуванням рецидивів та ремі-сій, але тривалість останніх поступово зменшується, дедалі вони стають нестійкими. Тривалість життя при використанні сучасних методів лікування триває від декількох місяців до декількох років. Хворі вмирають від кровотеч, тяжких інфекційно-запальних процесів, вираженої гіпоксії. В окремих випадках можливе одужання (при використанні мієлотрансплантації в комплексному лікуванні).

^ Лабораторна діагностика. Картина крові при апластичній анемії характеризується панцитопенією: анемією, частіше нормохромною, рідше (20 – 22 %)- гіперхромною, тромбоцитопенією, лейкопенією за рахунок гранулоцитопенії з відносним лімфоцитозом, ШОЕ зазвичай збільшена; порушена фагоцитарна активність нейтрофільних гранулоцитів.

У кістковомозковому пунктаті при апластичній анемії відмі-чається зменшення числа мієлокаріоцитів (як гранулоцитарного, так і еритроцитарного ряду) до повного їх зникнення, із затримкою дозрі-вання цих клітин – редукція мегекаріоцитарного ростка. У тяжких ви-падках кістковий мозок буває повністю спустошеним та представ-лений лише поодинокими елементами, в основному лімфоцитами, плазматичними клітинами та еритробластами.

У гістологічних препаратах, отриманих при трепанобіопсії здухвинної кістки, на тлі спустошеного кісткового мозку виявляються окремі вогнища кровотворення, переважає жирова тканина, іноді простежуються глибки пігменту та ділянки крововиливів. У ряді випадків відзначається повне заміщення мієлоїдної тканини жировою.

У патогенезі кровоточивості велике значення має порушення стінки капілярів – підвищення проникності та зниження резистен-тності у зв’язку з глибокими структурними змінами, обумовленими підвищенням гіалуронідазної активності, деструкцією основної речо-вини сполучної тканини, руйнуванням білково-вуглеводних комплексів.

Велике значення у розвитку геморагічного синдрому мають порушення в системі зсідання крові (гіпокоагуляція), що виникають, в першу чергу, внаслідок тромбоцитопенії та функціональної неповно-цінності тромбоцитів.

Вміст сироваткового заліза підвищений, відсоток насичення трансферину близько 100.

У хворих можливий розвиток гемосидерозу, причиною якого можуть бути такі фактори: підвищене руйнування неповноцінних еритроцитів, зниження утилізації заліза кістковим мозком, порушення синтезу гему, а також часті гемотрансфузії.

У зв’язку з вираженою нейтропенією та порушенням захисної функції нейтрофільних гранулоцитів у хворих часто виникають різні запальні процеси.

Особливістю форми захворювання з гемолітичним компо-нентом є наявність позитивних тестів на гемоліз: збільшення кількості непрямого білірубіну, а при внутрішньосудинному гемолізі типу пароксизмальної нічної гемоглобінурії – підвищення вмісту вільного гемоглобіну у плазмі, спостерігається гемоглобінурія, гемосидерин-урія, іноді буває позитивний кислотний тест Хема, зменшення тривалості життя еритроцитів, що визначається за допомогою радіоактивного хрому.

Парціальна червоноклітинна аплазія має імунний генез, нерідко виникає на тлі тимоми (про що необхідно пам’ятати і проводити відповідне обстеження). При цій формі захворювання вибірково порушується еритропоез у зв’язку з наявністю антитіл до еритробластів, розвивається анемія при зниженій кількості ретикуло-цитів. Виражена гіперсидеринемія, лейко- та тромбоцитопоез не порушені, геморагічний синдром відсутній.

^ Критерії діагностики:

- нормохромна нормоцитарна арегенераторна анемія з різким зменшенням або повною відсутністю ретикулоцитів, збільшенням ШОЕ (найбільш виражена анемія спостерігається при гострому перебігу і тяжкому ступені апластичної анемії);

- лейкопенія, абсолютна гранулоцитопенія, відносний лімфоцитоз;

- тромбоцитопенія; найбільш виражена при тяжкій формі апластичної анемії (у 30% хворих на тяжку апластичну анемію кількість не перевищує 5,0×109/л);

- різко виражений абсолютний дефіцит в мієлограмі клітин еритро-, лейко- та еритропоезу, затримка їх дозрівання;

- збільшення вмісту заліза в еритрокаріоцитах та позаклітинно;

- різке зменшення кількості кровотворних клітин або повна їх відсутність, заміщення їх жировою тканиною в трепанобіоптаті клубової кістки (за результатами гістологічного дослідження кіст-кового мозку);

- підвищення рівня сироваткового заліза (тяжкі кровотечі можуть супроводжуватися зменшенням вмісту);

- відсутність спленомегалії.

^ Диференційну діагностику потрібно проводити з:

- В12 (фолієво) – дефіцитними анеміями (гіперхромна анемія з макроцитозом, гіперсигментація нейтрофілів в периферичній крові та мієлограмі, наявність мегалобластів з гіперплазією кісткового мозку в мієлограмі – ознаки, які відрізняють макроцитарну анемію від апластичної анемії);

- гострим лейкозом (наявність гіперпластичного синдрому, нейролейкемії, бластів і лейкемічного провалу в периферичній крові і мієлограмі, що не характерно для апластичної анемії);

- хворобою Маркіафави-Мікелі (виділення інтенсивно темної або чорної сечі переважно в нічний час, гемосидеринурія, гемоглобін-урія, периферичні тромбози, високий рівень вільного гемоглобіну в плазмі, ретикулоцитоз в крові, у кістковомозковому пунктаті виявляються подразнення червоного ростка при нормальному або помірному зниженні кількості мієлокаріоцитів, позитивні проби Хема та сахарозна– ознаки, не характерні для апластичної анемії);

- гіпопластичним мієлодиспластичним синдромом (рівень бластів в мієлограмі 5-30%, іноді спостерігаються в периферичній крові; ознаки дизеритропоезу – анізоцитоз, пойкілоцитоз, фрагментація еритроцитів, залишки ядер в еритроцитах, мегалоцитоподібні клітини; ознаки дизгранулоцитопоезу – порушення вираженості зернистості в гранулоцитах, гіпо- або гіперсегментація ядер; ознаки дизтромбоцитозу – фрагментація мегакаріоцитів з наявністю в них великої кількості маленьких ядер із частим зменшенням розмірів мегакаріоцитів. Всі ці ознаки не характерні для апластичної анемії).

В окремих випадках диференційний діагноз проводять із ворсинчастоклітинним лейкозом, еритромієлозом, хворобою Верльгофа, сепсисом. Вирішальне значення при цьому має мієлогра-ма, а в деяких випадках – трепанобіопсія клубової кістки.

^ Приклади формулювання діагнозу

1. Апластична анемія: за типом Ерліха; підгострий перебіг; середньої тяжкості; геморагічний діатез.

2. Вузловий зоб: гіпотиреоз середньої тяжкості; ендогенна аплас-тична анемія, хронічний перебіг, легкого ступеня, ФКХ ІІ.

3. Апластична анемія: екзогенна; медикаментозного походження (амідопірин); гострий перебіг.

^ Принципи лікування

1 Режим – залежно від тяжкості процесу.

2 Дієта – стіл № 15, збагачений білками, вітамінами і мікроелементами.

3 Медикаментозно:

- у комплексній терапії апластичної анемії основне значення має трансфузія еритроцитарної маси (краще – відмитих еритроцитів), а за наявності гемолітичного компонента, особливо типу пароксизм-мальної нічної гемоглобінурії, - тільки відмиті розморожені еритроцити. Частота трансфузій еритроцитарної маси визначається ступенем анемії.

При вираженій кровоточивості показані переливання тромбоци-тарної маси, тромбоконцентранту.

При гнійно – септичних процесах, глибокій лейкопенії показано введення лейкоцитарної маси.

Для попередження розвитку сенсибілізації реципієнта антигенами введених лейкоцитів та тромбоцитів, особливо при повторних пере-ливаннях, необхідно прагнути до підбору вищезазначених середовищ з урахуванням сумісності за системою HLA. Гемотерапію допо-внюють застосуванням комплексу вітамінів як регуляторів та стиму-ляторів еритропоезу (тіаміну, рибофлавіну, піридоксину, ціанокоба-ламіну, фолієвої, пантотенової, нікотинової кислот).

Для зменшення гемосидерозу призначають десферал по500 мг 2 рази на добу в/м протягом 3 тижнів, контролюючи рівень заліза у сечі та вміст гемоглобіну у крові.

Показані (особливо при імунній формі захворювання, вираженому геморагічному синдромі) глюкокортикоїди у великих дозах (1 – 2 мг/кг преднізолону) протягом 3-4 тижнів з подальшим поступовим переходом на підтримуючі дози (15 – 20 мг на добу). Тривалість лікування кортикостероїдними гормонами індивідуальна. У випадках відсутності ефекту від костикостероїдної терапії протягом 1– 2 тижнів їх відміняють.

При імунній формі апластичної анемії, аутоімунних конфліктах позитивні результати можливо досягти введенням великих доз антилімфоцитарного імуноглобуліну, циклоспорину А (сандимуну) – препаратів, які мають імуносупресивну дію. Антилімфоцитарний імуноглобулін вводять в/в із розрахунку 15 мг/кг протягом 6–10 діб через 1–2 дні. При вираженому геморагічному синдромі, алергії, порушенні функціонального стану печінки антилімфоцитарний глобулін протипоказаний.

Сандимун застосовують по 10-12 мг/кг МТ за добу всередину або в/в протягом 2- 6 місяців. Після ремісії – підтримувальне ліку-вання – 1,6-6 мг/ кг тривалий час. Але якщо через 3 міс від початку лікування позитивних змін не відмічається, то необхідно препарат відмінити. На відміну від цитостатичних препаратів він не пригнічує гемопоез та не впливає на функцію фагоцитуючих клітин, проте нефротоксичний.

При апластичній анемії широко використовують андрогени, які стимулюють еритропоез (тестостерону пропіонат 5% по 1мл, метандростенолон – неробол по 5 – 10 мг 3 рази на добу, ретаболіл – 1,0 мл 5% в/м 1 раз на тиждень, неробол -20-30 мг на добу). Позитив-ний ефект спостерігається при тривалому їх використанні (3-6 міс.).

Напад кровоточивості можна припинити призначенням дицинону, серотоніну, аскорбінової та амінокапронової кислот.

Антибіотики широкого спектру дії показані за наявності інфекційно-запального процесу.

Ефективним методом лікування є також спленектомія, враховуючи при цьому ступінь збереженості колонієутворювальної спроможності (КУС) кісткового мозку: позитивний ефект, якщо КУС переважає 25×10 ядровмісних клітин.

При парціальній червоноклітинній аплазії (імунній формі захворювання) використовують глюкокортикоїди; як імуноде-пресанти – 6-меркаптопурин по 50-100 мг або циклофосфан по 100-150-300 мг на добу протягом 4-6 тижнів, або вінкристин по 1-3 мг 1 раз на тиждень протягом 1-2 місяців. Лікування останніми препара-тами потребує гематологічного контролю.

За наявності у хворих на апластичну анемію імунних комплексів у сироватці крові або інгібіторів до еритропоетину показано проведення плазмаферезу чи плазмосорбції.

Неефективна консервативна терапія є показанням для проведення трансплантації кісткового мозку.

Прогноз перебігу захворювання залежить від ступення вираженості пригнічення гемопоезу. При помірному порушенні гемопоезу ефек-тивна комплексна терапія, яка сприяє тривалій ремісії і навіть одужан-ню хворих.

При повній аплазії кровотворення прогноз несприятливий. Апластичну анемію іноді трактують як передлейкозний стан.

Розділ 2 ГЕМОБЛАСТОЗИ

Гемобластози - злоякісні пухлини із кровотворних тканин.

Класифікація

1 Лейкози (лейкемії) - злоякісні пухлини із кровотворних тканин із первинною локалізацією в кістковому мозку з подальшою дисемінацією в периферичній крові, селезінці, лімфатичних вузлах і других тканинах.

2 Гематосаркоми - злоякісні лімфоми з первинною локалізацією за межами кісткового мозку, мають вогнищевий пухлинний ріст ( лімфогранулематоз, парапротеїнемічні гемобластози, мієломна хвороба, хвороба Вальденстрема, ретикулосаркома).

1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

Схожі:

Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації
Рекомендовано центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни як навчальний посібник для студентів вищих медичних...
Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації iconНавчальний посібник для студентів медичних вищих навчальних закладів та лікарів-інтернів
Рекомендовано Центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни як навчальний посібник для студентів вищих медичних...
Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації та лікарів інтернів
Литвиненко Н. В. – доктор медичних наук, професор Української медичної стоматологічної академії
Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації iconОсновні засади Болонського процесу. Кредитно-модульна система організації навчального процесу у вищих медичних навчальних закладах
Рекомендовано Центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни як навчальний посібник для студентів вищих медичних...
Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів іу рівня акредитації та лікарів-інтернів
М. Г. Бойко – доктор медичних наук, професор кафедри фтизіатрії вднзу «Українська медична стоматологічна академія»
Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів іу рівня акредитації та лікарів-інтернів
М. Г. Бойко – доктор медичних наук, професор кафедри фтизіатрії вднзу «Українська медична стоматологічна академія»
Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів ІV рівня акредитації
Я. І. Гонський – доктор медичних наук, професор кафедри медичної біохімії Тернопільського державного медичного університету імені...
Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації
М. А. Власенко – заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Харківської медичної академії післядипломної...
Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації
Рекомендовано Центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни
Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації iconЮ. В. Циркуляторні шоки в травматології рекомендовано Центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни
Як навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи