Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації icon

Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації




НазваНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації
Сторінка7/11
Дата25.05.2013
Розмір2.77 Mb.
ТипНавчальний посібник
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

Тактика лікування загострення ХОЗЛ

  • Рівень I – лікування вдома (табл. 20).

  • Рівень II – вимагає госпіталізації.

  • Рівень III – веде до ЛН.

Фактори ризику загострення:

  • інфекційна патологія: віруси (Rhinovirus spp, вірус грипу), бакте-рії (H. influenzae, Str. pneumoniae, M. catarrhalis, Enterobacteriaceae spp., Pseudomonas spp.);

  • стан навколишнього середовища;

  • вплив аерополютантів;

  • недостатнє дотримання тривалої кисневої терапії;

  • невдача у спробі проведення легеневої реабілітації.

Ризик смерті хворих при загостренні ХОЗЛ пов’язаний із розвитком респіраторного ацидозу, наявності тяжких супутніх захворювань та необхідності у вентиляційній підтримці, тяжким перебігом захворю-вання поза загостренням без застосування базисної фармакотерапії. Летальність при загостренні ХОЗЛ становить близько 10 %.


Таблиця 20 - ^ Амбулаторний етап лікування ХОЗЛ при загостренні


Оцінка тяжкості загострення

ПОШвид < 80 % належного або кращого для хворого протягом 2 послі-довних днів або >70 % за відсутності відповіді на прийом бронхолітика


Початкова терапія: прийом інгаляційних b2-агоністів до 3 разів на годину

Гарна відповідь на терапію

Загострення легкого ступеня:

ПОШвид > 80 % від належного або кра-щого для хворого

Відповідь на b2-аго-ністи зберігається протягом 4 годин -

продовжити інгаляції b2-агоніста кожні 3-4 год. протягом 24-48 год.

Неповний ефект терапії

Загострення середньо-тяжкого ступеня:

ПОШвид 60-80 % від належного або кращого для хворого додати перорально ГКС - 30-40 мг преднізолону на 10 днів продовжувати інгаляції b2-агоніста кожні 3-4 год.


Поганий ефект терапії

Загострення тяжкого ступеня:

ПОШвид < 60 % від належного або кращого для хворого додати перорально ГКС,

терміново повторити інгаляції b2-агоніста,

додати холінолітики,

викликати швидку невідкладну допомогу


^ Показання до госпіталізації при загостренні ХОЗЛ

  • значне погіршення інтенсивності симптомів (наприклад, рапто-вий розвиток задишки у спокої);

  • тяжкий перебіг захворювання поза загостренням;

  • наявність нових фізикальних ознак (ціаноз, периферичні набря-ки);

  • низька відповідь на початкову терапію загострення;

  • виражені супутні захворювання;

  • поява нападів аритмії;

  • погіршення стану свідомості;

  • непевна діагностика, неможливість достовірно верифікувати діагноз;

  • старечий вік;

  • незадовільні домашньо-соціальні умови.

Госпітальний етап лікування ХОЗЛ при загостренні

Початкова оцінка тяжкості загострення за результатами обстеження – аускультації, участі у диханні допоміжної мускулатури, ЧСС, ЧД, ПОШвид, ОФВ1, SaО2, вимірювання газів артеріальної крові у дуже тяжких випадках, інші дослідження за показаннями.

Початковий етап лікування:

  • інгаляції короткодіючого b2-агоніста кожні 20 хвилин протягом 1 год.;

  • оксигенотерапія до досягнення рівня SaО³ 90 %;

  • системні ГКС (у разі відсутності негайної відповіді на лікування або хворий нещодавно приймав ГКС, або напад задухи тяжкий).

Повторна оцінка ПОШвид, ОФВ1, SaО2, інші дослідження за пока-заннями. Тактика подальшого лікування у стаціонарі відображена в табл. 21.

Лікування загострення ХОЗЛ, що загрожує життю хворого, прово-диться у відділенні інтенсивної терапії:

  • контрольована киснева терапія з досягненням адекватного рівня оксигенації (РаО> 60 мм рт.ст., або SaO2 > 90 %);

  • бронхолітики: b2-агоністи + холінолітики + теофіліни та ГКС;

  • неінвазивна або інвазивна механічна вентиляція за показаннями.

Бронхолітичній терапії відводиться значне місце у лікуванні ХОЗЛ. Вона включає 3 основні групи препаратів: антихолінергічні препара-ти (М-холінолітики), симпатоміметики (b2 адреноміметики) та ме-тилксантини.

Антихолінергічні препарати, а саме М-холінолітики є препаратами першої лінії в лікуванні ХОЗЛ, оскільки парасимпатичний тонус при цьому захворюванні є єдиним зворотним компонентом бронхо-обструкції. Доведено, що у хворих на ХОЗЛ бронхолітична дія холіно-літиків не поступається b2 адреноміметикам і перевищує теофіліни.


Таблиця 21 - ^ Госпітальний етап лікування ХОЗЛ


Загострення середньої тяжкості:

- ПОШвид 60-80 % від належного або кращого для хворого;

- помірно виражені симптоми, участь у диханні допоміжної мускулатури;

Загострення тяжкого ступеня:

- ПОШвид <60 % від належного або кращого для хворого, виражені симптоми у стані спокою, ретракція грудної клітки;

- пацієнти високого ступеня ризику;

- рекомендовані системні ГКС (орально або в/в);

- інгаляції b2-агоніста і холінолітика (підвищити дозу і частоту приймання за необхідності);

- продовжити лікування до покра-щання стану.

- відсутність клінічного покращання після початкового лікування;

- рекомендовані системні ГКС;

- інгаляції b2-агоніста, холінолітика кожної години;

- оксигенотерапія (контроль газів артеріальної крові);

- метилксантини в/в;

- сульфат магнію в/в.


Позитивний ефект М-холінолітиків проявляється у:

  • зменшені тонусу гладенької мускулатури бронхів та секреції бронхіального секрету;

  • сповільненні процесу дегрануляції опасистих клітин та обме-женні вивільнення медіаторів запалення;

Позитивний ефект М-холінолітиків перш за все відбувається на рівні трахеї та великих бронхів, оскільки саме тут наявна максимальна щільність холінорецепторів.

У хворих на ХОЗЛ використовують інгаляційні форми холіноліти-ків: іпратропіум броміду (атровент), окситропіум броміду, іпратро-піум йодиду, тіотропіум броміду. Всі перелічені препарати погано проникають через слизову ДШ і практично не викликають системних побічних ефектів. Бронходилятаційний ефект розпочинається вже че-рез 5-10 хвилин після інгаляції з максимальною дією через 1-2 годин і тривалістю 6-8 годин (атровент), 8-10 (окситропіуму бромід), 24-36 (тіотропіуму бромід).

Найпоширеніший серед М-холінолітиків атровент призначається по 2 вдихи (40 мкг) через 6-8 годин. Атровент достовірно зменшує кількість загострень захворювання та значно покращує сатурацію кис-ню в артеріальній крові, нормалізує сон. При ХОЗЛ легкого ступеня тяжкості допустиме курсове призначення інгаляцій атровенту чи інших М-холінолітиків, як правило, в періоди загострення захворю-вання. При ХОЗЛ середнього та тяжкого ступенів М-холінолітики призначаються постійно. Тривале застосування атровенту не викликає толерантності до нього та тахіфілаксії. М-холінолітики протипоказані при глаукомі та з обережністю призначаються при аденомі перед-міхурової залози.

Симпатоміметики застосовуються лише селективні, що вибірково діють на b2-адренорецептори і, у свою чергу, поділяються на корот-кодіючі: сальбутамол (вентолін), фенотерол (беротек), тербуталін (бриканіл) та пролонговані: формотерол, сальметерол (серевент).

Селективні b2-адреноміметики майже не викликають серйозних по-бічних реакцій з боку серцево-судинної системи та ЦНС (тремору, головного болю, тахікардії, порушення ритму та артеріальної гіпер-тензії). Вони вибірково стимулюють b2-адренорецептори бронхів (щільність яких у даному органі максимальна) та майже не діють на b1- та α -адренорецептори, що в бронхах містяться лише у невеликій кількості. Стимуляція b2-адренорецепторів супроводжуєтья:

  • розслабленням гладенької мускулатури бронхів;

  • зменшенням вивільнення гістаміну опасистими клітинами;

  • активацією мукоциліарного транспорту;

  • стимуляцією утворення епітеліальними клітинами фактора ре-лаксації бронхів.

b2-агоністи короткої дії призначають переважно для купірування гострих бронхообструктивних нападів під час загострення ХОЗЛ. Сальбутамол (вентолін) - по 1 вдиху (200 мкг) не більше 4 разів на добу: початок дії через 5-10 хвилин, максимум – через 20-40 хвилин, тривалість – 4 - 6 год; фенотерол (беротек) – по 1-2 вдихи (200-400 мкг) 2-3 рази на добу.

b2-агоністи тривалої дії призначають як базисне лікування хворих на ХОЗЛ. Формотерол призначається по 1-2 вдихи (12-24 мкг) 2 рази на добу інгаляційно, тривалість дії 8-10 год та в таблетованій формі по 20, 40, 80 мкг; сальметерол (серевент) - по 1-2 вдихи (50-100 мкг) 2 рази на добу. Тривале користування b2-агоністами як монотерапії у хворих на ХОЗЛ, особливо у осіб похилого і старечого віку, не бажа-но. Якщо є потреба у зменшенні ступеня зворотності бронхообструк-тивного компонента, а монотерапія М-холінолітиками недостатньо ефективна, бажано приймати сучасні комбіновані бронхолітики, що поєднують у собі b2-агоністи і М-холінолітики.

^ Комбінованим бронхолітикам належить головна роль у довготри-валому лікуванні ХОЗЛ, оскільки вони містять мінімальну дозу b2-агоніста, що усуває ризик побічних ефектів. Найбільш поширеними серед таких препаратів є:

  • беродуал (інгаляційна доза містить 20 мкг іпратропію броміду та 50 мкг фенотеролу) призначається по 1-2 вдихи 3 рази на добу, поча-ток дії через 30 секунд, максимальна дія через 2 години, тривалість – не менше 6 годин;

  • дуолін (сальбутамол із іпратропіуму бромідом) призначають по 1-2 вдихи 2-3 рази на добу.

Метилксантини (теофілін та ін.) як бронхолітики призначають при недостатньому ефекті комбінації b2-агоністів і М-холінолітиків. Меха-нізм бронхолітичної дії метилксантинів пов’язаний із переміщенням Са2+ із міофібрил в саркоплазматичний ретикулум (теофілін інгібує фосфодіестеразу і сприяє накопиченню цАМФ в гладенько-м’язових клітинах бронхів), що супроводжується розслабленням гладеньких м’язів. Теофілін також блокує пуринові рецептори бронхів, тим самим ліквідовує бронхоспазм. Завдяки пригніченню дегрануляції опасистих клітин, а отже, виділенню медіаторів запалення йому властива проти-запальна дія. Крім того, препарат покращує нирковий та церебраль-ний кровотік, посилює діурез, збільшує силу й частоту серцевих скорочень, зменшує тиск у малому колі кровообігу, покращує функ-цію дихальних м’язів та діафрагми. Препарати цієї групи також поді-ляються на короткої та пролонгованої дії.

^ До перших належить еуфілін (2,4 % розчин по 10 мл, табл. по 0,15 мг), який використовують для швидкого купірування бронхо-обструкції. Препарат має виражений бронхолітичний ефект. 10 мл препарату розводять в 10-20 мл (або 200 мл) фізіологічного розчину, вводять внутрішньовенно струменево протягом 5 хвилин (або кра-пельно). Внаслідок швидкого уведення препарату можливе різке зниження артеріального тиску, головокружіння, нудота, шум у вухах, серцебиття, почервоніння обличчя і відчуття жару. Тривалість дії 4 (струменеві уведення) – 6-8 год (крапельне уведення).

Теофіліни пролонгованої дії широко застосовують для лікування ХОЗЛ та БА. Їх перевагами є:

  • менша кратність прийому;

  • збільшують точність дозування препаратів;

  • забезпечують більш стабільну терапевтичну дію;

  • забезпечують профілактику нападів ядухи внаслідок ФН;

  • препарати можна застосовувати для профілактики нічних та ран-кових нападів ядухи.

Пролонгованим теофілінам властива бронхолітична та протизапаль-на дії. Тривале лікування контролює симптоми бронхообструкції і покращує функціональні показники легень. У свою чергу, препарати цієї групи поділяють на 2 підгрупи:

  • препарати 1-го покоління, що діють протягом 12 годин, їх при-значають 2 рази на добу: теодур, теотард, теопек, дурофілін, вентакс, теоград, теобід, слобід, еуфілін SR та ін.;

  • препарати 2-го покоління, що діють протягом 24 годин, їх при-значають 1 раз на добу: теодур 24, уніфіл, дилатран, еуфілонг, філо-контин та ін.

Призначення теофілінів протягом тривалого часу потребує контро-лювання їх концентрації у крові, оскільки препарати досить легко можна передозувати, що сприяє розвитку побічних дій, особливо у осіб похилого віку. Діапазон їх терапевтичної концентрації становить 5-15 мкг/мл. Побічні ефекти теофілінів такі:

  • шлунково-кишкові розлади (нудота, блювання, анорексія, діарея та ін.);

  • серцево-судинні розлади (тахікардія, порушення ритму, аж до фібриляції шлуночків);

  • порушення функції ЦНС (тремор рук, безсоння, збудження, судоми та ін.);

  • метаболічні порушення (гіперглікемія, гіпокаліємія, метаболіч-ний ацидоз та ін.);

Контролювати теофілін крові при прийомі метилксантинів короткої та тривалої дії необхідно до початку лікування, через кожні 6-12 місяців та у разі заміни дози або самого препарату.

Достатній бронхіальний дренаж є одним із важливих завдань у лікуванні хворих на ХОЗЛ. З метою покращання дренажної функції бронхів використовують усі можливі методи, у тому числі і немеди-каментозні:

  • вживання достатньої кількості рідини, особливо лужної, сприяє зменшенню в’язкості мокротиння, тим самим полегшенню функціо-нування миготливого епітелію;

  • вібраційний масаж грудної клітки;

  • позиційний дренаж бронхів;

  • відхаркувальні засоби із блювотно-рефлекторним механізмом дії (трава термопсису, терпингідрат, корінь іпекакуани та ін.), що стиму-люють діяльність бронхіальних залоз і збільшують кількість брон-хіального секрету;

  • муколітики, що покращують дренажну функцію бронхів:

ацетилцистеїн зменшує в’язкість мокротиння шляхом розриву дисульфідних зв’язків мукополісахаридів, що входять до її складу, має антиоксидантну і дезінтоксикаційну дії. Призначається у вигляді кап-сул і таблеток по 200 мг 3 рази на день;

амброксол (лазолван) стимулює утворення трахеобронхіального секрету зниженої в’язкості за рахунок деполімеризації кислих муко-полісахаридів бронхіального слизу й утворення нейтральних мукопо-лісахаридів келихоподібними клітинами; підвищує синтез і секрецію сурфактанту і блокує розпад останнього під дією несприятливих фак-торів; покращує надходження антибіотика в бронхіальний секрет і слизову бронха, тим самим підвищує ефективність та зменшує трива-лість АБТ. Амброксол призначається по 30 мг (1 таблетка) 3 рази на день;

карбоцистеїн нормалізує кількісне співвідношення кислих і ней-тральних сіаломуцинів бронхіального секрету, внаслідок чого змен-шується в’язкість мокротиння; сприяє регенерації слизової оболонки, зменшуючи число келихоподібних клітин, особливо в термінальних бронхах;

бромгексин (бісольвон) є муколітиком і мукорегулятором, стиму-лює вироблення сурфактанту, призначається по 8-16 мг 3 рази на день.

У разі інфекційного загострення (підвищення кількості і ступеня гнійності мокротиння, посилення задишки, підвищення температури тіла) призначається АБТ.

При виборі антибіотика слід керуватися Наказом №128 МОЗ Украї-ни, згідно з яким:

  • у пацієнтів, молодших 65 років, з частотою загострень ХОЗЛ менше 4 протягом року без супутніх захворювань і ОФВ1 > 50 % (можливі збудники: H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis і атипові мікроорганізми), як препарати вибору повинні застосовуватися: амінопеніцилін (амоксицилін) або макролід, або респіраторний ФХ (гатімак, гатібакт по 400 мг 1 раз на добу) для перорального прий-мання;

  • у пацієнтів старше 65 років з частотою загострень ХОЗЛ 4 і біль-ше протягом року з наявністю супутніх захворювань і ОФВ1 30-50 % (можливі збудники: H. influenzae, S. pneumoniae, представники Entero-bacteriaceaе) як препарати вибору є захищений амінопеніцилін (амоксицилін/клавуланова кислота - амоксиклав) або ЦС ІІ поколін-ня (цефуроксим по 0,5 г 2 рази на добу). Альтернативний препарат - респіраторний ФХ для перорального прийняття (левофлоксацин або лефлок по 500 мг 1 раз на добу, гатімак або гатібакт по 400 мг 1 раз на добу);

  • при ОФВ1 < 30 %, частих курсах АБТ (більше 4 разів на рік) і необхідності в постійному прийнятті ГКС (можливий збудник P. аeru-ginosase) рекомендується парентеральне застосування ФХ II поколін-ня (ципрофлоксацину по 500 мг 2 рази на добу) або респіраторного ФХ (левофлоксацин, гатіфлоксацин) у високій дозі або b-лактаму з антисиньогнійною активністю в комбінації з аміноглікозидом.

Слід пам’ятати, що:

  • гентаміцин не слід призначати, оскільки він не діє ні на пневмо-кок, ні на Н.influenzae;

  • тетрацикліни й нереспіраторні ФХ мало активні щодо Str. Рneu-moniae, а решті збудників властива висока резистентність до препа-рату;

  • макроліди не забезпечують ерадикації H. influenzae у 50 % випад-ків.

Загострення ХОЗЛ суттєво погіршують якість життя хворих на дов-готривалий період, підвищують ризик повторної госпіталізації у на-ступні 6 місяців. Смертність в наступний після загострення рік стано-вить 40-50 % залежно від тяжкості захворювання, віку пацієнта та наявності супутньої патології.

Однією із найважливіших цілей ведення хворих на ХОЗЛ є профі-лактика загострень, яка досягається завдяки:

  • припиненню паління;

  • проведенню протигрипозної вакцинації;

  • регулярному використанню інгаляційних ГКС (симбікорт, пуль-мікорт) у пацієнтів з тяжким ХОЗЛ та/або частим загостренням захво-рювання;

  • запровадженням реабілітаційних програм;

  • навчанню пацієнтів природі захворювання, дотриманню терапії, своєчасного розпізнання ранніх ознак та симптомів загострення;

  • концентрації зусиль до скорочення частоти загострень, повноти їх лікування.


^ 8 Хронічне легеневе серце


Закономірність ураження серця при тривалих захворюваннях ле-гень виявлена ще у 1838 році Б. Лаенеком і вже понад 200 років при-вертає увагу вчених. Оскільки органи дихання і кровообігу пов'язані між собою фізіологічними функціями, внаслідок патології органів дихання розвивається легеневе серце (ЛС).

Згідно із даними офіційних видань Європейського респіраторного това-риства та Європейського кардіологічного товариства під ЛС розуміють симптомокомплекс, що супроводжується клінічними ознаками застійної НК внаслідок захворювань (за винятком серця), що вражають структуру або тільки функцію легенів.

^ Гостре легеневе серце (ГЛС) розвивається протягом декількох го-дин або днів і практично у всіх випадках супроводжується гострою правошлуночковою недостатністю (без попередньої гіпертрофії ПШ).

^ Хронічне легеневе серце (ХЛС) характеризується поступовим і повільним (протягом декількох років) розвитком НК, гіпертрофії ПШ (компенсоване ХЛС), а потім систолічної дисфункції ПШ, коли з'яв-ляються ознаки правошлуночкової недостатності (декомпенсоване ХЛС).

^ ГЛС найчастіше (90 % випадків) спостерігається при ТЕЛА або раптовому підвищенні внутрішньогруднинного тиску - клапанний пневмоторакс, масивні плеврити та тяжке загострення БА.

ХЛС у 80 % випадків виникає при ураженні бронхолегеневого апа-рату, причому у 90 % хворих причиною є ХОЗЛ.

За деякими даними, на частку ХЛС припадає близько 5-10 % усіх випадків серцево-судинних захворювань у  дорослих. Незважаючи на успіхи, що досягнуто в терапії ХЛС, смертність хворих залишається високою. За наявності розгорнутої клінічної картини ХЛС дворічне виживання становить 45 %, а тривалість життя хворих коливається від 1,3 до 3,8 року.

Етіологія

Захворювання, які призводять до розвитку ЛС, можна поділити на 5 груп

Захворювання паренхіми легенів:

  • пневмосклерози;

  • фіброз легень унаслідок туберкульозу, пневмоконіозів;

  • фіброзуючий альвеоліт;

  • хронічні пневмоніти і фіброз легень при дифузних захворюван-нях сполучної тканини;

  • вроджені захворювання паренхіми легень (муковісцидоз, полікіс-тоз, гіпоплазія легень та ін.);

  • гранулематозні захворювання з ураженням легень;

  • стан після резекції легень.

Захворювання повітроносних шляхів:

  • ХОЗЛ;

  • бронхоектази;

  • бронхіальна астма;

  • емфізема легень;

  • стеноз трахеї;

  • синдром обструктивного нічного апное;

  • вроджені аномалії ротоглотки.

1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

Схожі:

Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації
Рекомендовано центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни як навчальний посібник для студентів вищих медичних...
Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації iconНавчальний посібник для студентів медичних вищих навчальних закладів та лікарів-інтернів
Рекомендовано Центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни як навчальний посібник для студентів вищих медичних...
Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації та лікарів інтернів
Литвиненко Н. В. – доктор медичних наук, професор Української медичної стоматологічної академії
Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації iconОсновні засади Болонського процесу. Кредитно-модульна система організації навчального процесу у вищих медичних навчальних закладах
Рекомендовано Центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни як навчальний посібник для студентів вищих медичних...
Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів іу рівня акредитації та лікарів-інтернів
М. Г. Бойко – доктор медичних наук, професор кафедри фтизіатрії вднзу «Українська медична стоматологічна академія»
Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів іу рівня акредитації та лікарів-інтернів
М. Г. Бойко – доктор медичних наук, професор кафедри фтизіатрії вднзу «Українська медична стоматологічна академія»
Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів ІV рівня акредитації
Я. І. Гонський – доктор медичних наук, професор кафедри медичної біохімії Тернопільського державного медичного університету імені...
Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації
М. А. Власенко – заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Харківської медичної академії післядипломної...
Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації
Рекомендовано Центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни
Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації iconЮ. В. Циркуляторні шоки в травматології рекомендовано Центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни
Як навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи