Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації та лікарів інтернів icon

Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації та лікарів інтернів




НазваНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації та лікарів інтернів
Сторінка3/6
Дата26.05.2013
Розмір1.1 Mb.
ТипНавчальний посібник
1   2   3   4   5   6
^

Гангліоніт війкового вузла


(синдром Оппенгейма)


До розвитку гангліоніту війкового вузла можуть призвести захворювання параназальних синусів, очей, вух, рідше - хронічні інфекції, інтоксикації, травми лиця.

Захворювання характеризується больовими пароксизмами у ділянці очного яблука з іррадіацією в ніс та корінь носа, тривають від 20-30 хв. до кількох годин частіше вночі, супроводжуються сльозотечею, гіперемією кон’юнктиви ока, світлобоязню. У зв’язку з тим, що частіше причиною гангліоніту буває герпетична інфекція, на шкірі носа та лоба може з’являтися герпетичний висип. Виявляються різні захворювання очей (кон’юнктивіти, кератити, ірити, герпес роговиці).

Діагноз встановлюється на ocнові характерних симптомів: больових пароксизмів з вегетативною реакцією та герпетичного висипу. Біль виникає під час пальпації супраорбітальної точки, латерального краю очної ямки (слізний нерв) та медіального краю очної ямки (носовійковий нерв). Практично у всіх хворих спостерігаються симптом Пюрфюр-дю-Пті або Бернара-Горнера, гіперплазія рогової оболонки.

Для невідкладної допомоги та знеболювальної дії використовують закапування ока 0,25 % розчином лідокаїну з додаванням 0,1% розчину адреналіну (на 10 мл лідокаїну 3 - 5 крапель адреналіну). Закапують по 2 краплі один раз на день протягом 5-7 днів. За наявності герпетичного висипу доречно призначити противірусні препарати (ремантадин, зовіракс, інтерферон).

Призначаються вегетотропні препарати: белоїд, белатамінал. Позитивний терапевтичний ефект дає ціанокобаламін (по 1000 мкг внутрішньом’язово щоденно протягом 10 днів), протизапальні, десенсибілізувальні.

У разі вираженого больового синдрому призначають складний порошок (дибазол - 0,005 г; тіaмін - 0,005 г; нікотинова кислота - 0,03 г; аскорбінова кислота - 0,3 г; глутамінова кислота - 0,3 г; спазмолітин - 0,1 г). Приймати по 1 порошку 2 рази на день або 2 порошки на ніч. Застосовують транквілізатори.

Серед фізіотерапевтичних процедур найефективнішими є діадинамічні струми, фонофорез новокаїну на ділянку надбрів’я.


^ Гангліоніт крилопіднебінного вузла

(синдром Сладера)

Це найчастіший вегетативний гангліоніт. Крилопіднебінний вузол має три основні гілки: соматичну (чутливу) - від другої гілки трійчастого нерва, симпатичну - зі сплетення внутрішньої сонної артерії, парасимпатичну - від лицевого нерва. Крім того, вузол має тісні зв’язки iз війковим та вушним вузлами.

Причинами гангліоніту крилопіднебінного вузла можуть бути хронічні запальні процеси зубощелепної системи, параназальних синусів, крилопіднебінної ямки, скронево-нижньощелепного суглоба, одонтогенні причини, тонзиліт, локальна травма, карієс. Мають значення загальні інфекції (частіше гострі респіраторні вірусні), алергічні, конституціональні і інші фактори, які викликають подразнення крилобіднебінного вузла.

Захворювання характеризується пароксизмальним пекучим, розривним болем високої інтенсивності, який локалізується у половині обличчя (в оці, навколо орбіти, у щелепі), а інколи віддає у шию, потилицю або однойменну половину тіла (гемітип). Поширення болю практично ніколи не обмежується локалізацією самого вузла.

Характерною ознакою захворювання є вегетативні розлади, які в літературі описуються терміном «вегетативна буря», що клінічно проявляється почервонінням та набряком обличчя, сльозотечею, сильним виділенням секрету з однієї половини носа, місцевим підвищенням температури. Слини інколи буває так багато, що вона майже витікає з рота. Крім того, для невралгії крилопіднебінного вузла, як i для всіх вегетативних гангліонітів, характерне нічне виникнення болю. Тривалість нападів може бути різною - від кількох хвилин до кількох діб.

Захворювання може тривати роками, загострення спостерігаються весною та восени, під час зміни погодних умов, стресів, у разі зниження імунітету.

Невралгія крилопіднебінного вузла дуже подібна до невралгії окремих гілок трійчастого нерва. Однак для синдрому Сладера характерні нічний біль, який не вкладається у ділянку іннервації гілок трійчастого нерва i має виражений вегетативний характер (пекучий, розривний, сверблячий), відсутність тригерних ділянок. Але інколи буває важко відрізнити ці два захворювання, тому головною диференціальною ознакою, що свідчить про втягнення у патологічний процес крило-піднебінного вузла, є яскрава вегетативна реакція під час больового нападу. Провокуючі фактори: перевтома, недосипання, різкий шум, хвилювання, вживання алкоголю, куріння, світло.

Лікування гангліоніту крилопіднебінного вузла дуже складне й іноді триває роками. Для купірування больового нападу застосовують змазування слизової оболонки порожнини носа 3 - 5 % розчином кокаїну. 3 метою знеболювання використовують гангліоблокатори (ганглерон, бензогексоній, пентамін) під контролем артеріального тиску, нейролептики (аміназин), транквілізатори (реланіум - по 2 мл внутрішньом’язово 2 рази на день, феназепам - по 1 таблетці 2 рази на день), десенсибілізувальні препарати (димедрол - по 1 мл внутрішньом’язово 2 рази на день, супрастин, тавегіл - по 2 мл внутрішньом’язово). Для знеболювання як і при інших больових синдромах можна використовувати складний порошок. Для зменшення парасимпатичної іннервації приймають холінолітики (белоїд, беласпон - по 1 таблетці 3 рази на день, спазмолітин - по 0,1 г 2 рази на день, метацин - по 0,002-0,005 г 2-3 рази на день). Лікування повинне бути комплексним з використанням протизапальної, десенсибілізувальної терапії.

Серед фізіопроцедур позитивний ефект дають фонофорез новокаїну та гідрокортизону на ділянку крилопіднебінного вузла, ендоназальний електрофорез 2 % новокаїну, УВЧ-терапія, судинорозширювальні, антисклеротичні препарати.

У paзi вираженого больового синдрому та резистентності до консервативних методів лікування використовують новокаїнові, трімекаїнові блокади крилопіднебінної ямки, рентгенотерапію, протиінфекційне та десенсибілізувальне лікування.


^ Невралгія вушно-скроневого вузла (синдром Фрей)


Причиною розвитку цього захворювання можуть бути захворювання слинної залози, у тому числі тривале подразнення слинних проток конкрементами у разі сіалоаденітів, хронічних інфекцій у порожнині рота, захворювань вух. Мають значення токсичні фактори з хронічних вогнищ.

Захворювання характеризується нападами однобічного пекучого болю, якi тривають від кількох хвилин до одної години, у ділянці скроні та попереду від зовнішнього слухового ходу. Біль може іррадіювати у зуби нижньої щелепи, шию, підборідок. Напад можна спровокувати надавлюванням на точку між зовнішнім слуховим ходом та голівкою нижньої щелепи. Під час нападу хворі можуть відчувати закладення у вyсi, на боці больового пароксизму підвищується слиновиділення, іноді больові напади виникають так часто, що захворювання проходить, як невралгічний статус. Внутрішньошкірна новокаїнова блокада (2% розчин) припиняє напад, що є діагностичною ознакою невралгії вушного вузла.

У лікуванні захворювання використовують аналгетики (анальгіну 50 % розчину 2 мл внутрішньом’язово 2 рази на день з 2 мл 1 % розчину димедролу, ацетилсаліцилової кислоти по 0,5 г 2 рази на день), гангліоблокатори (1,5 % розчину ганглерону по 1 мл 3 рази на день, бензогексоній), вегетотропні препарати (спазмолітину по 0,1 г 3 рази на день, платифіліну 0,2 % розчину по 1 мл підшкірно). Позитивний знеболювальний ефект дають ціанокобаламін (1000 - 1500 мкг внутрішньом’язово щоденно), нейролептики, транквілізатори, фізіотерапевтичні процедури (фонофорез 2 % розчину новокаїну або гідрокортизону на ділянку вушного вузла, діадинамічні струми).


^ Гангліоніт піднижньощелепного та під’язикового вузлів


Ці вузли мають багато зв’язків між собою, розміщені поряд, дуже складно виділити клінічну картину ураження одного з вузлів.

У хворих спостерігається практично постійний біль пекучого характеру у передній 2/3 половини язика, під’язикова та піднижньощелепна ділянки. Біль може іррадіювати у нижню шелепу, губи, скроню, потилицю, шию. Біль підсилюється під час приймання їжі, розмови та у разі торкання до язика зубів або їжі (у цих випадках хворі вказують на локалізацію болю). Біль може періодично загострюватися, мати пароксизмальний характер. У такому разі напади виникають рідко (2 - 3 рази на тиждень).

Під час нападу хворі скаржаться на різні порушення слиновиділення, об’єктивно спостерігається набряк язика та м’яких тканин піднижньощелепної ділянки. Під час пальпації ментальної точки, точок виходу корінців СІІІІ спинномозкових нервів, точки, яка розміщена у піднижньощелепному трикутнику, виявляється біль. Спостерігається гіперестезія та гіперпатія слизової оболонки передніх 2/3 половини язика. Основними диференціальними ознаками гангліоніту вушного вузла є виникнення больових пароксизмів у paзi вживання великої кількості їжі та відсутність об’єктивних ознак конкрементозного сіалоаденіту.

Хворим у гострий період призначають аналгетики, транквілізатори, вегетотропні препарати, вітаміни групи В. У період ремісії можна призначати фізіотерапевтичні процедури: гальванізацію індуктотермію, рефлексотерапію, лазеротерапію.


^ Гангліоніт шийних симпатичних вузлів


До розвитку цього захворювання частіше за все призводять хронічні інфекції. Захворювання характеризується наявністю тріади: виражених больових пароксизмів симпаталгічного характеру (печіння, яке хворі порівнюють з опіком, дією електричного струму, окропу). Частіше біль поширюється на всю відповідну половину тіла, що пояснюється втягненням до патологічного процесу всього симпатичного ланцюжка. Пароксизми тривають від кількох хвилин до 4-5 год. Провокуються переохолодженням, перевтомою, стресовими ситуаціями; регіонарними вегетативними порушеннями (зниження температури шкіри, потовиділення, слиновиділення, гіперпігментація шкіри, синдром Бернара-Горнера: гіперемія та набряк м’яких тканин відповідної половини обличчя, закладення та сухість половини носа, гіпотрофія тканин обличчя, наявність на боці ураження більшої кількості зморшок, підвищення інтенсивності кольору райдужної оболонки ока біля зіничного краю, птоз повіки, міоз, енофтальм або синдром Пюрфюр-дю-Пті (екзофтальм, мідріаз); трофічними змінами у тканинах (інколи виявляються тільки під час електроміографічного дослідження).

У неврологічному статусі інколи виявляється анізорефлексія (на боці ураження підвищені сухожилкові рефлекси), біль під час пальпації виходу усіх трьох гілок трійчастого нерва, потиличного нерва, проекційних точок симпатичних вузлів шиї. Можуть бути piзноманітні порушення чутливості.

У гострий період використовують аналгетики, нестероїдні протизапальні препарати, якщо є показання,- антибіотики. Застосовують транквілізатори (реланіум, феназепам). Можна використовувати препарати кальцію (кальцію глюконат, кальцію хлорид) з метою десенсибілізації. За наявності вегетативних змін призначають піроксан (фентоламін) по 0,025 г 3 рази на день, якщо є набряк, - ескузан по 15 крапель 3 рази на день, еуфіліну 2,4 % розчину - 10 мл внутрішньовенно, діакарб.

При трофічних змінах використовують біогенні стимулятори (алое, ФіБС, плазмол), розсмоктувальні препарати (лідаза), вітаміни (тіамін, ціанокобаламін, токоферол), анаболічні стероїди (неробол, ретаболіл по 2 мл 1 раз на тиждень).

Для знеболювання використовують аплікації 25-30 % розчину димексиду з 10 - 20 % розчином новокаїну на проекцію шийних симпатичних вузлів. З електропроцедур можна призначати електрофорез новокаїну, нестероїдних протизапальних препаратів, йодиду калію на проекцію шийних симпатичних вузлів, синусоїдальні модульовані струми, діадинамотерапію.


^ Основи диференціальної діагностики

вегетативної прозопалгії


Клінічна картина гангліоніту крилопіднебінного вузла подібна при захворюванні війкового вузла та ураження носовійкового нерва. При ураженні війкового вузла і невралгії носовійкового нерва біль локалізується у ділянці очної ямки і у орбітально-лобовій ділянці, є зміни з боку переднього відділу очного яблука, герпетичні висипання. При гангліоніті крило- піднебінного вузла біль локалізується у верхньощелепній ділянці.

Суттєва відмінність ураження підщелепного і під’язикового вузлів від патології язикового нерва у тому, що при ураженні вузлів больові пароксизми нечасті, спостерігаються явища гіперсалівації. Больова точка - у підщелепному трикутнику. При патології вушного вузла біль локалізується у задньоскроневій ділянці та іррадіює у нижню частину лиця. Характерна гіперсалівація під час больового пароксизму, чого не буває при тригемінальній невралгії. Новокаїнова блокада больової точки між зовнішнім слуховим проходом та голівкою скронево-нижньощелепного суглоба припиняє напад, що важливо у диференціальній діагностиці.


^ 4.3 Міофасціальний больовий дисфункціональний синдром


Дуже часто лицевий біль пов’язаний з патологією щелепно-м’язової системи або з наявністю міофасціального больового синдрому, який частіше за все описується як больова дисфункція скронево-нижньощелепного суглоба. У патогенезі відіграють роль органічні та функціональні зміни скронево-нижньощелепного суглоба, патологія жувальної мускулатури, патологія прикусу. Ці фактори у тому чи іншому ступені беруть участь у патогенезі і симптомоутворенні клінічних проявів міофасціального больового синдрому. Основним джерелом іннервації скронево-нижньощелепного суглоба є вушно-скроневий нерв (змішаний). Капсулу суглоба іннервують гілки заднього глибокого скроневого і латерального крилоподібного нервів, а також чутлива гілка від n. Wrisberqi і гілочки від периваскулярного сплетення поверхневої скроневої артерії (гілки верхнього шийного симпатичного вузла). Здебільшого захворювання має доброякісний характер. Але якщо воно триває довго, то у м’язах виникають вогнища фіброза, порушується структура зубів, відбуваються органічні зміни у скронево-нижньощелепному суглобі. У зв’язку з цим у хворих спостерігається тривалий біль, який не піддається засобам лікування.

Для міофасціального больового синдрому характерна поява хрусту у скронево-нижньощелепному суглобі, надмірна або обмежена його рухомість, зигзагоподібний рух нижньої щелепи, виникнення болю у жувальних м’язах, а також наявність у м’язах та фасціях під час пальпації ділянок, які генерують біль.

Частіше біль виникає під час навантаження на м’язи обличчя: під час розмови, їжі, смixy, позіхання. Біль щоденний, постійний, монотонний, ниючий, стискальний, колючий. Рівень болю коливається від помірного до виснажливого. Локалізація болю у вушно-жувальній, скроневій і лобовій ділянках посилюється при жуванні, відкриванні рота, може іррадіювати вухо, скроневу та підщелепну ділянки, шию.

Обстеження хворого передбачає зовнішній огляд пацієнта (вираз обличчя, наявність та локалізація деформації, патологія прикусу), пальпацію (голівки нижньої щелепи у спокої та під час відкривання рота, жувальних м’язів з виявленням локалізації тригерних ділянок), додаткові методи дослідження (рентгенографію з метою виявлення функціональних та структурних змін суглоба, томографію, електроміографію), пункцію суглобової порожнини.

Треба пам’ятати, що міофасціальний больовий синдром виникає частіше у жінок клімактеричного віку, а також у людей з неврівноваженою психікою без змін у суглобі, тому під час огляду потрібно уважно стежити за поведінкою пацієнта, емоційним статусом. У 25% хворих спостерігається нападоподібне посилення болю під час рухів головою, нижньою щелепою, жування, ковтання, розмови, зменшується самостійно або після ін’єкції анальгіну.

Лікування повинно проводитися разом з ортопедом-стоматологом з метою раціонального протезування, проводиться також міогімнастика під наглядом лікаря ЛФК.

Застосовують симптоматичне лікування. Для знеболювання використовують нестероїдні протизапальні препарати: індометацин або вольтарен у таблетках по 0,025 г 2 рази на день, а також у вигляді мазі на суглоб; месулід - по 100 мг 2 рази на день; транквілізатори, седативні препарати та антидепресанти: новопасит - по 1 столовій ложці 3 рази на день, діазепам -по 5 мг 2-3 рази на день, екстракт валеріани - по 1 таблетці 3 рази на день, амітриптилін - по 25 мг 2 рази на день. Із фізіотерапевтичного лікування ефективнішими є фонофорез гідрокортизону на ділянку суглобової голівки, електросон.


^ 4.4 Синдроми ураження лицевого нерва.

Невропатія лицевого нерва

За частотою ураження серед черепних нервів невропатія лицевого нерва становить до 40% усіх випадків невропатій і невралгій, займає друге місце серед захворювань периферичної нервової системи. Вона спостерігається у 25 осіб на 100тисяч населення це актуальна проблема неврології, фізіотерапії, а також важлива соціальна проблема.

Уперше в літературі захворювання було описане у 1836 p. (C. Bell) i тому в літературі інколи трапляється під назвою «параліч Бела».

За етіологічним принципом невропатії лицевого нерва поділяють на ідіопатичні, що розвиваються після переохолодження та мають сезонний характер; інфекційно-алергічні, що розвиваються на тлі інфекційних захворювань (тонзиліт, паротит, пневмонія); ішемічні, що розвиваються внаслідок порушення кровообігу у нервовому стовбурі (у разі колагенозу, діабетичної aнгіопатії, артеріальної гіпертензії, васкуліту); отогенні (мезотимпаніт, отит, мастоїдит); травматичні (у paзi переломів піраміди скроневої кістки, травм нерва під час оперативних втручань на обличчях, під час проведення анестезії); спадкові (автосомно-домінантний тип успадкування з низькою пенетрантністю гена).

У патогенезі захворювання під впливом одного з етіологічних чинників виникає порушення кровообігу у судинах нерва. Внаслідок цього виникає гіпоксія оболонок та нервового стовбура з розвитком набряку i защемлення нерва у вузькому лицевому каналі. У нормі нерв займає тільки 75 % обсягу каналу, але у деяких людей існує природжена вузькість каналу лицевого нерва. Усі ці чинники i призводять до порушення функції нерва з розвитком прозопарезу. У зв’язку з тим, що лицевий нерв проходить у каналі разом з проміжним нервом, у клінічній картині наявні ознаки ураження проміжного нерва. Ураження лицевого нерва частіше однобічне, двобічне ураження не більше 2% випадків. Частіше хворіють жінки молодого та середнього віку.

Клінічна картина невропатії лицевого нерва значно залежить від рівня ураження і характеризується паралічем мімічних м’язів, чутливими та вегетативними порушеннями. Основний клінічний прояв - слабість мімічних м’язів половини лиця (прозопараз, прозоплегія).

Центральний парез лицевого нерва розвивається залежно від анатомічних особливостей. Кірково-ядерний шлях лицевого нерва робить до верхньої половини (або верхнього окремого ядра) частковий перехрест, а до нижньої половини ядра (або нижнього окремого ядра) - повний перехрест, тому у разі однобічного ураження кірково-ядерного шляху виникає порушення іннервації мімічних м’язів лише тих, які іннервуються нижнім ядром лицевого нерва на боці протилежному від ураження (мімічні м’язи, розміщені нижче від кута ока). Страждає тільки нижня мімічна мускулатура лиця.

При ядерному ураженні у хворих спостерігаються ознаки альтернувальних синдромів (парез лицевого нерва на боці ураження та геміпарез на протилежному боці), що пов’язано з втягненням у патологічний процес розміщеного поряд з ядром пірамідного шляху. У разі такого рівня ураження інколи спостерігаються посмикування мімічних м’язів на боці ураження, що пов’язане із подразненням тіл ще живих нейронів.

При ураженні корінця лицевого нерва у ділянці виходу його з мозкового стовбура у хворих разом з парезом мімічних м’язів виявляються ознаки ураження вестибулокохлеарного нерва (зниження слуху, запаморочення).

При ураженні лицевого нерва у каналі до відходження n. рetrosus major разом з прозопарезом виявляються ознаки ураження проміжного нерва (ксерофтальмія, гіперакузія ксеростомія, порушення смакосприйняття).

Після відходження n. рetrosus major клінічна картина має тi ж симптоми, крім ксерофтальмії, замість неї внаслідок подразнення n. lacrimalis виникає сльозотеча.

Після відходження n.stapedius у хворих не спостерігаються ознаки ксерофтальмії та гіперакузії, але разом з прозопарезом є ксеростомія, сльозотеча та порушення смакосприйняття.

При ураженні нерва у разі виходу з каналу у хворих спостерігається тільки прозопарез, частіше разом із сльозотечею.

Більшість невропатій лицевого нерва мають сприятливий прогноз (повне відновлення функцій лицевого нерва при використанні традиційних способів лікування і спостерігаються у 40-60% хворих у решти пацієнтів відновлення не повне). Крім того, інколи спостерігається підвищення тонусу мімічних м’язів з розвитком контрактур та синкінезій. Треба пам’ятати, що рецидивна невропатія лицевого нерва може бути клінічною ознакою синдрому Россолімо-Мелькерссона-Розенталя i у зв’язку з цим має особливості у лікуванні. Велику допомогу щодо прогнозу відновлення функції нерва надає електроміографічне дослідження.

При дослідженні функції лицевого нерва, звертають увагу на симетричність повікових щілин, положення брів, рівномірність лобових та носогубних складок, розміщення кутів рота, наявність фібрилярні та фасцикулярні посмикування мімічних м’язів, виділення сльози та слини. З метою дослідження функції мімічних м’язів хворому пропонують: зморщити лоб, насупити брови, міцно заплющити очі, вискалити зуби, надути шоки, витягнути губи у трубочку, засвистіти, задути «свічку». Також досліджують відчуття смаку до солодкого та кислого (на кожному боці язика окремо).

У зв’язку з тим, що у патогенезі невропатії лицевого нерва основне місце належить розвитку судинних порушень та набряку нервового стовбура, основним у гостру стадію захворювання є поліпшення мікроциркуляції та патогенетичне лікування. 3 цією метою призначають протизапальні та антибактеріальні препарати (нестероїдні протизапальні у середніх дозах, уросульфан по 5 мл внутрішньовенно щоденно, курс 7 - 10 разів), вазоактивні препарати: нікотинова кислота - по 1 мл щоденно внутрішньом’язово, трентал - по 5 мл внутрішньовенно крапельно, декстрани (реополіглюкін) - по 200 мл внутрішньовенно крапельно), сечогінні препарати (фуросемід - по 40 мг внутрішньом’язово протягом 3 днів з 4-денною перервою, еуфіліну 2,4 % розчину 5 мл внутрішньовенно щодобово).

При значному порушенні функції нерва можна застосовувати глюкокортикоїдну терапію. Преднізолон призначають за 5-денною схемою, починаючи з 30 - 60 мг на добу (через кожні 5 днів доза зменшується на 5 мг). Усю дозу потрібно прийняти вранці, обов’язковий прийом препаратів калію (панангін, аспаркам). Усім хворим призначають вітамінотерапію.

У гострий період захворювання (перші 12 - 14 днів) не можна використовувати препарати, які поліпшують нервову провідність (антихолінестеразні засоби-прозерин, галантамін). Це пов’язано з тим, що, якщо не зменшити набряк та здавлювання нерва, вживання препаратів, які поліпшують проходження нервового імпульсу, може призвести до розвитку контрактур i синкінезій.

Велику увагу слід приділяти захисту слизових оболонок (закапувати око сульфацилнaтpiєм у разі лагофтальму, полоскати порожнину рота у разі ксеростомії).

Через 2 тижні можна призначати фізіопроцедури (озокерит, грязьові аплікації на здоровий та паретичний бік, голкорефлексотерапію, міотонічні процедури).

Якщо виникає необхідність, можна призначати засоби, що діють на тканинний обмін (неробол по 2 мл 1 раз на тиждень). Для поліпшення нервової провідності призначають антихолінестеразні препарати (прозерин - по 1 мл внутрішньом’язово щоденно, галантамін, дибазол у порошку - по 0,02 г 2 рази на день). У відновний період хворі повинні займатися міогімнастикою, спрямованою на виконання мімічних рухів, гімнастику проводять перед дзеркалом, якщо необхідно, - за допомогою рук.

1   2   3   4   5   6

Схожі:

Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації та лікарів інтернів iconНавчальний посібник для студентів медичних вищих навчальних закладів та лікарів-інтернів
Рекомендовано Центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни як навчальний посібник для студентів вищих медичних...
Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації та лікарів інтернів iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів іу рівня акредитації та лікарів-інтернів
М. Г. Бойко – доктор медичних наук, професор кафедри фтизіатрії вднзу «Українська медична стоматологічна академія»
Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації та лікарів інтернів iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів іу рівня акредитації та лікарів-інтернів
М. Г. Бойко – доктор медичних наук, професор кафедри фтизіатрії вднзу «Українська медична стоматологічна академія»
Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації та лікарів інтернів iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації
Рекомендовано центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни як навчальний посібник для студентів вищих медичних...
Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації та лікарів інтернів iconНавчальний посібник для студ вищих мед навч закладів IV рівня акредитації та лікарів-інтернів / П. С. Назар. Київ : тов "Видавництво "Сталь", 2012. 672 с
Апанасенко, Г. Л. Санологія (медичні аспекти валеології) : підручник для лікарів-слухачів закладів (факультетів) післядипломної освіти...
Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації та лікарів інтернів iconНавчальний посібник для студентів іу-уі курсів, лікарів-інтернів вищих навчальних закладів
...
Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації та лікарів інтернів iconОсновні засади Болонського процесу. Кредитно-модульна система організації навчального процесу у вищих медичних навчальних закладах
Рекомендовано Центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни як навчальний посібник для студентів вищих медичних...
Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації та лікарів інтернів iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів ІV рівня акредитації
Я. І. Гонський – доктор медичних наук, професор кафедри медичної біохімії Тернопільського державного медичного університету імені...
Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації та лікарів інтернів iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації
М. А. Власенко – заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Харківської медичної академії післядипломної...
Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації та лікарів інтернів iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації
М. А. Власенко – заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Харківської медичної академії післядипломної...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи